4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Савельева_Г_М

Аменореи, обусловленные нарушениями функций других эндокринных желез

1.Врожденная гиперплазия коры надпочечников. Терапия определяется в зависимости от формы врожденной гиперплазии коры надпочечников. Применяетсядексаметазон вдозах0,75–0,5–0,25мгвсуткивзависимостиот выраженности клинической симптоматики. Курс терапии составляет 6 мес, проводится под контролем уровня андрогенов крови и оценки овуляции. В случае заинтересованности в беременности проводится стимуляция овуляции кломифена цитратом по общепринятой схеме с поддержкой лютеиновой фазы. При поздней неклассической форме врожденной гиперплазии коры надпочечников, нерезко выраженных проявлениях ГА и незаинтересованности в беременности гормональная терапия не показана.

2.Синдром или болезнь Иценко–Кушинга. Наблюдение и лечение прово-

дится совместно с эндокринологом.

3.Андрогенсекретирующие опухоли. Лечение хирургическое с применением химиотерапевтических препаратов. Наблюдение осуществляется совместно с онкологами и профильными специалистами.

Синдром поликистозных яичников

Подходы к терапии зависят от выраженности эндокринно-обменных нарушений и заинтересованности женщины в беременности. Подробная схема представлена в главе 9.3.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского, 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 c.

2.Акушерство. Гинекология. Бесплодный брак. Клиническая фармакология / под ред. В.Е. Радзинского, Р.Н. Аляутдина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 672 c.

3.Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.

4.Klein D.A., Poth M.A. Amenorrhea: an approach to diagnosis and management // Am. Fam. Physician. 2013. Vol. 87, N 11. P. 781–788.

9.3. СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

СПКЯ — симптомокомплекс, включающий клинические и биохимические проявления ГА в сочетании с овуляторной дисфункцией и поликистозной морфологией яичников, диагностируется при исключении других причин ГА. СПКЯ составляет 80%, а по некоторым данным — 90% всех форм ГА, является ведущей причиной ановуляторного бесплодия, фактором риска осложнений беременности, ассоциирован с метаболическим синдромом, развитием СД 2-го типа и сердечнососудистых заболеваний.

КОД ПО МКБ-10

Е28.2 Синдром поликистоза яичников.

Склерокистозный овариальный синдром, синдром Штейна–Левенталя

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

9 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 4

214 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

от используемых критериев диагностики. Согласно результатам исследований, которые основывались на критериях Национального института здоровья США (1990),распространенность СПКЯ составляет 5–10%.Приприменении критериев диагностики СПКЯ, предложенных на Роттердамской конференции, показатели распространенности доходят до 20%, по критериям Общества гиперандрогенных состояний и СПКЯ укладываются в 15%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиологияи патогенез СПКЯ до настоящего времени полностью не ясны, существует много теорий и научных предположений, которые до конца не объясняют его формирование и многообразие клинических проявлений. С современных позиций СПКЯ рассматривается как мультигенное заболевание. Исследовано более ста генетических полиморфизмов, предположительно ассоциированных с СПКЯ. К числу наиболее значимых генов-кандидатов относятгены, кодирующие ферменты, участвующие в биосинтезе андрогенов (STAR, CYP11A, CYP17, HSD17B6), ген рецептора к инсулину (INSR), субстрата инсулинового рецептора — 1 (IRS1), фибриллина-3 (FBN3), активина А (ACVR2A) и некоторые другие. Исследования генома человека выявили два ассоциированных с СПКЯ локуса(THADA и DENND1A), характерные как для европейской, так и для азиатской популяций.

Вформировании СПКЯ играют роль не только генетические, но и эпигенетические нарушения, приводящие к изменениям активности генов, без изменения последовательности ДНК. Одной из наиболее актуальных теорий развития СПКЯ является теория фетального программирования. Предполагают, что неблагоприятное воздействие ряда факторов, таких как пренатальный дефицит питания, материнская андрогенизация, могут менять экспрессию генов, при этом происходит программирование — фиксация изменений метаболизма, которая в последующем может приводить к развитию СПКЯ.

