4 курс / Акушерство и гинекология / Диссертация_Агрба_И_Б_Органосохраняющее_хирургическое_лечение_родильниц

81

ность послеоперационного койко-дня варьировала в пределах 4–14 дней, составив в среднем 7,3 ± 1,28 дней. Необходимо уточнить, что пролонгирование стационарного лечения в послеоперационном периоде было обусловлено назначением парентеральных препаратов железа у больных анемией 2–3-й степени.

Послеоперационное ведение родильниц основной группы и группы сравнения основывалось на следующих принципах:

1)антимикробная терапия (цефалоспорины 3-го поколения, метронидазол, фентиконазол) с целью профилактики гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде,особое значение это имело при истинном врастании плаценты с сопутствующей анемией 2–3-й степени;

2)консервативная гемостатическая терапия для профилактики кровотечений (транексамовая кислота);

3)утеротоническая терапия препаратами окситоцина;

4)коррекция анемии препаратами железа с целью улучшения оксигена-

ции тканей и улучшения репаративных процессов в матке.

Одним из ключевых аспектов послеоперационного ведения пациенток с аномалией прикрепления плаценты считали проведение антимикробной профилактики и терапии. Как известно, в современной хирургии профилактике инфекционных осложнений придается большое значение, поскольку даже при строжайшем соблюдении условий асептики в операционной крайне сложно избежать бактериальной контаминации любой хирургической раны (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2008; Cronen G. et al., 2005). В то же время, послеоперационная хирургическая инфекция не только ухудшает репарацию резаных тканей, но и существенно отягощает течение послеоперационного периода.

Наиболее действенным способом защиты хирургического пациента от возможной контаминации собственной условно-патогенной флорой, населяю-

82

щей кожу и органы мочеполовой системы, по праву считается антимикробная профилактика (АМП).

Под хирургической АМП подразумевают предупреждение инфекций, возникающих вследствие хирургических или других инвазивных вмешательств либо имеющих прямую связь с ними, но не лечение фоновой инфекции, на устранение которой направлено вмешательство. Сущность АМП заключается в достижении необходимых концентраций антибактериальных средств в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержание этого уровня в течение всей операции и первых 3-4 часов после хирургического вмешательства. Задача АМП – снизить до минимума риск развития послеоперационных инфекционных осложнений (Баев О.Р. и др., 2010; Баринов С.В. и др., 2012; Белобородова Н.В., 2009).

По степени риска развития инфекционных осложнений выделяют четыре типа хирургических вмешательств: «чистые», «условно чистые», «загрязненные», «грязные» (Taylor E.W., 1997).

Внутриматочную хирургию в зависимости от типа выполняемой операции можно отнести к «условно чистой», реже – «загрязненной» категориям. Однако не зависимо от вида градации, согласно рекомендациям Европейской ассоциации хирургов (European Surgical Association), и «условно чистые» и «загрязненные» типы операций являются абсолютным показанием к периоперационой АМП. Причем если при «условно-чистых» операциях применение антимикробных средств можно ограничить в рамках профилактического курса, то при «контаминированных» вмешательствах нередко требуется пролонгированная антибактериальная терапия. В общепризнанной классификации степени загрязненности хирургических вмешательств трансцервикальная электрохирургическая резекция плацентарной площадки не упоминается. Вместе с тем, очевидно, что данную операцию целесообразно отнести к «грязным» вмешательствам, требующим пролонгации введения антимикробных химиопрепа-

83

ратов.

Существуют определенные принципы АМП инфекционных осложнений хирургических вмешательств, которые объединены А.Н. Стрижаковым и А.И. Давыдовым в монографии авторов «Влагалищная хирургия (2008):

1)лекарственное средство должное вводиться не ранее, чем за один час до начала операции;

2)основным способом введения антимикробных препаратов является внутривенный;

3)выбранный препарат должен хорошо проникать в ткани – зоны риска инфицирования;

4)продолжительность профилактического использования антимикробных средств не должна превышать 24 часов;

5)при «условно чистых» операциях ограничиваются 1-2 терапевтическими дозами препарата;

6)если длительность хирургического вмешательства превышает период полувыведения лекарственного средства, используемого для антибиотикопрофилактики, и/или кровопотеря составляет свыше одного литра, необходимо вводить повторную дозу антибиотика;

7)антимикробный препарат не должен вступать в фармакокинети-

ческие взаимодействия со средствами для анестезии и миорелаксантами.

