4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Савельева_Г_М

Таблица 6.2. Современная международная классификация кольпоскопических терминов по отношению к влагалищу

Оценивается эпителий влагалища, так же как и шейка матки.

Протокол кольпоскопии постоянно расширяется. В последнее время рекомендовано проводить вульво- и аноскопию, так как эти области также подвержены поражению ВПЧ. Развитие молекулярно-биологических методов диагностики во многом расширяет возможности диагностики и прогнозирования развития предраковых и раковых процессов, что позволяет надеяться на то, что возможности диагностики заболеваний шейки матки будут расширяться на фоне высокой достоверности и точности исследования.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского, 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 c.

2.Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т., Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.

3.Клиническаякольпоскопия: практическоеруководство/ Б.С.Апгар,Г.Л.Броцман, М. Шпицер ; пер. с англ. под ред. В.Н. Прилепской, Т.Н. Бебневой. М.: Практическая медицина,2014. 384 с.

4.Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция : руководство для практикующих врачей / под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой. М.: Редакция журнала Status Praesens, 2014. 832 с.

5.Роговская С.И. Практическая кольпоскопия. М.: ГЭОТАР-Медиа,2012.

6.Quaas J., Reich O., Frey Tirri B., Küppers V.Explanation and Use of the Colposcopy Terminology of the IFCPC (International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy). Rio 2011 //Geburtshilfe Frauenheilkd. 2013 Sep.Vol. 73, N 9. P. 904–907.

6 ГЛАВА

биопсия проводится под контролем кольпоскопа. Перед процедурой внимательно осматривается поверхность эпителия шейки матки, стык многослойного плоского и цилиндрического эпителиев, состояние сосудов и с наиболее подозрительного на малигнизацию участка берется кусочек ткани.

Биопсийные щипцы бывают различной формы и размера. В клинической практике предпочтение отдается щипцам, имеющим на бранше маленький фиксирующий зубчик. Это не допускает соскальзывания материала после взятия ткани. Фрагмент ткани нельзя отрывать от шейки матки, он должен быть аккуратно иссечен. В ряде ситуаций могут быть использованы биопсийные щипцы с поворачивающейся головкой, которая позволяет манипулировать инструментом в труднодоступных местах. При стерилизации в автоклаве инструмент быстро затупляется и без дополнительной заточки выдерживает приблизительно до

25процедур.

Вклинической практике широко используется метод петлевой электроэксцизии для диагностики и лечения заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы.

Радиоволновая хирургия — это атравматичный метод «холодного разреза» мягких тканей и кожи без их разрушения, а также коагуляции сосудов и кровоточащих поверхностей при помощи радиоволн высокой частоты — 3,8–4,0 МГц («Сургитрон»). Эффект разреза достигается за счет накопления энергии радиоволн высокой частоты внутри клетки и, как следствие этого, набухания молекул воды, что приводит к разрыву клеточной оболочки. При этом происходит холодное выпаривание внутриклеточной жидкости при температуре от 38 до 70 °С. Забор материала производится с помощью петлевой электроэксцизии. Для проведения петлевой электроэксцизии существуют электроды различного диаметра и формы, выбор которых зависит отобъема поражения.

Преимуществом данного метода является удаление всего измененного патологического участка в пределах здоровой ткани с последующей гистологической верификацией диагноза. Таким образом, этот метод является одновременно как диагностическим, так и лечебным.

Аппараты радиоволновой хирургии («Сургитрон» и др.) должны соответствовать стандартам безопасности для пациента, поддерживать бесперебойную мощность на электроде в течение всей процедуры, что позволяет избежать излишнего травмирования ткани, обеспечить переход от режима разреза к режиму коагуляции.

Показания для петлевой эксцизии:

аномальная кольпоскопическая картина при ЗТ II–III типа (стык многослойного плоского эпителия и цилиндрического эпителия четко не визуализируется);

выраженные аномальные кольпоскопические картины, определяемые при кольпоскопии в зонах, расположенных близко к цервикальному каналу, у женщин старше 30 лет;

аномальная цитограмма при исследовании мазков, взятых из цервикального

канала.

