4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Савельева_Г_М

При III степени распространенности внутреннего эндометриоза и больших размерах эндометриоидных узлов могут определяться следующие эхографические признаки:

1)значительное увеличение преимущественно толщины матки;

2)появление в месте расположения патологического образования множественных близко расположенных эхогенных и анэхогенных полос,ориентированных перпендикулярно к плоскости сканирования;

3)высокая эхогенность переднего фронта образования и низкая дальнего;

4)наличие в миометрии анэхогенных иногда с наличием мелкодисперсной взвесидовольнобольшихполостейдиаметром 0,6–3мм,иногдабольше;

5)небольшая толщина эндометрия вследствие его сдавления.

На сканограммах ретроцервикальный эндометриоз изображается как различных размеров неоднородной структуры гипоэхогенное образование, обычно с четким наружным и нечетким внутренним контуром. При надавливании на него влагалищным датчиком определяется выраженная болезненность. Применение эхографии в подавляющем числе случаев позволяет установить прорастание эндометриозом прямой кишки. В подобных случаях в месте прорастания эндометрия в прямой кишке на сканограммах определяется различных размеров овальной формы зона низкой эхогенности.

Эндометриоз мочевого пузыря на сканограммах изображается как округлой, реже овальной формы средней или повышенной эхогенности образование, в основном губчатой структуры. Его размеры варьируют в среднем от 0,5 до 4,0 см. Контур образования обычно ровный, его бугристость отмечается приблизительно в 1/4 наблюдений, причем это отмечается преимущественно при больших размерах образования. В единичных случаях внутри образования могут выявляться небольшие кистозные включения.

Эндометриоз уретры может иметь вид как полиповидного образования, так и узла. Известно диффузное поражение стенок уретры. На сканограммах эндометриоз уретры определяется как небольших размеров (диаметром до 1,0 см) овальной формы, повышенной эхогенности губчатой структуры образование, характеризуемоечеткимировнымконтуром.

Эндометриоз кишечника. Из всех отделов кишечника эндометриоз чаще поражает прямую и сигмовидную кишку, затем тощую, реже — слепую и еще реже — червеобразный отросток. На эхограммах эндометриоз кишки изображался как различных размеров анэхогенная зона. Ее толщина колеблется от 0,3 до 3 см, а протяженность составляет 0,4–5,5 см. Границы образования во всех случаях ровные и четкие. Обычно определялся один очаг эндометриоза, в единичных случаях — два. При надавливании влагалищным датчиком в месте расположения эндометриоза определяется выраженная болезненность.

Эндометриоз пупка на сканограммах имеет вид круглой формы, преимущественно губчатой структуры образования, диаметром 0,4–2,5 см. Эхогенность его в основном средняя, а структура однородная. Контур образования обычно ровный и четкий. Обращает на себя внимание в большинстве случаев высокая звукопроводимость образования, о чем свидетельствует выраженное повышение эхогенности его дальнего контура и расположенных за ним анатомических структур.

Эндометриоз брюшной стенки на сканограмммах изображался как круглой формы образование пониженной эхогенности с четкими несколько неровными контурами. Его диаметр обычно составляет около 1,5–2,5 см.

Подкожные образования чаще имеют повышенную эхогенность и неоднородную структуру. Их форма обычно бывает удлиненной или удлиненно-овальной.

6 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 1

114 МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ

Длина образований варьирует в пределах 1,5–4,4 см, диаметр от 0,8 до 1,7 см. Границы образований в основном четкие и ровные. Обращает на себя внимание, что позади них обычно отмечается выраженный акустический эффект усиления.

Эндометриоз послеоперационного рубца. На сканограммах эндометриоз рубца изображается как удлиненное образование неоднородной структуры, средней или пониженной эхогенности с четкими и не всегда ровными контурами. Внутри рубца нередко определяются кистозные полости. Позади рубца у большинства больных отмечается некоторый акустический эффект усиления.

При трубной внематочной беременности в области придатков матки обнаруживают анэхогенное образование округлой формы (плодное яйцо), окруженное ободком ворсинчатого хориона. Его размеры приблизительно соответствуют предполагаемому сроку беременности. Иногда внутри этого образования можно видеть желточный мешок, эмбрион и установить его сердечную деятельность.

