4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Савельева_Г_М

ЖИДКОСТНАЯ ЦИТОЛОГИЯ

Жидкостная цитология — альтернатива традиционному мазку, подразумевает размещение материала с шейки матки не на стекле, а в транспортной жидкости. Дальнейшая работа с клеточной суспензией происходит в лаборатории, полностью автоматизирована и дает возможность получить стандартный цитологический препарат высокого качества.

Жидкостная технология позволяет избежать загрязнения проб эритроцитами и воспалительным экссудатом, распределяет клетки на предметном стекле на небольшом стандартном участке в виде равномерного монослоя. Преимуществом метода является уменьшение числа неадекватных мазков, сокращение времени, необходимого для интерпретации мазка, возможность использовать оставшуюся клеточную суспензию для молекулярных тестов.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Вбольшинстве стран мира для оценки результатов цитологического исследования используется терминологическая система, разработанная в г. Бетесда (США) в 1988 г., в которую в дальнейшем вносились некоторые изменения. Терминологическая система Бетесда (The Bethesda System, TBS) является двухстадийной и наиболее соответствует биологии цервикального канцерогенеза.

Вклассификации Бетесда выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени(Lowand High grade Squamous Intraepithelial Lesions — LSIL и HSIL) и инвазивный рак. LSIL включают изменения, связанные

сВПЧ-инфекцией и слабой дисплазией [цервикальной интраэпителиальной нео-

плазией (cervical intraepithelial neoplasia (CIN) I], HSIL — умеренную дисплазию

(CIN II), тяжелую дисплазию и внутриэпителиальный рак (CIN III).

Всвязи со сложностями дифференциальной цитологической диагностики поражений эпителия, связанных с реактивными состояниями и неоплазией, в классификации Бетесда введен термин «атипия клеток плоского эпителия», включающий в себя клетки плоского эпителия с атипией неясного значения и клетки плоского эпителия с атипией, не исключающие HSIL. Этот термин нацеливает врача на необходимость дальнейшего обследования и/или динамического наблюдения пациентки.

Терминология Бетесда наиболее эффективно передает информацию от цитолога к клиницисту и используется в алгоритмах ведения пациенток с патологическими изменениями шейки матки.

Терминология Bethesda — The Bethesda System (TBS) 2014

Тип препарата

Традиционный препарат (Пап-мазок) или приготовленный методом жидкостнойцитологииилидругой.

Адекватность образца

Удовлетворительный для исследования (необходимо описать наличие или отсутствие эндоцервикального компонента /компонента зоны трансформации и любые другие показатели качества, например, частичное перекрытие элементами крови, воспаление и т. д.).

Неудовлетворительный для исследования (указать причину).

–Образец отклонен/не обработан (указать причину).

–Образец обработан иисследован, но оказался неудовлетворительнымдля оценки эпителиальнойатипии в связис (указатьпричину).

5 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 1

104 МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ

Основные категории (по возможности расшифровать)

Отсутствие признаков интраэпительного поражения или злокачественности

(NILM – Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy).

Другое: см. Интерпретация/Результат (например, наличие эндометриальных клеток у женщин 45 лет и старше).

Наличие клеточной атипии: см. Интерпретация/Результат (по возможности указатьатипиювплоскомилижелезистомэпителии).

Интерпретация/результат

Отсутствие признаков интраэпителиального поражения или злокаче-

ственности (если нет четких клеточных признаков неоплазии, укажите это в Основной категории выше и /или в разделе Интерпретация / Результат, укажите есть или нет микроорганизмы или другие неопухолевых изменения).

Неопухолевые изменения (по возможности расшифровать)

Неопухолевые клеточные изменения.

–Плоскоклеточная метаплазия.

–Кератоз (ороговение).

–Трубная метаплазия.

–Атрофия.

–Изменения, связанные с беременностью.

Реактивные изменения клеток, связанные с:

–воспалением (включая репаративные без атипии);

–лимфоцитарным (фолликулярным) цервицитом;

–лучевой терапией;

–внутриматочной спиралью (ВМС).

Наличие железистых клеток после гистерэктомии.

МИКРООРГАНИЗМЫ

Trichomonas vaginalis.

Грибковыеорганизмыморфологическисходныес Candidaspp.

Изменения во флоре, соответствующие бактериальному вагинозу.

Бактерии морфологически сходные с Actinomyces spp.

Клеточные изменения, связанные с вирусом простого герпеса.

Клеточные изменения, связанные с цитомегаловирусом.

