4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Савельева_Г_М

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 8 3 81

Культуральное исследование:

общее количество микроорганизмов 108 КОЕ/мл или менее;

дрожжеподобныегрибывколичествеболее104 КОЕ/мл;

лактобациллы в количестве более106 КОЕ/мл.

АЭРОБНЫЙ (НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ) ВАГИНИТ

Микроскопическое исследование препаратов, окрашенных по Граму:

клетки поверхностного и промежуточного слоев эпителия, при выраженном воспалительном процессе — парабазальные клетки;

лейкоцитарная реакция различной выраженности (отношение лейкоцитов к эпителию более чем 1 : 1);

общее количество микроорганизмов умеренное, отсутствие или резкое снижениеколичествалактобацилл(до единичных не вовсехполяхзрения светового микроскопа), преобладание морфотипов УПМ — колиформных палочек

или грамположительных кокков. Культуральное исследование:

отсутствие или минимальное количество лактобацилл (менее 104 КОЕ/мл);

рост факультативно анаэробных или аэробных УПМ в количестве 105– 108 КОЕ/мл.

БЕССИМПТОМНОЕ НОСИТЕЛЬСТВО ДРОЖЖЕПОДОБНЫХ ГРИБОВ

Микроскопическое исследование препаратов, окрашенных по Граму:

клетки поверхностных слоев эпителия;

отсутствиелейкоцитарной реакции(отношение лейкоцитов к эпителию 1 : 1);

общее количество микроорганизмов умеренное или большое, доминирование морфотипов лактобацилл, выявление единичных дрожжевых клеток,

отсутствие псевдомицелия дрожжеподобных грибов. Культуральное исследование:

общее количество микроорганизмов 105 КОЕ/мл или менее;

доминирование видов лактобацилл, выявление дрожжеподобных грибов в количествеменее 104 КОЕ/мл.

ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ВАРИАНТ МИКРОБИОЦЕНОЗА

Микроскопическое исследование препаратов, окрашенных по Граму:

клетки поверхностного слоя эпителия, возможны единичные и/или формирующиеся «ключевые» клетки;

количество лейкоцитов незначительное (отношение лейкоцитов и эпителия менее чем 1 : 1);

общее количество микроорганизмов умеренное или большое, доминирование морфотипов строгих анаэробов и гарднерелл в сочетании с умеренно

сниженным количеством лактобацилл. Культуральное исследование:

общее количество микроорганизмов 106–108 КОЕ/мл;

сниженное количество лактобацилл, количество облигатных анаэробов и гарднереллыв пределах105–108 КОЕ/мл.

ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ ВАГИНОЗ

Микроскопическое исследование препаратов, окрашенных по Граму:

цитолиз клеток эпителия, ядра поверхностных и промежуточных клеток;

отсутствие лейкоцитов или отношение лейкоцитов к эпителию 1 : 1;

морфотип типичных лактобацилл в большом количестве.

Культуральное исследование:

выделение лактобацилл в большом количестве, отсутствие сопутствующей микрофлоры.

5 ГЛАВА

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 8 5 85

Для определения антител к C. trachomatis в настоящее время наиболее часто используют методы микроиммунофлюоресценции и иммуноферментного анализа. Определениеантителк хламидиям может быть использованов случаях осложненной хламидийной инфекции (реактивный артрит, воспалительные заболевания органов малого таза, трубное бесплодие, эктопическая беременность), в случаях инфекций, вызываемых лимфогранулемными штаммами хламидий, а также в эпидемиологических исследованиях для выявления совокупного показателя контакта исследуемой популяции с возбудителем. Выявляют специфические антитела классов A, M, G, а также IgG к белкам теплового шока хламидий молекулярной массой 60 килодальтон (IgGHSP60). Для интерпретации результатов серологического исследования имеет значение не только титр специфических антихламидийных антител,но идинамикаантителприисследовании парныхсывороток крови,полученных с интервалом 2 нед. Антитела к хламидиям могут циркулировать в крови в течение многих лет после перенесенного заболевания. Серологическое исследование не может использоваться в качестве критерия излеченности от хламидийной инфекции.

