4 курс / Акушерство и гинекология / Материалы_II_регионального_научного_форума_Мать_и_дитя,_Сочи_28

выстилке, а также в железах с признаками функциональ-

ной активности (76,52%). Установлено, что независимо

от фазы менструального цикла у больных с АМ, экспрес-

сия ароматазы Р-450 оставалась постоянной в базальных

отделах эндометрия, как в цитоплазме эпителия желез,

так и в клетках цитогенной стромы и не определялась в

функциональном слое эндометрия. Максимум экспрессии

ароматазы Р-450 в базальных отделах эндометрия (61,17%

для железистого компонента и 47,36% для цитогенной

стромы) обнаруживался в фазу пролиферации менстру-

ального цикла. Гистологическое исследование ЭЯ чаще

выявляло кистозный вариант – 64%, реже железисто-

кистозный – 36%. При кистозном варианте капсула

кист была представлена фиброзной тканью, местами с

сохранившейся выстилкой в виде цилиндрического или уплощенного эпителия. В стенке кисты и на ее внутренней поверхности обнаруживались обширные отложения гемосидерина, скопления сидерофагов. Для железистокистозного варианта было характерным наряду с этим наличие железисто-стромальных очагов с признаками

функциональной активности эндометриального эпите-

лия, пролиферативными и секреторными изменениями

вцитогенной строме. Максимум экспрессия ароматазы Р-450приЭЯопределялсявсохранившейсяэпителиальной выстилке кистознотрансформированных желез (68,5%), несколько меньше в эпителии желез (54,2%) и в клетках

цитогенной стромы (48,5%) эпителиально-стромальных очагов. Экспрессия ароматазы Р-450 была положительной также и в базальном слое эндометрия у больных с ЭЯ. Для ЭГЭ с локализацией в толще передней брюшной стенки, пупочной области, тонкой кишке и в легких также было

характерным сочетание функционально активных прогрессирующих очагов с регрессирующими. Функциональная активность проявлялась в виде пролиферативных и/ или секреторных изменений в эпителии желез и клетках цитогенной стромы, регрессия – кистозной трансформацией желез, склерозом и редукцией цитогенной стромы. Железистый и стромальный компоненты очагов ЭГЭ характеризовались положительной экспрессией ароматазы Р-450 (57,4% для эпителия желез и 62,3% для цитогенной стромы).

Заключение. Проведенное исследование установило наличие патологического синтеза ароматазы Р-450 в эндометрии пациенток, страдающих ЭЗ, а также в различных по морфофункциональной характеристике очагах

ЭЗ. Патологический синтез ароматазы Р-450 в очагах ЭЗ способствует местной гиперэстрогении, приводит, таким образом, к дальнейшему росту эндометриоидных гетеротопий и прогрессии заболевания. Экспрессия ароматазы Р-450 в базальном слое эндометрия при ЭЗ, а также в

эпителиальном и стромальном компонентах эндометриоидных гетеротопий позволяет предположить наличие патогенетической связи изменений, происходящих

вэутопическом и гетеротопическом эндометрии при ЭЗ. Экспрессия ароматазы Р-450 в сохранившейся эпителиальной выстилке кистозно-трансформированных гетеро-

топий характеризует ЭЗ, как хроническое волнообразно протекающее заболевание дисгормональной природы с возможностью возобновления функциональной актив-

ности в регрессирующих очагах. Дальнейшее изучение

молекулярных механизмов, имеющих пато- и морфоге-

нетическое значение и способствующих прогрессии этого

заболевания открывает перспективы для поиска новых эффективных способов консервативного лечения ЭЗ.

СУБМУКОЗНАЯ МИОМА МАТКИ: ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКАЯ МИОМЭКТОМИЯ (НАШ ОПЫТ).

ПономаревВ.В., Безрукова О.В.

(г. Краснодар)

Актуальность. Совершенствование эндоскопических

методов диагностики и лечения, расширение показаний

для проведения вспомогательных репродуктивных техно-

логий, увеличение репродуктивного возраста пациенток

расширило показания для проведения эндоскопических

консервативных методов лечения больных с субмукозной

локализацией миомы матки. В нашей клинике с 1993 г.

широко применяется гистероскопическая миомэктомия с

помощью электрохирургии (резектоскоп).

Цель исследования: расширение показаний к выполнению данной операции больным с различным типом субмукозной миомы матки и различными ее размерами.

Материалы и методы. Во всех случаях перед операцией необходимо проведение диагностического этапа, включающего эхосонографическое исследование с целью уточнения типа узла, его размеров, гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки с целью исключения патологии эндометрия и уточнения возможности выполнения консервативной миомэктомии. Следующая классификация (Donnez с соавт.,1994) позволяет выбрать хирургическую тактику в зависимости от типа субмукозной миомы:

Тип1.:Субмукозная миома большая часть которой находится в полости матки.

Тип2.:Субмукозная миома большая часть которой находится в миометрии.

Тип3.: Множественная (>2) субмукозная миома (либо

сочетание множественных субмукозных и интерстициальных узлов).