Техника петлевой эксцизии с помощью радиоволновой техники. Перед процедурой необходимо провести заземление, под ягодицы пациентки установить пассивный электрод. В асептических условиях шейку матки обнажают зеркалами и проводят кольпоскопию в соответствии с существующими правилами. Необходимо использовать дымоотсос, который с помощью трубки подсоединяют к зеркалу. Петлю накладывают на шейку матки на расстоянии 5 мм от края ЗТ и

6 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 1

126 МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ

выводят с противоположной стороны на таком же расстоянии. Рекомендуемая глубина иссечения ткани составляет 6–8 мм в направлении снизу вверх или справа налево, чтобы удалить весь пораженный участок. Целесообразно проводить петлевую электроэксцизию в один пасс. При необходимости возможна фиксация шейки матки пулевыми щипцами вне ЗТ. После завершения петлевой электроэксцизии с целью создания гемостаза в режиме коагуляции проводится абляция сосудов шариковым электродом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Заболевания шейки матки и генитальные инфекции / под ред. В.Н. Прилепской.М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 384 с.

2.Клиническая кольпоскопия. Иллюстрированное руководство / Б.С. Апгар, Г.Л. Броцман, М.Шпицер ; пер. с англ. под общ. ред. В.Н. Прилепской.М.: Практическая медицина, 2012. 496 с.

3.Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция : руководство для практикующих врачей / под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой. М.: Редакция журнала Status Praesens, 2014. 832 с.

4.Роговская С.И. Практическая кольпоскопия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 240 с.

5.Akbar S.A., Tunio M.A., Al-Dandan S., Salamah K.M. et al. Papillary Squamotransitional Cell Carcinoma of the Uterine Cervix: A Case Report and Review of the Literature // Case Rep. Obstet. Gynecol. 2016. Article ID 7107910. doi: 10.1155/2016/7107910. Epub 2016 Aug 30.

6.Schmidt D. Modern biomarkers for precancerous lesions of the uterine cervix: Histologi- cal-cytological correlation and use // Pathologe. 2016 Sep 15. [Epubaheadofprint].

6.4. ЗОНДИРОВАНИЕ МАТКИ

Зондирование матки — манипуляция, проводимая с целью определения направленияполостиматки, ее длины исостояния рельефастенок. Зондирование выполняют либо как этап перед последующими внутриматочными операциями, либо как лечебную процедуру.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Зондирование матки применяется главным образом с диагностической целью и значительно реже — в качестве лечебного метода. Зондирование матки, примененное в качестве диагностического метода, может явиться составной частью оперативного вмешательства, чаще всего выскабливания матки. Зондированием можно определить место сужения в шеечном канале, а также установить длину маточной полости, ее форму и положение в тазу.

В качестве самостоятельной процедуры зондирование полостиматки выполняют при атрезии цервикального канала или при подозрении на нее после перенесенных ранее внутриматочных операций, гематометре.

Перед выполнением таких операций, как искусственное прерывание беременности при сроках до 12 нед, диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки, предварительно проводят зондирование матки для уточнения длины и направления цервикального канала (положение матки должно быть предварительно определено двуручным исследованием), определения примерных размеров полостиматки, особенно у больных с ожирением.

Противопоказаниями для зондирования матки являются острые и подострые воспалительные процессы половых органов, III–IV степень чистоты влагалища, подозрение на маточную беременность.

МЕТОДИКА

Зондирование матки производится маточным зондом. Зонд имеет длину 25–30 см, плоскую рукоятку и небольшое закругленное утолщение на конце — пуговку, на зонде — шкала в сантиметрах. На маточном зонде расположено продолговатое утолщение в том месте, которое соответствует нормальной длине полости матки (7 см). Маточный зонд слегка изогнут, что соответствует кривизне матки. Делают зонд из мягкого металла, что дает возможность придать зонду большую или меньшую изогнутость. Зондирование матки — операция, требующая соблюдения тех же правил, которыми руководствуются при производстве других операций.

Пациентку располагают на гинекологическом кресле в положении, как для литотомии. Предварительно проводят бимануальное гинекологическое обследование для уточнения возможных особенностей расположения матки, УЗИ.

После соответствующей обработки слизистой оболочки влагалища и шейки матки во влагалище вводят ложкообразное зеркало, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами за переднюю губу, после чего удаляют подъемник, а зеркало передают держать ассистенту. Левой рукой оперирующий пулевыми щипцами низводит и фиксирует шейку матки, а правой рукой берет зонд так, чтобы рукоятка его свободно лежала между большим и указательным пальцами. Вводят зонд в канал шейки матки и без применения силы осторожно продвигают его в полость до дна матки. Направление движения зонда определяется положением матки: в положении anteflexio зонд направляется кпереди, в положении retroflexio — кзади.

По окончании зондирования извлекают зонд, снимают пулевые щипцы и влагалищную часть шейки матки смазывают антисептиком. Во время процедуры измеряют длину полости матки; по возможности длину шеечного канала и полости матки следует измерять отдельно.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Гинекология: учебник/ под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. М.: ГЭОТАР-Медиа,

2016. 1000 c.