Вкачестве патофизиологических механизмов развития СПКЯ рассматривают различные гормональные нарушения, к их числу относят нарушения секреции и действия гонадотропинов, андрогенов, инсулина. Для каждой второй пациентки с СПКЯ характерна гипоталамическая дисфункция секреции ГнРГ, способствующая увеличению амплитуды и частоты пульсации ЛГ. Гиперсекреция ЛГ приводит к избыточной стероидогенной активности клеток теки, возникновению яичниковойГА,характерной для 50–80% больных. Избыток андрогенов индуцирует чрезмерный рост антральных фолликулов, нарушение созревания и развития доминантного фолликула, возникновение стромальной гиперплазии. Стероидогенная дисфункция может быть связана с нарушениями экспрессии генов, участвующих

вбиосинтезе андрогенов, с изменениями внутриклеточных сигнальных путей, опосредующих действие ЛГ, с избыточной секрецией АМГ, ингибированием действия ФСГ и подавлением активности ароматазы. Важная роль отводится избыточной секреции инсулина, который оказывает стимулирующий эффект на

синтез андрогенов клетками теки путем воздействия на 17- -гидрокилазу/17,20- лиазу. Помимо прямого стимулирующего эффекта на синтез андрогенов, инсулин может оказывать опосредованное воздействие, снижая продукцию секс-стероид- связывающего глобулина, повышая уровень свободных андрогенов. Примерно у 20% пациенток с СПКЯ выявляется надпочечниковая ГА,ее вклад в клиническую картину СПКЯ менее значимый. До настоящего времени не обнаружено связи надпочечниковой дисфункции со специфическими дефектами стероидогенеза.

Одним из основных компонентов СПКЯ является овуляторная дисфункция, связанная с нарушением фолликулогенеза, ее частота достигает 75–91%.

Патофизиологические механизмы избыточного роста малых фолликулов и остановки их развития на ранних стадиях продолжают изучаться. В качестве патофизиологического механизма обсуждается роль избытка тестостерона, приводящего к инициации фолликулярного роста, ингибированию апоптоза, накоплению антральных фолликулов. Задержка нормального созревания фолликулов может быть связана с недостаточной секрецией ФСГ, которая выявляется у части пациенток с СПКЯ. В последние годы широко обсуждается роль гиперсекреции АМГ, обусловленной большим количеством антральных фолликулов и увеличением продукции гормона. Предполагается, что АМГ ингибирует ФСГ-зависимую активностьароматазы и препятствует дальнейшему синтезу эстрадиола. Тот факт, что в яичниках выявлены различные изоформы рецепторов к инсулину, предполагает возможность непосредственной регуляции ответа на действие гонадотропинов, хотя механизм и сигнальные пути, участвующие в этом процессе, неизвестны. Рассматривается роль нарушений ростовых факторов, секретируемых ооцитом, в регуляции роста и созревании фолликулов на ранних стадиях.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

СПКЯ наиболее часто проявляется овуляторной дисфункцией (ановуляции II типа по классификации ВОЗ), проявляющейся олигоменореей (менее 10 менструаций в год) или аменореей, ановуляторным бесплодием.

Для женщин с СПКЯ характерны метаболические нарушения, проявляющиеся ожирением у 40–60% пациенток.

Клиническая картина СПКЯ вариабельна, это затрудняет разработку единых диагностических критериев.

При физикальном обследовании выявляются гирсутизм, акне или андрогенная алопеция. Степень выраженности гирсутизма оценивается по модифицированной шкале Ферримана–Голлвея.Каждая из девяти областей тела в зависимости от степени роста волос оценивается от 0 (нет остевых волос) до 4 баллов (выраженный рост), сумма 8 баллов и более у представителей европеоидной расы указывает на гирсутизм. В отличие от гирсутизма, акне и андрогенетическая алопеция не являются достоверными признаками СПКЯ (табл. 9.1).

Таблица 9.1. Шкала балльной оценки гирсутизма

Клинические проявления СПКЯ условно можно разделить на основные, определяющие диагноз, и дополнительные, к которым относят ожирение, ИР, нарушения толерантности к глюкозе, дислипидемию, жировой гепатоз печени, тревожнодепрессивные расстройства, нарушения сна.

9 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 4

216 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

ДИАГНОСТИКА

Критерии диагностики

Диагностика СПКЯ основывается на оценке клинических проявлений заболевания,которые характерны идля другихформГА,лабораторнойдиагностике гиперандрогенемии, выявлении эхографических признаков СПКЯ. В настоящее время известно несколько критериев диагностики СПКЯ у женщин репродуктивного возраста. Критерии диагностики Национального института здоровья США (NIH, 1990)основываютсянаналичиидвухосновныхпризнаков:

1)овуляторной дисфункции;

2)гиперандрогенемии и/или гирсутизма.