Больным с 1 типом миомы, небольшими размерами узла (до 2 см), в отсутствие патологии эндометрия хирургическая миомрезекция выполнялась в следующем менструальном цикле после менструации без предварительной подготовки эндометрия. Пациенткам со вторым типом узлов, а также при больших размерах узла (2-5см) показано проведение операции в два этапа. После проведения диагностической гистероскопии и получения результатов патоморфологического исследования соскобов из полости матки и цервикального канала назначается терапия ГнРГ-агонистами с целью уменьшения размеров

узла,подготовки эндометрия и облегчения хирургического вмешательства.Инъекции ГнРГ-агонистов (в форме депо) вводятся систематически на 1, 4 и 8 неделе. Частичная гистероскопическая миомэктомия производится на 6-8 неделе гормонотерапии.

Результеты. Использование гормональной подготовки приводит к уменьшению диаметра узлов на 35%. По нашим данным агонисты ГнРГ не оказывают действия на 10% миом.

Это, по-видимому, связано с отсутствием в миоме рецепторного аппарата, либо с плохим кровоснабжением узла.

Затем назначается продолжение гормонотерапии еще на

6-8 недель, после чего окончательная миомэктомия может

быть с успехом проведена. При повторной гистероскопии

обнаруживается «рождение» миомы в полость матки.

При 3 типе миомы матки частота рецидивов менорра-

гий составляет 25%,в связи с чем с такими пациентками

необходимо обсуждать предпочтительность альтернатив-

ного неконсервативного хирургического лечения, осо-

бенно если пациентка старше 40 лет и не имеет заинтере-

сованности в сохранении генеративной функции.

Нами за последние 5 лет (2002-2007 гг.) выполнено 289

гистероскопических миомрезектоскопий. Из них боль-

шинство составили вмешательства по поводу 1 типа суб-

мукозной миомы матки-190 (65.7%), 98 (34%)- по поводу

2 типа субмукозной миомы матки и 19 операций (1%) – по поводу 3 типа узлов. Наибольший процент рецидивов наблюдался в 3 группе, что заставило расширить объем операции до надвлагалищной ампутации либо экстирпации матки. В 1 группе частота рецидивов меноррагий составило лишь 5% (обусловлено сопутствующим аде-

номиозом, либо гиперплазией эндометрия). Во второй

группе рецидивы кровотечений составили 12% (обуслов-

лены оставшейся интерстициальной частью узла). Контроль проводился через 2-3месяца и заключался в выполнении сонографии и диагностической гистероскопии.

Заключение: метод хирургической гистероскопии и

предоперационное лечение а-ГНРГ улучшают результаты хирургического лечения. Уменьшение объема миомы матки, уменьшение кровоточивости тканей обеспечивает возможность полного удаления опухоли. Проведение операции в два этапа при больших размерах узлов после

предварительной гормональной подготовки позволяет вылечить больных не прибегая к расширению объема операции и сохраняя репродуктивную функцию пациентки.

ЭНДОМЕТРИОИДНАЯ КИСТА МИОМЕТРИЯ ( КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ).

ПономаревВ.В., Фомина Е.В. , Баширов Э.В.

(г. Краснодар)

Проблема генитального эндометриоза является одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии. Несмотря на обилие информации о различных фор-

мах эндометриоза, как наиболее часто встречающихся,

так и редких, разнообразие клинических случаев этой патологии продолжает удивлять нас вновь и вновь. Так в своей практике мы встретились с эндометриоидной кистой миометрия.

Больная В., 17 лет, поступила в плановом порядке на

оперативное лечение в гинекологическое отделение 2 городской больницы г. Краснодара 09.09.2007. Пациентку беспокоили тянущие боли внизу живота во время месячных, которые временами приобретали схваткообразный характер и не купировались спазмолитиками и анальге-

тиками. Считает себя больной в течение года. За помощью к врачу впервые обратилась в июне этого года в связи с усилением болевого синдрома.

Из анамнеза: менструации с 13 лет, по 5 дней через

28, регулярные, резко болезненные. Половой жизнью не жила. Гинеколога не посещала.

При проведении УЗИ на 2 день менструального цикла

обнаружено: матка в антефлексио, шаровидной формы,

контуры нечеткие, размеры тела матки продольный 46,6

мм, передне – задний 51,5 мм, поперечный 50,2 мм; струк-

тура миометрия однородная по задней стенке; в струк-

туре миометрия по передней стенке ближе к левому ребру

анэхогенное образование 24,5 на 23,9 мм (киста); полость

матки 7,8 мм, не деформирована; яичники с обеих сторон

четко не визуализируются.

Заключение: УЗ – признаки очагового изменения в

миометрии. Больная обследована и направлена в гинеко-

логическое отделение МУЗ городская больница № 2 для проведения лапароскопии.

Припоступлениивклиникуобщеесостояниеудовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, розовые. Температура тела 36,9 гр., пульс 72 удара в минуту, АД – 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный

при пальпации. При ректоабдоминальном исследовании:

матка в антефлексио, незначительно больше нормальных

размеров, шаровидной формы, плотная, подвижная, резко

болезненная при пальпации, особенно в области передней

стенки; придатки с обеих сторон не увеличены, безболез-

ненны при пальпации. Лабораторные исследования от

10.09.2007 – все показатели крови в пределах нормы.

Во время лапароскопии обнаружено: расположение матки срединное, размеры чуть больше нормальных, поверхность матки гладкая, сероза не изменена, форма матки шарообразная за счет «выбухания» передней стенки матки, обусловленного наличием опухолевидного

образования в толще передней стенки матки ближе к ее поверхности, диаметром 4 см; слева определяется параовариальная киста диаметром 2 см. Придатки, париетальная брюшина, петли кишечника, большой сальник без видимых изменений.

