4 курс / Акушерство и гинекология / Диссертация_Агрба_И_Б_Органосохраняющее_хирургическое_лечение_родильниц

51

-трехмерное трансвагинальное ультразвуковое сканирование в режиме цветного и энергетического допплера;

-гистероскопия;

-гистерорезектоскопия;

-гистологическое исследование соскобов, резецированных фрагментов эндометрия и плацентарной площадки;

-иммуногистохимическое исследование резецированных фрагментов

эндометрия и плацентарной площадки.

При изучении клинических данных особое внимание уделяли перенесенным в прошлом соматическим и гинекологическим заболеваниям (в том числе, потребовавшим хирургического вмешательства), длительности основного заболевания, особенностям предшествующей консервативной терапии, методам контрацепции и сопутствующим нейроэндокринным нарушениям.

Эхографическое исследование осуществляли с помощью аппарата «Nemio» SSA-550A фирмы «Toshiba» (Япония), обеспечивающего трехмерную реконструкцию изображения, и снабженного трансвагинальным преобразователем с частотой акустических колебаний 5-10 МГц (рис. 7).

При двухмерной эхографии (2D эхография), получая серию продольных и поперечных сечений, оценивали положение матки, ее величину и внутреннюю структуру. Особое внимание уделяли изучению срединной структуры матки – отражению от эндометрия и стенок полости матки. При этом обращали внимание на содержимое полости матки. При обнаружении патологического процесса устанавливали его локализацию и размеры образования, особенности его формы, внутренней структуры, контуров, эхогенности. Контуры определяли как четкие, если внутренняя структура резко отделялась от окружающих тканей, нечеткие – если граница между патологическим очагом и окружающими тканями выявлялась недостаточно резко, размытые – если эта граница определялась плохо или на некоторых участках вообще не дифференцирова-

52

Рисунок 7. Ультразвуковой сканер

«Nemio» SSA-550A фирмы «Toshiba»

(Япония).

лась. Эхоструктуру определяли как эхонегативную (отсутствие эхосигналов) и как эхопозитивную (появление в структуре эхосигналов).

На следующем этапе обследования всем пациенткам проводили трехмерную

трансвагинальную эхографию, в том числе в режиме цветного и энергетического допплера. Для обработки трехмерных изображений использовали компьютерные технологии: многоплановая реконструкция Multiplanar Reconstruction (MPR), где детально изучали эхоструктуру и внутреннее содержимое полости матки, отношение к ней рядом расположенных участков эндо- и миометрия, проводили более четкую дифференциальную диагностику источника патологического образования. С помощью 3D-ангиографии в режимах объемной реконструкции и «glass body» анализировали пространственное расположение, характер распределения и ветвление сосудов матки и фрагмента плаценты (рис. 8).

С помощью ультразвуковой допплерометрии оценивали состояние кровотока в артериях, питающих фрагмент плаценты, применяя как качественные, так и количественные показатели. Из качественных показателей изучали: характер распределения сосудов, степень васкуляризации патологического образования и направление кровотока. При этом основывались на показателях энергетического допплера (powerdoppler), основанного на качественной оцен-

54

ке низкоскоростного кровотока. Powerdoppler применяется при исследовании сети мелких сосудов. Метод более чувствителен к наличию кровотока, чем цветной импульсный допплер. На эхограмме обычно отображается в оранжевой палитре, более яркие оттенки свидетельствуют о большей скорости кровотока (рис. 9). Главный недостаток – отсутствие информации о направлении кровотока. Однако использование энергетического допплера в трехмерном режиме позволяет судить о пространственной структуре кровотока в области сканирования (Xiao X. et al., 2001).

Для интерпретации результатов энергетического допплера применяли его следующие характеристики:

-индекс васкуляризации (VI), отражающий количество сосудов, которое можно обнаружить во всем объеме ткани;

-индекс кровотока (FI), определяющий интенсивность кровотока;

-индекс васкуляризации потока (VFI), сочетающий в себе информацию о количестве сосудов и величине кровотока путем перемножения VI и FI.

На основании данных, полученных в ходе трехмерного ультразвукового сканирования в режиме цветного и энергетического допплера, устанавливали предположительный диагноз, который сравнивали с результатами двухмерной эхографии в режиме цветного и энергетического допплера, клинического обследования и данными, обнаруженными при операции. Верификацию результатов эхографии осуществляли в ходе гистероскопии, а также гистологического исследования макропрепаратов.