Обязательным условием является исключение заболеваний со схожей клинической картиной. Эти критерии диагностики не учитывают морфологических измененийв яичниках,чтоявилосьоснованием для ихпересмотра.

В 2003 г. в Роттердаме Европейским обществом репродукции и эмбриологии человека и Американским обществом репродуктивной медицины были предложены критерии диагностики СПКЯ, которые включали морфологические признаки. Согласно этим критериям, СПКЯ можно диагностировать при наличии как минимум двух из трех нижеперечисленных признаков:

1)овуляторной дисфункции;

2)гиперандрогенемии и/или гирсутизма;

3)поликистозной морфологии по УЗИ.

Введение Роттердамских критериев позволило выделить неполные формы синдрома,втомчислеовуляторнуюинеандрогенную.

В 2012 г. Национальный институт здоровья США принял решение использовать диагностические критерии, предложенные на Роттердамской конференции в 2003 г., с определением фенотипа СПКЯ. Рекомендуется выделять четыре клинических фенотипа СПКЯ:

А) ГА+ олиго- и/или ановуляция + поликистозная морфология яичников; В) ГА+ овуляторная дисфункция; С) ГА+ поликистозная морфологияяичников;

D)олиго-и/или ановуляция+поликистознаяморфологияяичников. Различные фенотипы СПКЯ могут быть ассоциированы с разной частотой и

выраженностью метаболических нарушений и кардиоваскулярных заболеваний. Диагностика СПКЯ у подростков имеет особенности. Диагноз ставится при

сочетании клинической и/или биохимической ГА (после исключения других ее возможных причин) с овуляторной дисфункцией. Наличие ановуляции и УЗИ-признаков СПКЯ недостаточно для постановки диагноза, поскольку эти нарушения могут наблюдаться в норме на определенных стадиях репродуктивного развития.

Лабораторные исследования

Оценка гормонального профиля и биохимической гиперандрогении

ГА может проявляться повышенным содержанием в сыворотке крови общего тестостерона, свободного тестостерона, андростендиона, дегидроэпиандростерона. Для пациенток с СПКЯ характерно снижение продукции секс-стероид- связывающего глобулина в печени, ассоциированное с воздействием избытка инсулина и/или андрогенов. Для диагностики биохимической ГА наиболее информативно определение уровня свободного тестостерона в сыворотке крови. Альтернативным подходом является определение уровня общего тестостерона с последующим расчетом его свободных фракций, исходя из уровня секс-стероид-

связывающего глобулина. Расчет индекса свободного тестостерона производится по формуле:

ИСТ = общий тестостерон (нмоль/л) 100 / секс-стероид-связывающий глобулин (нмоль/л).

Врекомендациях Эндокринологического общества указывается на информативность определения уровня андростендиона и на нецелесообразность рутинного определения уровня дегидроэпиандростерона. Ограничения в диагностике ГА связаны как с отсутствием точных методов определения уровней андрогенов, так

ис отсутствием референсных значений, разработанных на основе популяционных исследований. Исследование уровня андрогенов оптимально проводить методом масс-спектрометрии.

Повышение индекса ЛГ/ФСГ не рассматривают в качестве диагностического критерия СПКЯ.

Впоследние годы в качестве биохимического маркера СПКЯ предлагают рассматривать АМГ, поскольку его концентрация в сыворотке крови повышена пропорционально количеству преантральных и малых антральных фолликулов. Однако пока нет рекомендаций для рутинного определения АМГ с целью диагностики СПКЯ. Для дифференциальной диагностики СПКЯ рекомендуется определять уровень ТТГ, пролактина и 17-прогестерона в первую фазу менструального цикла.

Диагностика овуляторной дисфункции

Для оценки овуляторного статуса у женщин с регулярным менструальным циклом рекомендуется определять уровень прогестерона в сыворотке крови на 20–24-й день менструального цикла, его снижение в двух циклах из трех свиде-

тельствует о наличии ановуляции (рекомендации Эндокринологического общества).