Произведено: параовариальная киста слева удалена, ложе коагулировано; брюшина и миометрий над образованием передней стенки матки коагулированы, вскрыты; выделилось густое «шоколадное» содержимое; полость кисты промыта – диаметр полости 3,5 см; капсула кисты вылущена, гемостаз, на ложе наложено 3 отдельных шва.

Послеоперационный период протекал гладко, проводилась антибактериальная, общеукрепляющая терапия. Швы сняты на 5 сутки, заживление первичным натяжением. Больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Гистологическое заключение: 1 – паровариальная киста, 2 – гладкомышечная ткань со стенкой эндометрио-

идной кисты.

Таким образом, редкость данной патологии на наш взгляд, представляет практический интерес для врачей гинекологов.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРУБНОГО БЕСПЛОДИЯ.

Пономарев В.В., Артюшков В.В., Баширов Э.В., Жуйко А.А.

(г. Краснодар)

Патология маточных труб является одной из наиболее распространенных причин бесплодия у женщин репро-

дуктивного возраста. Изменения в трубах обнаружи-

ваются у 35-74% больных с бесплодием, из них у 30-70%

имеет место первичное бесплодие и у 42-83% - вторичное.

У большинства женщин причиной окклюзионных

поражений маточных труб является воспалительный

процесс, инициируемый генитальной инфекцией. По

современным представлениям, при поражении маточных

труб с образованием выраженных анатомических изме-

нений ведущая роль принадлежит смешанной инфекции,

вызванной хламидиями, микоплазмами и гонококками,

образующими ассоциации как друг с другом, так и с дру-

гими возбудителями, в частности с трихомонадами.

Ежегодно в гинекологическом центре городской боль-

ницы №2 города Краснодара выполняется 240-250 лапа-

роскопических операций сальпингостомии и 400-470 операций сальпингоовариолизиса по поводу трубноперитонеального бесплодия.

Регистрируемая частота наступления беременности после реконструктивно-пластических операций, выполненных с использованием оперативной лапароскопии

составляет в среднем 41-68%.

Нами отмечено влияние выраженности спаечного

процесса на эффективность эндоскопической пластики маточных труб. При применении оперативной лапароскопии у женщин с трубным бесплодием восстановление естественной фертильности наблюдается у 35% пациенток

сI степенью выраженности спаечного процесса у 23% - со II степенью, у 12% - с III степенью и 6% - с IV степенью.

Относительно высока эффективность оперативной лапароскопии при выполнении сальпингостомии, в особенности при наличии гидросальпинкса - более 40-45%

восстановления естественной фертильности. Восстановление естественной фертильности у боль-

ных с трубным бесплодием во многом зависит от качества реабилитационной терапии, направленной на предотвращение образования спаек и реокклюзии маточных труб, а также обеспечивающей восстановление функции труб в послеоперационном периоде.

Традиционно отмечается, что первостепенное значение для профилактики рецидива окклюзии маточных труб после пластических операций имеет тщательное выполнение хирургических манипуляций, обеспечивающих минимум тканевых повреждений. В конце операции операционное поле тщательно орошается большими количествами стерильного физиологического раствора для более

полного удаления сгустков крови и частиц тканей.

Впослеоперационном периоде нами практикуется создание гидроперитонеума с гидрокортизоном в 1, 2, 3 сутки послеоперационного периода для профилактики послеоперационного спаечного процесса.

Больным после проведенных операций по поводу спаечного процесса 2 и 3 степени, а также после лапароскопической сальпингостомии по поводу гидросальпинксов нами рекомендуется повторная лапароскопия для контроля за рецидивами спаечного процесса. Денные об увеличении эффективности проведенного лечения и повы-

шении процента наступления беременности коррелируют

сданными ряда зарубежных ученных.

Физиотерапевтические процедуры, применяемые в

послеоперационном периоде, по общему мнению, должны

носить интенсивный характер, проводиться в виде неод-

нократно повторяемых курсов. Такие воздействия моби-

МАТЬ И ДИТЯ. СОЧИ

лизуют собственные адаптационные процессы, улучшают трофику тканей за счет интенсификации обменных процессов и усиления крово- и лимфообращения. При этом

вкомплексной восстановительной терапии используются

как преформированные, так и естественные физические

факторы.

Из аппаратных методов физиотерапии широкое при-

менение находят электрофорез различных лекарствен-

ных веществ (цинка, магния, салицилата натрия, калия

йодида, сульфата меди и др.), ультразвуковые воздействия

вимпульсном режиме, токи надтональной частоты, пере-

менное и постоянное магнитные поля, электростимуля-

ция маточных труб.

Всанаторно-курортных условиях реабилитационная

терапия может быть дополнена применением природных

факторов - лечебных грязей, озокерита, нафталана, ван-

нами на основе вод естественных источников: сероводо-

родных, сульфидных, хлоридных, радоновых.

Обобщая достижения в области послеоперационной

реабилитационной терапии после хирургического вме-

шательства по поводу трубного бесплодия, необходимо

отметить, что данная проблема все еще далека от оконча-

тельного решения. До настоящего времени не создано еди-

ной общепризнанной и общепринятой схемы, в которой

можно было бы найти конкретные указания по использованию вполне определенных антибактериальных средств, десенсибилизирующих и ферментных препаратов, иммуностимуляторов и активаторов обменных процессов, а также интра- и послеоперационных мероприятий для профилактики образования спаек.

