4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Савельева_Г_М

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 7 3 71

ческий зоб (нехватка йода), подострый тиреоидит, тиреотоксикоз, состояние после лечения радиоактивным йодом;

снижение уровня тиреоглобулина отмечается в следующих ситуациях: гиперфункция ЩЖ, вызванная передозировкой тиреоидных гормонов (их избыток сдерживает освобождение тиреоглобулина).

КАЛЬЦИТОНИН

Референсные значения:

женщины — 0,0–5,0 пг/мл (пересчет ед. изм.: пг/мл 0,292 6 = пмоль/л).

Кальцитонин — пептидный гормон, который синтезируется и секретируется парафолликулярными С-клетками щитовидной железы. Кальцитонин участвует в регуляции кальциевого обмена, являясь физиологическим антагонистом паратгормона, ингибирует резорбцию костей (вымывание кальция) путем регуляции количества или активности остеокластов. Секреция кальцитонина стимулируется увеличением концентрации кальция в плазме и регулируется желудочнокишечными пептидами, эстрогенами и витамином D. У женщин при дефиците эстрогенов, обусловленном менопаузой или заболеванием яичников, секреция кальцитонина снижается, что способствует ускоренной резорбции костной ткани и приводит к остеопорозу.

Аномально высокие уровни кальцитонина характерны для С-клеточной гиперплазии или медуллярного рака щитовидной железы.

В клинической практике определение кальцитонина совместно с паратгормономивитамином D используетсяприкомплексной оценкенарушенийкальциевого обмена.

Клинико-диагностическое значение:

повышение концентрации кальцитонина отмечается в следующих ситуациях: медуллярный рак щитовидной железы, С-клеточная гиперплазия, первичная гиперфункция паращитовидной железы, почечная недостаточность, синдром Золлингера–Эллисона, злокачественные новообразования молочной железы, легкого, простаты, желудка, почек, печени, злокачественная пернициознаяанемия— болезньПеджета, панкреатит,тиреоидит,передозировка витаминаD,беременность (особеннопередродами), алкогольныйцирроз, прием лекарственных препаратов (эстрогены, гастрин, пентагастрин, кальций в/в, адреналин, глюкагон);

снижение концентрации отмечается в следующих ситуациях: прием некоторых лекарственных препаратов (фенитоин, октреотид).

АНТИТЕЛА К ТИРЕОПЕРОКСИДАЗЕ

Референсные значения:

до 35 МЕ/мл.

Нарушение тиреоидной функции часто связано с аутоиммунным процессом, в котором задействованы аутоантитела к ткани щитовидной железы. Наиболее важнуюрольв этом играют антитела к тиреоидной пероксидазе.

Тиреоидная пероксидаза [микросомальный антиген (АГ)] — фермент гликопротеиновой природы, играющий наиболее важную роль в процессе синтеза тиреоидных гормонов. Наиболее высокие уровни антител обнаруживаются у пациентов с тиреоидитом Хашимото (более 1000 МЕ/мл). Антитела к тиреопероксидазе могут выявляться во время беременности у женщин с семейной предрасположенностью к аутоиммунному тиреоидиту. При повышенном уровне данных антител во время первого триместра существует риск развития послеродового тиреоидита.

Антитела к тиреопероксидазе довольно часто встречаются при диффузном токсическом зобе (у 60–75% пациентов). Длительное выявление антител во время

5 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 1

74 МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ

данного заболевания является фактором риска последующего развития гипотиреоза.

Абсолютными показаниями для исследования на антитела к тиреопероксидазе являются базедова болезнь, аутоиммунный тиреоидит при первичном гипотиреозе.

АНТИТЕЛА К ТИРЕОГЛОБУЛИНУ

Референсные значения:

до 40МЕ/мл.

Большая часть антител к тиреоглобулину относится к иммуноглобулинам клас- саGинекотороеколичество—киммуноглобулинамклассаАиМ.Тиреоглобулин— это гликопротеин, являющийся предшественником гормонов щитовидной железы. По неизвестным причинам он является сильным аутоантигеном. Специфические антителак тиреоглобулину часто обнаруживаютсяв крови здоровых людей.

