4 курс / Акушерство и гинекология / Диссертация_Агрба_И_Б_Органосохраняющее_хирургическое_лечение_родильниц

1

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ имени И.М.СЕЧЕНОВА

на правах рукописи

АГРБА Илона Беслановна

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

РОДИЛЬНИЦ С ПАТОЛОГИЕЙ ПРИКРЕПЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

14.01.01 Акушерство и гинекология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: Александр Ильгизирович Давыдов

доктор медицинских наук, профессор

МОСКВА

2014

2

3

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. В последние годы наметилась стойкая тенденция к увеличению частоты органосберегающих операций на матке при неотложных состояниях в послеродовом периоде – акушерском перитоните после кесарева сечения, гипотоническом кровотечении, аномалии прикрепления плаценты, разрыве матки и др. (Давыдов А.И. и др., 2013; Латышкевич О.А. и др., 2013; Стрижаков А.Н. и др., 2012; 2013). В структуре перечисленных нозологий патология прикрепления плаценты занимает особое место благодаря широкому полиморфизму морфологических вариантов (плотное прикрепление плаценты, приращение плаценты – врастание, прорастание плаценты). Более того, при отсутствии прорастания плаценты (когда ворсины хориона пенетрируют миометрий и периметрий с возможной инвазией в соседние органы – мочевой пузырь, прямую кишку) имеются условия для сравнительно нетравматичного вмешательства – внутриматочной хирургии.

В литературе описаны различные органосберегающие хирургические методы лечения больных с врастанием плаценты, основанные на иссечении пораженного миометрия в ходе лапаротомии. Эти операции отличаются высоким травматизмом, прежде всего для матки, поскольку предусматривают широкое иссечение мышечного слоя в области врастания ворсин хориона. Располагаясь в «нетипичном» месте, в последующем такой рубец на матке представляет потенциальную угрозу разрыва матки во время беременности (Айламазян Э.К. и др., 2010). Известные консервативные способы терапии врастания плаценты (эмболизация маточных артерий, инъекции антиметаболитов) сопряжены с высоким риском непредсказуемых осложнений, связанных как с использованием ангиографии (развитие постэмболизационного синдрома, инфекция тазовых органов, ишемические явления в виде гангрены мочевого пузыря, тромбозы, некроз тканей), так и антиметаболитов (лейкопения, тромбоцитопения и

4

их комбинации, анемия, алопеция) (Баев О.Р., 2009; Соснова Е.А. и др., 2012). Среди методов внутриматочной хирургии, применяемых для лечения больных с врастанием плаценты, электрохирургическая гистерорезектоскопия представляет наиболее прогрессивный метод, обеспечивающий малотравматичное и эффективное иссечение плацентарной ткани, разрушение плацентарного ложа, а также надежный гемостаз (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2007; 2010). При врастании плаценты наиболее часто обнаруживается дефект децидуальной ткани. Такие свойства трофобласта, как инвазия, пролиферация, миграция, могут значительно меняться при неполноценном децидуальном слое, который, в свою очередь может быть причиной сниженной продукции тканевого ингибитора металлопротеиназы, трансформирующего фактора роста-β (ТФР-

β), нарушенного баланса между ингибитором и активатором активатора плазминогена (Uhrin P. et Breuss J.M., 2013). Однако в экспериментах in vitro не выявлено значительного возрастания инвазии цитотрофобласта даже при условии наличия одного слоя клеток децидуальной оболочки (Cheung C.S. et Chan B.C., 2012).

Инвазия трофобласта в ходе плацентации является сложным процессом, включающим в себя клеточную пролиферацию, миграцию и дифференцировку. Цитокератины, факторы пролиферации, молекулы адгезии, урокиназный активатор плазминогена/ингибитор активатора плазминогена, антиапоптозный белок bcl-2 синтезируются в больших количествах в плаценте, участвуют в процессах инвазии трофобласта (Волощук И.Н. и др., 2011; Corthorn J. et al., 2006).

Изменения каждого из описанных выше факторов отдельно и совместно друг с другом (в том числе и их дисрегуляция) играют роль в развитии патологии прикрепления плаценты и могут являться причиной врастания плаценты. Тем не менее, несмотря на множество изученных факторов, в литературе нет достаточных данных, посвященных изучению причин врастания плаценты, патогенез развития этого состояния до конца неясен.