Инструментальные исследования

Эхографическая диагностика

Для диагностики СПКЯ необходима УЗ оценка морфологии яичников, поскольку увеличение их объема и поликистозная трансформация встречаются в 75–90% наблюдений.

В 2013 г. Общество по ГА и СПКЯ (AE-PCOS Society) предложило модифицированные УЗ критерии диагностики СПКЯ:

1)наличие 25 фолликулов и более диаметром от 2 до 10 мм в объеме яичника и/или

2)объем яичника более 10 см3.

Физикальное обследование

Диагностика метаболических нарушений

СПКЯ сопровождается метаболическими нарушениями, а именно ожирением, нарушением углеводного и липидного обмена.

Всем пациенткам с СПКЯ необходимо определять ИМТ [кг/м2; масса тела (кг)/ рост (м2)] и окружность талии. При каждом визите следует проводить измерение АД, при систолическом АД выше 130 мм рт.ст. и диастолическом выше 85 мм рт.ст. необходим ежедневный мониторинг АД с ведением дневника.

В связи с высоким риском развития СД 2-го типа пациенткам с СПКЯ рекомендован скрининг на нарушение толерантности к глюкозе и СД 2-го типа путем проведения 2-часового перорального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы, в случае невозможности проводят определение гликозилированного гемоглобина. ПорекомендацииОбществапоГАиСПКЯглюкозотолерантныйтест следуетпро-

9 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 4

218 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

водить 1 раз в 2 года при нормальной толерантности к глюкозе или чаще, если выявляются дополнительные факторы риска развития СД 2-го типа.

Нарушения липидного спектра крови чаще наблюдаются среди пациенток с ожирением, однако нередко выявляются и при его отсутствии. В связи с этим всем пациенткам с СПКЯ необходимо проводить определение липидного профиля, при отсутствии нарушений — 1 раз в 2 года, при отклонениях от нормы — ежегодно.

Дифференциальная диагностика

С целью дифференциальной диагностики необходимо исключить:

неклассическую форму врожденной дисфункции коры надпочечников;

синдром или болезнь Иценко–Кушинга;

андрогенсекретирующие опухоли яичников и надпочечников (текома, андробластома, андростерома и пр.);

синдром HAIR-AN (ГА-ИР-негроидный акантоз);

идиопатический гирсутизм;

гипо- и гипергонадотропный гипогонадизм;

гипотиреоз;

гиперпролактинемию.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение

Терапияносит симптоматический характер. Выбор тактики ведения определяется жалобами пациентки. Цель терапии при незаинтересованности в беременности — регуляция ритма менструаций для профилактики гипер- и неопластических процессов эндометрия, лечение гирсутизма и других кожных проявлений ГА, коррекция метаболических нарушений для профилактики СД 2-го типа и кардиоваскулярных заболеваний. Цель терапии при планировании беременности — лечение ановуляторного бесплодия.

Модификацию образа жизни следует рассматривать в качестве первой линии терапии у пациенток с избыточной массой тела и ожирением. Накапливается опыт применения бариатрической хирургии пациенток с СПКЯ и морбидным ожире-

нием. При потере массы тела на 5–10% от исходной можно ожидать снижения ГА, гиперинсулинемию, восстановление овуляторных циклов и повышение частоты наступления беременности.

Для коррекции эндокринно-метаболических нарушений при СПКЯ применяются инсулиносенситайзеры, в частности метформин, который не рассматривается в качестве лекарственного средства для лечения ожирения. Он рекомендуется как препарат первой линии при нарушении толерантности к глюкозе, СД 2-го типа, в случаях, когда модификация образа жизни не дает ожидаемого эффекта.

При лечении гирсутизма и овуляторной дисфункции препаратами первой линии являются комбинированные гормональные контрацептивы. Они рекомендуются в качестве монотерапии при умеренном гирсутизме и акне, а также для регуляции менструального цикла, профилактики гиперплазии эндометрия и маточных кровотечений. При противопоказаниях к назначению комбинированных гормональных контрацептивов можно использовать гестагены в циклическом режиме. Обычно это микронизированный прогестерон в дозе 200 мг (в соответствии с протоколами по СПКЯ Европейского общества эндокринологов, 2013).

