4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Савельева_Г_М

РАЗДЕЛ 4

194 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификационная система причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста — PALM-COEIN (мнемонически: ладонь и монета, англ.)(Международная федерация акушеров-гинекологов, 2011 г.) — позволяет распределить их по характеру и этиологии, подразумевающей следующие понятия:

Polyp (полип);

Adenomyosis (аденомиоз);

Leiomyoma (лейомиома);

Malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия);

Coagulopathy (коагулопатия);

Ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция);

Endometrial (эндометриальное);

Iatrogenic (ятрогенное);

Not yet classified (еще не классифицировано).

Данная классификационная система позволяет отразить как одну причину АМК, так и их совокупность, наличие любой категории обозначается цифрой 1, отсутствие — 0.

Первые четыре категории, объединенные в группу PALM, отражают органические или структурные изменения, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и/или гистологически. Другие возможные этиологические факторы включены в группу COEIN. Она состоит из четырех неорганических причин маточных кровотечений, не поддающихся объективизации, редко встречающиеся и пока не классифицированные.

Термин «аномальные маточные кровотечения» включает обильные менструальные кровотечения (heavymenstrualbleeding), ранее называемые меноррагиями, и межменструальные маточные кровотечения (intermenstrual bleeding), ранее называемые метроррагиями/менометроррагиями.

Клинически АМК разделяют на острые и хронические. Острое кровотечение — эпизод обильного кровотечения, требующий срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Хроническое кровотечение — это маточное кровотечение, аномальное по объему, регулярности и/или частоте, наблюдающееся в течение 6 мес и более.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

АМК могут манифестироваться регулярными, обильными (более 80 мл) и длительными(более7 дней)менструациями.Этот типкровотеченийдовведенияновой классификационной системы обозначался как меноррагии, в настоящее время — как обильные менструальные кровотечения (heavy menstrual bleeding). Частые причины этих кровотечений — аденомиоз, субмукозная миома матки, коагулопатии, функциональные нарушения эндометрия. АМК могут быть межменструальными (прежнее название метроррагии) на фоне регулярного цикла, более характерны для полипов эндометрия, ХЭ, очаговой гиперплазии эндометрия. АМК могут проявляться нерегулярными длительными и/или обильными кровянистыми выделениями (менометроррагиями), чаще возникающими после задержек менструаций. Этот тип нарушений более характерен для гиперплазии, предрака эндометрия и РЭ.

Маточные кровотечения — одна из основных причин возникновения железодефицитных анемий, требующих медикаментозной терапии1.

1 К лекарственным препаратам железа с доказанной эффективностью относится препарат железа сульфат (эквивал. 100 мг Fe2+) + аскорбиновая кислота 60 мг (СорбиферДурулес,ЗАО«ФармацевтическийзаводЭГИС»,Венгрия).

ДИАГНОСТИКА

Для выбора рациональной тактики ведения необходимо установить причину АМК и отнести его к одной из указанных выше категорий. Обследование пациентки начинают со сбора анамнеза, клинического и гинекологического исследований. Уточняют характер менструального цикла, его становление, наличие гинекологических заболеваний, нарушений свертывающей системы крови, получают сведения о приеме лекарственных препаратов, использовании внутриматочных систем. Оценка величины кровопотери проводится по балльной шкале (пиктограмма менструальной кровопотери). Лабораторная диагностика включает:

исключение беременности (определение уровня ХГЧ в сыворотке крови);

обследование на наличие анемии (клинический анализ крови, включая тромбоциты);

исключение нарушений свертывающей системы крови:

при положительных результатах скрининга — коагулограмма;

при подозрении на нарушение гемостаза — консультация гематолога и специальное обследование (при болезни Виллебранда — определение фактора VIII, кофактора ристоцетина, АГ фактора Виллебранда);

гормональное обследование при нерегулярном ритме менструаций и риске гипотиреоза (определение уровня ТТГ, прогестерона);

исследование на хламидийную инфекцию (при высоком инфекционном риске);

исключение болезней шейки матки.

Диагностика с использованием методов визуализации:

УЗИ органов малого таза [трансвагинальное и/или абдоминальное] рассматривается как диагностическая процедура первой линии для оценки состояния эндо- и миометрия (более высокая информативность в постменопаузе);

допплерометрия дает дополнительную информацию о характере кровоснабжения эндометрия и миометрия;

соногистерография проводится в неясных случаях, при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ и необходимости уточнения очаговых внутриматочных изменений, локализации и размеров поражений. Метод имеет более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с трансвагинальной эхографией для диагностики внутриматочных болезней;

МРТ не рекомендуется в качестве диагностической процедуры первой линии при АМК. МРТ целесообразно проводить:

 при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией;

 перед эмболизацией маточных артерий (ЭМА);  перед фокусированной ультразвуковой (ФУЗ) абляцией;  при подозрении на аденомиоз;

 при плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия;

диагностическая гистероскопия и биопсия эндометрия — «золотой стандарт» диагностики внутриматочных болезней, проводится в первую очередь для исключенияпредраковых поражений эндометрия и РЭ.