2.Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т., Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.

3.Де Черни А.Х., Натан Л. Акушерство и гинекология: диагностика и лечение :учебное пособие / под ред. А.Н. Стрижакова. В 2 т. Т. 2. Гинекология. М.: МЕДпресс-

информ, 2009. С. 7–31.

4.Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология : руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. 632 с.

6.5.АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ

ЭНДОМЕТРИЯ

Аспирационнаябиопсия — один из вариантов получения образца эндометрия с последующим гистологическим исследованием биоптата для диагностики внутриматочных заболеваний, при нарушениях менструального цикла. В зависимости от конкретной ситуации проводится в определенные дни цикла.

ОБОСНОВАНИЕ

6 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 1

128 МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ

ваний в амбулаторной практике, особенно у пациенток перименопаузального возраста, и позволяет определить выраженность пролиферативных изменений эндометрия.

ЦЕЛЬ

Цель применения аспирационной биопсии, или пайпель-биопсии, эндометрия заключается в получении фрагмента ткани эндометрия (биоптата), который затем подвергается гистологическому исследованию.

ПОКАЗАНИЯ

Подозрение на рак эндометрия (РЭ) (по данным УЗИ — выраженное разрастание ткани).

Контроль состояния эндометрия при проведении гормональной терапии.

Получение образца эндометрия для бактериологического исследования.

Аномальныематочныекровотечения(АМК)(дляисключениярака).

Сомнительные или трудно интерпретируемые данные УЗИ.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказаниями к выполнению аспирационной биопсии эндометрия являются воспалительные заболевания влагалища и шейки матки (кольпит, цервицит), беременность. При подозрении на рак тела матки метод аспирационной биопсии имеет ограничения, так как положительные результаты не дают представления о локализации и степени распространения онкологического процесса, а отрицательный результат можно получить при начальных и небольших очагах опухолевой трансформации. Методом выбора в этой ситуации является гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ И ОПИСАНИЕ МЕТОДИКИ

Подготовкакманипуляциивключаетвсебяобщий игинекологическийосмотр, трансвагинальное УЗИ, общий анализ крови, анализы крови на ВИЧ, гепатит и RV, мазок на флору.

У менструирующих женщин аспират из матки рекомендуют брать на 25–26-й день менструального цикла, у женщин пре- и перименопазуального возраста — в любоевремя. Однаков зависимости отпредполагаемогозаболеванияследуетпридерживаться следующих рекомендаций:

при бесплодии женщины с подозрением на ановуляторный цикл аспират берут перед менструацией или непосредственно в период менструации, но с обязательной предварительной гистероскопией;

повторные штриховые соскобы проводятся при аменорее на протяжении 4 нед с интервалом в 1 нед;

с целью определения фазы менструального цикла и оценки адекватности реакции эндометрия на гормоны аспират лучше брать на 17–24-й день цикла;

для диагностики новообразований аспират эндометрия можно брать в любой день цикла.

Материал из полости матки получают следующими способами.

1-й способ. После определения размера и положения матки обнажают с помощью зеркал шейку матки, обрабатывают ее спиртом, фиксируют пулевыми щипцами, вводят катетер диаметром 2–4 мм в полость матки и производят аспирацию ее содержимого с помощью шприца (может быть использован шприц Брауна). После извлечения катетера из матки полученный

материал наносят на предметное стекло, приготавливают тонкий мазок (как при исследовании крови). Стекла должны быть предварительно обезжирены эфиром, маркированы. Полученные мазки передают в цитологическую лабораторию с направлением, оформленным соответствующим образом. Как вариант данного способа в настоящее время рекомендуется мануальная ВА — метод, при котором содержимое полости матки извлекается через канюлю под действием вакуума с использованием шприца-аспиратора Ipas MVA PlusTM.

2-й способ. В шприц набирают 2–3 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида с добавлением нескольких капель 10% раствора натрия нитрата для предотвращения образования сгустков крови в аспирате; вводят указанный раствор через катетер в полость матки и тотчас аспирируют его в шприц. После извлечения катетера из матки полученную смывную жидкость помещают в центрифужную пробирку и центрифугируют 8 мин при скорости вращенияцентрифугине более1000об/мин (прибольшейскорости возможно разрушение клеток эндометрия). Надосадочную жидкость сливают, а из осадка приготавливают цитологические препараты.

