4 курс / Акушерство и гинекология / Диссертация_Агрба_И_Б_Органосохраняющее_хирургическое_лечение_родильниц

41

Глава 2.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных

В основу настоящей работы положен анализ клинических наблюдений за 104 пациентками с плотным прикреплением, истинным врастанием плаценты и послеродовыми кровотечениями в возрасте от 19 до 40 лет, находившимися на обследовании и лечении в гинекологических отделениях городской клинической больницы №7 города Москвы в период с 2010 по 2014 гг. Также произведен ретроспективный анализ историй болезни 28 пациенток с идентичным диагнозом, находившимися на лечении с 2008 по 2010 годы.

Все обследуемые были разделены на две группы: основную и группу сравнения. В основную группу включены 59 пациенток с поздним послеродовым кровотечением, обусловленным плотным прикреплением и/или истинным врастанием плаценты. В исследовании принимали участие только пациентки с частичным плотным прикреплением и частичным, или неполным истинным врастанием плаценты. Как известно, полное истинное врастание плаценты – крайне редкая патология, при которой методом выбора лечения таких родильниц является гистерэктомия. В группу сравнения включены 45 пациенток с поздним послеродовым кровотечением, обусловленным задержкой плацентарной ткани и плодных оболочек без истинного врастания или плотного прикрепления плаценты.

Возраст пациенток основной группы варьировал от 19 до 40 лет, составив в среднем 27,8±5,7 лет. При этом пациенток младше 35 лет было 15,2% (9 женщин), а старше 35 лет 84,8% (50 женщин) (рис. 1). Первородящие составили 64,4% (38 женщин), из них первобеременных было 36,8% (14 женщин).

43

Повторнородящие составили 35,6% (21 женщина). Плотное прикрепление плаценты было диагностировано у 28,8% (17 женщин), а истинное врастание плаценты у 71,2% (42 женщины). Из 28,8% женщин с плотным прикреплением плаценты первородящие составили 70,6% (12 женщин), а повторнорожавшие

– 29,4% (5 женщин). Из 71,2% женщин с истинным врастанием плаценты первородящие составили 40,5 % (17 женщин), а повторнорожавшие 59,5% (25 женщин, при чем, у одной из них роды являлись шестыми по счету) (рис. 2). У 61% (36 женщин) в анамнезе отмечены воспалительные заболевания органов малого таза, у 40,0% (23 женщины) – внематочные беременности, операции кесарева сечения, самопроизвольные выкидыши, неразвивающиеся беременности, что косвенным образом свидетельствует о дистрофических изменениях слизистой оболочки матки вследствие послеабортных эндометритов, чрезмерного выскабливания полости матки при абортах, а также дистрофических изменениях в месте рубца на матке. У 84,7% (50женщины) роды протекали через естественные родовые пути, у 15,3 % (9 женщины) имели место оперативные роды путем операции кесарева сечения. У 20,3% (12 женщин) роды были преждевременными.

У 22,1% (13 женщин) в послеродовом периоде были выявлены изменения при ультразвуковом исследовании на 4-е сутки после родов, у 33,9% (20 женщин) проводилась вакуум-аспирация содержимого полости матки в связи с подозрением на остатки плацентарной ткани и плодных оболочек, у 13,5% (8 женщин) выполнено обследование стенок послеродовой матки в связи с сомнением в целостности плаценты, у 10,2% (6 женщины) проводилось ручное отделение плаценты и выделение последа в связи с плотным прикреплением нормально расположенной плаценты, у 20,3% (12 женщин) послеродовый период в родильном доме протекал без осложнений, они были выписаны на 4-5-е сутки после родов (рис. 3).

При анализе менструальной функции установлено, что наиболее часто

45

менархе наступало в возрасте 13-14 лет – 66,1% (39 больных). Продолжительность менструального цикла у большинства пациенток (71,9%/42/) находилась в пределах 25-29 дней. Менее 25 дней менструальный цикл был у 16,2% (10 женщин), цикл более 30 дней у 11,9% (7 женщин). Длительность менструации у большинства обследованных (71,9%/42/) составила 4-5 дней, жалобы на обильные менструации предъявляли 28,8% (17) больных, у 35,6% (21) – менструации сопровождались болями различной степени интенсивности.

При анализе перенесенных заболеваний обращает на себя внимание высокий инфекционный индекс в детстве. Большинство обследованных в прошлом перенесли различные экстрагенитальные заболевания в репродуктивном возрасте, сведения о которых представлены в таблице 1.

Среди перенесенных гинекологических заболеваний наиболее часто встречались воспалительные заболевания матки и/или ее придатков (35,6%), эрозия (эктопия) шейки матки (40,6%); 23,7% отрицали гинекологические заболевания.

В прошлом оперативные вмешательства на придатках матки в связи с доброкачественными новообразованиями яичников произведены у 18,6% (11) пациенток.