В зависимости от выявленной причины АМК их относят к той или иной категории в соответствии с классификационной системой PALM-COEIN.

ЛЕЧЕНИЕ

9 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 4

196 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

побочные эффекты, возраст женщины, заинтересованность в беременности или контрацепции.

Терапия маточных кровотечений должна воздействовать на патогенетическое звено:

при выявлении субмукозной миомы матки и полипов эндометрия производится гистерорезектоскопия или гистерэктомия;

при аденомиозе, гиперплазии или предраковых изменениях эндометрия в репродуктивном возрасте проводится гормонотерапия прогестагенами, агонистами ГнРГили КОК. У женщин старшей возрастной группы, не заинтересованных в беременности, а также при отсутствии эффекта от гормонотерапии проводится хирургическое лечение (абляция эндометрия);

при АМК, не связанных с органическими изменениями, в качестве терапии первой линии рассматривается медикаментозное лечение, позволяющее жен-

щинам сохранить репродуктивную функцию.

Наличие АМК предусматривает использование негормональных и гормональных лекарственных средств.

В качестве негормональных препаратов первой линии применяются антифибринолитики, в частности транексамовая кислота. Механизм действия — уменьшение активности проактиваторов и активаторов плазминогена, ингибирование превращения плазминогена в плазмин, снижение фибринолиза. Снижение кровопотери составляет 40–60%. Эффективность транексамовой кислоты сопоставима с КОК, выше, чем НПВС, циклического приема прогестагенов.

Для негормональной гемостатической терапии используются НПВС (мефенамовая, меклофенамовая кислота, ибупрофен, напроксен и др.). Основанием для клинического применения этой группы препаратов явились данные о взаимосвязи повышенного уровня простагландинов в эндометрии с избыточной менструальной кровопотерей. По сводным данным, кровопотеря уменьшается на

20–40%.

Согласно международным рекомендациям, этамзилат малоэффективен для лечения АМК и не рекомендуется для клинического применения.

Для остановки маточных кровотечений используют КОК, их действие опосредуется подавлением секреции гонадотропинов, функции яичников, ингибированием роста железистого эпителия эндометрия. Монофазные КОК [суточная доза этинилэстрадиола (ЭЭ) 100 мкг] применяются для гормонального гемостаза в случаях острых АМК,а также для последующей противорецидивной терапии по контрацептивной схеме. Эффективность КОК при обильных менструальных кровотечениях составляет 30–50%. Снижение кровопотери при применении 4-фазного КОК, в состав которого входят натуральный эстроген — эстрадиола валерат и гибридный прогестаген — диеногест, достигает 70–80%. Это единственный КОК, зарегистрированный во многих странах мира, включая Россию, как лекарственное средство для лечения обильных менструальных кровотечений.

Из числа гормональных препаратов для лечения АМК применяют прогестагены. Гестагенный гемостаз достигается медленнее, чем при использовании КОК, поэтому применение его целесообразно в случаях противопоказаний к эстрогенам. Терапия гестагенами проводится обычно на втором этапе лечения АМК — для профилактики рецидивов. Из гестагенов применяются дидрогестерон или микронизированный прогестерон во вторую фазу цикла. При этом нормализуется менструальный цикл, уменьшаются продолжительность и интенсивность кровотечения,купируютсяменструальные боли.

Дюфастон® — только доказанные факты.

Дюфастон® (дидрогестерон) — высокоселективный прогестаген, активный при пероральном приеме. По своей молекулярной структуре, химическим и фармакологическим свойствам весьма близок к эндогенному прогестерону. Обладает избирательностью действия к прогестероновым рецепторам, что обуславливает метаболическую нейтральность и высокие результаты лечения без подавления овуляции в терапевтических дозах. Применяется при состояниях, обусловленных абсолютной или относительной прогестероновой недостаточностью1.

Два проспективных исследования 2016 г. показали высокую эффек-

тивность терапии нарушений менструального цикла (олигоменореи, полименореи или нарушений неустановленного характера) препаратом Дюфастон®. Менструальный цикл был нормализован у 97–99% женщин. Лечебный эффект сохранялся 6 месяцев и более у 95–79% женщин соответственно2-3. Отмечалось значимое снижение боли, связанной с менструальным кровотечением — от 4 до 0 баллов по шкале Ликерта*3.

