4 курс / Акушерство и гинекология / Диссертация_Агрба_И_Б_Органосохраняющее_хирургическое_лечение_родильниц

21

мл, утеротоническая терапия положительных результатов не дала. В экстренном порядке была произведена эмболизация внутренних подвздошных артерий, которая также не привела к остановке кровотечения и лишь после этого выполнена гистерэктомия. Общая кровопотеря составила 10 480 мл, было перелито 34 дозы эритроцитарной массы. Во втором наблюдении пациенткой была первородящая женщина 35 лет, у которой диагноз (врастание плаценты в сочетании с ее полным предлежанием) был выставлен на 34-й неделе гестации с помощью ультразвукового исследования и МРТ. Во избежание массивного кровотечения и для сохранения матки родоразрешить беременную было решено на 38-й неделе беременности. В день операции была произведена катетеризация правой бедренной артерии, по которой после извлечения плода и до отделения плаценты проводилась селективная транскатетерная эмболизация маточных артерий с использованием растворимых желатиновых эмболов. После эмболизации сосудов плацента была отделена, общая кровопотеря составила 460 мл. Менструации восстановились спустя 6 мес.

Авторы считают, что из-за недостатка клинического опыта в первом случае акушеры пытались вручную отделить плаценту, что привело к массивному кровотечению и необходимости удаления матки.

J.F. Deux et al. (2001), J.P. Pelage et al. (1999) в своих исследованиях отметили положительный эффект транскатетерной эмболизации артерий (ТЭА) в 83–100% наблюдений акушерских кровотечений и в 75% – врастаний плаценты. Неудачи при ТЭА они объяснили массивным кровотечением, спазмом маточных артерий, ДВС-синдромом, невозможностью завершения эмболизации и развитию в связи с этим отсроченного кровотечения.

B. Courbiere et al. (2003) для лечения женщин с врастанием плаценты осуществляли двустороннюю перевязку подвздошных артерий или эмболизацию маточных артерий, при этом оставляя плаценту in situ. Авторы отметили полную резорбцию плацентарной ткани в большинстве случаев. В 2 наблюде-

22

ниях пришлось прибегнуть к гистерэктомии, показаниями к которой послужили профузное маточное кровотечение и постэмболический некроз матки.

G. Kayem et al. (2004) полагают, что частота развития ДВС-синдрома на фоне массивного маточного кровотечения меньше у женщин, которым проводилась консервативная терапия аномалий прикрепления плаценты (5%) в сравнении с теми пациенткам, у которых плацентарная ткань удалялась (39%).

Одним из последних исследований, опубликованных в мировой печати, является ретроспективный анализ результатов лечения, выполненный в 12 клиниках Буэнос-Айреса. Было изучено 539 историй болезней: 361 пациентки с placenta acrreta/percreta, 114 – с атонией матки, 19 – с шеечной беременностью, 24 – с разрывом матки. В 432 наблюдений произведено хирургическое лечение, 119 из них – в экстренном порядке. Лечение включало в себя селективную перевязку артерий и наложение компрессионных швов на матку. Эффективность лечения оценивалась достижением гемостаза. В послеоперационном периоде 10 пациенткам была произведена гистероскопия, 341 выполнена МРТ.

Кровотечение было остановлено у 499 женщин, но 40 из них понадобилась гистерэктомия, показанием к которой послужили профузное кровотечение и коагулопатия. Две женщины скончались от полиорганной недостаточности. Наиболее эффективным оказался компрессионный шов в нижнем маточном сегменте по Cho. После хирургического лечения беременность наступила у 116 женщин. В результате исследования авторы пришли к выводу, что двусторонняя перевязка маточных артерий более эффективна при кровотечении из верхних отделов матки, в то время как наложение компрессионных швов оказалось более эффективным при кровотечениях из ее нижних отделов (Palacios-Jaraquemada J.M., 2011).

Хирургическое лечение. Среди методов органосберегающего хирургического лечения родильниц с патологией прикрепления плаценты целесооб-

24

ле перевязки внутренней подвздошной артерии кровь поступает в ее просвет через анастомозы пояснично-подвздошной и боковой крестцовой артерий, в которых кровоток приобретает обратное направление. Из этого следует, что основным фактором остановки кровотечения является не ишемизация матки, а резкое снижение пульсового давления. Кровь поступает во внутренние подвздошные артерии не из крупного артериального сосуда с резкими перепадами давления в разные фазы сердечного цикла, а из сети мелких артерий с незначительным изменением пульсового давления. Артериальный кровоток становится похожим по своим характеристикам на венозный. Кровотечение останавливается за счет тромбообразования (Бунин А.Т. и Горбунов А.Л., 1990).