Таким образом, вопросы «стандартизации» подходов к применению физиопроцедур после операций на маточные трубы, также как и выработки четких указаний на характер необходимого лечения в послеоперационном периоде,

вцелом требуют дальнейшего изучения.

Оценивая пути повышения эффективности хирургического лечения трубного бесплодия, можно заключить, что прогресс будет определяться не столько совершенствованием собственно хирургической техники, которая уже сегодня достигла почти 100% эффективности для

устранения анатомической непроходимости маточных труб, сколько успехами послеоперационной реабилитационной терапии, направленной на коррекцию нарушенной функции труб с восстановленным просветом и профилактику постоперационного образования спаек.

ТАКТИКА КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НАРУЖНЫМ ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ.

Пономарев В.В., Жуйко А.А.

(г. Краснодар)

Актуальность. Наружный генитальный эндометриоз является одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний и встречается у 12 – 50% гине-

кологических больных. Каждая вторая женщина, больная эндометриозом, страдает бесплодием. Учитывая отсутствие обоснованных возможностей воздействия на этиопатогенетические механизмы наружного генитального эндометриоза, основным методом его лечения является

МАТЬ И ДИТЯ. СОЧИ

хирургический – максимальное удаление очагов. Однако

даже при ранней диагностике и своевременно проведен-

ном лечении не всегда достигается полный клинический

эффект, наблюдается персистирующее течение или реци-

див и его приходится дополнять гормональным. Но и

самые эффективные современные препараты не гаранти-

руют излечение. Наиболее жизнеспособные гетеротопии

переживают состояние медикаментозной гипоэстрогении

и являются субстратом для рецидива, но уже со снижен-

ной реакцией на гормонотерапию. Иногда встречается

неадекватная реакция на проведенное лечение – быстрое

прогрессирование процесса. Достоверно оценить ожи-

даемый результат позволяет контрольная лапароскопия.

Вышеизложенное обусловливает актуальность проблемы

выбора тактики ведения больных наружным генитальным эндометриозом.

Цель исследования: оценка тактики ведения больных, включающей хирургическое, гормональное лечение и контрольную лапароскопию, при различной степени распространения и тяжести течения наружного генитального

эндометриоза.

Материалы и методы. Исследование выполнено на базе

отделения гинекологии городской больницы №2. Наружный генитальный эндометриоз был выявлен при лапароскопии у 372 пациенток, прооперированных с 1.01.2006г. по 1.01.2007г. 267 пациенток (71,8%) были подвергнуты

лапароскопии по причине бесплодия, 49 пациенток (13,2%) предъявляли жалобы на тазовые боли, 56 (15%)

– на тазовые боли в сочетании с бесплодием. Всем больным на первом этапе выполнялась биопсия париетальной брюшины, иссечение очагов эндометриоза острым путем,

с последующим применением моно- и биполярной коагуляции. Второй этап лечения заключался в применении агонистов ГнРГ в течение 6 месяцев с последующей контрольной лапароскопией (третий этап).

Результаты исследования. Осложнений связанных с оперативным или гормональным лечением у обследованных больных не было. В течение года беременность наступила у 62,8% пролеченных пациенток, страдающих бесплодием. 15,2% женщин с синдромом тазовых болей отмечали полное исчезновение болевого синдрома, 36,2% - его значительное уменьшение, 41% оценило эффект проведенного лечения, как умеренное уменьшение болевого синдрома.

Заключение. Полученные результаты позволяют оце-

нивать описанную трехэтапную тактику как перспективную в лечении наружного генитального эндометриоза.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ МЕНСТРУАЛЬНОЙ И РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИЙ ПРИ БОЛЕЗНИ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ С ПОМОЩЬЮ МЕТОДОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ.

Пономарев В.В., Поддубный В.Н.

(г. Краснодар)

Актуальность. Болезнь поликистозных яичников впервые описана в начале прошлого века. За прошедший период предложены различные методы как консервативного, так и оперативного лечения. Значительное число

лапаротомий и хирургических операций на поликистозных яичниках проводится до настоящего времени. В нашем центре диагностика и лечение этой патологии проводится с использованием лапароскопического доступа.

Цель исследования: определение наиболее эффективного метода лапароскопической хирургии для восстанов-

ления менструальной и репродуктивной функций у жен-

щин, страдающих БПКЯ.

Материалы и методы.

Задачи исследования:

1.Изучить клинико-лабораторные изменения при

поликистозе яичников.

2.Сравнить эффективность различных методов

лапароскопической хирургии в восстановлении

менструальной функции при БПКЯ.

3.Проанализировать отдаленные результаты лапа-

роскопического лечения при БПКЯ по восстанов-

лению репродуктивной функции.

4.Обосновать выбор наиболее эффективного метода

лапароскопического лечения БПКЯ.

Для решения поставленных задач в период с 2005 по

2007 годы были обследованы и находились под наблю-

дением 627 больных с БПКЯ. Диагноз был поставлен на

основании комплексного клинико-лабораторного обсле-

дования.

Всем больным, до принятия решения об оперативном лечении, проводилась медикаментозная стимуляция овуляции кломифен-цитратом.

Все женщины в зависимости от вида оперативного лапароскопического лечения были разделены на 5 клинических групп:

I группа - биопсия яичников (n=180);

II группа - множественная биопсия яичников (n=46);

III группа - экстравертирование яичников (n=67); IV группа - клиновидная резекция яичников (n=92); V группа - диатермокаутеризация яичников

(n=242).