Всерологическойдиагностике герпес-вируснойинфекции необходимоиспользовать только типоспецифические тесты, которые направлены на определение IgG против антигенно уникальных гликопротеинов ВПГ gG1 (ВПГ-1) и gG2 (ВПГ-2). Основными показаниями для выявления антител к ВПГ являются случаи рецидивирующего герпеса или атипичных проявлений герпеса, когда прямые методы выявления вируса дают отрицательные результаты. Обследуют также половых партнеров пациентов с ГГ, когда возникает озабоченность по поводу риска трансмиссии, а также беременных, чьи половые партнеры имеют историю ГГ. Используют тесты для выявления специфических иммуноглобулинов классов G и М, а также индекса авидности IgG. Это важно для установления первичной герпес-вирусной инфекции во время беременности. Индекс авидности IgG выше 40% свидетельствует о хронической герпес-вирусной инфекции, нередко рецидивирующей, перенесенной до наступления беременности. В ряде случаев необходимо проведение исследования с интервалом 2 нед (определение динамики антител).

5.2.6. Методы амплификации нуклеиновых кислот

Внедрение МАНК в микробиологическую диагностику значительно повысило ее эффективность. Преимущества МАНК перед традиционными микробиологическими методами заключаются в том, что они сочетают высокую чувствительность с высокой специфичностью.

МАНК широко используются для диагностики таких урогенитальных инфекций, как хламидийная инфекция, гонорея, трихомониаз, ГГ, инфекция, ассоциированная с M. genitalium, а также этиологически связанная с РШМ папилломавирусная инфекция.

Наиболее широкое применение в микробиологической диагностике получил метод ПЦР. В основе метода ПЦР лежит комплементарное достраивание фрагмента дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) возбудителя, осуществляемое с помощью фермента термостабильной ДНК-полимеразы.

В настоящее время предлагается большое количество тестов на основе метода ПЦР как для выявления возбудителей ИППП, так и для выявления УПМ. При использованииПЦР для выявления УПМ важна количественнаяоценка выявленных микроорганизмов.

5 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 1

86 МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ

Из методов амплификации рибонуклеиновой кислоты (РНК) в диагно-

стике урогенитальных инфекций наиболее широкое применение получили два метода: TMA и NASBA.

С помощью методов TMA и NASBA можно амплифицировать различные виды РНК: матричную РНК, рибосомальную РНК, а также геномную РНК РНКсодержащих вирусов. Основными областями применения этих методов являются:

1) изучение экспрессии генов; 2) диагностика бактериальных и грибковых инфекций, основанная на выявле-

нии 16S рибосомальной РНК и 18S рибосомальной РНК соответственно; 3) диагностика инфекций, вызванных РНК-содержащими вирусами.

Разработаны международные тесты на основе ТМА для диагностики гонореи, хламидийной инфекции, трихомониаза, выявления онкогенных типов вируса папилломы человека (ВПЧ). Предлагается ряд тестов на основе NASBA для выяв-

ления N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. vaginalis, M. genitalium.

Исследования с использованием МАНК должны производиться с применением тест-систем, разрешенных в Российской Федерации, в строгом соответствии с инструкцией производителя.

К мере контроля качества аналитических систем относится в первую очередь клиническая оценка тестов. Любой тест, коммерческий или некоммерческий, перед внедрением в рутинную диагностику должен пройти надлежащую клиническую оценку.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского, 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 c.

2.Соловьева А.В., Плаксина Н.Д., Сильвестрова Г.А. Вульвовагинальный кандидоз: как избежать рецидивов. Клиническая лекция / под ред. В.Е. Радзинского. М:

StatusPraesens,2013.

3.Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Соловьева А.В. Санация перед родами и гинекологическими операциями: Нужна? Не нужна? Вредна? Диагностика и коррекция нарушений влагалищного биоценоза в программах подготовки к родоразрешению и гинекологическим операциям. Клиническая лекция / под ред. В.Е. Радзинского.

М: Status Praesens, 2011.

4.Бебнева Т.Н., Добрецова Т.А. Смешанные вагинальные инфекции: новая идеология. Неспецифические вагинальные инфекции в практике акушера-гинеколога. Информационный бюллетень / под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Савичевой. М.:

StatusPraesens, 2016. 24 с.

