4 курс / Акушерство и гинекология / Диссертация_Агрба_И_Б_Органосохраняющее_хирургическое_лечение_родильниц

121

трофобласта.

Нами доказано неоспоримое участие антиапоптозного белка bcl2 в развитии субинволюции матки за счет неотделившихся ворсин трофобласта. Оценка экспрессии СD34 позволила установить, что причина кровотечений у пациенток с врастанием плаценты определяется не только субинволюцией матки и сосудов, но и избыточным развитием сосудистой сети беременной матки без последующей ее инволюции.

Отдельно следует отметить роль урокиназного активатора плазминогена и его ингибиторов. Абсолютно доказано, что уровень их экспрессии влияет на формирование врастания плаценты, также установлена их роль в развитии субинволюции матки и маточных сосудов в послеродовом периоде. Вместе с тем, нельзя не отметить положительную роль этих факторов в обеспечении гемостаза. Как показали наши исследования, преобладание ингибитора активатора плазминогена по отношению к его активатору, возможно, позволило предотвратить профузное маточное кровотечение у пациенток, обеспечив условия для проведения органосохраняющих операций.

Следовательно, можно говорить о неоспоримом влиянии всех описанных выше факторов в развитии не только врастания плаценты, но и субинволюции матки и ее сосудов, сопровождающей эту патологию. Полученные нами данные позволяют обосновать целесообразность и сформулировать абсолютные показания для удаления оставшейся части плацентарной ткани. Отсутствие обильного маточного кровотечения вследствие преобладания в тканях ингибитора активатора плазминогена дает возможность использовать для этих целей малоинвазивное хирургическое вмешательство – гистероскопическую резекцию и электродеструкцию плаценты и плацентарного ложа.

122

ВЫВОДЫ

1.Разработанный нами комплекс обследования и лечения родильниц с врастанием плаценты, основанный на применении современных методов исследования (высокочастотная 2D и 3D трансвагинальная эхография, высокочувствительный энергетический допплер с трехмерной реконструкцией цветового изображения, электрохирурическая гистерорезектоскопия) и результатах иммуногистохимического анализа позволяет обосновать и оптимизировать малоинвазивное органосберегающее хирургическое лечение этих пациенток.

2.Использование высокочувствительного энергетического допплера (powerdoppler) у родильниц с аномальной ультразвуковой картиной полости матки способствует диагностике placenta accreta в ~100% наблюдений. При этом допплерограммы в области «интереса сканирования» отличаются яркой оранжевой палитрой, в которой дифференцируются сосуды, подходящие к оставшемуся фрагменту плаценты, что свидетельствует о сохранении их кровоснабжения и, следовательно, врастании в миометрий.

3.Применение электрохирургической гистерорезектоскопии при врастании плаценты позволяет не только удалить патологический фрагмент плаценты, но иссечь видоизмененную плацентарную площадку – т.е. выполнить эксцизию субстрата патологогического процесса, что, прежде всего, обоснованно с позиций патогенеза placenta accreta.

4.При врастании плаценты всегда имеет место субинволюция сосудов матки, заключающаяся в сохранении в матке крупных маточно-плацентарных артерий с широким слоем фибриноида в стенке, относительно широким просветом, содержащим рыхлые тромботические массы, часто не полностью закрывающие просвет. При этом отмечается персистенция вневорсинчатого трофобласта (часть клеток трофобласта продолжает делиться), отсутствует нормальная для послеродового периода реакция элиминации клеток вневорсинча-

123

того трофобласта, что подтверждается избыточной экспрессией маркера пролиферации Ki67. Высокая интенсивность реакции антиапоптозного белка bcl2 во вневорсинчатом трофобласте в условиях placenta accreta может оказывать паракринное действие на ткани матки, тем самым препятствуя нормальному процессу инволюции маточно-плацентарных артерий и миометрия в целом.

5. Оценка экспрессии СD34 в резецированных фрагментах плаценты и миометрия показала, что причина кровотечений у пациенток с врастанием плаценты определяется не только субинволюцией матки и сосудов, но и избыточным развитием сосудистой сети беременной матки без последующей ее инволюции. Нарушение баланса между активатором плазминогена и его ингибиторами (PAI-1,-2) в плаценте и миометрии является одним из факторов врастания плаценты.