Наложение компрессионных швов на матку при послеродовом кровотечении можно рассматривать вариантом идеи перевязки сосудов, кровоснабжающих матку. Только в данном случае лигируются уже не внутренние подвздошные или маточные артерии, а следующие по ходу сосудистые ветви: аркуатные артерии (наиболее крупные внутриорганные сосуды первого порядка, отходящие от восходящей ветви маточной артерии к телу матки в горизонтальном направлении в количестве 10-15 ветвей) и артерии, дугообразно охватывающие переднюю и заднюю стенки матки.

Наиболее популярными компрессионными швами, используемые в акушерстве, являются швы оригинальной разработки С. B-Lynch et al. (1997). Данный способ предполагает наложение на матку так называемых «рюкзачковых» швов. В результате, как плечи человека лямками рюкзака, матка дважды одной нитью, на расстоянии 4 см от каждого латерального края, опоясывается в продольном направлении. По мнению авторов, принцип действия способа заключается в «продолжительном продольном компрессионном воздействии на внутриорганную сосудистую систему матки».

T.F. Baskett et al. (2004) описали 28 наблюдений успешного использования компрессионного шва по B-Lynch и его модификации: вертикальная и квад-

25

ратная (соединение передней и задней стенок матки) техники шва. Во всех наблюдениях в качестве шовного материала использовались полигликолит и хромированный кетгут. Все операции были выполнены во время кесарева сечения на сроках гестации 37–41 нед: у 22 женщин кесарево сечение произведено в экстренном порядке, у 6 – в плановом. Показаниями к наложению компрессионных швов в 25 наблюдениях было атоническое маточное кровотечение, в 2 – предлежание плаценты, в 1 – врастание плаценты. У 5 рожениц использование компрессионного шва по Б-Линчу и его модификаций не привело к остановке кровотечения и им была выполнена гистерэктомия. В последующем беременность наступила у 7 женщин, она протекала без осложнений, все пациентки были родоразрешены путем операции кесарева сечения в плановом порядке на 37–39 неделе гестации. Во время операции кесарева сечения в 4 наблюдениях были обнаружены следы компрессионных швов: в виде фиброзной перетяжки между передней и задней стенками матки в области нижнего маточного сегмента, с признаками ишемического некроза миометрия, которые в данных ситуациях не имели клинических проявлений и не помешали течению беременности.

C.T. Wohlmuth et al. (2005) оценили результаты лечения 22 рожениц, 11 из которым удалось остановить кровотечение при помощи компрессионного шва по B-Lynch, 6 – потребовалась дополнительно перевязка маточных и яичниковых артерий, а 5 – была произведена гистерэктомия. Несмотря на то, что в данных исследованиях не было клинически значимых осложнений в виде некроза матки, в литературе имеются данные о подобных осложнениях, и осложнениях в виде пиометры, требовавших немедленной гистерэктомии в послеоперационном периоде после наложения компрессионных швов. В связи с этим авторы рекомендовали использование только монофиламентных нитей (Joshi V.M. et Shrivastava M., 2004; Ochoa M. et al., 2002; Treloar E.J. et al., 2006).