Все 100% женщин обратились за помощью в связи с появлением и усилением в послеродовом периоде кровянистых выделений из половых путей, у 42,4% (25) женщин были жалобы на схваткообразные боли в нижних отделах живота. У 57,6% (34) женщин отмечался подъем температуры до 39оС. Во всех наблюдениях аномалии прикрепления плаценты сопутствовала субинволюция матки. Характер кровянистых выделений из половых путей варьировал от скудных сукровичных до обильных кровянистых со сгустками: у 55,9% (33) женщин отмечен скудный характер выделений, у 23,7 % (14) – умеренный, у 20,4% (12) – имели место обильные кровянистые выделения со сгустками (рис. 4). Показатели гемоглобина в периферической крови у обследованных родиль-

46

Таблица 1

ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПЕРЕНЕСЕННЫЕ

ПАЦИЕНТКАМИ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ

ниц варьировали от 63 г/л до 124 г/л, составив в среднем 94,9±6,3 г/л. Таким образом, у 28,8% (17) женщин диагностирована анемия 1 степени, у 35,6% (21) – 2 степени, у 8,5% (5) – 3 степени тяжести. Соответственно у 27,1% (16) пациенток анемии не обнаружено (рис. 5). В 13,5% (8) наблюдениях проводилась инфузия свежезамороженной плазмы, эритроцитарной взвеси.

Время появления жалоб (клинических симптомов) в основной группе

48

обследованных варьировало от 4 до 21 дня после родов, в среднем составив

14±3,5 дней.

Вгруппе сравнения, состоящей из 45 женщин с поздним послеродовым кровотечением, обусловленным остатками плацентарной ткани, плодных оболочек возраст обследованных пациенток варьировал от 20 до 38 лет, составив

всреднем 28±3,5 лет. Среди них удельная частота первородящих составила 33,3% (15 женщин), первобеременных – 26,6% (4 женщины), повторнородящих – 66,7% (30 женщин). У 68,9% (31) пациенток кровотечение было обусловлено наличием остатков плодных оболочек или плаценты, у 31,1% (14) – гипотонией матки в послеродовом периоде. В 26,7% (12) наблюдениях в последовом периоде родов произведено обследование стенок послеродовой матки в связи с сомнением в целостности плаценты. У 31,1% (14) женщин имели место роды крупным плодом, у 22,2% (10) – во время беременности диагностировано многоводие, а у 35,6% (16) обследованных роды длились свыше 13 часов и сопровождались стимуляцией родовой деятельности окситоцином.

У 37,8% (17) женщин группы сравнения в анамнезе отмечались воспалительные заболевания органов малого таза, у 28,9,3% (13) – внематочные беременности, самопроизвольные выкидыши, неразвивающиеся беременности. У 100% женщин этой группы роды протекали через естественные родовые пути, у 28,9% (13) – роды были преждевременными (рис. 6).

Вгруппе сравнения наиболее часто менархе наступало в возрасте 12-13 лет – 57,8% (26 пациенток). Продолжительность менструального цикла у большинства больных (71,1% /32/) находилась в пределах 25-29 дней. Менее 25 дней менструальный цикл был у 20% (9) женщин, более 30 дней – у 8,9% (4). Длительность менструации у большинства обследованных из группы сравнения (66,7% /30/) составила 4-5 дней. Жалобы на обильные менструации предъявляли 33,3% (15) женщины, у 33,3% (15) – менструации сопровождались болями различной степени интенсивности.

49

Таблица 2

ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПЕРЕНЕСЕННЫЕ

ПАЦИЕНТКАМИ ГРУППЫ СРАВНЕНИЯ

Как и в основной группе, в группе сравнения имел место высокий инфекционный индекс в детстве. Большинство обследованных пациенток в прошлом перенесли различные экстрагенитальные заболевания в репродуктивном возрасте (табл. 2).

В группе сравнения среди перенесенных гинекологических заболеваний наиболее часто встречались воспалительные заболевания матки и/или ее при-

50

датков (37,8%), доброкачественные заболевания шейки матки (44,4%); 17,8% пациенток отрицали наличие в анамнезе заболеваний гениталий. В прошлом оперативные вмешательства на придатках матки в связи с доброкачественными новообразованиями яичников произведены у 17,8 % (8) пациенток.

Основными жалобами пациенток группы сравнения были тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности. Длительность симптомов настоящего заболевания варьировала от 4 до 12 дней, в среднем составив 8,1±3,5 дней. При ультразвуковом исследовании органов малого таза диагностировали увеличение размеров матки (несоответствующее времени, прошедшему с моментов родов), расширение полости матки, неоднородное содержимое полости матки без признаков врастания плаценты и отсутствием патологического кровотока.

Всем пациенткам, включенным в настоящее исследование, выполнена гистероскопия. Пациенткам группы сравнения произведены диагностическая эндоскопия, вакуум-аспирация содержимого полости матки, кюретаж стенок послеродовой матки. У пациенток основной группы комплекс перечисленных вмешательств дополнен электрохирургической гистерорезектоскопией. Во всех наблюдениях диагноз верифицирован гистологическим исследованием соскобов, резецированных фрагментов эндометрия, плацентарной площадки.

2.2. Методы исследования

В наших исследованиях комплекс диагностических и лечебных мероприятий составили:

-детальное клиническое исследование с изучением анам неза, особенностей менструальной и репродуктивной функций;

-двухмерное трансвагинальное ультразвуковое сканирование в режиме цветного и энергетического допплера;