5.Анкирская А.С., Муравьёва В.В. Интегральная оценка состояния микробиоты влагалища. Диагностика оппортунистических вагинитов (медицинская технология).

М., 2011.

6.Меньшиков В.В. Критерии оценки методик и результатов клинических лабораторных исследований : справочное пособие. М.: Лабора, 2011. 328 с.

7.Стандартные операционные процедуры по забору клинического материала у пациентовс подозрением нагонококковуюинфекцию.М.: ООО «ДЭКС-ПРЕСС»,2008. 20 с.

8.Стандартные операционные процедуры по забору клинического материала у пациентовс подозрением на ЗППП. М., 2006.

9.Стандартные операционные процедуры по забору биологического материала у пациентов с подозрением на трихомонадную инфекцию. М.: ООО ДЭКС-ПРЕСС , 2009.20с.

10.World Health Organization. Laboratory Diagnosis of Sexually Transmitted Infections, IncludingHuman ImmunodeficiencyVirus. Geneva: WorldHealth Organization,2013.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 8 7 85

5.3. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Применение иммунологических методов исследования периферической крови дает возможность охарактеризовать иммунологический фон, на котором развивается большинство гинекологических заболеваний, и позволяет контролировать эффективность лечения в первую очередь иммуномодулирующими препаратами.

Снижение pезистентности оpганизма вследствие длительной стрессовой ситуации в современном мире, в которой оказывается большинство населения, и особенно женщины, употpебление лекаpственных пpепаpатов с иммунодепpессиpующим эффектом, наличие pецидивиpующей хpонической виpусной инфекции способствуют pазвитию вялотекущих воспалительных и дистpофических пpоцессов в половых органах женщин. Нарушения в иммунной системе являются важным звеном в патогенезе эндометриоза, а также в возникновении, росте и пролиферации новообразований у женщин с бесплодием неясного генеза, наличием антиспеpмальных антител, антифосфолипидным синдpомом, острыми и хроническими воспалительными заболеваниями.

Изменения в состоянии иммунной системы могут быть выявлены при исследо-

вании иммунологических параметров крови (иммунного статуса пациента)

с использованием ряда современных методов.

Основными параметрами иммунного статуса являются количество и активность циркулирующих в периферической крови субпопуляций лимфоидных клеток с различным фенотипом, характеризующих клеточное звено иммунитета, а также концентрация сывороточных иммуноглобулинов и уровень специфических антител, характеризующих гуморальное звено иммунитета.

5.3.1. Характеристика клеточного звена иммунитета

Количественное определение субпопуляционного состава лимфоцитов является одним из основных тестов в оценке клеточного звена иммунитета. Фенотипированием называют определение поверхностных АГ лимфоцитов, связанных с их биологическими функциями. В основе метода лежит связывание флюоресцентно меченных моноклональных антител поверхностными АГ лимфоцитов и анализ образцов с помощью проточной лазерной цитометрии. Среди лимфоцитов человека выделяют три основные популяции: Т-лимфоциты (поверхностный фенотип CD3+ или СD45/CD3+), В-лимфоциты (CD19+ или CD45/CD19+), естественные киллерные клетки, или NK-клетки (CD16,56+ или CD45/CD3-CD16+56). Т-лимфоциты, обеспечивающие клеточный иммунитет, специализируются на уничтожении клеток организма, которые инфицированы размножающимися внутриклеточно возбудителями инфекции, играют важную роль в элиминации опухолевых клеток, в реакциях «трансплантат против хозяина». Т-клетки подразделяются на две субпопуляции: Т-хелперы (CD45/CD3+CD4), помогающие в осуществлении иммунного ответа, и цитотоксические Т-клетки (CD45/CD3+CD8+), обладающие преимущественно цитотоксической активностью. Популяция клеток, получившая название натуральных киллеров, или NK-клеток (CD45/CD3-CD16+56+), в организме выполняет две основные функции: 1) лизис опухолей и инфицированных вирусами клеток; 2) регуляция врожденного и адаптивного иммунных ответов за счет секреции хемокинов и цитокинов. В-лимфоциты отвечают за продукцию антител, обеспечивая специфический гуморальный иммунный ответ.