В настоящее время абсолютным показанием для определения антител к тиреоглобулинув сочетании с серийным определением тиреоглобулинаявляется мониторинг больных, прооперированных по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы (70%). Выявление антител к тиреоглобулину также имеет большое клиническое значение при диагностике аутоиммунных тиреоидных заболеваний, включая базедову болезнь (до 1000 МЕ/мл), тиреоидит Хашимото (до 5000 МЕ/мл), первичную микседему.

Антитела к тиреоглобулину могут присутствовать и при различных аутоиммунных заболеваниях, не относящихся к патологии щитовидной железы (системная красная волчанка, инсулинзависимый СД и др.).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Ву А.Г.Б. Клиническое руководство Тица по лабораторным тестам. 4-е изд. / пер. с англ. В.В. Меньшикова. М.: Лабора, 2013. 1280 с.

2.Щедрина Р.Н., Яворовская К.А, Фанченко Н.Д. Роль эндокринных факторов в реализации вспомогательных репродуктивных технологий. М.: МЕДпресс-информ,

2012. 256 с.

3.Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство : в 2 т. Т 1 / под ред. В.В. Долгова, В.В. Меньшикова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 928 с.

4.Fischbach F.T., Dunning M.B.A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. 9th ed. WoltersKluwerHealth; Lippincott Williams and Wilkins,2015.

5.2. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Многообразие и сложность современных лабораторных методов диктуют необходимость их обоснованного выбора, способного обеспечить своевременную и точную диагностику инфекционных заболеваний. Сочетание технологий молекулярно-биологического и классического микробиологического анализа, а также рациональное использование всех современных возможностей является основой современной микробиологической диагностики.

5.2.1. Факторы, влияющие на результат микробиологического исследования

Среди факторов, влияющих на достоверность микробиологической диагностики, можно выделить:

условия взятия и транспортировки биологического материала;

адекватный выбор методов микробиологического исследования;

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 7 5 75

профессиональную квалификацию врача-микробиолога;

полноценность сведений о состоянии обследуемой пациентки, важных с

точки зрения оценки полученных результатов.

Перед взятием клинического материала важно понимать, какой образец должен быть взят ичто предполагаетсяобнаружить.Обычно во время обследования пациенткинеобходимобратьнесколькоклинических образцовдляразличныхлабораторных исследований. Качество результата лабораторного исследования зависит от состояния пациентки на момент взятия материала. Наиболее информативным можетбытьматериал, если он полученприследующих условиях:

при наличии клинических признаков заболевания;

пациентка не использовала препараты местного лечения минимум в течение последних 48–72 ч;

пациентка не спринцевалась в течение 24 ч.

Необходимо соблюдать следующие требования при взятии и транспортировке биоматериала для микробиологического исследования:

братьматериал изочага инфекции (гдевозбудительнаходитсяв максимальном количестве), а при невозможности выполнить это требование брать пробы, связанные с очагом инфекции (моча при болезнях почек и мочевого пузыря, отделяемое из цервикального канала при эндометрите);

отделяемое из влагалища, цервикального канала, уретры брать до проведения мануального влагалищного исследования;

брать материал до начала антимикробной терапии, а при невозможности выполнить это требование — непосредственно перед введением следующей дозы препарата (когда концентрация препарата в крови и тканях минимальна);

соблюдать правила асептики/антисептики; использовать для взятия пробы стерильные ватные (дакроновые) тампоны и транспортные среды (для отделяемого влагалища, цервикального канала, раневого отделяемого), стерильные контейнеры (для мочи, кала), шприцы (для гноя, экссудата), коммерческие флаконы с питательными средами для посева крови; для экспрессдиагностики вирусных инфекций используют тампоны-щетки, с которых биоматериал переносят на предметное стекло или помещают в специальные транспортные среды;

транспортировку в лабораторию взятого материала необходимо проводить в максимально короткие сроки (не более 1,5–2 ч); при невозможности выполнить это требование использовать транспортные среды и хранить пробы в условияхпритемпературе+2…–4°С(за исключениемликвораикрови);

при подозрении на анаэробную инфекцию материал следует максимально защищать от кислорода воздуха; сразу после взятия помещать в анаэробные контейнеры или в специальные транспортные среды.