При нарушенной трубной беременности сбоку от матки можно обнаружить жидкостное образование различных размеров и формы, содержащие множественные аморфные эхоструктуры и мелкодисперсную смещаемую взвесь (кровь). В случае разрыва плодовместилища свободную жидкость определяют в позадиматочном пространстве, а иногда (при обильном кровотечении) и в брюшной полости женщины. При отсутствии кровотечения при внематочной беременности определяют утолщенный гиперэхогенный эндометрий, а при наличии кровотечения его обычно не обнаруживают, тогда как полость матки бывает расширенной.

Кроме трубной беременности, можно выделить шеечную, интерстициальную, яичниковую, гетеротопическую беременность, беременность в рудиментарном роге, в области рубца на матке после кесарева сечения, старую внематочную и брюшную беременность.

Шеечная беременность. Эхографически шеечная беременность характеризуется обычно небольшим увеличением матки (в основном до 4–6 нед), утолщением гравидарного эндометрия, отсутствием плодного яйца в полости матки, значительным увеличением шейки матки и выявлением в цервикальном канале плодного яйца и эмбриона. При допплерографии в шейке матки обычно определяется выраженный мозаичный кровоток.

Интерстициальная беременность проявляется нидацией плодного яйца в трубномуглуматки.

Основные эхографические признаки:

1)расположение плодного яйца в области угла матки;

2)свободная изоэхогенная зона толщиной0,2–0,5 см между плодным яйцом и эндометрием;

3)локализация плодного яйца в непосредственной близости от боковой стенки матки.

Яичниковая беременность. Диагностика нарушенной яичниковой беременности основана на обнаружении увеличенного аморфной структуры яичника с отсутствием его фолликулярного аппарата, определении свободной жидкости (крови) в малом тазу.

Гетеротопическая беременность характеризуется тем, что одно или несколько плодных яиц находятся за пределами матки. Различают три формы гетеротопической беременности:

1)одинплодразвиваетсяв матке,а другойвнеее(встречаетсячащедругихформ);

2)оба плода находятся в одной трубе (более редкий случай);

3)двусторонняятрубнаябеременность,прикоторойкаждаятрубасодержитпо одному плоду (такая беременность развивается наиболее редко).

Клиническая диагностика гетеротопической беременности возможна только при применении эхографии.

Беременность в рудиментарном роге характеризуется тем, что имплантация и развитие оплодотворенной яйцеклетки происходят в недоразвитом роге. Основной УЗ признак данной патологии — это наличие двух полуматок, причем одна из них — однорогая, а другая представляет собой плодовместилище с тонкой стенкой,не всегдасоединенноесполостьюосновнойматки.

Беременность в области рубца на матке после кесарева сечения. Эхогра-

фические признаки беременности в области рубца на матке после кесарева сечения следующие:

1)отсутствие изображения плодного яйца в полости матки при одноплодной беременности;

2)дефект в нижнем отделе передней стенки матки;

3)расположение плодного яйца в области дефекта передней стенки матки;

4)уменьшение толщины передней стенки матки в области рубца.

Хроническая (старая) внематочная беременность. О наличии хронической эктопической беременности могут свидетельствовать следующие эхографические признаки:

1)тонкое М-эхо;

2)невыраженность фолликулярного аппарата яичников;

3)отсутствие изображения желтого тела;

4)наличие в малом тазу небольших размеров аморфного образования, неоднородной структуры и повышенной звукопроводимости;

5)отсутствие в нем кровотока.

Брюшная беременность. Диагностика брюшной беременности основывается на следующих данных результатов эхографии: отсутствие при УЗИ изображения стенки матки; выявление рядом с плодовместилищем небольших размеров нормального строения матки.

Яичниковые образования

Фолликулярные кисты на сканограммах определяются как круглые и реже — как овальной формы образования. Внутренняя их поверхность ровная гладкая, стенка тонкая составляет около 1 мм. Внутреннее содержимое однородное анэхогенное. Диаметр кист варьирует в пределах 3–10 см.

