4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерська_патологія_Атлас_Запорожан_В_М_,_Міщенко_В_П_

ДВЗ — дисемінованого внутрішньосудинного

МШДК— максимальна швидкість діастолічного кровообігу

МШСК— максимальна швидкість систолічного

Академік АМН України, доктор медичних наук, професор

Валерій Запорожан, ректор Одеського державного медичного

університету, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1, Одеса, Україна

доктор медичних наук, професор кафедри акушерства та гінекології № 1 Одеського державного медичного університету

Валентина Міщенко, завуч кафедри акушерства та гінекології № 1, Одеса, Україна

1.1. Жіночий таз з акушерської точки зору

В акушерській практиці розміри таза мають прин ципове значення, від них залежать біомеханізм по логів, прогноз перебігу пологів і розвиток можливих ускладнень для організму матері і плода. Деякі уск ладнення пов’язані з підвищеною рухливістю тазових зчленувань (наприклад, сакроіліопатія, розходження лобкового зчленування). При анатомічно вузьких та зах змінюється форма живота. Відвислий живіт сприяє розвитку загрози передчасних пологів.

Кістки таза

Таз (pelvis) дорослої жiнки складається з чоти рьох кiсток: крижової (os sacrum); куприкової (os coccygis) та двох тазових (os coxae) (рис. 1.1.1, а, б).

Тазова кiстка (os coxae) — парна, складається з трьох кiсток: клубової (os ilium), сiдничої (os ischii), лобкової (os pubis), якi з’єднуються мiж собою і ут ворюють на зовнiшнiй поверхнi безiменної кiстки кульшову западину (acetabulum) (рис. 1.1.2).

Клубова кiстка (os ilium) — найбільша серед трьох кiсток, що утворюють тазову кістку (рис. 1.1.3). Нижнiй вiддiл os ilium називається тiлом (corpus ossis iliі), верхнiй, що вище дугоподібної лінії (linea

10

1

8

2

3

4

6

5

7

Рис. 1.1.1. Жіночий таз: вигляд спереду (а):

1 — клубова яма (fossa iliaca); 2 — нижня передня клубова ость (spina iliaca anterior inferior);

3 — півмісяцева поверхня (facies lunata); 4 — клубово лобкове підвищення (eminentia iliopubica); 5 — за тульний отвір (foramen obturatum); 6 — лобкова дуга (arcus pubis); 7 — лобкове зчленування (symphysis pubica); 8 — верхня передня клубова ость (spina iliaca anterior superior); 9 — клубовий гребінь (crista iliaca); 10 — крижова кістка (os sacrum); 11 — крижово клубовий суглоб (articulatio sacroiliaca dextra);

рентгенограма жіночого таза в нормі (б):

1 — верхній отвір малого таза (apertura pelvis superior); 2 — лобкове зчленування (symphysis pubica)

2

1

1

5

4

3

2

Рис. 1.1.2. Права тазова кістка:

1 — клубова кістка (os ilium); 2 — сіднича кістка (os ischii); 3 — лобкова кістка (os pubis); 4 — затульний отвір

(foramen obturatum); 5 — кульшова западина (acetabulum)

23

1

2

3

4

18

5

6

7

16

8

9

10

11

12

Акушерська патологія

arcuata), називається крилом (ala ossis ilii). Верхнiй периферичний край крила клубової кістки має гребінь клубової кiстки (crista iliaca). Крило спереду за кiнчується передньою верхньою остю (spina iliaca an terior superior), ззаду — задньою верхньою остю (spi na iliaca posterior superior). Наведенi анатомiчнi ут ворення мають клiнiчне значення.

В акушерськiй практицi вимiрювання відстані мiж гребенями й остями протилежних боків дає уявлен ня про зовнiшнi розмiри i форму жiночого таза.

Лобкова кiстка (os pubis) складається з трьох кiсток: тiла (corpus ossis pubis) i двох гiлок: верхньої, горизонтальної (ramus superior ossis pubis) і нижньої, низхідної (ramus inferior ossis pubis). Верхнiй край верхньої гiлки лобкової кiстки називається гребенем (pecten ossis pubis), переднi вiддiли якого закiнчу ються лобковим горбком (tuberculum pubicum), а нижнiй край верхньої гiлки — затульним гребенем

(crista obturatoria) (рис. 1.1.4).

Гiлки лобкової та сiдничої кiсток утворюють пар ний затульний отвiр (foramen obturatum) з правого та лiвого боків.