5.2.2. Получение материала для микробиологического исследования

Отделяемое уретры берут с помощью специальной одноразовой системы. При наличии большого количества выделений наружное отверстие должно быть очищено. При отсутствии свободных выделений врач может провести легкий массаж уретры. Тампонвводят в уретру на 1–2 см и вынимают,слегка нажимая на боковые и заднюю стенки. Для микроскопического и иммунофлуоресцентного исследования полученный клинический материал накладывают на поверхность предметного стекла. Из уретры материал для микроскопического исследования берут раньше

5 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 1

76 МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ

других или сразу же после взятия выделений или проб для бактериологического исследования. Для культурального исследования и анализа методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) клинический материал помещают в соответствующие пробирки с транспортной средой.

Образцы из наружных половых органов и преддверия влагалища берут с патологически измененных участков; при воспалении большой железы преддверия влагалища проводят пункцию, при вскрытии абсцесса железы берут гной стерильным ватным тампоном. Для микроскопического и иммунофлуоресцентного исследования полученный клинический материал накладывают на поверхность предметного стекла. Для культурального исследования и анализа методом ПЦР материал помещают в соответствующие пробирки с транспортной средой.

Клинический материал для приготовления нативного препарата из влагалища берутраньшевсехдругихвагинальныхпроб.Участоквлагалища,скоторогонужно взять пробу, выбирают в зависимости от клинической ситуации. Образец выделений забирают с заднего свода, где концентрация предполагаемого инфекционного агента наибольшая. Если количество выделений обычное, образец следует брать с боковой стенки влагалища. Такой материал даст информацию о состоянии микробиоценоза и наличии дисбиотических нарушений и/или инфекции. Для микроскопического и иммунофлуоресцентного исследования клинический материал накладывают на поверхность предметного стекла. Для культурального исследования и анализа методом ПЦР клинический материал помещают в соответствующие пробирки с транспортной средой.

Из цервикального канала образец берут при помощи зеркал специальной щеточкой. Необходимо тщательно очистить наружное отверстие цервикального канала от вагинальных выделений. Щеточку вращают несколько раз против и по часовой стрелке. Для микроскопического и иммунофлуоресцентного исследования полученный клинический материал накладывают на поверхность предметного стекла. Для культурального исследования и анализа методом ПЦР клинический материал помещают в соответствующие пробирки с транспортной средой.

Материал из полости матки для исследования может быть получен при использовании специального устройства, имеющего наружное покрытие на шприце-аспираторе, или с помощью вакуумного катетера «Пайпель» при аспирационной биопсии. Соблюдая правила асептики, проходят цервикальный канал и

вполости матки раскрывают наружную оболочку шприца, после чего аспирируют содержимое. После этого закрывают наружную оболочку и вынимают зонд из матки. Материал доставляют в шприце или помещают в стерильную пробирку для бактериологического или молекулярно-биологического исследования.

Материал из очага инфекции в придатках матки можно получить только при оперативном вмешательстве (гной, экссудат, биопсийный материал) или при проведении диагностической пункции опухолевидных образований в малом тазу, проводимой через влагалищные своды (следует учитывать возможность контаминации пробы влагалищной микрофлорой). Клинический материал доставляют

вшприце или помещают в стерильную пробирку для бактериологического или молекулярно-биологического исследования.

Для исследования мочи используют первую, среднюю или последнюю порции. Первую порцию мочи исследуют при подозрении на наличие в уретре возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Среднюю и последнюю порции мочи — при исследовании на наличие бактериурии или инфекций мочевыводящих путей. Для бактериологического или молекулярно-биологического

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 7 7 75

исследований после предварительного туалета области промежности, но без применения мыла с дезинфектантом или антисептических средств, собирают нужную порцию утренней свободно выпущенной мочи в количестве 5–10 мл в одноразовый стерильный контейнер. При необходимости катетеризации мочевого пузыря с учетом правил асептики/антисептики после обработки наружного отверстия уретры устанавливаютстерильныйкатетер вмочевой пузырь,при необходимости предварительно смочив его стерильным вазелиновым маслом, затем, выпустив первые 15–30 мл мочи, собирают для исследования следующую порцию мочи, при необходимости надавливая левой рукой на переднюю брюшную стенку над лобком. Отбор пробы из эпицистостомы, дренажа или установленного постоянного мочевого катетера проводят после обработки 70° этиловым спиртом (или аналогичным рекомендованным дезинфектантом) наружного порта катетера. Образец мочи должен быть доставлен в лабораторию в течение 1–2 ч. При невозможности выполнить это требование допускают хранение пробы мочи при температуре +2…–4 °С в течение 24 ч с момента взятия.