А.Н. Стрижаков и др. (2013) изучили клиническую эффективность и ис-

26

ходы применения компрессионных швов на матку у женщин, перенесших массивные акушерские кровотечения. Серия наблюдений составила 26 пациенток, которым в составе комплексной терапии массивного акушерского кровотечения проводилось наложение компрессионных швов на матку по B-Linch. Причиной кровотечения у всех женщин являлась интраоперационная атония/ гипотония матки, у 17 (65,4%) пациенток в виде монопатологии, у 9 (34,6%) – в сочетании с коагулопатией. Минимальный объем кровопотери составил 1200 мл, максимальный – 3500 мл. В 16 наблюдениях (61,5%) швы по B-Linch были единственным хирургическим методом остановки кровотечения. У 8 (30,8%) женщин дополнительно потребовалось лигирование внутренних подвздошных артерий, у 2 (7,7%) – было выполнено наложение швов по B-Linch, перевязка восходящих ветвей маточной артерии, яичниковых артерий в модификации Цицишвили и лигирование внутренних подвздошных артерий. В подавляющем большинстве наблюдений (22 /84,6%/) необходимость в гистерэктомии не возникла. Отмечено, что в раннем послеоперационном периоде форма матки сохраняется измененной – с увеличением поперечного размера матки. Кроме того, у 46,2% пациенток на протяжении 3 месяцев наблюдения сохранялось смещение положения матки по вертикальной оси вверх, что, по-видимо- му, связано с нарушением ретракции миометрия и восстановления связочного аппарата матки. У всех женщин, перенесших коагулопатию и атонию матки (61,5%), длительно (1–2,5 месяца) сохранялась лихорадка с рекуррентной гипертермией до 38°С. По мнению авторов, применение компрессии матки по B- Linch даже при увеличении кровопотери более 20–30% объема циркулирующей крови (ОЦК) позволяет избежать гистерэктомии у подавляющего большинства женщин. В то же время, ученые приводят наблюдение тотального некроза матки после наложения компрессионных швов по поводу гипотонического маточного кровотечения во время кесарева сечения и подчеркивают, что наиболее частыми осложнениями после лигатурной компрессии матки яв-

27

ляются снижение темпов ее инволюции, развитие эндометрита, изменение формы матки, более высокое ее расположение относительно костных ориентиров таза и длительное сохранение гипертермии.

В 2007 г. Британским институтом акушерства и гинекологии была дана оценка эффективности органосберегающих методов лечения послеродовых кровотечений: эмболизация маточных артерий – 90,7%, баллонная тампонада – 84,0%, маточный компрессионный шов – 91,7%, перевязка внутренних подвздошных артерий – 84,6%.

В литературе представлено большое количество публикаций из разных стран, посвященных успешному иссечению плацентарной площадки при патологии прикрепления плаценты. Так, D. Tsivos et al. (2009) описали клиническое наблюдение за пациенткой, у которой в последовом периоде при потягивании за пуповину произошел выворот матки и было диагностировано истинное врастание плаценты по задней стенке. Под спинальной анестезией была произведена резекция 80% объема плацентарной площадки, ушивание плацентарного ложа двурядными швами. Общая кровопотеря составила 2500 мл, что потребовало переливания эритроцитарной массы. В послеродовом периоде проводился динамический ультразвуковой контроль, в ходе которого обнаружено прогрессирующее уменьшение объема плацентарной ткани, а при тестировании хорионического гонадотропина в сыворотке крови его уровень в течение2 нед снизился с 2500 Ед/л до 13 Ед/л.

J.C. Riggs et al. (2000) после иссечения плацентарной площадки для контроля гемостаза использовали катетеры Фолея, которые вводили внутрь матки на 2 суток.

А.Н.Стрижаковым и А.И.Давыдовым (2007) выполнен анализ результатов обследования и лечения 240 женщин в возрасте от 19 до 43 лет с поздними послеродовыми кровотечениями, возникшими через 4–25 дней после родоразрешения. В 10% наблюдений кровотечение было обусловлено частичным плот-

28

ным прикреплением или истинным врастанием плаценты. Удаление плацентарной ткани происходило в условиях малой операционной с помощью глубокой тотальной гистерорезектоскопии. У всех пациенток лечение оказалось успешным, не потребовавшим проведения гистерэктомии.

1.4. Иммуногистохимические маркеры развития патологии

прикрепления плаценты

Успешная имплантация плодного яйца является сложнейшим процессом и зависит от синхронности стадий развития эмбриона самого по себе и сложной серии молекулярных и клеточных процессов, которые возникают в беременной матке под контролем паракринной и аутокринной регуляции. Эмбрион готовится к имплантации уже на стадии дробления. В результате первого дробления зиготы образуется бластула (греч. blastos – росток). Клетки бластулы состоят из двух неравнозначных по своим морфофункциональным характеристикам клеток, бластомеров – крупных и мелких. Мелкие светлые клетки образуют стенки пузырька – трофобласт. Более крупные темные клетки – формируют эмбриобласт, слой клеток, располагающийся кнутри от трофобласта, из которого формируется зародыш и прилегающие к нему внезародышевые структуры. Между эмбриобластом и трофобластом располагается внезародышевая мезенхима. Клетки трофобласта в отличие от клеток эмбриобласта на начальной стадии развития активно делятся и создают для более крупных бластомеров внешнее покрытие, именуемое трофэктодермой бластоцисты. Трофэктодерма представляет собой первый внеэмбриональный тканевый зачаток, из которого впоследствии будет развиваться трофобласт – временный орган, необходимый для имплантации зародыша и образования плаценты. В ходе дифференциации трофобласта в нем формируются два слоя – внутренний, называемый цитотрофобластом, поскольку он сохраняет клеточное строение, и наружный, называемый синцитиотрофобластом, поскольку в нем исчезают меж-