Результаты оперативного лечения оценивались по восстановлению регулярного менструального цикла, восстановлению овуляции и по наступлению беременности в течение срока наблюдения.

Результаты. В I группе (лапароскопическая биопсия

яичников) в течение 25-35 дней после оперативного лечения восстановление менструального цикла произошло у

88 (49%) больных. Овуляторные циклы восстановились у 76 (42%) больных. Наблюдение за прооперированными пациентками продолжалось в течение одного года после операции. Число забеременевших составило 48 (27%).

Во II клинической группе (лапароскопическая множественная биопсия яичников) в течение 26-35 дней после оперативного лечения восстановление менструального цикла произошло у 31 (67%) больных. Овуляторные циклы восстановились у 28 (61%) больных. Общее число забеременевших больных составило 19 (41%).

У больных III группы (лапароскопическое экстра-

вертирование яичников) в течение 35 дней после оперативного лечения восстановление менструального цикла произошло в 39 (58%) случаев. Овуляторные циклы вос-

становились у 31 (46%) больной.

Общее число забеременевших в течение года больных составило 26 (39%).

ВОЗМОЖНОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИИ ОПУЩЕНИЯ СТЕНОК ВЛАГАЛИЩА И ВЫПАДЕНИЯ МАТКИ.

Пономарев В.В., Белоножкина Н.Н., Артюшков В.В.

(г. Краснодар)

Частота опущения и выпадения половых органов по

данным различных авторов колеблется в пределах от 20% до 28% случаев. Проблема коррекции аномалии положения половых органов с использованием эндохирургической техники находится в центре внимания акушеровгинекологов.

Выбор метода видеолапароскопической хирургической коррекции основывается на следующих показателях:

обширности поражения тазовой диафрагмы, степени выпадения матки и влагалища, возраста больной, половой

жизни, нарушения мочевой системы и кишечника.

Взадачувходилакоррекцияанатомо-топографического дефекта, восстановление архитектоники малого таза с максимальным приближением к нормальному строению,

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ НАТУРАЛЬНОГО ПРОГЕСТЕРОНА У ЖЕНЩИН С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ.

Пшеничникова Т.Б., Передеряева Е.Б., Макацария А.Д.

(г. Москва)

Актуальность: При наличии метаболического синдрома (МС), имеют место гормональные нарушения: гиперандрогения, дефицит прогестерона, что может при-

водить к нарушению процессов инвазии трофобласта, имплантации, а, следовательно, и синдрому потери плода (СПП).

Цель работы: оптимизировать тактику ведения беременности у женщин с МС.

Материалы и методы исследования: нами было обследовано 77 женщин с МС в возрасте от 22 до 43 лет. Среди них были выделены 2 группы. I группа – 32 пациентки,

которых мы готовили к беременности и вели весь геста-

ционный процесс с учетом обнаруженных нарушений,

начиная c фертильного цикла и ранних сроков беремен-

ности. II группа - 45 беременных женщин, обследованные

и получавшие терапию со II или III триместра беремен-

ности. Клинико-лабораторное обследование обязательно

включало гормональный профиль, исследование системы

гемостаза (в том числе выявление генетической и приоб-

ретенной форм тромбофилии). При диагностировании

тромбофилии назначалась дифференцированная проти-

вотромботическая профилактика низкомолекулярным

гепарином. Дополнительно назначались антиоксиданты,

фолиевая кислота, Магне В6, поливитамины, полинена-

сыщенные жирные кислоты, натуральный прогестерон

(Утрожестан) по показаниям. Утрожестан назначался в

дозе 2-3 капсулы с 17 по 26 день цикла зачатия, при наступившей беременности – до 12-20 недели беременности в зависимости от показателей гормонов и клинической картины. При наличии диагностированной гиперандрогении

– до 24 недели.

Результаты: У всех беременных с МС выявлено тром-

бофилическое состояние, обусловленное генетической

предрасположенностью. Было выявлено наличие муль-

тигенной тромбофилии в 100% случаев, особенностью которой явилось превалирование в общей структуре генетических форм тромбофилии, обуславливающих генетический гипофибринолиз. У 14 (18,2%) обследован-

ных женщин была выявлена комбинированная форма тромбофилии (генетические и приобретённые формы (антифосфолипидный синдром (АФС)). Оценка эффективности комплексной патогенетической терапии проводилась по снижению частоты гестоза и других осложне-

ний беременности, а также по частоте рождения живых детей. Лучшие исходы беременности были у пациенток I группы, получавших патогенетическую профилактику в прегравидарном периоде и ранних сроков беременности. У всех женщин I группы беременности завершились рождением живых детей, в то время как у 5 женщин II группы имели место репродуктивные потери в настоящую беременность. 14 женщин I группы при подготовке к беременности получали Утрожестан, и 7 женщин II группы – во II триместре беременности – по показаниям. Применение Утрожестана позволило сохранить и пролонгировать беременность. Беременности закончились рождением живых детей.

Заключение: Коррекция гормонального дисбаланса

у женщин с МС, начатая с фертильного цикла является одним из методов комплексной дифференцированной профилактики акушерских осложнений, включая СПП. Пациенткам с гиперандрогенией рекомендуется обязательное назначение Утрожестана с момента установления

беременности или в циклах зачатия, так как он обладает способностью контролировать уровень андрогенов, что имеет принципиальное значение в половой дифференциации плода. Утрожестан не влияет на липидный профиль, артериальное давление, метаболизм углеводов, не оказывает отрицательного влияния на систему гемостаза.