Форма кист желтого тела в основном круглая, стенка толстая — 2–6 мм. Величина кист варьирует в пределах 3–7 см. Внутреннее строение кист характеризуется большим разнообразием. Оно может быть полностью анэхогенным, иметь паутинообразную или сетчатую структуру, содержать неправильной формы перегородки или различной величины и формы гиперэхогенные включения (сгустки крови), смещаемые при перкуссии образования.

Текалютеиновые кисты возникают при пузырном заносе и гиперстимуляции яичников. На сканограммах они изображаются как односторонние или двусторонние многокамерные образования, диаметр которых в основном составляет 4–8 см. Стенка кисты тонкая, около 1 мм. Содержимое кист однородное анэхогенное. После ликвидации патологического процесса происходит постепенное исчезновение кисты.

Эндометриоидные кисты на сканограммах изображаются как круглой или овальной формы образования, расположенные в основном позади матки. В значительном числе случаев они двусторонние и множественные. В связи со спаечным

6 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 1

116 МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ

процессом в малом тазу они не смещаются при пальпации. Величина кист колеблется в широких пределах и составляет в основном 1–8 см. Толщина их стенки варьирует в пределах 2–6 мм. Внутреннее содержимое кист заполнено высоко-, или средне-, или низкоэхогенной взвесью, не смещаемой при перкуссии образования. Один из основных эхографических признаков эндометриоидной кисты — наличие двойного контура их стенки.

При беременности содержимое кисты становится анэхогенным. Внутренняя стенка кисты (за счет гипертрофии слизистой оболочки) значительно увеличивается в размерах, ее внутренняя поверхность становится неровной, в связи с чем создается впечатление опухолевого образования с папиллярным ростом.

Расположение параовариальных кист различное. Их размеры варьируют от 3–12 см.Иногда встречаются кисты значительнобольших размеров. Стенка кисты тонкая, около 1 мм. Ее содержимое в основном однородное, анэхогенное, иногда отмечается нежная мелкодисперсная взвесь, смещаемая при перкуссииобразования. В 5% случаев на внутренней поверхности стенки кисты могут определяться небольшие единичные папиллярные разрастания. Надежным эхографическим признаком параовариальной кисты является наличие отдельно расположенного яичника.

Величина тератом в основном варьирует в пределах 2–12 см. Внутренняя структура этих опухолей отличается большим разнообразием. Опухоль может состоять только из одного гиперэхогенного компонента, представляющего собой жир, содержать различных размеров плотный гиперэхогенный и кистозный компоненты, плотный компонент, дающий акустическую тень (кость, волосы), иметь множественные мелкоштриховые включения или тонкие удлиненные гиперэхогенные структуры (волосы).

Цистаденомы являются наиболее часто встречаемыми опухолями яичников. Различают серозные и муцинозные цистаденомы, которые, в свою очередь, подразделяют на гладкостенные и папиллярные.

Небольшие гладкостенные цистаденомы имеют в основном круглую форму и большие — овальную форму. Их величина варьирует в широких пределах от 3 до 15 см, а толщина стенки обычно не превышает 1 мм. Содержимое цистаденом в основном однородное, анэхогенное, в ряде случаев в них может отмечаться низкоэхогенная, смещаемая при перкуссии взвесь. Приблизительно в 1/4 наблюдений внутри образования определяются перегородки.

Форма папиллярных серозных цистаденом в основном круглая. Их величина может быть от 3 до 12 см, а толщина стенок варьирует в пределах 1–2 мм. Папиллярные цистаденомы в основном однокамерные. В значительном числе наблюдений в их полости определяется смещаемая среднеэхогенная взвесь. Основным эхографическим признаком этих цистаденом является наличие на их внутренней поверхности круглой формы губчатой структуры единичных или множественных разрастаний диаметром 0,3–1 см.

Форма небольших муцинозных цистаденом в основном круглая и больших — овальная. Величина этих опухолей в большинстве случаев варьирует в пределах 4–20 см. Однако в отдельных наблюдениях они могут занимать всю брюшную полость. Характерными УЗ признаками этих опухолей является наличие мелкодисперсной среднеэхогенной несмещаемой взвеси, а также наличие множественных неправильной формы тонких перегородок. Последние два признака наблюдаются только при муцинозных цистаденомах, составляющих в диаметре 6 см и более.