29

клеточные границы, и ядра клеток оказываются в общей симпластической плазме. Цито- и синцитиототрофобласт структурно и метаболически связаны, и совместно с мезенхимой формируют ворсинки хориона, создавая для них внешнее покрытие. Еще один компонент трофобласта – вневорсинчатый цитотрофобласт (ввЦТБ), который участвует в эпителио-соединительнотканных взаимодействиях и формируется позже, в ходе прикрепления ворсин к соединительнотканной строме эндометрия (Bischof P. et Campana A., 2000). Цитотрофобласт является исходными клетками плаценты, дающими начала другим видам трофобласта: синцитиотрофобласту и промежуточному трофобласту. Промежуточный трофобласт в зависимости от локализации, структуры роста, иммуногистохимического фенотипа делится на: хорионический промежуточный трофобласт (chorinic-type intermediate trophoblasts), ворсинчатый промежуточный трофобласт (villous intermediate trophoblasts), промежуточный трофобласт плацентарной площадки (implantation site intermediate trophoblasts – ISITs) (Shih I.M. et Kurman R.J., 2001; Staun-Ram E. et Shalev E., 2005). ISITs играет огромную роль в развитии маточно-плацентарного кровообращения на ранних сроках гестации, поскольку обладает инвазивными свойствами (инфильтрирует децидуальную оболочку, спиральные артерии, миометрий). Цитотрофобласт в соответствии с последующей функцией делится на три различных типа трофобласта: гормональноактивный ворсинчатый трофобласт, вневорсинчатый якорный трофобласт, инвазивный промежуточный трофобласт. При этом на протяжении всего срока беременности сохраняется неразделенный цитотрофобласт, готовый при необходимости к дифференциации. Ворсинчатый трофобласт продуцирует большинство плацентарных гормонов, наиболее изученный из которых хорионический гонадотропин человека. Циклическая АМФ и ХГЧ сами по себе способствуют формированию из цитотрофобласта гормональноактивного синцитиотрофобласта. В месте, где ворсины хориона контактируют с экстраселлюлярным матриксом децидуальной стромы формиру-

30

ется второй тип трофобласта – вневорсинчатый якорный трофобласт. Это соединительный трофобласт производит уникальный фибронектин (trophouteronectin – TUN), который способствует прикреплению плодного яйца к матке. Трансформирующий фактор роста TGF-beta и цитокин LIF (leukemia inhibitory factor) подавляют синтез хорионического гонадотропина и стимулируют синтез фибронектина TUN. И, наконец, третий вид трофобласта – инвазивный промежуточный трофобласт обладает способностью проникать сквозь внеклеточные пространства в эндо- и миометрий. Конечной целью для этого типа вневорсинчатого трофобласта является пенетрация спиральных артерий

–формирование маточно-плацентарного кровотока (Kumazaki K. et al., 2002).

Вместе прикрепления («заякоривания») ворсин трофобласт образует многослойные клеточные колонны, покрывает соединительнотканные перегородки плаценты, инфильтрирует децидуальную строму и сосуды. Значение трофобласта в физиологии развития зародыша чрезвычайно велико – он обеспечивает имплантацию зародыша и формирование важнейшего внезародышевого (провизорного) органа – плаценты (Гилберт С., 1995).

Процесс имплантации плодного яйца начинается в первые 6-7 дней, следующих за овуляцией и состоит из трех стадий (Стрижаков А.Н. и др., 1996). 1 стадия – это, так называемое, противостояние – «apposition», которое заключается в первичной, непрочной адгезии бластоцисты к стенке матки. На этой стадии происходит первичный контакт между пиноподами, являющимися эпителиальными выростами видоизмененного эндометрия, трансформировавшегося на этом этапе в децидуальную оболочку и микроворсинками апикальной поверхности трофобласта (Lopata A. et al., 2002). На второй стадии, которая называется стабильной адгезией – «stable adhesion», происходит усиление связи, контакта между бластоцистой и децидуальной оболочкой, происходит ориентация эмбрионального полюса по направлению к децидуе. Последняя стадия – стадия инвазии «invasion» плодного яйца в децидуальную обо-