Дюфастон (дидрогестерон) в клинической практике используется более 55 лет. Зарегистрирован и применяется более чем в 100 странах мира. Суммарно с апреля 1960 года по апрель 2014 года более 94 миллионов женщинпринимали дидрогестеронпоразнымпоказаниям,изних более20миллионов — во время беременности4.

1Schindler A.E. Progestational effects of dydrogesterone in vitro, in vivo and on the human endometrium. Maturitas. 2009 Dec; 65Suppl 1:S3-11.

2Trivedi N., Chauhan N., Vaidya V. Effectiveness and safety of dydrogesterone in regularization of menstrual cycle: a post-marketing study. Gynecol Endocrinol. 2016 Mar 7:1-5.

3Podzolkova N., Tatarchuk T., Doshchanova A., Eshimbetova G., Pexman-Fieth C. Dydrogesterone treatment for menstrual-cycle regularization in routine clinical practice: a multicenter observational study. Gynecol Endocrinol. 2016 Mar; 32(3):246-9.

4Mirza F.G., Patki A., Pexman-Fieth C. Dydrogesterone use in early pregnancy. Gynecol Endocrinol. 2016; 32(2):97-106.

*11-бальная стандартная психометрическая шкала Ликерта степени согласия с определенным утверждением:от«полностьюсогласен»до«полностьюнесогласен».

RUDFS161814 01.12.2016

На правах рекламы.

На фоне левоноргестрел — выделяющей внутриматочной системы (ЛНГВМС) кровопотеря снижается на 80–97%, побочные эффекты минимальны. Достоверных различий по величине менструальной кровопотери между ЛНГ-ВМС и абляцией эндометрия как через 12 месяцев, так и через 3 года не выявлено. Применение ЛНГ-ВМС дает возможность сохранить репродуктивную функцию, обеспечивает контрацептивный эффект, экономически выгодно.

9 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 4

198 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Утрожестан — это биоидентичный эндогенному прогестерон. Совокупность всех биологических эффектов прогестерона и его метаболитов позволяет эффективно и физиологично восстанавливать менструальный цикл в случае дефицита прогестерона, а при наступлении беременности (при угрозе на ранних и поздних сроках) — пролонгировать гестацию благодаря реализации природных механизмов ее сохранения.

При применении 300 мг микронизированного прогестерона у пациенток со вторичной аменореей менструалоподобная реакция после отмены препарата возникает в 90% случаев1.

Применение Утрожестанапри функциональных НМЦ в течение 3–6 месяцев обеспечивает длительный эффект контроля цикла (при длительности наблюдения до 3 лет)2.

Как известно, гестагенное и иммуномодулирующее действие являются классовыми эффектами, характерными для всех гестагенов. Отличие Утрожестана как биоидентичного прогестерона в том, что он метаболизируется в организме с образованием - и -метаболитов3,4, характерных для эндогенного прогестерона и обеспечивающих ряд дополнительных эффектов. Реализация антиминералокортикоидного (антиальдостеронового) действия, отвечающего за регуляцию водного обмена, позволяет минимизировать задержку жидкости, а умеренная анксиолитическая активность — снизить тревожность иколебаниянастроения,улучшитькачествосна3,4, 5,6.

Микронизированный прогестерон за 30 лет его применения в клинической практике зарекомендовал себя как эффективный, с высоким профилем безопасности метод коррекции прогестерон-дефицитных состояний: от функциональных нарушений менструального цикла и гестагенного компонента МГТ до поддержки лютеиновой фазы в циклах ВРТ и для сохранения беременности на ранних и поздних сроках гестации3, 4, 7–11.

1Shangold M. et al. Factors associated with withdrawal bleeding after administration of oral micronized progesterone in women with secondary amenorrhea // Fertility and Sterility. 1991. 56. P. 1040–1046.

2Lоpez-Castejоn A., Mendez-Carpe F. Uterine dysfunctional hemorrhage of adolescence and its treatment with micronized progesteronе // Toko-Gin Pract. 2004. 83 (4). P. 315–319.

3Инструкцияпомедицинскому применениюпрепарата.

4Бруноде Линьер. Российский вестник акушера-гинеколога.№3. 2003.

5Jacques Montplaisir, Jacques Lorrain. Sleep in menopause: differential effects of

two forms of hormone replacement therapy. Menopause, Vol. 8, No. 1, 2001.

