4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Савельева_Г_М

ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ 4 3 41

ственных действиях. Иногда неосторожность может выразиться не в одном, а в нескольких недостатках.

Субъективная сторона характеризуется виной в виде преступного легкомыслия или преступной небрежности. Причинение смерти по легкомыслию,

по общему мнению, имеет большую опасность, так как речь идет о сознательном нарушении своих профессиональных обязанностей, о предвидении возможности наступления смерти человека. Субъектом этого преступления часто выступа-

ют врачи и средний медперсонал.

НЕОСТОРОЖНОЕ ПРИЧИНЕНИЕ ТЯЖКОГО ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ

Объект. Объективная сторона выражается в действиях и бездействиях, нарушающих профессиональные обязанности медработника.

Субъектом преступления является лицо, ненадлежащим образом исполняющее свои профессиональные обязанности.

Со стороны медработника такие действия называют ненадлежащим врачеванием.

Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение ана-

томической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результатевоздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды.

Заражение инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей. Субъектом этого состава преступления являются лица, профессионально связанные с процессом лечения и обслуживания больных вирусом иммунодефицита (врачи, медсестры и т.д.),а также с получением или хранением крови(например, работники станции переливания крови).

К преступлениям против жизни и здоровья относится и незаконное произ-

водство аборта.

Ответственность за неоказание помощи больному не наступает при наличии уважительных причин, к которым относят:

непреодолимую силу (действия внешних факторов или посторонних лиц, препятствующих оказанию помощи);

крайнюю необходимость (помощь другому тяжелобольному, «сортировка больных»);

болезнь медицинского работника;

отсутствие медикаментов, инструментов, средств транспортировки больного;

некомпетентность медицинского работника [при условии, что им была оказана вся возможная первая медицинская помощь и приняты меры для вызова соответствующего (профильного) специалиста или для профильной госпитализации].

Врачебные ошибки также могут стать предметом уголовного преследования, когда ятрогенные (врачебные) преступления рассматриваются как разновидность посягательства на жизнь и здоровье человека.

Уголовный кодекс РФ содержит перечень обстоятельств, исключающих преступность деяния, позволяющих освободить от уголовной ответственности медицинского работника за причинение вреда здоровью пациента. К ним относятся: крайняя необходимость, обоснованный риск, исполнение приказа или распоряжения, невиновное причинение вреда (несчастный случайиликазус),когдав действиях лица отсутствуют интеллектуальные признаки — осознание и предвидение наступления общественно опасных последствий.

3 ГЛАВА

ГЛАВА 3

44 ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ

Состояние крайней необходимости возникает, когда имеется реальная перспектива дестабилизации жизнеобеспечивающих систем организма (наличие и действительность опасности).

Примером крайней необходимости может быть оказание медицинской помощи

вотделениях реанимации и интенсивной терапии. При этом серьезные осложнения, возникающие у больных при проведении показанной интенсивной терапии

вполном объеме или соответствующей стандартам реанимационной помощи, не влекут уголовной ответственности за причиненный вред здоровью пациента, если он менее значителен, чем вред предотвращенный.

Понятие «превышение пределов крайней необходимости» — это «при-

чинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и обстоятельствам, при которых эта опасность устранялась, когда был причинен вред равный или более значительный, чем предотвращенный».

Риск признается обоснованным, если совершенное врачом действие было основано на достижениях современной медицинской науки, а поставленная цель

не могла быть достигнута не связанными с риском действиями врача, и были при-

нятывсе возможные мерыдля предотвращения вреда охраняемымуголовным законом интересам пациента.

Риск не обоснован, когда медицинская помощь могла быть оказана иными средствами.В этом случае действия врача могут рассматриваться как общественно опасное деяние.

Превышение пределов обоснованного риска рассматривается как обстоятельство,смягчающееответственность.