Все эти свойства Утрожестана важны в случае применения его у женщин с ожирением и МС. В случае наличия у беременных с МС АФС, применение Утрожестана имеет

особое значение. Известно, что при наличии АФС имеет

место влияние на α-ХГЧ и вторичное снижение кон-

центрации прогестерона. Таким образом, единственно

возможный путь – замещение дефицита прогестерона. Согласно нашим данным, патогенетически обоснованная, комплексная профилактика осложнений гестационного процесса у женщин с МС также обязательно должна вклю-

чать использование низкомолекулярного гепарина, вита-

минов и антиоксидантов при подготовки к беременности

и в течение всего гестационного процесса. Это позволяет

улучшить течение гестационного процесса и перинаталь-

ные исходы у беременных с МС.

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ СИНДРОМА ГИПЕРАНДРОГЕНИИ.

Рагимова З.Э., Джобава Э.М., Доброхотова Ю.Э

(г. Москва)

Актуальность. В последнее время вопросам терапии

клинических проявлений гиперандрогении (ГА) уделяется

особое внимание в связи с широкой распространенно-

стью данной патологии среди женщин репродуктивного

возраста. Так, по данным различных авторов, гиперандро-

генные состояния диагностируют у 10-30% пациенток.

Акне-одно из наиболее частых проявлений синдрома ГА. Несмотря на многочисленные исследования и наличие большого числа препаратов, используемых в лечении угревой болезни (УБ), проблема терапии гиперандрогенных акне остается актуальной.

Цель исследования: изучить связь клинических проявлений ГА, а именно акне и гинекологической патологии

иоценить эффективность комбинированных оральных контрацептивов с антиандрогенной активностью при лечении данной патологии.

Материалы и методы: под нашим наблюдением находилось 60 пациенток в возрасте от18 до 35 лет (до 20 лет

– 40% (24), с 20 до 25 лет – 37% (22) и старше 25 лет – 23% (14) с различной степенью тяжести акне: 5% (3) с легкой степенью тяжести, 73% (44) со средней степенью тяжести

и22% (13) с тяжелой степенью.

Больным проводилось комплексное обследование в следующем объеме: оценка состояния кожи, клинический и биохимический анализы крови, гормональный спектр

крови, стероидный профиль мочи, УЗИ органов малого таза. У всех пациенток до начала лечения анализировали

гинекологический анамнез (возраст менархе, число родов, абортов и т.д.), оценивали менструальную функцию (эпизоды аменореи, дисменореи, межциклические выделения), производили гинекологический осмотр, цитологическое

исследование эпителия влагалища и шейки матки для исключения морфологических признаков, характеризующих диспластические процессы.

Динамика кожного процесса оценивалась двумя методами:

1.Визуальный осмотр (подсчёт акне-элементов)

2.Себометрия: измерения проводились в области

Т-зоны и лба.

Методом случайной выборки все больные были разде-

лены на две группы: первую группу составили 30 женщин которым назначен препарат «Ярина» сроком на 6 месяцев по стандартной схеме. Оставшиеся 30 пациенток находились во второй группе и получали «Диане-35» (по стан-

дартной схеме). Всем пациенткам была назначена местная

терапия. В зависимости от преобладания в клинической

картине комедональных или папуло-пустулезных эле-

ментов назначались: Дифферин (адапален-гель), ски-

норен (препарат азелаиновой кислоты) и зинерит

(цинк+эритромицин). Уход за кожей средствами лечебной

косметики (BIODERMA, AVENЕ, URIAGE, LA-ROCHE).

Осмотр проводился ежемесячно.

Результаты: В ходе исследования у всех женщин была

выявлена как абсолютная, так и относительная ГА. Абсо-

лютная ГА: 32 % (19) - яичниковая (СПКЯ), 8.3% (5) - над-

почечниковая, 12 % (7)- рецепторная, 48,3 % (29) – сме-

шанная, из них 1,2 % (2) - транспортная (в данном случае

транспортную форму ГА следует рассматривать в струк-

туре смешанной ГА, поскольку помимо снижения уровня ПССГ были выявлены и другие нарушения гормонального фона, имеющие место при яичниковой или надпочечниковой формах ГА.

При оценке репродуктивной функции олигоменорея была отмечена у 33,3% (1) женщин с легкой степенью

тяжести акне, у 47,7% (17) женщин со средней степенью

тяжести акне и у 46,1% (6) женщин с тяжелым течением

УБ. Частота первичного бесплодия составила: 36,3% (16)

и7,6% (1) у больных со средней и тяжелой степенью акне соответственно, в то время как у больных с легким течением акне данная патология не встречалась. Нормальный

менструальный цикл также имел место у этих больных: 66,6% (2) составили женщины с легкой степенью тяжести УБ, 25% (11) – женщины со средней степенью тяжести акне

и46,1% (6) – женщины с тяжелыми проявлениями акне.

УЗ-картина в основном была представлена следую-

щими изменениями: у больных с легким течением акне поликистозные яичники (ПКЯ) составили 66,6% (2), у больных со средней степенью тяжести угревой болезни мультифолликулярные яичники (МФЯ) встречались в 11,3% (5), ПКЯ в 54,5% (24). Что касается женщин с тяжелым течением акне, ПКЯ выявлялись у 38,4% (5), МФЯ в 23% (4).