Увеличение концентрации ингибитора активатора плазминогена не только обуславливает развитие placenta accreta, но и тормозит процесс фибринолиза. Эта особенность позволяет предотвратить профузные маточные кровотечения и, тем самым, осуществить малоинвазивное органосберегающее хирургическое лечение родильниц с врастанием плаценты в отсроченном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ультразвуковыми признаками врастания плаценты являются:

1)пропорциональное увеличение всех размеров тела матки;

2)неравномерное расширение полости матки;

3)визуализация в проекции полости матки патологического образования с неоднородной структурой и пониженным уровнем звукопроводимости (чаще выявляются в средней трети полости матки);

4)отсутствие гипоэхогенного обода между плацентой и миометрием;

5)деформация контура полости матки;

124

6) наличие лакун плаценты («венозных» лакун) в виде множественных анэхогенных областей, напоминающих «швейцарский сыр».

При этом наиболее важным акустическим критерием placenta accreta следует считать уменьшение толщины миометрия в ретроплацентарной области по сравнению с другими участками мышечного слоя матки, что особенно выражено при прорастании плаценты – placentа percreta. Данный маркер свидетельствует о глубокой инвазии трофобласта и, следовательно, является надежным маркером приращения плаценты.

***

В режиме энергетического допплера в месте врастания плаценты в миометрий выявляются признаки гиперваскуляризации (цветовое насыщение зоны), а аномальный артериальный кровоток характеризуется низким уровнем резистентности. Применение трехмерной реконструкции цветовой палитры powerdoppler позволяет более четко проследить направление кровотока от фрагмента плаценты к миометрию.

***

У родильниц с патологическим прикреплением плаценты методика гистерорезектоскопии определяется глубиной инвазии трофобласта в миометрий. При плотном прикреплении плаценты для успешного завершения операции достаточно резецировать возвышающиеся над плацентарной площадкой фрагменты плаценты с последующей электродеструкцией плацентарного ложа. При врастании плаценты требуется расширенная глубокая резекция фрагментов плаценты с подлежащей базальной мембраной и миометрием.

***

По нашим данным в 10,9% наблюдений placenta accreta возникает необходимость в отсроченной (многоэтапной) гистерорезектоскопии. Это в никоем случае не является минусом подобного вмешательства, а лишь его разумным компонентом. В отсроченном периоде благодаря сокращению матки,

125

уменьшению объема ее полости, и «вытеснению» фрагмента плаценты сво-

дится к нулю риск перфорации матки и связанных с ним осложнений.

126

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. // СПб.: Спец Лит.- 2007. -С.397.

2.Айламзян Э.К. Акушерство. // Национальное руководство.М.:ГЭО- ТАР-Медиа.-2010.-С.1200.

3.Баев О.Р. Аномалии прикрепления плаценты // Вопросы гинекологии, акушерства и гинекологии.-2009.-№5.-С.3-6.

4.Баев, О.Р. Профилактика кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом периоде. Активная или выжидательная тактика? // Акушерство и гинекология. – 2011. - № 6. – С. 27-30.

5.Баринов С.В., Иванова О.В., Новиков А.А., Хазанов М.А. Исследование нового эфферентного метода профилактики эндометрита у родильниц группы высокого инфекционного риска, сочетающего антибиотикопрофилактику с динамически распределенным ультразвуковым абдоминальным воздействием. // Омский научный вестник.-2012.-№1-108- С.79-83.

6.Белобородова Н.В. Современные возможности антибиотикопрофилактики в хирургии. // Фарматека. -2009. - №16 .-С. 38-42.

7.Бунин А.Т., Горбунов A.JI. Перевязка внутренних подвздошних артерий как метод лечения акушерских кровотечений // Акушер. и гинек.-1990 - №10.- С.67-70.

8.Волощук И.Н. Патология спиральных артерий матки и ее значение от типа центральной материнской гемодинамики. // Акуш. и гинекология. - 2011.-№ 7.-С.22-26.

9.Голуб А.В., Козлов Р.С. Антибактериальная профилактика инфекций области хирургического вмешательства в колоректальной хирургии. //

Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -2007.-

№3.- С.244-253.