Гистерорезектоскопию производили с помощью комплексного эндоскопического оборудования фирмы Storz (Германия) в условиях «малой» операционной (исключение составили наблюдения обильного маточного кровотечения и/или тяжелой анемии, когда эндохирургическое вмешательство выполняли в условиях развернутой операционной для своевременного перехода к

55

лапаротомии) при положении пациентки на операционном столе по типу промежностной литотомии, под тотальной внутривенной анестезией. Во всех наблюдениях использована двухэтапная методика, разработанная А.И.Давыдовым и А.Н.Стрижаковым (2001): на первом этапе (после предварительной ва- куум-аспирации содержимого полости матки) производили резекцию фрагментов плаценты с помощью электрода-петли в режиме монополярной электрохирургии «резание+коагуляция», на втором этапе – электродеструкцию плацентарного ложа, сосудов плацентарной площадки с помощью электрода-шара в режиме «коагуляция».

В качестве среды растяжения полости матки во время гистероскопии и гистерорезектоскопии использовали сертифицированные растворы – уротравенол, стераминол (1,5% раствор глицина – аминоуксусной кислоты оксидином). Давление инстиллируемой жидкости было на стартовом уровне 110–120 мм рт.ст., скорость потока 250 мл/мин. Мощность воздействия электрода подбиралась эмпирически, основываясь на эндоскопических критериях: изменение цвета резецируемого участка, его обеление, но с избеганием признаков карбонизации, то есть обугливания тканей, минимальное газообразование, появляющееся вблизи термически измененных тканей.

Морфологическое исследование. Материал, полученный при гистерорезектоскопии, фиксировали в 10% забуференном формалине, заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 3–4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.

Иммуногистохимическое исследование осуществляли с использованием системы визуализации Super Sensitive PolymerHRP IHC Detection System/ DAB (BioGenex) в соответствии с прилагаемой инструкцией. Использовали первичные антитела к цитокератинам CK AE1/AE3 (Dako Cytomation), CD34 (Dako Cytomation), bcl2 (Dako Cytomation), uPA (Dako Cytomation), PAI (Dako Cytomation), Ki-67 (Dako Cytomation). Интенсивность реакции оценивали по-

56

луколичественным методом.

Статистический анализ результатов исследования выполняли с помощью базы «МедСтат» (Россия), основанной на вычислении критерия Стьюдента (t-распределение). Индекс отклонения по группе однородных показателей рассчитывался как отношение суммы соответствующих значений t-критерия (без учета знака) на их число показателей.

57

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Результаты трансвагинальной эхографии в режиме «серой шкалы» и цветного допплеровского картирования

Нами проведен динамический ультразвуковой мониторинг матки у 59 пациенток основной группы (патология прикрепления плаценты) и 45 – группы сравнения (задержка плацентарной ткани).

При трансвагинальном ультразвуковом сканировании у пациенток основной группы регистрировали следующие признаки:

1)пропорциональное увеличение всех размеров тела матки;

2)неравномерное расширение полости матки;

3)визуализация в проекции полости матки патологического образования с неоднородной структурой и пониженным уровнем звукопроводимости (новообразования чаще выявлялись в средней трети полости матки);

4)отсутствие гипоэхогенного обода между плацентой и миометрием;

5)деформация контура полости матки.

Средний диаметр патологического образования варьировал от 35 до 95 мм. Особенностью его внутренней структуры было наличие лакун плаценты («венозных» лакун) в виде множественных анэхогенных областей в плаценте, напоминающих «швейцарский сыр».

Не менее важным признаком placenta accreta считали уменьшение толщины миометрия в ретроплацентарной области по сравнению с другими участками мышечного слоя матки, что особенно было выражено при истинном врастании плаценты с глубокой инвазией трофобласта. При этом глубина инвазии трофобласта разнилась от 5 до 35 мм. На серии рисунков представлены эхограммы матки при placenta accreta (рис. 10-13).

60

Таблица 3

ВЕЛИЧИНЫ МАТКИ В ОСНОВНОЙ ГРУППЕ И ГРУППЕ

СРАВНЕНИЯ

У пациенток группы сравнения (задержка плацентарной ткани, плодных оболочек) при эхографии также диагностировали увеличение размеров матки, расширение полости матки, в которой визуализировали либо смешанное эхогенное содержимое (при наличии сгустков крови – с фрагментами высокой акустической плотности), либо неоднородное содержимое с гиперэхогенным компонентом. При этом признаков врастания плацентарной ткани в миометрий не обнаружено:

1)наличие гипоэхогенного обода между плацентой и миометрием;

2)отсутствие деформации контура полости матки;

3)приблизительно равная толщина миометрия во всех его отделах.

В таблице 3 представлены величины матки в основной группе и группе

сравнения. Как следует из таблицы, достоверных различий размеров матки в