Аденофибромы и цистаденофибромы относят к редким эпителиальным опухолямяичников. Они состоят из двух частей— плотной ткани,имеющей характер

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 117

фибромы, и кистозной, представленной одним или несколькими жидкостными образованиями. Установлено, что в одних опухолях может преобладать плотный компонент, а в других кистозный. В зависимости от типа выстилающего эпителия в кистозной части опухоли выделяют серозные, муциозные эндометриоидные и смешанные аденофибромы и цистаденофибромы.

Внутренняя структура аденофибром обычно пониженной эхогенности. При небольших размерах опухоли она однородная, а контуры ее ровные. Если опухоль превышает 5 см, то в ее паренхиме можно наблюдать отдельные участки повышенной эхогенности и единичные небольшие жидкостные включения, а контур новообразования становится неровным. В паренхиме опухоли обычно определяют единичные зоны васкуляризации с непатологическим кровотоком.

Наиболее характерным признаком цистаденофибром служит наличие неодинаковой толщины довольно толстых перегородок (0,2–0,4 см). Другой важный признак опухоли — это утолщение ее стенки до 0,2–0,6 см. Кровоток определяется в единичных случаях. В отдельных случаях в серозных цистаденофибромах можно наблюдать небольшие папиллярные разрастания, а в муцинозных — множественные перегородки. Кровоток в перегородках и в плотном компоненте встречается редко — в 1/4 случаев. ИР варьирует в пределах 0,31–0,69 (в среднем 0,50), Vc — 4–32,0 см/с (в среднем 10 см/с).

Фиброма яичников относится к группе опухолей полового тяжа и стромы яичника. Форма опухолей круглая или овальная. Их величина варьирует от нескольких миллиметров до опухоли, занимающей всю брюшную полость. Наиболее характерными УЗ признаками фибром являются их анэхогенная внутренняя структура и низкая звукопроводимость. В единичных случаях в паренхиме фибром могут наблюдаться единичные кистозные структуры, что обусловлено некрозом опухоли. При фибромах кровоток определяется у 10% женщин, мозаичность отсутствует. ИР обычно составляет более 0,50, а Vc не превышает

0,8 см/с.

Текома относится к группе опухолей полового тяжа и стромы яичника. В большинстве случаев размеры теком варьируют в пределах 3–15 см. Поверхность опухолей обычно ровная, эхогенность средняя или повышенная, внутренняя структура однородная. Кистозные включения в паренхиме теком встречаются в единичных случаях. Звукопроводимость этих опухолей в основном средняя или повышенная.Кровоток регистрируетсявовсех опухолях.Егомозаичностьопределяется в 40%. ИР варьирует в пределах 0,39–0,52 (в среднем 0,48), а Vc — в пределах 0,5–27,0 см/с (в среднем 13,0 см/с).

Гранулезоклеточные опухоли. Их размеры составляют 3–15 см. Обра-

зования небольших размеров (3–5 см) солидные, эхогенность их средняя или пониженная. Опухоли средних размеров (6–9 см) имеют среднюю эхогенность и повышенную звукопроводимость. В них довольно часто определяются небольшие жидкостные включения с четкими ровными контурами. В опухолях, составляющих 9 см и более, довольно часто выявляются больших размеров кистозные включения, причем многие из них имеют губчатое строение вследствие большого числа тонких перегородок. При этих опухолях кровоток регистрируется во всех наблюдениях, его мозаичность определяется 42%. ИР варьирует в пределах 0,33–0,51 (в среднем 0,44), Vc изменяется от 1,1 до 33 см/с (в среднем

14,1 см/с).

Андробластомы. На сканограммах опухоли в основном определяются как образования круглой или овальной формы, располагающиеся сбоку или выше дна матки. В среднем диаметр андростером составляет 10 см. Эхогенность их различ-

6 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 1

118 МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ

ная,а звукопроводимость повышенная. В 1/3 опухоли имеют солидное строение. Паренхима андростером в основном неоднородная, что проявляется возникновением в них различной формы и размеров участков повышенной эхогенности и кистозных включений. При андробластомах кровоток регистрируется в 100% наблюдений, мозаичность в 22% случаев. Значения ИР варьируют в пределах

0,4–0,52 (в среднем 0,45). Vc — 5,0–27,0 см/с (в среднем 11,4 см/с).

