4 курс / Акушерство и гинекология / Диссертация_Агрба_И_Б_Органосохраняющее_хирургическое_лечение_родильниц

91

плаценты целесообразность органосберегающего лечения весьма сомнительна.

Как показали наши исследования, в ряде наблюдений (10,2%) возникает необходимость в отсроченной (многоэтапной) гистерорезектоскопии. Это в никоем случае не является минусом подобного вмешательства, а лишь его разумным компонентом. В отсроченном периоде благодаря сокращению матки, уменьшению объема ее полости, «вытеснению» фрагмента плаценты сводится к нулю риск перфорации матки и связанных с ним осложнений. Ни в одном из наших наблюдений в течение «межоперационного» периода не развились ка- кие-либо непредвиденные обстоятельства, которые могли бы пересмотреть тактику лечения больных.

3.3.Результаты морфологического и иммуногистохимического исследований

При морфологическом исследовании резецированных фрагментов плацентарной площадки в препаратах обнаружены децидуальная и мышечная ткань, вневорсинчатый трофобласт и ворсины хориона. Децидуальная ткань имела признаки регрессии, в ней определялись очаги некроза, кровоизлияния разной давности. Во всех исследованных случаях в резецированных фрагментах в децидуальной и мышечной ткани выявлены срезы очень крупных маточно-пла- центарных артерий с толстыми стенками, относительно широким просветом, содержащим тромбы (рис. 47). Тромботические массы были рыхлыми, часто не полностью закрывали просвет сосуда (рис. 48).

Во всех наблюдениях в резецированном материале присутствовали ворсинки хориона. Часть ворсин была некротизирована, окружена широким слоем фибриноида. Другие ворсины были сохранными, покрыты слоем синцитиотрофобласта, в строме определялись спавшиеся фетальные сосуды (рис. 49).

94

При иммуногистохимическогом исследовании получены следующие дан-

ные.

Цитокератины СКАЕ1/АЕ3 представляют собой структурные белки, которые входят в состав промежуточных микрофиламентов цитоскелета, характерных для клеток эпителиальной ткани, и выявляются в ворсинах цито- и синцитиотрофобласта, во вневорсинчатом трофобласте, являясь полезным маркером, позволяющим подтвердить наличие ворсин трофобласта в исследуемом материале (Bernischke K. et Kauffman P., 2000).

В наших исследованиях цитоплазматическая реакция от умеренной до высокой интенсивности была отмечена в эпителии регенерирующих маточных желез, клетках трофобласта ворсин и во вневорсинчатом трофобласте. Цито- кератин-позитивные клетки вневорсинчатого трофобласта были обнаружены во всех наблюдениях в составе децидуальной оболочки и миометрия, в том числе в стенках маточно-плацентарных артерий и вблизи от них (рис. 50, 51).

Ki67 – ядерный маркер пролиферирующих клеток в эндотелиальных клетках крупных сосудов, может потенцировать действие сосудисто-эндотелиаль- ных факторов роста (СЭФР) в развитии неоваскуляризации, характерной для врастания плаценты (Viganт P. et al., 2003). В наших исследованиях позитивная ядерная реакция отмечена в единичных клетках цитотрофобласта ворсин (рис. 52). Наибольшее число Ki67-позитивных клеток выявлено в составе вневорсинчатого трофобласта в децидуальной ткани и в миометрии (рис. 53). Позитивная ядерная реакция отмечена также в строме и в эпителии желез регенерирующего эндометрия (рис. 54).

Bcl2 – внутриклеточный белковый фактор, который подавляет апоптоз во многих клеточных системах, включая лимфогематопоэтические и нейрональные клетки, регулирует клеточную смерть, контролируя проницаемость митохондриальной мембраны (Decuypere J.P. et al., 2012). Реакция высокой степени интенсивности Bcl2 (3 балла) выявлена в синцитиотрофобласте вор-

98

син и во вневорсинчатом трофобласте (рис. 55). В тканях матки положительная реакция умеренной или слабой интенсивности (1–2 балла) отмечена в децидуальных клетках и в виде очагов – в миоцитах (рис. 56).

CD34 – мембранные белки, молекулы межклеточной адгезии, являющиеся лигандом для L-селектинов, которые широко представлены на эндотелии сосудов [16]. Интенсивная цитоплазматическая реакция выявлена в эндотелии многочисленных сосудов разного калибра в составе миометрия (рис. 57) и в эндотелии многочисленных спавшихся ворсинчатых сосудов (рис. 58).

uPA – урокиназный активатор плазминогена – играет решающую роль в генерации плазмин-зависимого протеолиза, который происходит на поверхности трофобласта. Под воздействием uPA происходит превращение плазминогена в плазмин, который обеспечивает первичную деградацию фибринового тромба и молекул экстрацеллюлярного матрикса (Chulsky S. et al., 2014).

В наших исследованиях экспрессия умеренной интенсивности uPA выявлена в децидуальных клетках (2 балла), стенках маточно-плацентарных артерий (рис. 59) и миоцитах (1–2 балла). Во вневорсинчатом трофобласте отмечена высокая экспрессия (3 балла). В ворсинах интенсивность экспрессии uPA была наиболее высокой в эндотелии фетальных сосудов (рис. 60).

PAI – ингибитор активатора плазминогена 1 – основной ингибитор тканевого активатора плазминогена и урокиназы. Продуцируется эндотелиальными клетками, клетками гладких мышц, мегакариоцитами и мезотелиальными клетками. Врастание ворсин хориона в окружающую ткань контролируется ингибиторами активатора плазминогена PAI-1 и PAI-2, большей частью PAI-2. Ингибитор активатора плазминогена PAI-2 инактивирует комплекс uPA/uPAR (Uhrin P. et Breuss J.M., 2013). Наиболее высокая интенсивность экспрессии PAI отмечена во вневорсинчатом трофобласте (3 балла) (рис. 61). В ворсинах интенсивность экспрессии умеренная, локализована преимущественно в синцитиотрофобласте (рис. 62).