Несчастный случай — ситуация, развившаяся при оказании медицинской помощи вследствие случайного стечения обстоятельств. Его нельзя избежать даже при самом добросовестном отношении работника к своим профессиональным обязанностям.

Для того чтобы дать аргументированную правовую оценку действиям врача, необходимо принимать во внимание, что в практической деятельности его возможности оказать надлежащую медицинскую помощь пациенту часто бывают ограничены объективными условиями:

научно-практическими возможностями отечественной медицины;

своевременностью обращения пациента за медицинской помощью — тяжестью заболевания или его неизлечимостью;

объективными условиями оказания медицинской помощи (местом, временем, обстановкой);

уровнем материально-технической и кадровой обеспеченности медицинских учреждений регионального здравоохранения и т.д.

Адекватное оказание медицинской помощи — это своевременное оказание пациенту обоснованной, в достаточном объеме, с соблюдением мер безопасности, оптимальной профессиональной помощи, позволившей получить наиболее благоприятный результат.

Адекватное оказание медицинской помощи может иметь как благоприятный, так и неблагоприятный исход, который может быть обусловлен не зависящими

от врача обстоятельствами, например, нежелательными действиями пациента или его родных, экстремальной ситуацией оказания медицинской помощи. Такое событие оценивается как несчастный случай, и врач может быть признан совершенно невиновным.

Для установления обоснованности выполненного врачебного процесса

выясняются следующие вопросы: имелись ли у врача необходимые данные для принятия аргументированного решения об объеме диагностического обследова-

ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ 4 5 41

ния, показанного пациенту; позволяли ли данные диагностического обследования принять аргументированное решение о выборе тактики, методики лечения и преемственности пациента, о проведении соответствующих медицинских мероприятий и др.

Безопасность оказания медицинской помощи предполагает оказание паци-

енту помощи безопасным способом, при выполнении медицинских услуг недопустим риск необоснованного причинения вреда здоровью или жизни. Постоянными составляющимибезопасности врачебногопроцесса являютсяповышеннаявнима-

тельность и предельная предусмотрительность. Если планируемое медицин-

скоемероприятие в своемпрогнозе имеет риск причинения вреда вплоть до смерти, пациента необходимо об этом заранее предупредить, и он должен дать на его выполнение согласие, которое оформляется в виде информированного согласия.

Оптимальность оказания медицинской помощи рассматривается как макси-

мальное использование реальных ресурсов медицины, которыми располагал медицинский работник при оказании пациенту медицинской помощи. Оптимальность устанавливается выяснением следующих вопросов: наилучшим ли образом была оказана пациенту медицинская помощь с учетом реальной обстановки; насколько объективные условия позволяли оказать пациенту медицинскую помощь своевременно, в достаточном объеме, обоснованно и безопасно, чтобы наилучшим образом сохранить ему здоровье, спасти жизнь. Чтобы определить степень оптимальности, требуется выяснить, имелись ли для этого необходимые лекарственные препараты, оборудование, специалисты, транспортные средства, достаточный временной ресурс на оказание медицинской помощи; позволяло ли состояние пациента оказать ему эффективную медицинскую помощь; максимально ли были использованы материально-технические и кадровые ресурсы, которыми реально располагал врач при оказании пациенту медицинской помощи, чтобы облегчить его страдания,сохранить здоровье, спасти жизнь ит.д.

Результативность оказания медицинской помощи заключается в достиже-

нии максимально возможного результата: спасение жизни, сохранение здоровья, избавление от страданий, улучшение качества жизни.

Все перечисленные выше вопросы относятся к категории специальных, следовательно, ответы на них могут быть получены только при условии назначения и производства соответствующих судебно-медицинских экспертиз.

ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА. ЮРИДИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКИ

Юридического понятия врачебной ошибки в нашем законодательстве не существует. Чаще всего имеется в виду тот вред, который причинен медицинским работником пациенту по неосторожности.