Дисгерминомы. Форма опухолей в основном овальная, поверхность бугристая. Их строение, как правило, солидное, паренхима неоднородная с наличием различных размеров участков повышенной эхогенности. Звукопроводимость дисгермином высокая. Данные опухоли характеризуются быстрым ростом и ранним метастазированием. Кровоток выявляется в 100%, его мозаичность отмечается в 2/3 наблюдений. ИР варьирует от 0,23 до 0,68 (в среднем 0,5), а Vc от 6,0 до 18 см/с (в среднем 12,3 см/с).

Пограничные опухоли яичников. Наиболее характерные признаки пограничных опухолей яичников следующие: выявление в жидкостном образовании фрагментарно утолщенных и зазубренных перегородок, наличие на перегородках папиллярных разрастаний с бахромчатой поверхностью, рецидив папиллярного образования после удаления опухоли, обнаружение небольших двусторонних папиллярных образований, особенно в сочетании с асцитом.

Среди других признаков, указывающих на возможность пограничных опухолей, можно отметить следующие:

1)наличиеодного образованиядиаметром более2смилимножественныхпристеночных папиллярных разрастаний различных размеров с бахромчатой поверхностью;

2)множественность образований;

3)многокамерность образований;

4)обнаружениевобразованииоченьбольшогоколичестватонкихперегородок;

5)сочетание больших размеров образования с множественными перегородками с асцитом.

Частота выявления внутриопухолевого кровотока составляет 89,7%. ИР варьирует от 0,19 до 0,58 (в среднем 0,42), Vc — 3,9–17,9 см/с (в среднем 7,3 см/с).

Для РЯ характерны следующие эхографические признаки:

1)увеличение толщины перегородок;

2)появление на них фрагментарных утолщений;

3)выявление в жидкостном образовании круглой или овальной формы плотных пристеночных компонентов с бугристой поверхностью;

4)наличие кистозно-солидного образования больших размеров с плотным компонентом или неровной, наподобие цветной капусты,внутренней поверхностью;

5)появление удлиненной формы среднеэхогенного плотного пристеночного компонента;

6)неровность контура, повышенная эхогенность, неоднородность внутренней структуры и высокая звукопроводимость образования в случае солидного

или солидно-кистозного строения опухоли.

К дополнительным факторам, указывающим на РЯ относят следующие: двусторонность процесса, наличие асцита, опухолевых инфильтратов в малом тазу, увеличение тазовых, парааортальных и паракавальных лимфатических узлов. Кровоток регистрируется в 98% наблюдений. В 78% он бывает мозаичным. ВеличинаИР при этой патологииварьируетв пределах 0,24–0,62 (в среднем 0,44), а Vc — в пределах 0,4–40 см/с (в среднем 0,5 см/с).

Абсцесс яичника на сканограммах изображается как небольших размеров, круглой формы образование с толстыми стенками, расположенное в паренхиме этого органа. Содержимое абсцесса представлено среднеили высокоэхогенной с несмещаемой мелкодисперсной взвесью. Яичник несколько увеличен в размерах, фолликулярный аппарат частично или полностью отсутствует. При надавливании на него датчиком определяется выраженная болезненность.

Пиовар имеет аналогичное внутреннее строение. Отличительная особенность этого образования — наличие больших размеров образования и отсутствие изображения яичника.

Пиосальпинксна сканограммах определяется как овальной или ретортообразной формы образование, содержащее среднеили высокоэхогенную несмещаемую при перкуссии мелкодисперсную взвесь, нередко разделенное множественными перегородками.

Небольших размеров гидросальпинкс на эхограммах может иметь вид удлиненной трубчатой структуры, заполненной однородным анэхогенным содержимым. При гидросальпинксе, не превышающем в диаметре 2,5 см, на его внутренней поверхности в значительном числе наблюдений удается видеть множественные небольших размеров плотные гиперэхогенные структуры, представляющие складки трубы. Больших размеров гидросальпинксы имеют удлиненно-овальную или ретортообразную форму. В значительном числе наблюдений они бывают разделены множественными перегородками и заполнены однородным жидким содержимым.