10.Гилберт С. Биология развития. // М.: МИР, 1995.- т.3.- С.352.

11.Давыдов А.И., Лебедев В.А., Пашков В.М., Клиндухов И.А, Коваленко М.В. Эмболизация маточных артерий: спорные и нерешенные вопросы // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.-2009-№3.-С780-85.

12.Давыдов А.И., Агрба И.Б., Киличева И.И. Ближайшие и отдаленные результаты электрохирургической гистерорезектоскопии при врастании плаценты. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.-2012-№6.-С.44- 51.

13.Давыдов А.И., Агрба И.Б., Волощук И.Н. Патогенез патологии прикрепления плаценты: роль факторов роста и других иммуногистохимических маркеров. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2012.-№1- С.4855.

14.Давыдов А.И., Агрба И.Б., Волощук И.Н., Киличева И.И. Клиничес-

127

кая оценка экспрессии иммуногистохимических маркеров в патогенезе врастания плаценты. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.-2013- №2.-С.9-16.

15. Егорова Н.А., А.Ф. Добротина, В.И. Струкова, Л.П., Гусева О.И. Кровотечения при беременности, в родах и раннем послеродовом периоде // НГМА.-2004.-С. 82.

16.Комиссарова Л.М., Васильченко О.Н. Органосберегающая тактика родоразрешения при истинном приращении плаценты //Российский вестник акушера-гинеколога.-2009-№6.-С.25-18.

17.Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е. Руководство по ам- булаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. // Практическое руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа.-2007.-С.1054.

18.Курцер М.А., Лукашина М.В., Панин А.В., Штабницкий А.М., Алексеева Т.В., Бреусенко Л.Е., Бреслав И.Ю. Истинное врастание плаценты. Органосохраняющие операции // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатало- гии.-2009.-№ 8.-С.31–35.

19.Курцер М.А. Бреслав И.Ю., Григорьян А.М., Латышкевич О.А. Опыт использования временной балонной окклюзии общих подвздошных артерий при органосохраняющих операциях у пациенток с врастанием плаценты // Акушерство и Гинекология.-2013.-№7.-С.80-84.

20.Курцер М.А., Бреслав И.Ю., Лукашина М.В., Штабницкий А.М., Панин А.В., Алексеева Т.В., Платицин И.В. Опыт осуществления органосохраняющих операций при врастании плаценты // Акушерство и гинекология.-2011.- №8.-С.86–90.

21.Латышкевич О.А., Курцер М.А., Савельева Г.М., Бреслав И.Ю., Евтеев В.Б., Платицын И.В., Щербаков Л.Н., Анисимова Н.Б. Антенатальная диагностика врастания плаценты у женщин с кесаревым сечением в анамнезе /

/Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.-2013.-№6.-С.36-42.

22.Лидская A.M. Патоморфологические изменения в стенке матки при гипо- и атонических кровотечениях, связанных с предлежанием и низким прикреплением плаценты // Акушерство и гинекология. -1967.-№5.-С. 30-33.

23.Мусаев Р.Д., Давыдов А.И., Мехдиев В.Э., Сиордия А.А. Клиническое значение трехмерной трансвагинальной эхографии в режиме цветного и энергетического допплера в дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников. // Вопросы гинекологии, акушерства и пе- ринатологии.-2010.- №1.-с. 10-16.

24.Наносов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. М.:Диттерра, 2004 .-

С.70.

25.Новиков В.Д., Словарь по гистологии, Новосибирск, 1998. - 149с.

26.Пальцев М.А., Аничков Н.М. // Патология человека // М.: Медици- на.-2010.-С.-1448

128

27.Протопопова Т.А. Тактика ведения беременных и принципы родоразрешения при предлежании и миграции плаценты. Рос. Мед. Журн.- 2003.- №5.-

С.48—50.

28.Савельева Г.М. Акушерство // М.: Медицина .-2005.- С.578-581.

29.Савельева Г.М. Кесарево сечение и его роль в современном акушерстве. // Акушерство и гинекология. -2006-№ 3.- С.10—15.

30.Основа Е.А., Грачев Г.А. Последствия оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста // Проблемы женского здоровья .-2012.-№9.-С. 56-60.

