4 курс / Акушерство и гинекология / Диссертация_Агрба_И_Б_Органосохраняющее_хирургическое_лечение_родильниц
.pdf
71
Рисунок 27. Гистероскопия в группе сравнения
отдельные участки эндометрия желто-оранжевого цвета с сетью просвечивающихся сосудов
Рисунок 28. Гистероскопия в группе сравнения
лигатуры из шва на матке после кесарева сечения
72
Рисунок 29. Гистероскопия при placenta adhaerens
фрагменты плаценты возвышаются над плацентарной площадкой, не деформируя внутренний контур матки
(23) наблюдений определялась по передней стенке матки с переходом на ее боковые стенки и дно матки; в 32,2% (19) – по задней стенке матки с переходом на ее боковые стенки, дно и область трубных углов. У 28,8% (17) родильниц плацентарная площадка располагалась непосредственно за внутренним зевом. При плотном прикреплении плаценты ее фрагменты возвышались над областью плацентарной площадки и не деформировали внутренний контур матки (рис. 29). Плацентарная площадка определялась в виде бугристой поверхности бледно-розового цвета, на фоне которой выделялись контрастом резко расширенные сосуды. При истинном врастании плаценты ее фрагменты деформировали внутренний контур матки, при их иссечении обнажались кровоточащие сосуды крупного диаметра.
Средний диаметр фрагментов плаценты при ее патологическом прикреплении варьировал от 1,5–2 до 7–8 см. Длительность электрохирургической гистерорезектоскопии колебалась от 15 до 40 мин (в среднем – 21,8 ± 3,5 мин)
73
иопределялась рядом факторов:
1)величиной патологического фрагмента плаценты;
2)площадью аномального прикрепления;
3)глубиной инвазии плаценты;
4)местом врастания плаценты (фрагменты плаценты, расположенные
вдне и области трубных углов сложнее резецировать из-за их труднодоступности);
5)объемом полости матки.
Вотношении последнего фактора необходимо уточнить, что при большом объеме полости матки, истончении и дряблости стенок матки технически сложнее производить вмешательство из-за риска перфорации матки и сложности расширения полости матки.
Взависимости от глубины инвазии трофобласта в миометрий менялась
иметодика гистерорезектоскопии. Так, при плотном прикреплении плаценты оказалось достаточным для успешного завершения операции резецировать возвышающиеся над плацентарной площадкой фрагменты плаценты с последующей электродеструкцией плацентарного ложа для полного удаления патологических тканей и обеспечения надежного гемостаза (28,8%). При врастании плаценты требовалась расширенная глубокая резекция фрагментов плаценты с подлежащей базальной мембраной и миометрием (71,2%).
На серии рисунков представлено наблюдение за пациенткой А., 26 лет, у которой первая беременность осложнилась врастанием плаценты. Ей было выполнено иссечение приращенного фрагмента плаценты, средний диаметр которого составил 95 мм (рис. 30-41).
У 89,8% (53) пациенток основной группы весь объем оставшейся плацентарной ткани удалось удалить в один этап, при большой глубине инвазии плаценты и сравнительно больших размерах ее фрагментов гистерорезектоскопию производили в 2–3 этапа в связи с высоким риском перфорации матки
74
Рисунок 30. 2D трансвагиная эхография. Врастание плацкенты.
стрелкой обозначено отсутствие гипоэхогенного обода между плацентой и миометрием; напротив, в этой зоне визуализируется достаточно плотное гиперэхогенное отражение
Рисунок 31. 2D трансвагинальная эхография. Врастание плацкенты. Powerdoppler картирование кровотока в сосудах матки и плаценты
отмечается выраженная цветовая гамма в месте врастания плаценты
75
Рисунок 32. 2D трансвагинальная эхография. Врастание плаценты. Powerdoppler картирование кровотока в сосудах матки и плаценты
в другом ракурсе идентифицируется широкая сосудистая сеть плацентарной площадки
Рисунок 33. 3D Powerdoppler моделирование кровотока в сосудах матки
иплаценты
спомощью трехмерной реконструкции отчетливо прослеживается глубина в
месте врастания плаценты
76
Рисунки 34, 35. Гистерорезектоскопия. Врастание плаценты.
на диагностическом этапе хирургического вмешательства оцениваются величина фрагмента плаценты, его локализация, ширина основания и состояние окружающего эндометрия
77
Рисунки 36, 37. Гистерорезектоскопия. Врастание плаценты.
уточнив ширину основания и локализацию фрагмента плаценты вначале имитируют поступательные движения резектоскопа при неактивированном источнике электрического сигнала
78
Рисунок 38. Гистерорезектоскопия. Врастание плаценты.
глубокая резекция фрагментов плаценты с подлежащей базальной мембраной и миометрием с помощью электрода-петли
Рисунок 39. Гистерорезектоскопия. Врастание плаценты.
коагуляция кровоточащих участков с помощью электрода-шара
79
Рисунок 40. Гистерорезектоскопия. Врастание плаценты.
операция завершена; вид из шеечного канала
Рисунок 41. Трансвагинальная эхография. 1-е сутки послеоперационного периода.
матка сократилась, ее полость не деформирована, тканей плаценты не обнаружено
80
(10,2%). На 1-м этапе резецировали максимально возможный объем плацентарной ткани, на 2–3-м этапах резецировали оставшуюся часть патологически прикрепленной плаценты. За это время происходило уменьшение размеров матки, объема полости матки, частичная организация оставшегося фрагмента плаценты, что облегчало проведение хирургического вмешательства. Следует отметить, что интервал между первыми двумя этапами составлял 3–4 суток, между вторым и третьим – 3 недели.
Ткани, удаленные во время гистерорезектоскопии, гистероскопии, подвергали гистологическому анализу, в ходе которого не отмечено расхождения диагнозов (100%).
Эффективность гистерорезектоскопии оценивалась по следующим параметрам:
1)эндоскопический – в ходе контрольной гистероскопии отсутствие патологических образований (фрагментов плаценты), кровотечения из расширенных сосудов плацентарного ложа;
2)клинический – в послеоперационном периоде резкое снижение интенсивности маточного кровотечения, уменьшение размеров матки по данным бимануального исследования;
3)ультразвуковой – пропорциональное уменьшение всех размеров тела матки, отсутствие расширения полости матки, отсутствие новообразований в полости матки и деформации маточного эха;
4)биохимический: повышение или нормализация показателей содержа-
ния железа в крови.
Все гистерорезектоскопии, выполненные у родильниц основной группы, оказались успешными, был удален весь объем патологической плацентарной ткани, во всех наблюдениях удалось избежать лапаротомии и, соответственно, удаления матки. Нами не отмечено ни одного интра- и постоперационного осложнения. Кровопотеря во время операции не превысила 400,0 мл. Длитель-