Характерной особенностью серозоцеле является то, что в подавляющем большинстве случаев они возникают после операции и не имеют собственной стенки. Размеры их варьируют от нескольких сантиметров до образований, занимающих всю брюшную полость.Их форма в основном бывает неправильной или овальной. Содержимое обычно однородное, анэхогенное; иногда образование может содержать нежную смещаемую при перкуссии мелкодисперсную взвесь. В ряде случаев можно наблюдать гематосерозоцеле (серозоцеле с наличием в нем крови). Чаще данная патология возникает в результате апоплексии яичника, находящегося в серозоцеле.

Особое практическое значение имеет диагностика хронического сальпингоофорита. О наличии данной патологии свидетельствует появление в белочной оболочке яичника единичных или множественных небольших (точечных) гиперэхогенных включений. Появление указанных анатомических изменений, как правило, сочетается с непроходимостью маточных труб или со спаечным процессом в малом тазу. Выявление «висячей» жидкости, которая в норме обычно должна находиться в свободном состоянии в глубине таза, и отсутствие четкого изображения контуров яичника («замазанность» его контуров) служат проявлением спаечного процесса в малом тазу, свидетельствующего о хроническом воспалении придатков матки.

Перекрут ножки яичника. На сканограммах при этом определяется значительно увеличенный в размерах яичник, фолликулярный аппарат отсутствует. Его структура и звукопроводимость становятся повышенными. Вначале возникновения патологического процесса паренхима яичника бывает однородной. В случае возникновения некроза в нем начинают выявляться различных размеров кистозные включения. Важную информацию о состоянии яичника может дать применение допплерографии. Следует отметить, что первоначально при перекруте ножки яичника исчезает венозный, а затем и артериальный кровоток. Отсутствие артериального кровотока является плохим прогностическим признаком и в большинстве случаев указывает на необходимость удаления яичника.

6 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 1

120 МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ

Апоплексия яичника. На сканограммах при этом выявляется несколько увеличенный яичник с полным или частичным исчезновением фолликулярного аппарата. В малом тазу обычно определяется различное количество жидкости в большинстве случаев с наличием смещаемой мелкодисперсной взвеси, представляющей форменные элементы крови. При этом смещение этой мелкой взвеси при перкуссии образования, создающее картину «снежной бури», свидетельствует о продолжающемся кровотечении, а наличие однородной прозрачной жидкости — о его прекращении. В большинстве наблюдений на яичнике или в малом тазу выявляются повышенной эхогенности отдельные аморфные эхоструктуры (сгусткикрови). Иногдапри обильном кровотечении свободная жидкость обнаруживаетсяив брюшнойполости.

Важная информация при использовании эхографии может быть получена и при некоторых видах эндокринной патологии.

СПКЯ. Эхографически этот синдром характеризуется уменьшением матки, преимущественно ее толщины, увеличением размеров яичников, отсутствием доминантного фолликула или желтого тела, некоторым увеличением числа, уменьшением размеров и более диффузным расположением фолликулов, а также уменьшением различия в их величине.

Диагноз «синдром недостаточности функции яичников» правомочен у женщин моложе40лет.На сканограммах органов малого таза выявляются уменьшенная матка и яичники, размеры которых приблизительно соответствуют длительности постменопаузального периода. М-эхо обычно имеет вид тонкой полоски. Фолликулярный аппарат не определяется.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения отсутствуют.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ

Магнитно-резонансная томография (МРТ), гистеро- и лапароскопия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Озерская И.А. Эхография в гинекологии. М.: Видар М. 2013. 564 с.

2.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского, 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 c.

3.Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика пороков развития матки и влагалища. Клиническая визуальная диагностика. М.: Триада-Х. 2006. 120 с.

4.Флейшер А., Менниис Ф., Дисенти Ф., Ромеро Р. Эхография в акушерстве и гинекологии. Теория и практика (Ред. Е.В. Федорова, А.Д. Липман), 6-е издание. Часть вторая. М.: Видар, 2004. 586 с.

5.Мерц Э. Гинекология. М.: Медпресс-информ, 2011. Т. 2. 256 с.

6.2. КОЛЬПОСКОПИЯ

Кольпоскопия — визуальный скрининговый метод исследования состояния эпителия шейки матки с применением оптической системы и диагностических проб, с использованием растворов уксусаи люголя.