Снижение уровня андрогенов в сыворотке крови при лечении комбинированными гормональными контрацептивами происходит за счет ингибирования

секреции ЛГ и повышения синтеза секс-стероид-связывающего глобулина в печени. Эффективность препаратов, содержащих 20 и 35 мкг ЭЭ, считается сопоставимой. В последнее время для лечения СПКЯ применяются комбинированные гормональные контрацептивы, содержащие натуральные эстрогены — эстрадиола валерат и 17- -эстрадиол. При выборе комбинированного гормонального контрацептива важное значение имеет гестагенный компонент. Для лечения гирсутизма отдают предпочтение низкодозированным комбинированным гормональным контрацептивом, содержащим нейтральные гестагены или гестагены с антиандрогенным действием (ципротерона ацетат, дроспиренон). Они обладают дополнительными антиандрогенными свойствами, так как являются антагонистами андрогенных рецепторов и/или ингибиторами активности 5 -редуктазы. Применение комбинированных гормональных контрацептивов с фолатами дает преимущества в виде снижения риска дефектов нервной трубки плода, удовлетворения повышенной потребности в фолатах во время беременности. Для достижения клинического эффекта при гирсутизме длительность приема комбинированных гормональных контрацептивов должна быть не менее 6 мес. При неэффективности терапии, а также при выраженном гирсутизме возможна комбинация комбинированных гормональных контрацептивов с нестероидными антиандрогенами (спиронолактоном, флутамидом или финастеридом).

При планировании беременности рекомендовано проводить оценку ИМТ, мониторинг АД, глюкозотолерантного теста. Снижение массы тела перед планируемой беременностью рассматривается в качестве первой линии терапии бесплодия

уженщинсСПКЯ,страдающихизбыточной массойтелаиожирением.

Вкачестве терапии первой линии для лечения ановуляторного бесплодия при

СПКЯ рекомендуется использовать кломифена цитрат. Длительность стимуляции овуляции кломифена цитратом должна ограничиваться шестью циклами. У 30–40% пациенток отмечается кломифенорезистентность. Комбинация метформина с кломифена цитратом в 3,5 раза увеличивает вероятность овуляции по сравнению с монотерапией кломифена цитратом. В сравнительных исследованиях доказана высокая эффективность ингибиторов ароматазы при лечении ановуляторного бесплодия у женщин с СПКЯ. В связи с этим индукция овуляции летрозолом рекомендуется для восстановления фертильности при СПКЯ.

При неэффективности непрямых индукторов овуляции в качестве терапии второй линии рекомендуется стимуляция гонадотропинами или лапароскопия с дриллингом яичников. Эффективность этих методов считается сопоставимой, частота многоплодных беременностей выше при лечении гонадотропинами. Лапароскопия не должна применяться в качестве симптоматической терапии СПКЯ, если пациентка не страдает бесплодием.

В качестве третьей линии терапии ановуляторного бесплодия применяются методы ВРТ. Эффективность программ ВРТ при СПКЯ сравнима с их применением у женщин с другими формами бесплодия. С целью профилактики синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) у пациенток с СПКЯ может применяться метформин.

Хирургические методы лечения

Лапароскопия с дриллингом яичников показана при кломифенорезистентности, а также в случае необходимости лапароскопической операции у пациенток с СПКЯ по другим показаниям. Хирургическое лечение проводится минимально инвазивными методами (электрокаутеризация, лазерный дриллинг и множествен-

9 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 4

220 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

ная биопсия яичников). Частота восстановления овуляции ниже при наличии ожирения.

В качестве неблагоприятных последствий лапароскопии возможно возникновение спаек и снижение овариального резерва. Вероятность этих осложнений после лапароскопического дриллинга низкая, вместе с тем хирургическое лечение не должно рассматривается в качестве основного метода при СПКЯ.

ПРОГНОЗ

ТечениеСПКЯ в долгосрочнойперспективе изучено недостаточно. С возрастом у пациенток с СПКЯ снижается количество антральных фолликулов, уровень АМГ и концентрация андрогенов в сыворотке крови, хотя эти показатели остаются более высокими, чем у здоровых женщин того же возраста. У пациенток с СПКЯ с возрастом отмечается нормализация ритма менструаций, повышается вероятность овуляции и спонтанного наступления беременности. Менопауза у женщин с СПКЯ наступает на несколько лет позднее, чем в общей популяции, вазомоторные проявлениядефицита эстрогеновменеевыражены. Проявления ГАсвозрастом нивелируются, метаболические нарушения усугубляются. Согласно результатам ряда долгосрочных исследований, женщины с СПКЯ в постменопаузе чаще страдают СД 2-го типа и ишемической болезнью сердца. В связи с этим программа ведения пациенток с СПКЯ должна предусматривать оценку риска сердечно-сосудистых заболеваний и своевременную коррекцию метаболических нарушений.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского, 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 c.