3-й способ. Пайпель-биопсия эндометрия производится при помощи аспирационной канюли Пайпеля (эндозамплер), представляющей собой гибкую трубку с внутренним поршнем и боковым отверстием на рабочем конце. Благодаря малому диаметру (3 мм) канюля легко вводится в полость матки через шеечный канал. Инструмент является одноразовым. Предварительно может быть выполнено определение глубины матки маточным зондом и произведена инъекция анестетика в область шейки (если требуется расширение канала). После введения канюли врач перемещает ее рабочую часть по стенкам матки, одновременно потягивая поршень на себя. Благодаря создающемуся разрежению в полость канюли поступают фрагменты эндометрия с разных участков матки. Полученные образцы тканей направляются в гистологическую лабораторию для обработки, окраски и микроскопии.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Наличие в препаратах аспирата активно пролиферирующих клеток эндометрия в комплексных железистоподобных структурах является цитологическим признаком гиперпластических процессов эндометрия. При его атрофии клеток эндометрия в препарате мало, они мелкие, мономорфные, расположены разрозненно.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ

Цитологическое исследование эндометрия имеет определенные сложности, требует специальной подготовки врача-цитолога, которая возможна лишь при условии достаточного каждодневного объема исследований с последующим сопоставлением данных цитологического исследования с результатами гистологической верификации диагноза и клиническим течением заболевания.

Цитологическое исследование не дает четкого представления о гистологической структуре эндометрия. Чувствительность метода составляет 62,5–91,5%, специфичность — 94%, ложноположительные результаты встречаются в 31% случаев, ложноотрицательные — в 7,9%.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ

6 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 1

130 МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ

гарантирует отсутствие злокачественного процесса в глубоких слоях слизистой оболочки. Поэтому диагностическое выскабливание проводят обязательно, даже если по данным цитологического исследования не обнаружены патологические изменения, но имеются клинические проявления заболевания эндометрия.

Биопсия, так же как и цитологическое исследование, недостаточно информативна для точной диагностики гиперпластических процессов эндометрия, и поэтомунеобходимо егополноеудаление.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Гинекология: учебник/ под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. М.: ГЭОТАР-Медиа,

2016. 1000 c.

2.Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т., Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.

3.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского, 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 c.

4.Suspected cancer: recognition and referral. NICE Clinical Guideline, 2015.

5.Choby B.A. Endometrial biopsy // Pfenninger and Fowler’s Procedures for Primary Care / eds J.L. Pfenninger, G.C. Fowler. 3rd ed. Philadelphia, PA : Elsevier; Saunders. 2010. Ch. 143.

6.6. ГИСТЕРОСКОПИЯ

Гистероскопия — метод эндоскопии в гинекологии, позволяющий осмотреть полость матки. Выделяют диагностическую и операционную гистероскопию. Современную гистероскопию среди всех инструментальных методов исследований считают наиболее информативной как для диагностики, так и для эффективного метода лечения практически всех видов внутриматочных заболеваний. Визуальный осмотр полости матки позволяет обнаружить внутриматочные заболевания, провести топическую диагностику и, при необходимости, осуществить прицельную биопсию или хирургическое вмешательство в пределах полости матки.

Даже при высокой информативности гистероскопия не может заменить морфологическую диагностику, окончательный диагноз устанавливается при гистологическом исследовании биоптата.

Как любой инвазивный метод, гистероскопия требует большого хирургического мастерства, навыков и соблюдения всех необходимых правил ее проведения. При нарушении этих условий могут возникнуть серьезные осложнения, представляющиеопасность для здоровья, а иногдаидля жизниженщины.

АППАРАТУРА И ИНСТРУМЕНТАРИЙ

Для гистероскопических операций необходим целый ряд специальных аппаратов и инструментов. Эндовидеохирургический комплекс для гистероскопии включает в себя аппаратные блоки для визуализации изображения (телескоп с различными тубусами, видеокамера с высоким разрешением, монитор), аппарат для расширения полости матки (гистеромат, эндомат), освещения полости матки (источник света), проведения электрохирургических вмешательств (аппарат высокочастотного тока). Кроме того, необходимы инструменты для гистероскопических манипуляций и операций (щипцы, ножницы, электрические про-

водники), которые вводятся в полость матки через операционный канал тубуса гистероскопа.

Телескопы и тубусы выпускаются различных диаметров, что позволяет проводитьгистероскопиюв амбулаторныхистационарных условиях.

Ежегодно на рынке появляется множество новых образцов, повышающих надежность операций и облегчающих работу врача.

ПОКАЗАНИЯ К ГИСТЕРОСКОПИИ

1.Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный).

2.Кровяные выделения в постменопаузе.

3.Подозрение:

на подслизистую миому матки;

аденомиоз;

РЭ;

аномалии развития матки;

внутриматочные синехии;

наличиевполостиматкиостатковплодногояйца;

наличие инородного телавполостиматки.