Клетки эндометрия (у женщин 45 лет и старше) (при отсутствии интраэпителиального поражения плоского эпителия).

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ АТИПИИ Плоского эпителия

Клетки плоского эпителия с атипией:

–неясного значения (ASC-US);

–неисключающиеНSIL(ASC-Н).

Интраэпителиальное поражение плоского эпителиянизкой степени (LSIL) (включает: HPV/слабая дисплазия/CIN I).

Интраэпителиальное поражение плоского эпителия высокой степени (НSIL)

(включает: умеренная, тяжелая дисплазия и внутриэпителиальный рак (CIS); CIN II, CIN III)

–с подозрением на инвазию.

Плоскоклеточный рак.

Железистого эпителия

Атипичные клетки железистого эпителия:

–эндоцервикальные клетки (БДУ (без дополнительного уточнения) или уточнить в комментариях;

–эндометриальные клетки (БДУ (без дополнительного уточнения) или уточнить в комментариях);

–железистые клетки (БДУ (без дополнительного уточнения) или уточнить в комментариях).

Атипичные клетки железистого эпителия:

–эндоцервикальные клетки, подозрительные по наличию неоплазии;

–железистые клетки, подозрительные по наличию неоплазии.

Эндоцервикальная аденокарцинома in situ (AIS).

Аденокарцинома:

–эндоцервикальная;

–эндометриальная;

–внематочная;

–без дополнительного уточнения (БДУ).

ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Точность цитологического метода вариабельна и зависит от многих факторов, таких как методика забора материала, техника приготовления мазков, квалификация лаборанта. Считается, что до 30% наблюдений РШМ развивается у женщин, которые регулярно проходили цитологический скрининг, но при этом забор материала или интерпретация результатов были ошибочны, т.е. давали ложноотрицательные результаты. Чувствительность выявления предраковых состояний и рака может варьировать в пределах 60–95%. Так, по данным метаанализа, при пороге LSIL чувствительность пап-теста в диагностике CIN II+ составляет 79,1%, специфичность — 78,8. В диагностике HSIL+ чувствительность и специфичность жидкостной цитологии и традиционного мазка сопоставимы.

ИММУНОЦИТОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Одним из наиболее перспективных современных методов объективизации цитологического исследования является иммуноцитохимическое исследование — метод, позволяющий «перенести» высокоспецифичную реакцию АГ–антитело на предметное стекло морфолога и оценить ее. В настоящее время в цервикальной цитологии наиболее часто используют два биомаркера: P16 и Ki67. P16 — клеточный белок, играющий важную роль в регуляции нормального клеточного деления (ген опухолевой супрессии) — выявляется как в ядре, так и в цитоплазме. Ki67 — маркер пролиферации — выявляется только в ядре. Использование двух маркеров (Р16/Ki-67) в одном тесте обеспечивает значительное повышение чувствительности пап-мазка без уменьшения специфичности в диагностике дисплазии. Интерпретация результатов иммуноцитохимического исследования должна проводиться совместно с оценкой клеточного состава цитологических препаратов.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ

Несоблюдение техники забора материала.

Технические погрешности, связанные с приготовлением препарата.

Квалификация цитолога.

5 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 1

106 МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского, 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 c.

2.Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т., Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.

3.Минкина Г.Н. Тактика ведения пациенток с патологическими результатами цитологического исследования // Профилактика рака шейки матки: руководство для врачей / под ред. Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской. 3-е изд., перераб. и доп. М.: МЕДпресс-информ, 2012. 190 с.

4.Шабалова И.П., Касоян К.Т. Цитологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки. 3-е изд., испр. и доп. М.; Тверь : Триада, 2010. 232 с.

5.Arbyn M., Bergeron C., Klinkhamer P., et al. Liquid compared with conventional cervical cytology:a systematic review and meta-analysis // Obstet. Gynecol. 2008. Vol. 111.

P.167–177.

6.Bergeron C., Ikenberg H., Sideri M., et al. Prospective evaluation of p16/Ki-67 dualstained cytology for managing women with abnormal Papanicolaou cytology: PALMS study results // Cancer Cytopathol. 2015 Jun. Vol. 123, N 6. P. 373–381.

7.Nayar R., Wilbur D. C. The Pap Test and Bethesda 2014 // Acta Cytol. 2015. Vol. 59.

P.121–132.

8.Kisser A, Zechmeister-Koss I. A systematic review of p16/Ki-67 immuno-testing for triage of low grade cervical cytology // BJOG. 2015. Vol. 122. P. 64–70.