Кровь для бактериологического исследования получают из локтевой вены после двукратной обработки кожи локтевого сгиба стерильной салфеткой, смоченной кожным антисептиком или 70° этиловым спиртом. После обработки кожи вену пальпировать нельзя! Через 1–2 мин с соблюдением правил асептики собирают кровь в коммерческие флаконы для посева крови. Для ряда коммерческих флаконов, благодаря вакуумной аспирации (ВА) крови, необходимый объем крови поступает через иглу-бабочку и переходник во флакон автоматически. У детей и взрослых с массой тела от 30 до 80 кг объем крови 10–20 мл распределяют в два флакона. Пробы крови собирают как можно раньше от начала лихорадки. Получают 2–3 пробы крови с интервалом 30–60 мин. Взятие одной пробы из периферической вены, а другой из катетера допустимо только в исключительных случаях: при необходимости выявить катетер-ассоциированную бактериемию или при объективных трудностях, связанных с проведением венепункции.

Венозную кровь для серологических исследований собирают в количестве 8–10 мл в сухую пробирку или пробирку с активатором свертывания крови. Кровь для выявления возбудителей с использованием метода амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) собирают в количестве 8–10 мл в пробирку с антикоагулянтом (этилендиаминтетрауксусной кислотой или цитратом натрия; гепарин не рекомендуется). Кровь доставляют в лабораторию в течение 3–4 ч.Транспортировкукрови необходимо осуществлять в специальном закрытом контейнере.

5.2.3. Микроскопическое исследование

Для микробиологических исследований используют методы световой и люминесцентной микроскопии. К методам световой микроскопии относятся следующие.

Микроскопия в светлом поле. Метод светлого поля является основным методом световой микроскопии.

Микроскопия в темном поле. Основана на явлениях рассеяния света при сильном боковом освещении взвешенных в жидкости частиц. Обычно микроскопию в темном поле используют при исследовании микроорганизмов, которые слабо поглощают свет и не видны в световом микроскопе, как, например, спирохеты.

Фазово-контрастная микроскопия. Основана на получении увеличенных изображений, имеющих повышенную контрастность, для визуализации наи-

5 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 1

78 МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ

более сложных живых неокрашенных микрообъектов, различающихся лишь по показателю преломления (плотности) структур. Используется для микроскопического исследования нативных препаратов.

Воснове люминесцентной микроскопии лежит явление люминесценции, т.е.способностинекоторых веществ светитьсяприоблучении ихкоротковолновой частью видимого света либо ультрафиолетовыми лучами с длиной волны, близкой

квидимому свету. Люминесцентная микроскопия используется для визуализации живых или фиксированных микроорганизмов, окрашенных люминесцирующими красителями (флюорохромами), а также для выявления различных АГ и антител с помощью иммунофлюоресцентного метода, основанного на высокоспецифической реакции антител и АГ.

По способу приготовления препаратов различают микроскопию нативных

(влажных) препаратов и микроскопию окрашенных препаратов. При микроскопии нативных препаратов оценивается наличие и форма эпителиальных клеток, наличие и количество полиморфно-ядерных лейкоцитов, «ключевых» клеток, наличие лактобацилл и другой микрофлоры, псевдомицелия дрожжеподобныхгрибов,а также трихомонадпоих характернойподвижности.

Врутинной микробиологической практике для световой микроскопии чаще всего используют два метода окрашивания — метиленовым синим и по Граму. При окраске метиленовым синим ядра клеток окрашиваются в синий цвет, протоплазма — в голубой цвет разной интенсивности. Бактериальная микрофлора окрашивается в синий цвет разной интенсивности.

Сегменто-ядерные лейкоциты или полиморфно-ядерные лейкоциты;

в мазках из генитального тракта можно видеть клетки, которые имеют отношение к воспалительным процессам или являются возбудителями.

Простейшие, главным образом Trichomonas vaginalis; дрожжеподобные грибы.

Микрофлора представляет собой наиболее мелкие объекты, которые могут быть определены с помощью микроскопии. Lactobacillus spp. являются наиболее распространенными обитателями влагалища здоровых женщин. Наиболее серьезными патологическими агентами, наблюдаемыми в мазках генитального тракта, являются внутриклеточные диплококки Neisseria

gonorrhoeae.