4.Уточнение места расположения внутриматочного контрацептива (ВМК) или его фрагментов.

5.Невынашивание беременности.

6.Подозрение на остатки плацентарной ткани после родов (7 сутпосле родов).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказания к диагностической гистероскопии те же, что и для любого внутриматочного вмешательства:

1)инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление легких, пиелонефрит);

2)острые воспалительные заболевания половых органов;

3)III–IV степень чистоты влагалищных мазков;

4)тяжелое состояние при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек);

5)беременность развивающаяся;

6)распространенный РШМ.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ

Гистероскопию следует рассматривать как оперативное вмешательство, которое в зависимости отпоказаний проводят как в экстренном, так ив плановом порядке. Плановую гистероскопию следует проводить после клинического обследования.

Плановой гистероскопии предшествует:

1)подготовка ЖКТ (накануне манипуляции очищают кишечник, исследование проводят натощак);

2)опорожнение мочевого пузыря перед исследованием.

Гистероскопия, как правило, проводится в стационаре, но может выполняться и в амбулаторных условиях. Амбулаторную гистероскопию нежелательно проводить женщинам с оперированной шейкой матки в анамнезе (электроконизация шейки матки, манчестерская операция).

Плановую диагностическую гистероскопию пациенткам репродуктивного возраста следует выполнять в ранней пролиферативной фазе (5–7-й день менструального цикла), когда эндометрий тонкий, а его кровоточивость минимальна. Нежелательно проводить гистероскопию во второй фазе менструального цикла,

6 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 1

132 МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ

так как при неполноценной контрацепции можно нарушить процесс транспортировки оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе, что может привести к эктопической беременности.

У пациенток периода постменопаузы, а также в экстренных ситуациях (кровотечение, остатки плодного яйца) время проведения гистероскопии не имеет принципиального значения.

МЕТОДИКА

Независимо от вида проводимой гистероскопии и характера среды, используемой для расширения полости матки, пациентка находится на гинекологическом кресле в стандартном положении (как при малых гинекологических операциях).

При выполнении гистероскопии одновременно с лапароскопией гистероско-

пия в положении Тренделенбурга недопустима, независимо от используемой среды для расширения полости матки, что связано с риском воздушной (газовой) эмболии.

Для полноценной визуализации полости матки необходимо расширение ее с помощью какой либо среды. В зависимости от используемой среды для расширения полости матки различают газовую и жидкостную гистероскопию.

Применение газа (CO2) допустимо при проведении диагностической гистеро-

скопии и при отсутствии кровяных выделений. Большинство хирургов предпочитают жидкостную гистероскопию. При достаточно четкой видимости жидкостная

гистероскопия позволяет легко контролировать процесс гистероскопических операций. Для расширения полости матки используют высоко- и низкомолекулярные жидкости. Основные расширяющие среды в современной гистероскопии: 0,9% раствор натрия хлорида, раствор-лактат Рингера по Хартману, 5% раствор глюкозы, 1,5% раствор глицина.

Методика вагиноскопической гистероскопии без обезболивания прово-

дится без использования вагинальных зеркал и пулевых щипцов. Влагалище, промываемое физиологическим раствором, хорошо просматривается на всем протяжении. Затем гистероскоп вводится в задний свод влагалища, и при подтягивании его на себя создаются условия для визуализации шейки матки и наружного зева цервикального канала. Гистероскоп медленно вводится в цервикальный канал, и под действием давления вводимой жидкости происходит расширение цервикального канала. Гистероскоп постепенно, не травмируя слизистую шейки матки, продвигается в направлении полости матки, которая обычно хорошо визуализируется. Далее идет традиционная оценка состояния полости матки, эндометрия, устьев маточных труб.

Дляустранения ипрофилактики болевогосиндрома при амбулаторной вагиноскопической методике гистероскопии необходимо придерживаться определенных правил.

1.Предпочтительно применять жидкостную гистероскопию.

2.Ограничивать внутриматочное давление на уровне 30–50 мм рт.ст.

3.Возможно проводить обезболивание путем инстилляции анестетика, традиционной парацервикальной блокады и применения седативных препаратов.

Техника диагностической гистероскопии с обезболиванием. Шейку матки фиксируют пулевыми щипцами за переднюю губу, что позволяет подтянуть ее, выровнять цервикальный канал. При такой методике можно использовать как диагностический мини-гистероскоп малого диаметра, так и гистероскоп с оптикой 4 мм и корпусом 5 мм. Такую методику диагностической гистероскопии целесообразно использовать у больных с признаками внутриматочной патологии по