9.Saslow D., Solomon D., Lawson H.W., et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer // CA Cancer J. Clin. 2012 May–Jun. Vol. 62, N 3. P. 147–172.

10.Sigurdsson K. Is a liquid-based cytology more sensitive than a conventional Pap smear? // Cytopathology. 2013. Vol. 24. P. 254–263.

РАЗДЕЛ 1

108 МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ

звукопроводимости и оценки контура. После завершения исследования дается заключение о структуре образования (кистозное, солидно-кистозное, солидное) и по возможности делается заключение о его нозологической принадлежности.

Матка и ее изменения

В норме матка имеет грушевидную форму. Ее длина у женщин детородного возраста составляет в среднем 5,0 см (4,5–6,7 см), толщина — 3,5 см (3,0–4,0 см)

иширина — 5,4 см (4,6–6,4 см). В постменопаузе величина матки существенно уменьшается и через 20 лет после окончания менструаций ее длина составляет в среднем — 4,2 см, толщина — 3,0 см и ширина — 4,4 см. При вычислении толщины эндометрия (М-эха) отмечены значительные изменения его толщины в зависимости от фазы менструального цикла. В первые дни менструального цикла полость матки может быть расширена до 0,1–0,4 см, на 3–4-й день цикла толщина эндометрия составляет 0,1–0,4 см, на 5–6-й день — 0,3–0,6 см, на 8–10-й

день — 0,6–1,0 см, на 11–14-й день — 0,8–1,5 см, на 15–18-й день — 1,0–1,6 см,

на 19–23-й день — 1,0–2,0 см и на 24–28-й день — 1,0–1,7 см. Следует отметить, что в норме на протяжении всего менструального цикла эндометрий должен быть однородным, в первую фазу цикла — анэхогенным и к концу второй фазы — гиперэхогенным.

Нормально развитое влагалище при трансабдоминальном сканировании изображается в виде анэхогенного удлиненного трубчатого образования, разделенного на две равные части тонкой гиперэхогенной линейной структурой, имеющей вид полоски. На поперечных сканограммах влагалище имеет вид уплощенного овоида. Его длина в норме варьирует в пределах 6,5–10,0 см, составляя в среднем 8,1 см. Толщина и ширина влагалища у рожавших и нерожавших женщин имеет некоторые различия. У нерожавших женщин его толщина варьирует в пределах 0,5–1,1 см, составляя в среднем 0,8 см, а у рожавших — в пределах 0,8–1,4 см (в среднем — 1,1 см). Ширина влагалища у нерожавших женщин составляет 3,7–4,8 см (в среднем 4,1 см) и у рожавших — 4,4–5,9 см (в среднем

5,1 см).

Размеры яичников у женщин детородного возраста составляют в среднем: длина

3,6 см (3,0–4,1 см), ширина — 2,6 см (2,0–3,1 см) и толщина — 1,9 см (1,4–2,2 см).

В паренхиме яичников при трансвагинальном сканировании удается выявить множественные элементы фолликулярного аппарата диаметром 0,3–0,6 см, а в середине цикла — доминантный фолликул диаметром 18–24 см. После наступления овуляции в паренхиме яичника появляется желтое тело — круглой формы, анэхогенной или гетерогенной структуры образование с толстыми стенками диаметром около 2,0 см, которое постепенно уменьшается в размерах к началу следующего цикла. В менопаузе происходит исчезновение фолликулярного аппарата

ипостепенное уменьшение размеров яичников.

Неопластические процессы эндометрия. Железисто-кистозная гиперплазия на сканограммах определяется как различных размеров гиперэхогенное губчатой структуры образование, занимающее либо всю полость матки, либо только небольшуюее часть. Пригиперплазии эндометрия артериальный кровоток выявляется приблизительно в 30% наблюдений, а венозный — в 10%. Числовые значения ИР обычно превышают 50. Однако в отдельных случаях они могут составлять менее 0,4.

Акустические признаки атипической гиперплазии мало чем отличаются от железисто-кистозной. Единственное, что может обращать на себя внимание, это относительно небольшая толщина М-эха, редко превышающая 0,8 см, что,

по-видимому, связано с довольно быстрой ее малигнизацией. Данные допплерографии практически такие же, как и при железисто-кистозной гиперплазии.

Наиболее надежные признаки полипов — это появление в области расположения М-эха различной эхогенности образования с четкими и ровными контурами, частое обнаружение внутри этого образования кистозных включений диаметром 2–5 мм, наличие четких границ между выявляемым образованием и окружающими тканями, деформация срединной линейной гиперэхогенной части М-эха. При полипах кровоток определяется в 35% наблюдений, а венозный — в 10%. ИР обычно превышает 0,5.