Микроскопический метод остается в настоящее время одним из основных в диагностике урогенитального трихомониаза. Проводят исследование нативного препарата и/или окрашенного мазка. При микроскопии нативного препарата важно помнить, что исследованию подлежит свежевзятый материал (отделяемое уретры, влагалища) — в препарате выявляют живые, подвижные трихомонады.

При лабораторной диагностике гонореив первую очередь проводят микроскопию мазков, взятых из уретры и цервикального канала (если нет показаний для обследования других локусов: глотки, конъюнктивы, прямой кишки). Для острой гонореи характерно отсутствие или скудное количество представителей нормальной микрофлоры (лактобацилл), большое количество нейтрофильных лейкоцитов и наличие грамотрицательных диплококков, расположенных внутри лейкоцитов (с явлением незавершенного фагоцитоза) и вне лейкоцитов. Для хронической гонореи характерно разнообразие микрофлоры наряду с грамотрицательными диплококками вне и внутри лейкоцитов и большое количество нейтрофилов. Чаще всего диагноз «гонорея» может быть установлен на основании микроскопии мазков, окрашенных по Граму.

У беременных, подростков и детей обязательно дополнительное культуральное или ПЦР-исследование с идентификацией N. gonorrhoeae для дифференцирования

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 7 9 75

от непатогенных нейссерий, которые признают компонентом нормальной влагалищной микрофлоры у девочек, а в случаях взятия материала из ротоглотки следует помнить о большом количестве видов непатогенных нейссерий в этих мазках в любом возрасте.

При подозрении на сифилис не потеряла своего диагностического значения темнопольная микроскопия отделяемого эрозий и язв для визуализации Тreponema pallidum. Эти методы используют при клинических проявлениях на кожеи слизистых оболочках,подозрительныхна сифилис. Кроме того, препараты для микроскопии можно приготовить из пунктатов регионарных лимфатических узлов, спинномозговой жидкости, амниотической жидкости. Эрозивно-язвенную поверхность осторожно (чтобы не получить кровотечения) очищают с помощью марлевого тампона, увлажненного 0,9% раствором натрия хлорида, затем, осторожно сжимая и разжимая двумя пальцами основание язвы/эрозии, стимулируют выделение серозного экссудата, который берут, используя микробиологическую петлю или аккуратно прикладывая к эрозивной поверхности предметное стекло. Полученное серозное отделяемое смешивают с равным количеством 0,9% раствора натрия хлорида, накрывают покровным стеклом и микроскопируют нативный препарат для обнаружения возбудителя по ряду характерных морфологических признаков и виду движений. Требуется определенный опыт, чтобы дифференцировать при микроскопии бледную трепонему от трепонем-комменсалов урогенитального тракта.

Для диагностики бактериального вагиноза (БВ) используется микроскопический метод с системой оценки по Нудженту. Метод основан на определении трех бактериальных морфотипов: крупные грамположительные палочки (морфотип Lactobacilli), небольшие грамотрицательные или грамвариабельные кокки и коккобациллы (морфотип GardnerellaиBacteroides) и грамотрицательные или грамвариабельные изогнутые палочки (морфотип Mobiluncus) (табл. 5.2). В зависимости от суммы баллов образцы расценивают как нормоценоз (число баллов от 0 до 3), промежуточный вариант микробиоценоза (число баллов от 4 до 6) и БВ (число баллов от 7 до 10).

Таблица 5.2. Шкала количественной оценки микрофлоры в вагинальных мазках

Микроскопическое исследование проводится с учетом состояния вагинального эпителия (клетки поверхностного, промежуточного, парабазального слоев, наличие «ключевых» или «ложноключевых» клеток), лейкоцитарной реакции (наличие, степень выраженности, проявление фагоцитоза, его завершенность), состава микрофлоры (морфологические и тинкториальные свойства, количественная оценка) (см. табл. 5.2).

Для оценки выраженности лейкоцитарной реакции разработана балльная шкала в зависимости от наличия сегменто-ядерных лейкоцитов и лимфоцитов в поле зрения (табл. 5.3).