Современная классификация кольпоскопических терминов очень четко структурирована, это позволяет использовать ее в виде протокола кольпоскопического исследования.

Таблица 6.1. Кольпоскопическая терминология оценки шейки матки (Международная федерация по патологии шейки матки и кольпоскопии, 2011)

Первое, на что врач должен обратить внимание, — где располагаются стыки эпителиев, так как именно на стыках эпителиев развиваются как доброкачественные, так и предраковые и раковые процессы. Если стыки эпителиев не видны — кольпоскопия неудовлетворительна. Достоверность кольпоскопии в такой ситуации незначительна (рис. 6.1, см. цветную вклейку).

В современной классификации выделены параметры нормальной кольпоскопической картины: эктопия — наличие цилиндрического эпителия на экзоцервиксе, многослойный, метаплазированный эпителий и ретенционные кисты. Децидуоз является вариантом нормы для беременных женщин.

6 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 1

122 МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ

Новаторским является выделение таких параметров, как «слабовыраженные» и «выраженные» изменения. Благодаря этому кольпоскопическое исследование позволяет оценить степень тяжести поражения эпителия и дать четкое заключение о его состоянии. Правильная оценка поражения дает возможность четко разработать тактику дальнейшего рационального ведения пациентки.

Внашей стране при кольпоскопии особый акцент делался на пробу Шиллера,

аналичие йоднегативного эпителия считалось характерным для патологических картин.

Всовременной кольпоскопии наиболее значимой считается уксусная проба. Именно по быстроте проявления ацетобелого эпителия, его плотности, яркости белого цвета можно оценить степень тяжести поражения. Уксусная проба является основной и наиболее ценной пробой при кольпоскопии, требующей наибольшего внимания и качественного проведения в течение 1 мин. Проба Шиллера считается вспомогательной и не специфичной. Лейкоплакия (с греч. «белое пятно») кольпоскопически может быть диагностирована только при выявлении кератоза на экзоцервиксе, что относится к неспецифическим изменениям (рис. 6.2, см. цветную вклейку).

Эрозия истинная также относится к неспецифическим изменениям. Эрозия (с греч. «отсутствие покрова») является следствием травмы эпителия (механической, химической, на фоне хронического воспаления, выраженной атрофии эпителия, обусловленной гипоэстрогенией), хирургических вмешательств на шейке матки (рис. 6.3, см. цветную вклейку). Если причину, провоцирующую травму эпителия, купировать, эпителизация истинной эрозии наступит в течение 4–8 нед.

Подозрение на инвазию клеток опухоли возникает прежде всего при выявлении атипичных сосудов. Оценку сосудов лучше проводить с использованием зеленого фильтра, который нивелирует общую гиперемию и дает четкую картину сосудистой конфигурации, позволяя оценить их типичность.

Вразделе «Разное» (см. табл. 6.1) обозначен термин «последствия лечения». В нашей стране ранее он обозначался как «синдром коагулированной шейки». Последствия лечения проявляются в уплотнении эпителия, сморщивании и развитии сосудистых изменений. Кольпоскопически применительно к кондиломам можно диагностировать только остроконечные кондиломы, так как плоская кондилома является морфологическим диагнозом. В целом специфичных признаков проявления ВПЧ-поражения эпителия шейки матки (кроме остроконечных кондилом) нет (рис. 6.4, см. цветную вклейку).

Степень тяжести поражения эпителия шейки матки может быть обусловлена различными причинами, в частности хроническим воспалением (рис. 6.5, см. цветную вклейку), гормонально-зависимыми изменениями.

Достоверность кольпоскопии ограничена, так как степень проявления ацетобелости, визуально оцениваемая врачом, достаточно субъективна, в этой связи необходимым является цитологическое или гистологическое подтверждение выявленных патологических заболеваний.

Всовременных требованиях к кольпоскопическому исследованию особое внимание уделяется исследованию эпителиального покрова влагалища, что обусловлено ростом заболеваемости раком влагалища в последние годы.

Современная международная классификация кольпоскопических терминов по отношению к влагалищу предсталена в табл. 6.2 (2011).