Врачебная ошибка — действие или бездействие медицинских работников с высшим и средним медицинским образованием, выразившееся в ненадлежащем исполнении своих должностных обязанностей диагностического, лечебного, тактического, технического или иного характера, характеризующееся отсутствием признаков умышленного или неосторожного деяния. Для того чтобы установить наличие или отсутствие врачебной ошибки и вред пациенту, нанесенный действиями медицинского работника, необходимо установить юридические факты, сопровождающие эти деяния.

Действующее российское законодательство возлагает на врачей достаточно высокую ответственность за ошибки, причины которых могут быть как объективными, так и субъективными. По имеющимся данным, долясубъективных причин врачебных ошибок составляет 60% от всего их количества.

3 ГЛАВА

ГЛАВА 3

46 ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ

В последнее время потерпевшие в результате врачебных ошибок и упущений пациенты, а также родственники умерших предъявляют требования к лечебным учреждениям о возмещении не только материального, но и морального вреда, причем размеры этих компенсаций растут (сегодня это 2 млн руб. в случае причинения ущерба жизни). Анализируя судебную практику, можно подсчитать, что компенсация морального вреда составляет в среднем около 70% от сумм взысканий. Страхование ответственности может в большей степени обеспечить «послеошибочный» процесс взаимоотношений между врачом и пациентом (его родственниками).

СПЕЦИФИКА УГОЛОВНО-ПРАВОВОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРЕСТУПНЫХ ЯТРОГЕНИЙ

К ненадлежащему исполнению субъектом возложенных на него профессиональных обязанностей относят нарушение правил оказания медицинской помощи, повлекшее необоснованный выбор методики и тактики врачевания, несоблюдение требований медицинских технологий и т.д. Специфична здесь не только фактическая сторона деятельности, при которой совершается преступное посягательство, но и ее результат— наступление нежелательных и неблагоприятных для пациента последствий, которые приводят к смерти или причинению вреда здоровью, влекущему нарушение функций организма, инвалидность, снижение качества жизни.

Субъективная сторона преступления: вина при совершении ятрогенных преступлений проявляется, как правило, в форме профессиональной неосторожности субъекта. Не исключается, по нашему мнению, также совершение ятрогенного посягательства с двумя формами вины: сочетание умышленного нарушения правил оказания медицинской помощи и неосторожного причинения тяжких последствий, вызванных отступлением субъекта от установленных специальных правил, регламентирующих его профессиональную деятельность.

ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВЫЕ ОТНОШЕНИЯ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА. КОМПЕНСАЦИЯ МОРАЛЬНОГО ВРЕДА В МЕДИЦИНЕ. ДОСУДЕБНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ КОНФЛИКТОВ С ПАЦИЕНТОМ

Медицинская деятельность не может быть бесконфликтной хотя бы потому, что часто пациент оценивает не качество оказанной медицинской помощи, а свое отношение к поведению медицинского работника.

Если ущерб доказан в суде или требуется его объективное определение, то необходимо обратиться к нормам Гражданскогокодекса РФ.

ВОЗМЕЩЕНИЕ УЩЕРБА ОТ НЕПРАВОМЕРНОГО ДЕЙСТВИЯ

Любое преднамеренное или непреднамеренное неправомерное действие, которое причиняет другим противоправный вред, обязывает того, кто его совершил, возместить ущерб.

В акушерстве и гинекологии около 40% исков пациентов к лечебным организациям не обоснованы (по данным СПб ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»). В 50% случаев необоснованных исков пациентов — причины этико-деонтологического характера: 21% — негативное высказывание врача о предыдущем лечении пациента; 16% — неуважительное, грубое отношение к пациенту; 12% — разглашение врачебной тайны. Иски пациентов к клиникам связаны

сдвумя основными причинами.

1.Причинение вреда здоровью.

2.Качество оказания медицинской услуги.