31.Стрижаков А.Н., Давыдов А.И.,Белоцерковцева Л.Д. Малоинвазивная хирургия в гинекологии // М.:Медицина.- 2001.-С.512.

32.Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Гистерорезектоскопия. М.:Медици- на.-1997.-С.180.

33.Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Старкова Т.Г., Рыбин М.В. // Физиология и патология послеродового периода (монография). М.: Издат. дом Династия.- 2004.- С.120.

34.Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Бахтияров К.Р., Клиндухов И.А. Патогенетическое обоснование применения орагносохраняющего лечения при доброкачественных заболеваниях матки с использованием методов малоинвазивной хирургии //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.-2006-№3.- С.23-26.

35.Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Баев О.Р., Буданов П.В. // Генитальные инфекции.-2003.-С. 46-52.

36.Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Трансвагинальная эхография: 2D и 3D методы. //М.:ОСЛН.- 2006.-С.157.

37.Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клинические лекции по акушерству и гинекологии // М.: ОАО Издательство Медицина.- 2010. – С.260-297.

38.Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Буданов П.В. Некроз матки после наложения компрессионных швов по поводу послеродового гипотонического кровотечения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.-2013.- №3.-С.76-79.

39.Abuhamad A. Morbidly adherent placenta // Semin. Perinatol.- 2013.- №5.- P.359-64.

40.Ahmed A, Li XF, Dunk C, Whittle MJ, Rushton DI, Rollason T. Colocalisation of vascular endothelial growth factor and its Flt-1 receptor in human placenta// Growth Factors.- 1995.-№12.-Р.35-43.

41.Akhter S, Begum MR, Kabir Z, Rashid M, Laila TR, Zabeen F. Use of a condom to control massive postpartum hemorrhage// MedGenMed.- 2003.-№11.- Р. 5-38.

42.Amsalem H., Kingdom J., Farine D,m Allen L. Planned Caearean

129

Hysterectomy Versus “Conserving” Caesarean Section in patients with placenta accreta// JOGC.- 2011.-10- P.1005-1010.

43.Ansar A, Malik T, Shuja S, Khan S. Hysterectomy as a management option for morbidly adherent placenta // J Coll Physicians Surg Pak. -2014. -№5- P.-318-22.

44.B-Lynch C., Coker A. The B-Lynch surgical technique for the control of massive post partum hemorrhage: an alternative to hysterectomy. Five cases reported

//Br J Obstet Gynaecol.-1997.-№104.-Р.372-375.

45.Bajwa SK, Singh A, Bajwa SJ. Contemporary issues in the management of abnormal placentation during pregnancy in developing nations: An Indian perspective// Int J Crit Illn Inj Sci.- 2013-№ 3.-Р.183-9.

46.Baskett TF. Surgical management of severe obstetric hemorrhage: experience with an obstetric hemorrhage equipment tray// J Obstet Gynaecol Can.- 2004.-№26.- Р.805-8.

47.Behrendtsen O, Alexander CM, Werb Z. Metalloproteinases mediate extracellular matrix degradation by cells from mouse blastocyst outgrowths// Development.- 1992.-№114.- Р.447–456.

48.Bennett MJ, Sen RC. “Conservative” management of placenta praevia percreta: report of two cases and discussion of current management options // Aust N Z J Obstet Gynaecol. -2003- №43.- Р.49–51.

49.Berkley EM, Abuhamad AZ. Prenatal diagnosis of placenta accreta: is sonography all we need? // J Ultrasound Med. -2013- №32(8).- Р.1345-50.

50.Bischof P, Campana A: Molecular mediators of implantation // Bailliere’s Clinical Obstetrics and Gynaecology.- 2000.- №14(5).- Р.801-814.

51.Blasi F., Sidenius N. The urokinase receptor in hematopoietic stem cells mobilization // Curr Pharm Des. -2011.- №17(19).- Р.1911-3.

52.Bowman ZS, Eller AG, Bardsley TR, Greene T, Varner MW, Silver RM. Risk Factors for Placenta Accreta: A Large Prospective Cohort // Am J Perinatol.- 2013.- №12.- Р. 885-8.

53.Burchell RC. Physiology of internal iliac artery ligation // J Obstet Gynaecol Br Commonw. -1968.- №75.- Р.642-51.