Миома матки. Основные признаки — наличие опухолевого образования пониженной эхогенности с ровным и не всегда четким контуром. Слоистость образования, проявляющаяся в том, что передний его контур более эхогенный, чем дальний. В больших миомах дальний контур вообще не определяется. Одним из важных признаков миом является наличие в образовании редких гипер- и гипоэхогенных полос, ориентированных перпендикулярно к плоскости сканирования. Основной эхографический признак субмукозных миом — выраженная деформация М-эха, что наиболее четко проявляется во вторую фазу менструального цикла.

Отек миоматозного узла на сканограммах в основном проявляется повышением эхогенности образования, усилением дальнего контура и появлением выраженной болезненности при надавливании на него датчиком. Кистозная дегенерация узла характеризуется появлением в нем анэхогенной полости, которая может быть как полностью однородной, так и содержать различной формы и размеров плотные эхоструктуры.

Иногда наблюдается жировая дегенерация миоматозного узла. Она может быть как полной, так и частичной. При очаговой форме жировой дегенерации на сканограммах в узле определяются отдельные гиперэхогенные участки различной формы и размеров, при тотальной жировой дегенерации весь миоматозный узел становится гиперэхогенным. Кровоток в нем отсутствует.

Довольно часто в миоматозных узлах наблюдается отложение солей кальция. Кальцификаты могут быть как единичными, так и множественными. На сканограммах они изображаются как четкие гиперэхогенные образования. Если толщина кальцификата превышает 0,5 см, то позади него возникает акустическая тень. У отдельных пациенток возможно полное обызвествление миоматозного узла. В подобных случаях миоматозный узел на сканограммах изображается как плотное образование, окруженное четким гиперэхогенным контуром, позади которого также отмечается акустическая тень.

Артериовенозная аномалия матки (артериовенозная фистула) представ-

ляет собой участок, состоящий из множества шунтов между артериями и венами миометрия, образованный диспластическими сосудами с аномально развитыми стенками. Обычно эта патология возникает у рожавших женщин, чаще перенесших трофобластическую болезнь. Основное клиническое ее проявление — значительное, иногда массивное кровотечение во время прерывания беременности, после родов или оперативных вмешательств.

На сканограммах артериовенозная аномалия проявляется возникновением в миометрии различной величины конгломерата кистозных образований, а иногда и больших размеров кистозных полостей, в которых визуально можно наблюдать движение крови. При цветовом допплеровском картировании определяются различной величины участки гиперваскуляризации с патологическим мозаичным турбулентным кровотоком. При допплерографии регистрируется высокоампли-

6 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 1

110 МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ

тудныйсистолический и особенно диастолический кровоток с низким значением РI 0,4 и менее.

На сканограммах липома определяется как однородной структуры круглой формы гиперэхогенное образование, расположенное в миометрии. УЗ диагностика липомы довольно трудна, что обусловлено как редкостью данной опухоли, так и сложностью ее дифференциации с миомой с жировой дегенерацией.

УЗ диагностика саркомы трудна. О ее наличии может свидетельствовать появление в опухоли кистозных включений в менопаузе, быстрый рост образования, наличие большого числа зон васкуляризации, особенно в сочетании с мозаичным кровотоком, и высокая максимальная систолическая скорость кровотока, составляющая 47–88 см/с.

Хорионкарцинома. Внутренняя структура небольшой опухоли (диаметром до 2,5 см) в основном однородная. При опухоли, достигающей в диаметре 2,5–3,5 см, в ней появляются различных размеров участки повышенной эхогенности. При опухоли, достигающей больших размеров, в ней начинают выявляться единичные и множественные жидкостные включения, возникновение которых обусловлено кровоизлиянием и некрозом опухоли.

Хронический эндометрит (ХЭ). Исследование производят либо сразу после окончания менструации, либо за 2–3 сут до их начала. Наиболее характерными признаками эндометрита являются следующие:

1)расширение полости матки сразу после окончания менструации;

2)наличиев нейгаза;

3)неоднородность структуры эндометрия;

4)локальное уменьшение толщины эндометрия;

5)асимметрия толщины стенок эндометрия;

6)уменьшение толщины эндометрия до 5 мм и менее;

7)наличие небольших гиперэхогенных включений (очагов фиброза или кальциноза) в базальном слое эндометрия.