При определении объема и характера возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья, перечисляются основные виды ущерба. При этом все представленные в качестве доказательств платежные документы (кассовые чеки, квитанции

ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ 4 7 41

об оплате, корешки приходных ордеров, путевки в санатории, проездные билеты и т.п.) должны быть подтверждены записями в медицинской карте пациента.

Моральный вред складывается из двух факультативных составляющих: нравственной или физической. Каждая из этих составляющих может самостоятельно обусловливать наступление морального вреда. Физические страдания могут обусловливать переживания, а переживания могут привести к заболеванию, физическому страданию. Субъективный характер определения как материального, так и морального вреда в медицине может компенсироваться досудебными механизмами решений.

Эффективная защита интересов как исполнителей медицинских услуг и медицинских работников, так и пациентов (их представителей) пока не создана. Возможность примирения сторон спора — миссия фактически любого варианта разрешения споров (как государственного, так и частного). Мировые требования к качеству системы юриспруденции определяются наличием системы альтернативного разрешения споров. Главной проблемой внесудебного урегулирования конфликтов в сфере здравоохранения являются отсутствие единого подхода к функционированию и взаимодействию путем информационного обмена участников, закрытость системы (защита сведений, составляющих врачебную тайну).

Необходимо признать, что юридические аспекты деятельности медицинских работников стали одним из важнейших направлений жизни общества. Правовая защитавсфереохраныздоровья—одноизважнейшихнаправленийгосударственной деятельности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 6 апреля 2015 г.) «Об основахохраныздоровьяграждан вРоссийской Федерации».

2.Акулин И.М., Белоколодова Т.И., Филиппова М.В. Правовой режим врачебной тайны. Обязанность по соблюдению врачебной тайны в трудовых отношениях как специфическая особенность медицинской деятельности// Клин. больница. 2016.

№1 (15). С. 6–11.

3.Приказ Минздрава Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1183н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников».

4.Постановление Пленума Верховного Суда РФот 17 марта 2004 года № 2 (в ред. от 28 сентября 2010 г.) «О применении судами Российской Федерации Трудового кодекса Российской Федерации» // Бюл. Верховного Суда РФ. 2004. № 6.

5.URL: www.businessdictionary.com.

6.Конвенция о защите прав человека и основных свобод (ETS № 5). Заключена в г. Риме 04.11.1950 (с изм. и доп. от 11.05.1994).

7.Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека. Принята путем аккламации 19октября2005г.на33-йсессииГенеральнойконференцииЮНЕСКО.URL:http:// unesdoc.unesco.org/images/0014/001461/146180r.pdf.

8.Конвенция о защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине (ETS № 164). Заключена в г. Овьедо 04.04.1997 (с изм. от 25.01.2005).

9.Дополнительный протокол к Конвенции о правах человека и биомедицине относительно биомедицинских исследований (CETS № 195). Подписан в г. Страсбурге

25.01.2005 г.

10.Декларация прав ребенка от 20 ноября 1959 г.// Права ребенка: Основные международные документы. М.: Дом, 1992. С. 9.

11.Конвенция ООН о правах ребенка от 20 ноября 1989 г. // Там же. С. 307–308. Ратифицирована СССР 13 июля 1990 г. (Вестник Верховного Совета СССР. 1990.

№45. С. 955).

3 ГЛАВА

ГЛАВА 3

48 ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ

12.Постановление ВС РСФСР от 01.11.1990 № 298/3-1 (ред. от 24.08.1995) «О неотложных мерах по улучшению положения женщин, семьи, охраны материнства и

детства на селе».

13.Указ Президента РФ от 1 июня 2012 г.№ 761 «О Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012–2017 годы.

14.Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г. № 63-ФЗ (ред. от27 июля 2009 г.) //

СЗ РФ. 1996. № 25. Ст. 2954.

15.Бигунец В.Д., Резванцев М.В.,Железняков Е.В., Гудзь А.А. Понятие «безопасность» в медицине // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2013. Вып. 3. С. 219–233.