6Marco Gambacciani, Massimo Ciaponi. Effects of low-dose, continuous combined hormone replacement therapy on sleep in symptomatic postmenopausal women // Maturitas 50 (2005) 91–97.

7Ernyetal R. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1986; 154: 525–529.

8O`Brien // Am. J. Obstet. Gynecol. 204, 16, 2011.

9da Fonseka et al B. // Am J. Obstet & Gynecol. 2003. V. 188. N2. P. 419–424.

10Eduardo B. Fonseca. Progesterone and the Risk of Preterm Birth among Women with a Short Cervix // The new England journal of medicine. 2007.

11Romero R. et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data // Am. J. Obstet. Gynecol. 2012. 206(2). 124.e1.

На правах рекламы.

Хирургическое лечение

При рецидивирующих АМК, противопоказаниях к гормонотерапии и отсутствии данных о злокачественных новообразованиях половых органов возможна абляцияэндометрия 1-й и2-йгенераций. К первой категории относят:

гистероскопическую лазерную абляцию (HLA);

трансцервикальную резекцию эндометрия (TCRE);

абляцию с применением шарового регулятора (Rollerball). Методы абляции 2-го поколения включают:

термобаллонную абляцию (ThermaChoice, CavaTerm);

лазерную термоабляцию (ELITT);

гидротермическую абляцию (HTA);

микроволновую абляцию (MEA);

абляцию с регулируемым биполярным импедансом (NovaSure).

Абляция эндометрия приводит к уменьшению кровопотери примерно в 90%, в 20–70% отмечается аменорея, необходимость в гистерэктомии отпадает в 70–80% наблюдений (по данным 4–6-летнего наблюдения), частота повторных абляций —

11–27%.

Показания для гистерэктомии:

рецидивы АМК;

неэффективность или невозможность гормонотерапии или малоинвазивных методов лечения.

Дальнейшее ведение

Пациентки с АМК должны находиться под наблюдением гинеколога, рекомендуется ведение менструальных календарей и пикториальных карт менструальной кровопотери для оценки эффективности проводимой терапии. Гинекологическое обследование и УЗИ органов малого таза проводятся каждые 6 мес, при необходимости — чаще.

ПРОГНОЗ

Большинство пациенток репродуктивного периода благоприятно реагирует на комплексное лечение. При адекватно проводимой терапии в течение последующих месяцев происходит формирование полноценных регулярных менструальных циклов с нормальной кровопотерей. После прекращения гормонотерапии повышается вероятность наступления беременности. Своевременная диагностика причин маточного кровотечения, адекватно проведенная терапия, направленная на регуляцию менструального цикла, служат профилактикой рецидивов АМК, гиперпластических процессов эндометрия и развития онкологических заболеваний.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Акушерство. Гинекология. Бесплодный брак. Клиническая фармакология / под ред. В.Е. Радзинского, Р.Н. Аляутдина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 672 c.

2.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского, 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 c.

3.Garza-Cavazos A. J. Loret de Mola R. Abnormal uterine bleeding new definitions and contemporary terminology // The Female Patient. 2012 Aug. Vol. 37.

4.Gayle M.S., Tarin A. Dalton S., Weiss P.M., Madsen K.P. Evaluation and management of abnormal uterine bleeding in premenopausal women // Am.Fam. Physician. 2012 Jan. Vol. 85, N 1. P. 35–43.

9 ГЛАВА

норея, гиперпролактинемия, преждевременная недостаточность яичников. Другие причины аменореи достаточно редки в рутинной гинекологической практике. Соотношение встречаемости первичной и вторичной аменореи — 1 : 10. Так, на базе специализированных центров только каждая 10–15-я пациентка обращается с первичной аменореей.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По классификации ВОЗ выделяют три категории аменореи:

ВОЗ I — недостаточная продукция эстрогенов при нормальных или пониженных уровнях ФСГ, нормальных уровнях пролактина, отсутствии поражений гипоталамо-гипофизарной области;

ВОЗ II — нет очевидного снижения продукции эстрогенов, нормальные уровни ФСГ и пролактина;

ВОЗШ — повышениеуровняФСГ,указывающеенанедостаточностьяичников. В соответствии с уровнем эндогенных гонадотропинов аменореи подразделя-

ются:

на гипогонадотропные;

нормогонадотропные;

гипергонадотропные.

Классификация по уровню нарушений репродуктивной системы

В соответствии с генезом выделяют четыре основные группы аменореи: гипоталамическая, гипофизарная, яичниковая, маточная. СПКЯ как мультифакторное заболевание чаще представлен в виде отдельной категории. Дополнительно выделяют аменореи, обусловленные другими функциональными и органическими причинами, в частности нарушениями в работе других эндокринных желез (надпочечников, щитовидной железы).