Популяционная частота возникновения внутриматочных синехий неизвестна. Основными причинами синехий являются: эндометрит, выскабливание стенок полостиматки во время беременности или после родов и значительно реже оперативные вмешательства со вскрытием полости матки. Частичное или полное сращение полости матки отмечается появлением в месте сращения различной протяженности линейной структуры повышенной эхогенности толщиной около 2 мм. Отдельные синехии на сканограммах изображаются как различной толщины анэхогенные или гиперэхогенные структуры, пересекающие М-эхо в переднезаднем направлении.

Воспалительные заболевания придатков матки считаются довольно частой патологией.

Аномалии развития матки и влагалища

При аплазии матки и влагалища (синдром Рокитанского–Кюстера–Майера) на сканограммах отсутствует изображение этих органов. Аплазия влагалища на сканограммах изображается в двух вариантах. При гипоплазии матки на сканограммах выявляется уменьшенная в размерах матка, шейка в большинстве случаев гипоплазирована, М-эхо визуализируется либо в виде тонкой полоски, либо вообще не определяется. При функционирующей матке и атрезии влагалища практически всегда выявляется гематометра, которая может сочетаться с гематосальпинксом. При атрезии влагалища в нижних отделах на сканограммах определяется различной выраженности гематокольпос.

При аплазии матки и наличии влагалища матка либо вообще не определяется, либо изображается в виде одного или двух валиков, расположенных в области проксимального конца влагалища.

Для практических целей можно ограничиться только измерением толщины матки. При I степени гипоплазии толщина матки составляет 2,9–2,5 см, при II — 2,4–2,0 см и при III — 1,9–1,5 см. Инфантильная матка характеризуется еще более выраженным уменьшением ее размеров по сравнению с нормой. Длина тела матки равняется длине плохо дифференцируемой шейки, и их соотношение составляет 1:1. Толщина матки при инфантилизме — 1,5–1,0 см. М-эхо часто бывает невыраженным. Рудиментарная матка является крайне редкой формой ее недоразвития. Толщинаматки составляет менее 1,0 см. При этом большая часть матки приходится на шейку. При УЗИ матка изображается в виде тяжа без четкой дифференциации на тело и шейку.

С эмбриологических позиций однорогая матка представляет собой половинчатую часть нормальной матки. Характерными признаками данной патологии являются следующие:

1)влагалищный датчик при УЗ сканировании резко отклоняется в сторону нормального рога;

2)ширина матки значительно уменьшена в размерах и варьирует в пределах

2,4–4,1 см;

3)эндометрий при поперечном сканировании круглый или умеренно овальный;

4)припоперечном сканировании в области дна маткиширина ее боковой стенки возле аномально развитого рога несколько больше, чем с противоположной;

5)значительное увеличение (на 0,3–0,7 см) расстояния между эндометрием и углом матки при косом сканировании со стороны аномально развитого рога по сравнению с противоположной стороной;

6)уменьшение ширины шейки матки при неизменной ее длине и толщине. Наиболее характерный признак седловидной матки — расхождение М-эха в

области ее дна при поперечном сканировании. Указанный эхографический признак наблюдается также при перегородке, неполной форме удвоения матки и в 8–10% наблюдений при нормальной матке. Для диагностики седловидной матки необходимо определить величину выбухания миометрия в области ее дна. С этой целью у тех женщин, у которых имеется расхождение М-эха в области дна, при продольном сканировании измеряют расстояние от М-эха до наружной поверхности матки возле каждого из ее углов, а также максимальное расстояние между М-эхом и наружной поверхностью матки в области дна.

При полной форме удвоения две «полуматки» расходятся под большим углом. При двурогой матке с полным симметричным ее удвоением длина и толщина рогов остается практически такой же, как и при отсутствии данной патологии. В то же время ширина каждого из рогов составляет приблизительно 1/2 или несколько больше нормальной ее величины. В случае гипоплазии одного из рогов он может быть функционирующим незамкнутым, функционирующим замкнутым и нефункционирующим.

Крайне редкие варианты полной формы двурогой матки следующие:

1)рудиментарный рог, представленный в виде тяжа или шнура;

2)рудиментарный рог соединен с основным рогом посредством тяжа;

3)рудиментарный рог полностью отделен от основной полуматки.

Шейка матки на сканограммах изображается в виде среднего удлиненного цилиндра.

К аномалиям развития шейки матки относят следующие:

1)аплазия шейки матки;

2)гипоплазия шейки;

6 ГЛАВА