5 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 1

80 МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ

Таблица 5.3. Шкала количественной оценки лейкоцитарной реакции в вагинальных мазках

Качественная оценка микрофлоры в препаратах, окрашенных по Граму, включает дифференциацию морфотипов бактерий по их тинкториальным и морфологическим признакам (морфотипы лактобацилл, фузобактерий, бактероидов, мобилункусов, лептотрихий, гарднерелл, вейлонелл, грамположительных и грамотрицательных кокков, колиформных палочек, клеток и мицелия дрожжевых грибов). При окраске метиленовым синим определяется наличие в вагинальном отделяемом трихомонад.

5.2.4. Культуральное исследование

Культуральный метод выделения возбудителей заболевания до сих пор во многих случаях рассматривают как «золотой стандарт» микробиологической диагностики, так как результаты микробиологических исследований позволяют точно установить факт наличия возбудителя в исследуемом материале. Большинство культуральных исследований включают определение чувствительности к антимикробным препаратам у выделенного возбудителя, что особенно важно в условиях возрастающей антибиотикорезистентности многих микроорганизмов. Идентификацию чистых культур (до вида микроорганизма) проводят с учетом морфологических, тинкториальных, культуральных, биохимических, токсигенных и антигенных свойств микроорганизма. К последним внедренным способам идентификации бактерий относится метод белкового профилирования

MALDI-TOF-MS.

Культуральный метод — основной метод микробиологической диагностики сепсиса, инфекций мочевыводящих путей, один из основных методов диагностики гонореи, трихомониаза, который наряду с микроскопией является основным методом при диагностике вагинитов, вызванных УПМ.

Результаты культурального исследования крови имеют важное значение для лечения пациента. С целью минимизации контаминации крови необходимо следовать инструкциям, описывающим методы получения крови для посева. Даже при использовании самых совершенных протоколов взятия крови снизить частоту контаминации ниже 2% бывает затруднительно.

Спектр возбудителей инфекции половых путей сходен как при осложнен-

ных, так и при неосложненных инфекциях верхних и нижних отделов мочевыделительной системы.

Для выявления возбудителей инфекций мочевыводящих путей используют среднюю порцию мочи, собранную с максимальным соблюдением стерильности и доставленную в лабораторию в предельно короткие сроки. Инфекции мочевыводящихпутеймогут протекатьв формате моноисмешанных инфекций, прикоторых из мочи выделяют один или два вида патогенных бактерий соответственно. Если при бактериологическом исследовании обнаруживают три вида бактерий и боль-

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 8 1 81

ше, это рассматривают как признак случайной контаминации исследуемой пробы: в таких случаях у пациентки повторно берут пробу мочи для бактериологического исследования с максимально возможным соблюдением правил проведения всех его этапов, предотвращающих попадание в нее посторонней микрофлоры.

Для культивирования гонококков используют среды, содержащие аминокислоты, пурины и пиримидины, а также усваиваемые источники энергии, такие как глюкоза, пируват или лактат, так как гонококки очень требовательны к составу питательных сред. Одновременный посев клинического материала на две питательные среды (селективную и неселективную) увеличивает вероятность обнаружения гонококков, так как некоторые изоляты гонококков могут быть чувствительны к триметоприму или ванкомицину. При выявлении характерных колоний проводится первичная и видовая идентификация. Первичная идентификация нейссерий проводится путем визуальной оценки вида колоний, окраски препаратов из подозрительных колоний по Граму, проведении оксидазного теста. При выявлении в культуре оксидазоположительных грамотрицательных диплококков, формирующих характерные колонии, проводится видовая идентификация N. gonorrhoeae с использованием биохимических, иммунологических, молекулярно-биологических методов. В последние десятилетия во всем мире увеличилась резистентность N. gonorrhoeae к большинству антибиотиков, и стратегию лечения необходимо выстраивать на данных национального и местного мониторинга антибиотикорезистентности N. gonorrhoeae, который должен проводиться на регулярной основе. Минимальный набор антибактериальных препаратов для определения антибиотикочувствительности гонококков должен состоять из наиболее характерных представителей различных групп, применяемых для лечения гонореи (пенициллин, цефтриаксон, ципрофлоксацин, спектиномицин, азитромицин, тетрациклин).