5

Цель исследования – с учетом результатов иммуногистохимического анализа разработать систему обследования и лечения родильниц с врастанием плаценты, основанную на применении современных методов исследования (высокочастотная 2D и 3D трансвагинальная эхография, высокочувствительный энергетический допплер с трехмерной реконструкцией цветового изображения, электрохирургическая гистерорезектоскопия), способную обосновать и оптимизировать малоинвазивное органосберегающее хирургическое лечение этих пациенток.

В соответствии с основной целью исследования были поставлены следу-

ющие задачи:

-изучить диагностическую и прогностическую ценность 2D и 3D методов трансвагинальной эхографии при placenta accreta, а также выделить патогномоничные акустические критерии этой патологии;

-оценить клиническое значение высокочувствительного энергетического допплера (powerdoppler) у родильниц с врастанием плаценты, а также представить практические рекомендации по его применению при подозрении на placenta accreta;

-разработать условия и показания к применению электрохирургической гистерорезектоскопии у родильниц с патологией прикрепления плаценты, а также оценить особенности течения послеоперационного периода, менструальной и генеративной функций у женщин после органосохраняющего внутриматочного вмешательства на послеродовой матке;

-изучить экспрессию ряда иммуногистохимических маркеров (Ki67, антиапоптозного белка bcl2, СD34, активатора плазминогена и его ингибиторов) в резецированных фрагментах плаценты и миометрия и установить их роль в патогенезе врастания плаценты и связанного с ним послеродового кровотечения;

6

- на основании оценки баланса между активатором плазминогена и его ингибиторами (PAI-1,-2) в плаценте и миометрии обосновать целесообразность малоинвазивного органосберегающего хирургического лечения родильниц с врастанием плаценты в отсроченном периоде.

Методы обследования больных. В соответствии с поставленными целями и задачами проводилось общее клиническое обследование больных с изучением преморбидного фона, наследственности, перенесенных соматических и гинекологических заболеваний, особенностей менструальной и репродуктивной функции, клинического проявления основного заболевания. Комплекс специальных методов дополнительной диагностики и лечебных мероприятий составили:

-детальное клиническое исследование с изучением анамнеза, особенностей менструальной и репродуктивной функций;

-двухмерное (2D) трансвагинальное ультразвуковое сканирование в режимах серой шкалы, цветного и энергетического допплера;

-трехмерное (3D) трансвагинальное ультразвуковое сканирование в режимах серой шкалы, цветного и энергетического допплера;

-гистероскопия;

-гистерорезектоскопия;

-гистологическое исследование соскобов, резецированных фрагментов эндометрия и плацентарной площадки;

-иммуногистохимическое исследование резецированных фрагментов

эндометрия и плацентарной площадки.

Научная новизна. Впервые разработан комплекс обследования и лечения родильниц с врастанием плаценты, основанный на применении современных методов исследования (2D и 3D трансвагинальная эхография, высокочувствительный энергетический допплер с трехмерной реконструкцией цветового изображения, электрохирургическая гистерорезектоскопия) и результатах им-

7

муногистохимического анализа. Установлено, что использование высокочувствительного энергетического допплера (powerdoppler) у родильниц с аномальной ультразвуковой картиной полости матки способствует диагностике placenta accreta в ~100% наблюдений. Доказано, что применение электрохирургической гистерорезектоскопии при врастании плаценты позволяет не только удалить патологический фрагмент плаценты, но иссечь видоизмененную плацентарную площадку – т.е. выполнить эксцизию субстрата патологогического процесса, что, прежде всего, обоснованно с позиций патогенеза placenta accreta. Анализ результатов иммуногистохимического исследования показал, что при врастании плаценты всегда имеет место субинволюция сосудов матки на фоне персистенции вневорсинчатого трофобласта, отсутствует нормальная для послеродового периода реакция элиминации клеток вневорсинчатого трофобласта, которая подтверждается избыточной экспрессией маркера пролиферации Ki67. Нарушение баланса между активатором плазминогена и его ингибиторами в плаценте и миометрии является не только одним из факторов врастания плаценты, но условием, обеспечивающим органосберегающее хирургическое лечение родильниц с врастанием плаценты в отсроченном периоде.