16.Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации) [Электронный ресурс]: Федеральный закон от 27 июля

2010 г. № 193-ФЗ.

17.Пристансков В.Д. Криминалистическая теория расследования ятрогенных преступлений, совершаемых при оказании медицинской помощи. Монография. СПб.,

2007. 160 с.

18.Пристансков В.Д. Особенности расследования ятрогенных преступлений, совершаемых при оказании медицинской помощи : учебное пособие. СПб.: СанктПетербургский юридический институт Генеральной прокуратуры РФ, 2007.

19.Медицина и право. Т. 3. / под общ. ред. И.М. Акулина. СПб. : Изд-во СПбГУ, 2012. 268 с.

РАЗДЕЛ 1

52 МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ

но и хронические — рецидивирующий тонзиллит, аденоиды, пиелонефрит, ревматизм, повторные проявления герпеса.

С учетом наследственной обусловленности многих заболеваний следует получить сведения о психических заболеваниях, эндокринных расстройствах (патология функции надпочечников, диабет, гипертиреоз и др.), о наличии опухолей (миома, рак половых органов и молочной железы), патологии сердечно-сосудистой системы у родственников первого, второго и более отдаленных поколений. Помимо обычных вопросов, касающихся семейного анамнеза, у женщин с нарушениями менструального цикла, бесплодием, избыточным оволосением необходимо выяснить, имеются ли у ближайших родственников (матери, отца, сестер, кровных родственниц матери и отца) ожирение, гирсутизм, олигоменорея, было ли невынашивание беременности на ранних сроках.

Важные сведения может получить врач, выясняя образ жизни, питания, вредные привычки пациентки. Повышение аппетита и жажда бывают признаками сахарного диабета (СД) и могут объяснить причины упорных кандидозов влагалища и зуда вульвы. Жалуясь на отсутствие менструации, девушки и молодые женщины обычно без наводящего вопроса не сообщают, а иногда и тщательно скрывают, что они соблюдают диету, добиваясь «модной» фигуры.

При сборе анамнеза необходимо интересоваться характером работы и условиями быта пациентки. Интенсивные занятия спортом, нерациональное питание, работа с органическими растворителями могут явиться причиной нарушения менструального цикла, ановуляции,бесплодия. Как правило, эти сведения больная не сообщает, не придавая им должного значения. Ознакомление с профессией больной помогает объяснить возникновение дополнительных осложнений (интоксикация, нервные перегрузки, аллергия).

Для распознавания гинекологических заболеваний важнейшее значение имеют данные о менструальной, детородной, секреторной и половой функциях.

Возраст наступления менархе — первой менструации — один из основных признаков полового созревания женского организма. В среднем возраст наступления менархесоставляет12–13летизависитотфизического развитияорганизма,питания, перенесенных заболеваний, наследственных факторов. Более поздний возраст наступления менархе, сочетающийся с отставанием в физическом развитии, может свидетельствовать о задержке полового развития. О преждевременном половом созревании можно думать в случаях несоответствия (опережения) биологического возраста календарному и при наступлении менархе до 12 лет.

В случае если пациентка находится в постменопаузальном периоде, уточняют возраст, в котором наступила менопауза, т.е. последняя менструация, которая в среднем бывает в возрасте 50,8 года. В результате нарушения функций нейрогуморальной регуляции, при наличии органической патологии половых органов и системных заболеваний возникают расстройства менструальной функции. В связи с этим пациентки могут предъявлять жалобы, связанные с различными изменениями менструального цикла:

отсутствие менструального цикла в течение нескольких месяцев;

изменение объема кровопотери (больше или меньше) и характера выделений (жидкаякровьилисгустки)применструации;

изменение характера менструального цикла (регулярный или нерегулярный);

появление межменструальных (ациклических) кровяных выделений;

болевойсиндромом перед,вовремяипослеменструации.