В табл. 5.4 представлен субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови условно здоровых женщин. Определение процентного состава Т-, В-лимфоцитов и NK-клеток и расчет количественного содержания клеток, а также

5 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 1

88 МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ

сопоставление их с нормативными показателями используются при характеристике иммунодефицитных и аутоиммунных состояний, опухолевых и вирусных заболеваний, для подтверждения диагноза и мониторинга состояния иммунной системы пациентки в процессе лечения.

Таблица 5.4. Нормативное содержание основных субпопуляций лимфоцитов в периферической крови взрослых женщин

Полученные при фенотипировании лимфоцитов данные являются диагностически значимыми при различных патологических состояниях иммунной системы, включая первичные и вторичные иммунодефициты. Данный метод эффективен для характеристики субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови при наличии или подозрении на наличие иммунодефицитных состояний, развившихся на фоне воспалительных, гиперпластических и других процессов в органах женской репродуктивной системы. Динамика изменения субпопуляционного состава лимфоцитов при некоторых патологиях представляет собой значительную ценность для контроля эффективности терапии, прогноза развития и течения заболевания. Определение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови важно в диагностике иммунных факторов в патогенезе эндометриоза, бесплодия и привычного выкидыша.

Уженщин с наружным генитальным эндометриозом снижено содержание CD3+Т-лимфоцитов и CD4+Т-хелперных клеток, резко повышено содержание лимфоцитов с естественной киллерной активностью. У женщин с внутренним эндометриозом (аденомиозом) при нормативном содержании указанных субпопуляций существенно снижено в периферической крови содержание цитотоксических CD8+Т-лимфоцитов. При этом в менструальной крови пациенток с аденомиозом резко увеличено содержание CD4+Т-хелперных клеток и CD16+ натуральных киллерных клеток. У пациенток с первичным бесплодием, ассоциированным с наружным генитальным эндометриозом, в периферической крови снижено содержание CD4+Т-хелперных клеток и резко повышено содержание ВI-лимфоцитов (с фенотипом CD5+CD19+ или CD5+CD20+) и CD16+ натуральных киллерных клеток.

Упациенток с привычным выкидышем в анамнезе уже вне беременности обнаруживаются изменения в субпопуляционном составе лимфоцитов периферической крови, заключающиеся в высоком содержании лимфоцитов с киллерной и цито-

токсической функцией (CD3-CD8+, CD3+CD56,16+, CD56+, CD3-CD56,16+), в высо-

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 8 9 89

ком содержании ВI-лимфоцитов (CD5+CD19+) и сниженном — Т-регуляторных клеток. Субпопуляция Т-регуляторных клеток на сегодняшний день считается особенно важной для формирования иммунологической толерантности к любым чужеродным АГ,в том числе и отцовским АГ плода.

Обнаружение дисбаланса в субпопуляционном составе лимфоцитов периферической крови является предпосылкой для назначения иммуномодулирующей терапии пациенткам с гинекологическими заболеваниями и отягощенным акушерским анамнезом с последующим контролем нормализации ненормативного содержания субпопуляций.

5.3.2. Характеристика гуморального звена иммунитета

УРОВЕНЬ СЫВОРОТОЧНЫХ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ

Количественное определение сывороточных иммуноглобулинов — один из основных тестов в оценке гуморального звена иммунитета. Уровень сывороточных иммуноглобулинов классов G, A, M (IgG, IgA, IgM) отражает функциональное состояние В-клеточного звена иммунитета.

Нормативное содержание основных классов иммуноглобулинов в образцах сыворотки крови составляет для IgM 0,5–2,0 г/л, для IgG — 8,0–16,0 г/л, для

IgA — 0,7–3,0 г/л.