2.Акушерство. Гинекология. Бесплодный брак. Клиническая фармакология / под ред. В.Е. Радзинского, Р.Н. Аляутдина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 672 c.

3.Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т., Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.

4.Abbott D.H., Bacha F. Ontogeny of polycystic ovary syndrome and insulin resistance in utero and early childhood // Fertil. Steril. 2013 Jul. Vol. 100, N 1. P. 2–11.

5.Chen Z.J., Zhao H., He L. et al. Genome-wide association study identifies susceptibility loci for polycystic ovary syndrome on chromosome 2p16.3, 2p21 and 9q33.3 // Nat. Genet. 2011. Vol. 43. P. 55.

6.Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group // Hum. Reprod. 2008 Mar. Vol. 23, N 3. P. 462–477.

7.DewaillyD., LujanM.E., CarminaE., CedarsM.I.et al.Definitionand significance ofpolycystic ovarian morphology: a task force report from the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society // Hum. Reprod. Update. 2014. Vol. 20, N 3. P. 334–352.

8.Escobar-Morreale H.F., Carmina E., Dewailly D., Gambineri A. et al. Epidemiology, diagnosis and management of hirsutism: a consensus statement by the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society // Hum. Reprod Update. 2012 Mar-Apr.Vol. 18, N 2.

P.146–170.

9.Goodarzi M.O, Jones M.R., Li X., Chua A.K. et al. Replication of association of DENND1A and THADA variants with polycystic ovary syndrome in European cohorts // J. Med. Genet. 2012. Vol. 49. P. 90–95.

10.Kosova G., Urbanek M. Genetics of the polycystic ovary syndrome // Mol.Cell. Endocrinol. 2013 Jul 5. Vol. 373, N 1–2. P. 29–38.

11.Kristensen S.L., Ramlau-Hansen C.H., Andersen C.Y., Ernst E. et al. The association between circulating levels of antimullerian hormone and follicle number, androgens, and menstrual cycle characteristics in young women // Fertil. Steril. 2012. Vol. 97.

P.779–785.

РАЗДЕЛ 4

222 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

E66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией.

E66.8 Другие формы ожирения.

E66.9 Ожирение неуточненное.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В странах Западной Европы распространенность ожирения у женщин — 25%; у 55% населения ИМТ более 25 кг/м2. В России заболеваемость ожирением составляет 789,3 на 100 тыс. человек, в среднем 30% лиц трудоспособного возраста имеютожирение. Среди людейстарше 30 лет, проживающих в экономически развитых странах, распространенность СД 2-го типа составляет 6–8%, АГ — 17–22%, ишемической болезни сердца — 25%; 25% лиц среднего возраста имеют ИР и как следствие метаболический синдром. Прогноз на 2016 г.: более 2,7 млрд человек в мире будут иметь избыточную массу тела и более 700 млн — ожирение, более 30% — метаболический синдром.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Этиопатогенетическая классификация ожирения

Экзогенно-конституциональное ожирение (первичное, алиментарно-конститу- циональное):

гиноидное (ягодично-бедренное, нижний тип);

андроидное (абдоминальное, висцеральное, верхний тип).

Симптоматическое (вторичное) ожирение:

с установленным генетическим дефектом (в том числе в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением);

церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром Пехкранца–Ба- бинского–Фрелиха):

–опухоли головного мозга;

–диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания;

–на фоне психических заболеваний;

эндокринное:

–гипотиреоидное;

–гипоовариальное;

–заболевания гипоталамо-гипофизарной системы;

–заболевания надпочечников;

ятрогенное (обусловленное приемом ряда лекарственных средств). Принципиальное значение имеет не только факт наличия ожирения, но и сте-

пеньеговыраженности, что определяетриск сопутствующих заболеванийивыбор тактики лечения.

Таблица 9.2. Классификация ожирения по индексу массы тела (Всемирная организация здравоохранения,1997)