Время введения первой дозы лекарственного средства – один из наиболее важных аспектов хирургической АМП. Его определяют, исходя из основной цели АМП – создать в околораневых тканях или потенциальном очаге инфекции бактерицидные концентрации антимикробного препарата и сохранить их в течение всей оперативной агрессии, а также в первые 3-4 часа после операции (решающий период для адгезии и размножения попавших в рану микробов) (Яковлев С.В., 2009). Считается, что оптимальное время для профи-

84

лактического введения антибиотика – не ранее, чем за один час до операции, так как к моменту инцизии в тканях создаются адекватные концентрации лекарственного средства. При использовании цефалоспоринов АМП можно начинать в операционной за 15-20 мин до разреза. В таком случае максимальная концентрация антимикробного средства в тканях обеспечивается к моменту разреза – одному из «критических» эпизодов операции, когда, собственно, и начинается контаминация раны (Яковлев В.П. и Яковлев С.В., 2003). Именно последних рекомендаций мы придерживались в своих исследованиях.

По данным А.Н. Стрижакова и А.И. Давыдова (2008), главные принципы выбора лекарственного средства для АМП заключаются в следующем:

-не следует назначать антимикробные средства с очень широким спектром действия (цефалоспорины третьего-четвертого поколений, карбапенемы, фторхинолоны, уреидопенициллины), которые используют для лечения инфекционных осложнений и которые способствуют более быстрому формированию резистентности микроорганизмов;

-не рекомендуется применение препаратов с очень коротким периодом полувыведения (бензилпенициллин, ампициллин) из-за необходимости их частого повторного введения (каждые 1-2 часа);

-не использовать средства с бактериостатическим эффектом (тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды), так как назначение бактериостатиков не обеспечивает быстрого эффекта и не способствует санации раневой поверхности и тканей, обсемененных микроорганизмами;

-по возможности не применять антибиотики с потенциально высоким уровнем природной или приобретенной резистентности бактерий (пенициллин, ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, гентамицин, котримоксазол), а также препараты, способствующие быстрому развитию резистентности (карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин

85

и азлоциллин);

-не использовать препараты с токсичным побочным действием (аминогликозиды, полимиксины);

-при выполнении операций, сопряженных с относительно большой кровопотерей, не применять средства, повышающие риск кровотечений (цефамандол, цефотетан, цефоперазон, карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и др.).

Поэтому при резекции плацентарной площадки мы использовали 2 схе-

мы АМП:

1)при неосложненном хирургическом вмешательстве, отсутствии анемии – цефазолин 2,0 г + метронидазол 0,5 г внутривенно однократно во время вводного наркоза; со 2-х суток послеоперационного периода

– переход на таблетированную форму пролонгированного офлоксацина (400 мг/сутки) до третьих суток послеоперационного периода;

2)на фоне анемии 2-3 степени и/или осложненный преморбидный фон и/ли кровопотеря свыше 400 мл – цефазолин 2,0 г + метронидазол 0,5 г внутривенно во время вводного наркоза и далее через 5-6 часов в течение 24 часов; со вторых суток послеоперационного периода – переход на таблетированую форму пролонгированного офлоксацина (400

мг/сутки) до седьмых суток послеоперационного периода.

У 7 родильниц с анемией 2–3-й степени (Hb < 87 г/л) для коррекции железодефицитной анемии был использован препарат железа в виде карбоксимальтозатного комплекса многоядерного железа(III)-гидроксида (Феринжект). Препарат железа (карбоксимальтозат) использовался для парентерального (внутривенного) введения. По мнению Л.И. Дворецкого и др. (2008) парентеральное применение препаратов железа обосновано в следующих ситуациях:

- нарушение всасывания при заболеваниях желудочнокишечного тракта (энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонко-

86

го кишечника, резекция желудка с включением двенадцатиперстной

кишки);

-обострение язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки;

-непереносимость препаратов железа, предназначенных для перорального приема;

-необходимость более быстрого насыщения организма железом.