Выявление специфических антител к инфекционным агентам

Лабораторные исследования, основанные на определении антител к возбудителям инфекций (а в некоторых случаях АГ инфекционного агента в сыворотке крови), называют серологическими. Наиболее часто для выявления реакции иммунной системы на инфекционный АГ определяют антитела классов IgM и IgG. Наличие IgM в сыворотке крови является признаком только острой стадии заболевания. При персистирующей или хронической форме инфекции IgM могут не определяться. Наличие IgG может являться признаком острой, хронической и персистирующей формы инфекции. Определение суммарных антител (IgM + IgG) используется в скрининговых исследованиях таких инфекций, как ВИЧ, гепатит В, гепатит С, сифилис, TORCH-инфекции [токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) и герпес-вирусная инфекция].

Показаниями для назначения серологических тестов являются обследования перед проведением оперативного вмешательства в репродуктивной сфере, перед инвазивными манипуляциями (гистеросальпингография, «офисная» гистероскопия, искусственное прерывание беременности и т.д.), перед программами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), при планировании беременности. Обследование на TORCH-инфекции при планировании беременности рекомендуетсяпроводить за 2–3мес до предполагаемогозачатия.

Серологические методы, дающие ответ в формате «обнаружено — не обнаружено», называются качественными. В количественных методах результат выражаетсяввидечисловогозначения.

Выявление IgG-антител служит показателем ранее перенесенного заболевания. По существенному изменению титра антител при повторном исследовании (с 7–14-дневным интервалом) можно судить о стадии заболевания. Обнаружение IgM-антител свидетельствует о недавнем инфицировании или об активном процессе, повышение их уровня происходит при реактивации или реинфицировании. Обнаружение высокого уровня IgА свидетельствует об остром или подостром процессе.

5 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 1

90 МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ

Отрицательные результаты чаще всего свидетельствуют об отсутствии инфекции. Полностью отсутствие инфекции исключить нельзя, так как пациент может находиться на серонегативной стадии инкубационного периода инфекционного процесса.

Определение антител к таким возбудителям, как хламидия трахоматис, микоплазма хоминис, уреаплазма уреалитикум, уреаплазма парвум и др. для диагностики урогенитальной инфекции допустимо лишь в сочетании с молекулярногенетическим (ПЦР) и бактериологическим методами выявления инфекционного агента. Наличие IgG в крови не всегда свидетельствует об урогенитальной локализации инфекционного процесса.

УРОВЕНЬ СПЕЦИФИЧЕСКИХ АНТИТЕЛ В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ЖЕНЩИН

Некоторые специфические диагностически значимые антитела определяют у женщин с отягощенным акушерским анамнезом при подготовке к беременности и у женщин с бесплодием неясного генеза при подготовке к программам ВРТ. Установлензначимый вклад аутоиммунных антител в патогенез бесплодия и привычного выкидыша.

Специфические антитела классов IgG, IgM, IgА, направленные против АГ яичника (антиовариальные антитела), могут вызывать у женщин бесплодие, преждевременную недостаточность яичников, неудачи в циклах ЭКО и переноса эмбриона. Антиовариальные антитела в сыворотке крови определяются у пациенток с преждевременной недостаточностью яичников, с бедным овариальным ответом на стимуляцию гонадотропинами. Нормальный диапазон концентраций соответствует 0–10 Ед/мл. Превышение уровня антител более 10 Ед/мл указывает на вклад аутоиммунных антител в генез бесплодия.

Аутоиммунные антитела классов IgG, IgM, IgА, направленные к АГ зоны пеллюцида, присутствующие в цервикальной слизи и маточном секрете, также могут быть причиной иммунного бесплодия у женщин с эндометриозом, бесплодием неясного генеза, преждевременной недостаточностью яичников. Нормальный диапазон концентраций антител к зоне пеллюцида в сыворотке крови соответствует 0–10 Ед/мл. Превышение уровня антител более 10 Ед/мл в сочетании с наличием других аутоиммунных антител может указывать на возможные нарушения в функционировании иммунной системы пациентки. Антитела, направленные к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам, могут ассоциироваться с эндометриозом, бесплодием неясного генеза, неудачамив циклах ЭКО ипереноса эмбриона. Обследованию на антифосфолипидные антитела в соответствии с диагностическими критериями антифосфолипидного синдрома подлежат женщины с историей тромбозов сосудов разного калибра и разной локализации и/или с историей патологии беременности, включающей внутриутробную гибель плода после 10-й недели, преждевременные роды до 34-й недели и привычную потерю беременности до 10-й недели гестации.