54.Cali U, Cavkaytar S, Sirvan L, Danisman N. Placental apoptosis in preeclampsia, intrauterine growth retardation, and HELLP syndrome: an immunohistochemical study with caspase-3 and bcl-2 // Clin Exp Obstet Gynecol. -2013.- №40(1).- Р.45-8.

55.Campbell S, Park JH, Rowe J, Seeho SK, Morris JM, Gallery ED. Chorionic villus sampling as a source of trophoblasts // Placenta.- 2007.- №28(1112).- Р.1118-22.

56.Catanzarite VA, Stanco LM, Schrimmer DR, et al. Managing placenta previa/accreta // Contemp Obstet Gynecol.-1996.- №41.- Р.66-95.

57.Canda MT, Demir N, Doganay L. Velamentous and Furcate Cord Insertion

130

with Placenta Accreta in an IVF Pregnancy with Unicornuate Uterus. Case Rep // Obstet Gynecol.- 2013.- №5.- Р. 37-39.

58.Chanrachakul B, Chaturachinda K, Phuapradit W, et al. Cesarean and postpartum hysterectomy // Int J Gynecol Obstet.-1996.- №54.- Р.109–13.

59.Chen L, Nakai M, Belton RJ Jr, Nowak RA. Expression of extracellular matrix metalloproteinase inducer and matrix metalloproteinases during mouse embryonic development // Reproduction.- 2007.- №33(2).- Р.405-14.

60.Chong AY, Caine GJ, Freestone B, Blann AD, Lip GY. Plasma angiopoietin-1, angiopoietin-2, and angiopoietin receptor Tie-2 levels in congestive heart failure // J Am Coll Cardiol.-2004.- №43.- Р.423-8.

61.Chulsky S, Paland N, Lazarovich A, Fuhrman B. Urokinase-type plasminogen activator (uPA) decreases hepatic SR-BI expression and impairs HDLmediated reverse cholesterol transport // Atherosclerosis.- 2014.- №233(1).- Р.11- 8.

62.Comstock C, Love J, Bronsteen R, et al. Sonographic detection of placenta accreta in the second and third trimesters of pregnancy // American Journal of Obstetrics and Gynecology. -2004.- №4.- Р.1135-1140.

63.Comstock CH, Bronsteen RA. The antenatal diagnosis of placenta accreta

//BJOG.- 2014.- №1.- Р.171-81.

64.Corbacho AM, Martinez De La Escalera G, Clapp C. Roles of prolactin and related members of the prolactin/growth hormone/placental lactogen family in angiogenesis // J Endocrinol.-2002.-№173.- Р.219-38.

65.Courbiere B, Bretelle F, Porcu G. Conservative treatment of placenta accreta // J Gynecol Obstet Biol Reprod.- 2003.- №32(6).-Р.549–554.

66.Currie MJ, Gunningham SP, Han C, Scott PA, Robinson BA, Harris AL, et al. Angiopoietin-1 is inversely related to thymidine phosphorylase expression in human breast cancer, indicating a rolein vascular remodeling // Clin Cancer Res. - 2001.- №7.- Р.918-27.

67.Corthorn J, Germain AA, Chacуn C. Expression of kallikrein, bradykinin b2 receptor, and endothelial nitric oxide synthase in placenta in normal gestation, preeclampsia, and placenta accreta // Endocrine.-2006.- № 29.- Р.491-499.

68.Garcнa-Cavazos R, Colнn-Valenzuela A, Espino y Sosa S. Alphafetoprotein as an early predictor of adverse perinatal outcome// Ginecol Obstet Mex.- 2010.- № 78(5).- Р.268-74.

69.Gielchinsky Y, Rojansky N, Fasouliotis SJ, Ezra Y. Placenta accreta – summary of 10 years: a survey of 310 cases // Placenta. -2002.- №23.- Р.210–14.

70.Gjini E, Hekking LH, Kьchler A, Saharinen P, Wienholds E, Post JA, Alitalo K, Schulte-Merker S. Zebrafish Tie-2 shares a redundant role with Tie-1 in heart development and regulates vessel integrity // Dis Model Mech. -2011.- №4(1).- Р.57-66.

71.D’Antonio F, Bhide A. Ultrasound in placental disorders // Best Pract