Практическая значимость. На основании полученных результатов исследования изучены и обоснованы критерии ультразвуковой диагностики placenta accreta. Выделено, что наиболее важным акустическим маркером приращения плаценты следует считать уменьшение толщины миометрия в ретроплацентарной области по сравнению с другими участками мышечного слоя матки. Даны рекомендации по использованию энергетического допплера при врастании плаценты (зоны гиперваскуляризации, аномальный артериальный кровоток с низким уровнем резистентности). Акцентировано внимание, что трехмерная реконструкция цветовой палитры powerdoppler позволяет более четко проследить направление кровотока от фрагмента плаценты к миометрию. Представлены особенности трансцервикальной резекции плацентарной

8

площадки при placenta accreta. Так, при плотном прикреплении плаценты для успешного завершения операции достаточно резецировать возвышающиеся над плацентарной площадкой фрагменты плаценты с последующей электродеструкцией плацентарного ложа. При врастании плаценты требуется расширенная глубокая резекция фрагментов плаценты с подлежащей базальной мембраной и миометрием. Выделены рекомендации по отсроченной (многоэтапной) гистерорезектоскопии, использование которой позволяет свести к нулю риск перфорации матки и связанных с ним осложнений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ,

ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Полученные нами результаты морфологического и иммуногистохимического исследований (оценка маркеров пролиферации вневорсинчатого трофобласта – Ki67, Bcl2, CD34, урокиназный активатор плазминогена, ингибиторы активатора плазминогена) позволяют с позиций патогенеза placenta accreta обосновать необходимость и возможность малоинвазивного эндохирургического лечения родильниц с врастанием плаценты.

2.Обнаружение признаков placenta accreta является показанием к хирургическому вмешательству (иссечение приращенных участков плаценты и плацентарной площадки с помощью гистерорезектоскопии). Тактика placenta in situ вследствие персистенции вневорсинчатого трофобласта, отсутствия нормального для послеродового периода процесса элиминации его клеток, а, соответственно, нарушением сократительной способности матки сопряжена с риском развития тяжелых эндометритов, а также разрыва матки в последующих беременностях.

3.Электрохирургическая гистерорезектоскопия представляет высокоэффективный метод лечения родильниц с аномалией прикрепления плаценты.

9

Однако ее применение обоснованно при наличии определенных условий, главным из которых является отсутствие полного либо обширного патологического процесса.

10

Глава 1. ПАТОЛОГИЯ ПРИКРЕПЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ: ТЕРМИНОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ (Обзор литературы)

1.1. Патология прикрепления плаценты: эпидемиология, этиология, терминология

Послеродовое кровотечение – одна из самых частых причин материнской смертности. Частота послеродового кровотечения составляет 20–25% в развитых странах, а в развивающихся странах является ведущей причиной материнской смертности (Баев О.Р. и Давыдов А.И., 2011; Стрижаков А.Н. и др., 2010). Одной из возможных причин послеродовых кровотечений является патология прикрепления плаценты. По данным J.Bonnar (2000) , T. Gilbert et al. (2003) патология плацентации, включающая в себя патологию прикрепления плаценты, в 36% случаев является причиной материнской смертности вследствие кровотечения.

В норме плацента формируется в функциональном слое эндометрия, который во время беременности трансформируется в децидуальную оболочку. При физиологических родах отделение плаценты происходит в губчатом слое децидуальной оболочки. Патологические изменения губчатого слоя децидуальной оболочки сопровождаются ее рубцеванием. Иногда изменения настолько выражены, что происходит атрофия губчатого и базального слоев эндометрия, недоразвитие компактного, отсутствие зоны фибриноидной дегенерации (слоя Нитабуха (Nitabuch)). В таких ситуациях самостоятельное отделение плаценты невозможно, возникает патологическое прикрепление плаценты (Савельева Г.М. и др., 2006).

По мнению J. Konje et al. (1994), причиной гипотонических кровотечений в случае аномального расположения и прикрепления плаценты является