К лабораторным критериям антифосфолипидного синдрома, принятым в настоящее время, относят обнаружение волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипину классов IgM и/или IgG в среднем и высоком титре (выше 40 GPL, MPL U/ml или выше 99-го процентиля от нормы) и/или к 2-гликопротеину-I в титре, превышающем 99-й процентиль от нормы. При этом учитывают, что пороговый уровень (cut-off) для антител к кардиолипину выше 40 GPL, MPL U/ml является более чувствительным для диагностики сосудистого антифосфолипидного синдрома, а пороговый уровень выше 99-го процентиля от нормы — для диагностики акушерского антифосфолипидного синдрома. Уровень антител к

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 9 1 89

кардиолипину может оцениваться по рангам как отрицательный (<7 MPL-U/ml; <10 GPL-U/ml), низкопозитивный (<20 MPL-U/ml; <20 GPL-U/ml), средне-

позитивный (20–60 MPL-U/ml; 20–80 GPL/ml) или высокопозитивный (>60 MPL-U/ml; >80 GPL-U/ml). Рекомендуется выполнять все три исследования (на волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и 2-гликопротеину-I) на одном и том же образце крови для повышения диагностической ценности и проводить интегрированную интерпретацию результатов.

Для постановки диагноза «антифосфолипидный синдром» необходимо сочетание по крайней мере одного клинического и одного лабораторного критерия антифосфолипидного синдрома. При отрицательных результатах лабораторного исследования и наличии клинических проявлений антифосфолипидного синдрома проводится определение антифосфолипидных антител другой специфичности, включая аутоантитела к фосфатидилсерину, протромбину, комплексу фосфатидилсерин-протромбин, фосфатидилэтаноламину и аннексину V.

Определение аутоантител к гормонам репродуктивной системы — ХГЧ и прогестерону — проводят в первую очередь у женщин с СПКЯ, с инфекционновоспалительными заболеваниями, с отягощенным аллергологическим анамнезом

иаутоиммунной патологией, включающей антифосфолипидный синдром, аутоиммунный тиреоидит иболезньГрейвса,у женщин с эндометриозом, припервичном

ивторичном бесплодии, после неудачных программ ВРТ, у женщин с привычным выкидышем в анамнезе. У женщин с антителами к гормонам чаще наблюдается отрицательныйрезультатв циклах ЭКО.

Повышенные уровни антител к ХГЧ классов IgM (>30 Ед/мл) и/или IgG (>25 Ед/мл) наблюдаются значимо чаще у женщин с невынашиванием беременности (65%) или бесплодием (53%), особенно с неэффективными попытками ЭКО и переноса эмбриона в прошлом, по сравнению со здоровыми фертильными женщинами (13%).

Антитела к прогестерону классов IgM и IgG с высокой частотой выявляются у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе (в 42% случаев), а также у женщин с бесплодием (45%), получающих лечение методом ЭКО и переноса эмбриона, значимо чаще, чем у здоровых фертильных женщин (в 11% случаев). У женщин с антителами к прогестерону вне беременности наблюдается болеевысокаячастотадисменореи игипоплазии эндометрияпосравнению с женщинами без антител к прогестерону.

Аутоантитела к гонадотропным и стероидным гормонам класса IgG выявляются не только в сыворотке крови, но и в фолликулярной жидкости, в последней отмечаются более низкие уровни антител, положительно коррелирующие с сывороточными уровнями.