В проведенном исследовании нами не было выявлено зависимости между гинекологической патологией и степенью выраженности акне. Однако отмечалось недостоверное снижение частоты ПКЯ при усилении выраженности акне. У женщин с различной степенью тяжести акне уровень тестостерона практически не изменялся и составлял в среднем 0,65 мкг/мл (норма), а уро-

вень 17-ОН-прогестерона несколько выше у женщин со средней степенью тяжести акне, в то время как уровень ДГЭА-С снижался с увеличением выраженности акне.

На фоне лечения наблюдалось снижение уровня секреции кожного сала, положительная динамика угре-

вых высыпаний. Значительно улучшилось состояние у 2/3 больных, а у 1/3 – полностью исчезли проявления акне. Наиболее быстрый эффект от терапии наблюдался у пациенток с наиболее легкой степенью УБ, локализованной только на лице. Уже на 3 мес. терапии регресс высыпаний составил 50-55%. Прекратилось появление свежих

комедонов. Во второй группе пациенток регресс высыпаний происходил медленнее. Положительная динамика на коже во многом зависела от степени распространенности

высыпаний. У больных с локализацией на лице и туло-

вище регресс высыпаний происходил медленнее. Наибо-

лее активно регрессировали остро-воспалительные эле-

менты, в первую очередь пустулы, количество которых к концу 6 месяца лечения уменьшилось втрое. Также существенно уменьшилась сальность кожи и волос. Заметно быстрее регрессировали акне на лице по сравнению с

высыпаниями на туловище. Более торпидно отвечали на

лечение пациентки 3 группы, которые имели наиболее

тяжёлые проявления УБ. Положительные сдвиги в виде

уменьшения гиперсекреции сала, уменьшения папуло-

пустулёзных высыпаний на 60-70% отмечались на 6 месяц

терапии.

Заключение: проведенное нами исследование позво-

лило предположить, что

акне является клиническим маркером неблагополучия

женской репродуктивной системы, а ГА - ведущим этио-

логическим звеном патогенеза акне, однако, нами не было

выявлено четко зависимой корреляции между тяжестью

поражения кожи и выраженностью изменений гормо-

нального статуса женщин;

все пациентки, страдающие угревой болезнью, нуж-

даются в комплексном гинекологическом обследовании

на предмет выявления ГА и последующей гормональной

коррекции;

КОК с антиандрогенной активностью - эффективный

метод терапии клинических проявлений ГА, а именно

акне, но улучшение состояния кожи на фоне терапии данными препаратами наблюдается лишь на 3-4 мес приема КОК, поэтому курс лечения должен быть длительным (6-9 месяцев, а в некоторых случаях – до 1 года), что зависит от степени тяжести поражения кожи и выраженности гормональных нарушений.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ СПКЯ И БЕСПЛОДИИ В УСЛОВИЯХ ЙОДДЕФИЦИТА.

Рахимжанова А.Х., Раисова А.Т.

(г. Алматы)

Актуальность. Согласно нашим исследованиям синдром поликистозных яичников (СПКЯ) занимает одно из ведущих мест (46,1- 51,7%) в структуре нарушений репродуктивной функции женщин фертильного возраста, проживающих в условиях йоддефицита. Вместе с тем данные, свидетельствующие о распространенности метаболического синдрома (МС) у женщин с СПКЯ и бесплодием, особенностях его клинических проявлений в изучаемом

регионе отсутствуют.

Цель: изучение особенностей метаболических нарушений у пациенток с СПКЯ и бесплодием, проживающих в условиях йоддефицита.

Материалы и методы исследования: клинико-

лабораторное обследование 36 женщин 24-34 лет (ср. 28,3±1,4 года) с СПКЯ и бесплодием. Диагноз СПКЯ установлен на основании совокупности клинических, гормональных и ультразвуковых критериев. У большинства

(22 из 36-61,2%) пациенток было первичное, у остальных вторичное бесплодие. Средняя продолжительность бесплодия составила 4, 75±0,43 года. В работе использованы клинико-анамнестические, антропометрические, гормональные, биохимические, ультразвуковое исследования,

пероральный тест на толерантность к глюкозе.

Исследование гормонального статуса проводилось

методом ИФА с определением концентрации ФСГ, ЛГ,

пролактина, тестостерона (Т), тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (ƒ T), кортизола (К), эстрадиола (Е2), прогестерона (Р).

Результаты их обсуждения: у 41,7% (15) женщин с СПКЯ было выявлено ожирение, ИМТ в среднем составил 32,8±0,56кг/м², у 16,7%(6)- избыточная масса тела со

средним значением ИМТ 27,4±1,23кг/м². У всех пациенток

с ожирением установлен абдоминальный тип ожирения с

соотношением ОТ/ОБ- 0,89±0,06. Среди женщин с избы-

точной массой тела абдоминальный тип распределения

подкожно-жировой клетчатки выявлен у 4 из 6, соотно-

шение ОТ/ОБ - 0,86±0,05, т.е. в общей сложности у 52.8%

(19 из 36) пациенток с СПКЯ и бесплодием установлен

высокий риск метаболических осложнений. Особенно-

стями анамнестических данных обследованных с СПКЯ

и ожирением были сопутствующие заболевания гепато

- билиарного комплекса, мочевыделительной системы

ивегето-сосудистая дистония со склонностью к гипер-

тензии (у каждой 3-й), отягощенный семейный анамнез

(нарушения репродуктивной функции, артериальная

гипертензия, эндокринная патология среди родственни-

ков Ι степени родства) у каждой второй. У всех больных

с СПКЯ и ожирением отмечены нарушения менструального цикла по типу олиго-аменореи. По результатам ТФД

иконцентрации П в плазме крови у 89.5% обследованных установлена хроническая ановуляция. Нигроидный акантоз, являющийся одной из основных составляющих метаболического синдрома, выявлен у 6 (16,7%) из 15 пациенток с ожирением.