Внаших исследованиях у больных с аномалией прикрепления плаценты

ижелезодефицитной анемией 2–3-й степени требовалось не только быстрое насыщение организма железом, но и его адекватное восполнение, учитывая продолжающиеся сукровичные выделения из половых путей.

Более того, у данного контингента больных существенно возрастает риск непереносимости лекарственных средств для приема внутрь, что ставит под сомнение целесообразность «пробной терапии» пероральными препаратами железа. Железа карбоксимальтозат вводили внутривенно капельно в дозе 200 мг (4 мл раствора препарата, разведенного в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия) 2 раза в неделю. Причем его назначение было оправдано и у родильниц, которым проводилась инфузия эритроцитарной массы.

Результаты динамики клинических показателей крови до и после восполнения дефицита железа представлены в таблице 5.

Безусловно, исходные показатели крови у пациенток, которым была восполнена кровопотеря, были выше, чем у родильниц, получавших только железа карбоксимальтозат. Соответственно, и темпы прироста показателей насыщенности железом у этих женщин первоначально были выше. Однако после третьей дозы препарата они фактически сравнялись с таковыми родильниц, которым не проводилась гемотрансфузия.

Изучение отдаленных (до 6 лет наблюдения) результатов электрохирургической гистерорезектоскопии у пациенток с врастанием плаценты показало, что восстановление менструального цикла в течение 6 месяцев отмечено у

87

Таблица 5

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОГЛОБИНА (HB), ГЕМАТОКРИТА (HT) И КОЛИЧЕСТВА ЭРИТРОЦИТОВ ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

РОДИЛЬНИЦ С АНЕМИЕЙ 2–3-Й СТЕПЕНИ, ПОЛУЧАВШИХ ТОЛЬКО ФЕРИНЖЕКТ (А) И ФЕРИНЖЕКТ В КОМПЛЕКСЕ С ИНФУЗИЕЙ ЭРИТРОЦИТАРНОЙ МАССЫ (Б)

67,9% (19) женщин, в течение года – у 32,1% (9), при этом у 66,6% (6) женщин длительность восстановления менструального цикла до 1 года была связана с грудным вскармливанием. В последующем 60,7% (17) пациенток не планировали беременности. Из 39,3% (11) женщин, планировавших беременность, роды наступили в 72,7% (8) наблюдений, из них в 1 случае были роды двойней. У этой пациентки последовый период осложнился полным плотным прикреплением плаценты, приведшим к ручному отделению и выделению последа (рис. 42).

88

НБ; 39

Рисунок 42. Отдаленные результаты электрохирургической гистерорезектоскопии у пациенток с врастанием плаценты (%)

ВМЦ-6 - восстановление менструального цикла в течение 6 мес ВМЦ-12 - восстановление менструального цикла в течение 12 мес НБ - не планировали беременности ОБ - отсутствие беременностей

У 2 пациенток, не включенных в настоящее исследование из-за малого

числа наблюдений диагностирована наиболее тяжелая форма патологии при-

крепления плаценты – placentа percreta (прорастание плаценты), когда ворси-

ны хориона пенетрировали миометрий и периметрий. У этих больных произ-

ведена лапаротомия, иссечение патологического фрагмента матки с восстанов-

лением ее целостности (рис. 43-46).

Проведенные нами исследования убеждают в высокой эффективности

электрохирургической гистерорезектоскопии в лечении родильниц с аномали-

ей прикрепления плаценты. Однако в данном контексте справедливо огово-

риться, что органосберегающая внутриматочная хирургия оправдана строго

при наличии определенных условий, главным из которых является отсутствие

полного либо обширного патологического процесса. При полном врастании