Антиспермальные антитела (АСАТ) — это иммуноглобулины классов IgG,

IgM, IgА, которые связываются с АГ на поверхности сперматозоидов и в зависимости от локализации могут нарушать функциональную активность сперматозоидов, обездвиживая их, препятствуя их проникновению в полость матки через цервикальный канал и нарушая взаимодействие с яйцеклеткой. АСАТ выявляются у 15% мужчин и у 32% женщин, состоящих в бесплодном браке. АСАТ могут присутствовать либо у одного из половых партнеров (в эякуляте, в цервикальной слизи), либо у обоих в сыворотке крови. У здоровых женщин АСАТприсутствуют в небольшом количестве. Увеличение количества АСАТможет быть связано с воспалительными заболеваниями в репродуктивном тракте. Наибольшую клиническую ценность имеет выявление АСАТ в цервикальной слизи. Цервикальную слизь для анализа собирают в период овуляции, который определяют по кривой базальной

5 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 1

92 МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ

температуры тела. До анализа слизь можно хранить в замороженном состоянии при –18 °С в течение 2 нед. Прямым методом выявления АСАТ в цервикальной слизи является метод проточной цитофлуорометрии. Нормативные уровни АСАТ в цервикальной слизи: для IgG 14%, для IgM 6%, для IgА 15%.

Супружеским парам с бесплодием неясного генеза при отсутствии АСАТ в сперме супруга рекомендуется проведение посткоитального теста (ПКТ, или проба Шуварского). В тесте определяют наличие активно-подвижных сперматозоидов в цервикальной слизи после полового акта и изучают влияние компонентов цервикальной слизи на подвижность сперматозоидов. Отсутствие в заднем своде влагалища активно-подвижных сперматозоидов может свидетельствовать о нарушении эякуляции, повышенной кислотности и вязкости цервикальной слизи или о возможном наличииАСАТв цервикальной слизи.

Анализ проводят за 2–3 дня до или после овуляции. Супругам необходим половой покой в течение 3–4 дней. Лучшее время проведения ПКТ — спустя 2,5–8 ч после полового акта, когда наблюдается наибольшая концентрация сперматозоидов в цервикальной слизи. При проведении теста необходимо исключить использование мыла и мыльных растворов во время гигиенических процедур до и после полового контакта, исключить использование влагалищных препаратов, лубрикантов, при завершении полового акта женщине необходимо лежать в течение30минсприподнятым тазом.

Оценка качества цервикальной слизи проводится по пяти параметрам: объему, консистенции, растяжимости, способности к кристаллизации, рН и содержанию клеток. Каждый параметр оценивается по шкале от 0 до 3 баллов. Сумма баллов, полученная при оценке всех параметров, составляет цервикальное число, варьирующее от 0 до 15 баллов. Показатели ПКТ зависят от значений цервикального числа, сниженный уровень которого отрицательно влияет на подвижность сперматозоидов. Необходимоучитывать, что цервикальноечисло являетсяболее точным критерием при определении срока овуляции, чем базальная температура, поэтому проведение ПКТнев периодовуляцииможетприводитьк отрицательнымрезультатам.

Важное значение при проведении ПКТ имеет также оценка pH цервикальной слизи (норма 6,0–8,5). Низкие значения рН также могут отрицательно влиять на подвижность сперматозоидов.

Подсчет сперматозоидов может осуществляться в эндоцервикальной слизи. При положительном ПКТ число сперматозоидов с прогрессивным движением, определяемое в поле зрения микроскопа ( 400), не должно быть менее 5. При числе сперматозоидов от 1 до 4 тест считается слабоположительным, при отсутствии сперматозоидов — отрицательным.

Наличие адекватного числа подвижных сперматозоидов в цервикальном канале позволяет исключить цервикальные факторы как причину бесплодия.

В том случае, если не выявлено отклонений в качестве цервикальной слизи и в уровне рН, сниженные показатели ПКТ свидетельствуют о высокой вероятности иммунного бесплодия, обусловленного присутствием АСАТ в цервикальной слизи.

Для более детального исследования взаимодействия цервикальной слизи и спермы, а также в случае отрицательного ПКТ используется тест Курцрока– Миллера. При отрицательном результате ПКТ использование донорской спермы идонорской цервикальной слизи в качестве контроляв тесте Курцрока–Миллера позволяет выяснить, сперма или цервикальная слизь обследуемой пары определяли отрицательные результаты ПКТ. Для оценки качества нескольких образцов цервикальной слизи необходимо использовать сперму от пациента с нормозооспермией. Для оценки качества нескольких образцов спермы необходимо исполь-