В течение последних 40 лет культивирование T. vaginalis в жидкой среде является «золотым стандартом» диагностики трихомониаза. Порог чувствительности теста составляет 10 трихомонад в 1 мл, его результат легко интерпретировать. Время инкубации, после которой возможна идентификация T. vaginalis в культуре, составляет от 2 до 7 дней. Даже несмотря на добавление в питательную среду антибиотиков, контаминация вагинальной микрофлорой остается основной проблемой. Пассаж (пересев) через 2–3 дня культивирования снижает бактериальную контаминацию и может потребоваться для окончательной идентификации T. vaginalis. Трихомонады способны вступать в медленную фазу роста, и даже в чистой культуре иногда может наблюдаться задержка роста от 24 до 48 ч, прежде чем проявится характерный рост организма.

Микробиологическая диагностика оппортунистических инфекций влага-

лища базируется на интегральной оценке результатов микроскопического и культурального исследований. При этом строго анаэробный компонент микрофлоры оценивают по микроскопии окрашенных по Граму препаратов: большое количество анаэробных морфотипов, выявляемых при световой микроскопии [их количество в отделяемом влагалища превышает 106 колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл], свидетельствует об их этиологической роли.

Для характеристики факультативно анаэробной части микробиоценоза, а также микроаэрофилов (в первую очередь лактобацилл), которые по морфологии могут быть сходными со многими видами облигатно-анаэробных бактерий (клостридии, эубактерии, пропионибактерии и др.), необходимо культуральное исследование — посев вагинального отделяемого. Для этих целей используют 5% кровяной агар (наиболее универсальная среда для большинства УПМ), агар Сабуро (для выделения дрожжеподобных грибов), селективную среду для лактобацилл.

5 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 1

82 МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ

Результаты культурального исследования дают возможность оценить видовой состав и количественное соотношение различных видов микроорганизмов, в том числе дрожжеподобных грибов, а также лактобацилл, и тем самым подтвердить принадлежность к роду лактобацилл тех лактоморфотипов, которые были обнаружены при микроскопическом исследовании препаратов, окрашенных по Граму. Выделение из клинического материала и идентификация различных видов семейства Enterobacteriaceae, стафилококков, стрептококков, неферментирующих бактерий, нейссерий, коринебактерий, дрожжеподобных грибов и других микроорганизмов после количественной оценки их роста позволяет определить степень их этиологической значимости в развитии инфекции.

На основании комплексной оценки результатов микроскопического и культурального исследований отделяемого влагалища могут быть предложены следующие микробиологические критерии оценки состояния микробиоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста: нормоценоз, БВ, аэробный (неспецифический) вагинит, кандидозный вульвовагинит, бессимптомное носительство дрожжеподобных грибов, промежуточный микробиоценоз и цитолитический вагиноз.

НОРМОЦЕНОЗ (ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ МИКРОБИОЦЕНОЗ)

Микроскопическое исследование препаратов, окрашенных по Граму:

клетки поверхностных слоев эпителия, реже промежуточного слоя, иногда наличие «ложноключевых» клеток;

лейкоцитарная реакция отсутствует или слабо выражена (отношение лейкоцитов к эпителию 1 : 1);

доминирующий морфотип — лактобациллы.

Культуральное исследование:

общее число микроорганизмов 106–108 КОЕ/мл;

преобладание лактобацилл;

отсутствие или снижение количества УПМ (менее 104 КОЕ/мл).

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

Микроскопическое исследование препаратов, окрашенных по Граму:

клетки поверхностного и промежуточного слоев, наличие «ключевых» клеток;

лейкоцитарная реакция отсутствует или слабо выражена (отношение лейкоцитов к эпителию менее чем 1 : 1);

большое количество разнообразных микроорганизмов, преобладание морфотипов строгих анаэробов и гарднереллы; отсутствие морфотиповлактобацилл или определение их как единичных не во всех полях зрения светового

микроскопа. Культуральное исследование:

полимикробный характер микрофлоры с абсолютным преобладанием облигатно-анаэробных видов и гарднерелл;

отсутствие лактобацилл или значительное снижение их количества (менее 105 КОЕ/мл).

КАНДИДОЗНЫЙ ВУЛЬВОВАГИНИТ

Микроскопическое исследование препаратов, окрашенных по Граму:

клетки поверхностных слоев эпителия, часто наличие промежуточных и парабазальных клеток;

лейкоцитарная реакция от умеренной до резко выраженной (отношение лейкоцитов к эпителию более чем 1 : 1);

общее количество микроорганизмов умеренное или большое, доминирование морфотипов лактобацилл, присутствие дрожжевых клеток, фрагментов псевдомицелия с бластоспорами.