1. Маточные формы аменореи (поражение на уровне матки и влагалища, сопровождающиеся отсутствием менструального кровотечения или нарушением оттока менструальной крови). Аменорея, как правило, связана с анатомическими дефектами, ее подразделяют на первичную и вторичную.

Основные причины первичной аменореи.

А. Агенезия мюллеровых протоков (синдром Майера–Рокитанского– Кюстера–Хаузера) — полное или частичное отсутствие матки и влагалища при нормальном развитии вторичных половых признаков. Составляет примерно 10% от наблюдаемой первичной аменореи, встречается с частотой 1 : 4000 живорожденных девочек. Этиология заболевания точно не известна. Возможной причиной является мутация гена АМГ или его рецептора, идентифицирована мутация галактоз-1-фосфат-уридилтранферазы. Чаще спорадические формы, редко семейные. Синдром Майера–Рокитанского–Кюстера–Хаузера в одной трети наблюдений ассоциируется с пороками развития мочевыводящих путей (эктопическая почка, удвоение почки, агенезия и др.). В 10–12% наблюдений возможны аномалии развития скелета. Кариотип женский, антропометрические параметры нормальные, функция яичников не нарушена.

Б. Полная резистентность к андрогенам (тестикулярная феминиза-

ция) — рассматривается как форма мужского псевдогермафродитизма, наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу, кариотип 46ХУ. Частота заболевания 1 : 60 000, составляет 5% среди всех форм первичных аменорей. Матка, трубы и верхняя треть влагалища отсутствуют. Уровень тестостерона нормальный или повышен, однако ввиду нечувствительности к андрогенам признаков вирилизации нет. Фенотип женский, рост и развитие нормальные, тенденция к евнухоидной

9 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 4

202 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

конституции, приблизительно у 50% пациенток наблюдаются паховые грыжи, частота неоплазии гонад достигает 20%. Яички располагаются интраабдоминально или в грыжевом мешке. При неполной форме нечувствительности к андрогенам присутствуют признаки андрогенного влияния.

Другие анатомические дефекты, приводящие к первичной маточной аменорее, встречаются редко.

В. Поперечная перегородка влагалища (отсутствие канализации дисталь-

нойтретивлагалища, 1 : 80000 женщин).

Г. Неперфорированный гимен (1 : 1000 женщин). Д. Изолированная цервикальная агенезия.

Е. Изолированная вагинальная агенезия.

Этиология

Основные причины вторичной аменореи.

Ж. Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) — повреждение эндо-

метрия в результате послеродового эндометрита или кюретажа, произведенного по поводу неразвивающихся беременностей и беременностей малого срока, реже диагностических выскабливаний. В редких случаях синдром Ашермана развивается в результате туберкулезного эндометрита.

2.Аменорея, обусловленная нарушениями на уровне яичников.

А. Дисгенезия гонад:

–с измененным кариотипом — синдром Тернера, 45Х (50%), мозаицизм (25%). При синдроме Тернера имеется характерный фенотип — низкий рост, ластовидная шея, бочкообразная грудная клетка, вальгусная девиация суставов. Рекомендовано гормональное обследование для выявления гипергонадотропной аменореи, кариотипирование для исключения мозаицизма, У-хромосомы;

–нормальным кариотипом — чистая дисгенезия гонад, 46ХХ (25%), син-

дромСвайера46ХУ.

Б. Агенезия гонад.

В. Дефицит ферментных систем — 17-альфа гидроксилазы, 17,20-лиазы, ароматазы.

Основные причины вторичной яичниковой аменореи.

А. Преждевременная недостаточность яичников.

Определение

Преждевременная недостаточность яичников — клинический синдром, ассоциированный с вторичной гипергонадотропной аменореей в сочетании с низкими уровнями эстрогенов, тестостерона, АМГ, ингибина В у женщин в возрасте до 40 лет. В 2014 г. опубликован Испанский консенсус по ведению женщин с преждевременной недостаточностью яичников, при составлении которого применена система доказательности GRADE, позволяющая в представленных рекомендациях

оценить качество и силу приводимых доказательств (А, B, C, D, GPP).

Терминология

Наиболее приемлемым считается термин «преждевременная недостаточность яичников», так как он наилучшим образом характеризует не только потерю овариальной функции, но и вариабельность клинической картины, подразумевая возможность спонтанного и крайне редкого восстановления функциональной активности яичников.

КОД ПО МКБ-10

Е 28.3 Первичная яичниковая недостаточность.