Результаты исследования углеводного обмена показали, что гипергликемия натощак диагностирована у 8(22,2%), повышенное содержание ИРИ установлено у 10(27,8%) из 36 больных с СПКЯ. Сочетанное увеличение уровня гликемии и инсулинемии отмечено у каждой 6-ой обследованной. Результаты перорального теста на толерантность к глюкозе выявили у 11(61,1%) из 18 пациенток с гипергликемией и гиперинсулинемией нарушение метаболизма глюкозы, у 2(5.6%) пациенток впервые был установлен сахарный диабет 2 типа.

Корреляционный анализ позволил выявить ряд статистически достоверных положительных взаимосвязей междуабдоминальнымтипоможирения.Высокимуровнем тестостерона. ЛГ(r =0.48-0.74, P<0.05). Выявлена прямая

зависимость между составляющими инсулинорезистентности со степенью выраженности нарушений репродук-

тивной функции, клиническими проявлениями андрогенизации организма (r =0.48-051, P<0.05). Особенности гормональных нарушений у пациенток с СПКЯ в условиях йоддефицита характеризовались субклиническим⅓ гипотиреозом (11,1%), функциональной гиперпролактинемией

(27,8%) и у 16,7%- гиперкортизолемией.

Оценка эффективности лечения МС препаратом Фемостон 2/10 в течение 6 мес. Установила полное купирование нейровегетативных и психоэмоциональных симптомов. Нормализацию показателей углеводного обмена (сниже-

ние уровней глюкозы и ИРИ) и гормонального дисбаланса (повышение концентрации Е2 и снижение

содержания гонадотропинов) у 83,3% пациенток. Заключение: 1) Особенностью СПКЯ у пациенток,

проживающих в условиях йоддефицита, являются значи-

тельные проявления метаболических нарушений: абдоми-

нальный тип ожирения (52,8%), гипергликемия (22,2%),

гиперинсулинемия (27,8%), нарушение толерантности к

глюкозе (61,1%), СД 2 типа (5,6%), что потверждает необ-

ходимость ранней диагностики и своевременной коррек-

ции указанных осложнений.

2)Установленные корреляционные взаимосвязи

позволяют констатировать, что степень выраженности

нарушений репродуктивной функции, гиперандрогении у

пациенток с СПКЯ в регионе йоддефицита в значительной

степени связана с имеющейся инсулинорезистентностью.

3) Эффективность лечения метаболических нарушений препаратом Фемостон 2/10 у пациенток с СПКЯ составила 83,3%.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЧАСТОТЫ ВСТРЕЧАЕМОСТИ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ИНФЕКЦИЙ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У ПАЦИЕНТОК, ИСПОЛЬЗУЮЩИХ РАЗНЫЕ ВИДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ.

Репина Н.Б., Петрова Я.А., Кузнецова О.В.

(г. Рязань)

Актуальность. Неосложнённые инфекции нижних

отделов мочевых путей (НИНМП) относятся к самым распространённым заболеваниям у молодых (20-40 лет) сексуально активных женщин. От 27 до 48% женщин переносят повторно данную патологию в течение года. Не все женщины имеют одинаковый риск развития НИНМП. Одним из главных факторов риска являются такие поведенческие характеристики как сексуальная активность и особенности использования контрацептивов.

Цель исследования: изучение частоты встречаемости развития НИНМП у женщин, использующих разные виды контрацепции (спермициды, внутриматочные контрацептивы (ВМК), оральные гормональные контрацептивы) и микробной характеристики данной патологии.

Материалы и методы исследования: выделено 3 группы женщин, использующих в течение 2-3 лет преимущественно те или иные средства контрацепции и группа контроля - 12 женщин, которые предохраняются «физиологическим методом» (1 группа - 30 женщин, которые используют только спермициды, 2 группа - 30 женщин, которыеиспользуюттолькооральныеконтрацептивы(ОК), 3 группа - 27 женщин, которые используют ВМК). Средний возраст составил 33+0,3 года. Все обследуемые женщины выполнили репродуктивную функцию (имеют одного или двух детей) и имеют одного стабильного полового партнёра. Диагностический алгоритм включал: клиническое обследование, анализ мочи общий, бактериологическое

исследование мочи, анализ мазка на флору, обследование методом ПЦР на урогенитальный хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, вирус простого герпеса I и II типа (ни в одном случае данные возбудители не выявлены).

Результаты исследования: В 1 группе у 16 пациенток (53,3%) встречалась НИНМП 1-2-3 раза за год, во 2 группе у 13 женщин, что соответствует 43,3%, а в 3 группе выявлено 11 женщин с данной патологией (40,7%). В группе контроля

частота встречаемости НИНМП составила 25%. Далее