На медiальнiй поверхнi os pubis (мiсце переходу пе реднього вiддiлу верхньої гiлки пiд кутом у нижню) роз міщується шорстка поверхня лобкового зчленування (facies symphysialis). Ширина лобкового зчленування має клiнiчне значення і в нормі становить 1,5 мм. Роз ходження лобкових кiсток може траплятися пiд час

22

задня сіднична лінія (linea qlutea poste rior); 3 — задня верхня клубова ость

(spina iliaca posterior superior); 4 — зад ня нижня клубова ость (spina iliaca posterior inferior); 5 — тіло сідничої кіст

20ки (corpus ossis ilii); 6 — сіднича ость (spina ischiadica); 7 — півмісяцева по

19верхня кульшової западини (facies lu nata); 8 — ямка кульшової западини

(fossa acetabuli); 9 — сіднича кістка (os ischii); 10 — затульний отвір (foramen оbturatum); 11 — горб сідничий (tuber

ischiadicum); 12 — вирізка кульшової

17западини (іncisura acetabuli); 13 — лоб кова кістка (os pubis); 14 — лобковий горбок (tuberculum pubicum); 15 — вер хня гілка лобкової кістки (ramus supe

rior ossis pubis); 16 — мала сіднича ви 15 різка (incisura ischiadica minor); 17 — пе редня нижня клубова ость (spina iliaca anterior inferior); 18 — велика сіднича

14вирізка (incisura ischiadica major); 19 —

нижня сіднична лінія (linea qlutea inferior); 20 — передня верхня клубова ость (spina iliaca anterior superior); 21 —

13клубовий гребінь (crista iliaca); 22 — зовнішня губа клубового гребеня

(labium externum cristae iliacae); 23 —

передня сіднична лінія (linea qlutea anterior)

1

2

3

4

5

6

7

Рис. 1.1.4. Великий та малий жіночий таз (сагітальний розріз):

1 — мис (promontorium); 2 — великий таз (pelvis major); 3 — погранична лінія (linea terminalis, s. innominata); 4 —

верхня гілка лобкової кістки (ramus superior ossis pubis); 5 — гребінь (pecten ossis pubis); 6 — поверхня лобкового зчленування (facies symphysialis); 7 — малий таз (pelvis minor)

пологiв (травма — розрив лобкового симфiзу). За шириною зчленування визначають ступiнь розхо дження й проводять вiдповiдну терапiю.

З’єднання нижнiх гiлок лобкових кiсток формує лобкову дугу (arcus pubis), лобковий кут (angulus subpubicus). Величина кута визначається при оцiнцi форми таза з акушерської точки зору (рис. 1.1.5).

Сiднича кiстка (os ischii) складається з двох час тин: тiла (corpus ossis ischii) та гiлки сiдничої кiстки (ramus ossis ischii). На заднiй поверхнi тiла сiдничої кiстки є виступ — сiднича ость (spina ischiadica). На

90–100°

1

2

3

4

Рис. 1.1.6. Жіночий таз (вигляд зверху):

1 — дистанція між гребенями клубової кістки (distantia crictarum); 2 — дистанція між передньо верхніми остями (distantia spinarum); 3 — дистанція між великими верт люгами стегнової кістки (distantia intertrochanterica); 4 — верхній отвір малого таза (apertura pelvis superior)

задній нижнiй поверхнi вигнутої дiлянки гiлки роз мiщується сiдничий горб (tuber ischiadicum). Відстань мiж сiдничими горбами характеризує поперечний розмiр виходу малого таза, що має практичне значен ня при прогнозуваннi перебiгу пологiв (див. рис. 1.1.3).

Жiночий таз (pelvis femininis) подiляють на вели кий (pelvis major) i малий (pelvis minor). Границя мiж ними — погранична лінія (linea terminalis, s. in nominata), яка проходить через мис (promontorium) і

по гребеню (pecten) лобкової кiстки i лобкового зчле нування (symphysis), дугоподiбної лiнiї кульшової кiстки з правого та лiвого боків (рис. 1.1.6) і визначає верхнiй отвiр малого таза (apertura pelvis superior). Нижній отвір (apertura pelvis inferior) обмежений сідничими горбами з боків, позаду — куприковою кісткою, спереду — лобковим зчленуванням і нижні ми гілками лобкових кісток (рис. 1.1.7).

Зовнiшнiми орiєнтирами таза є крила клубових кiсток (аla ossis ilii), крижова кiстка (os sacrum), куп рик (os coccygis), сiдничi горби (tuber ischiаdicum),

лобковi кiстки (os pubis).

2

1

3

5

4

Рис. 1.1.8. Крижова та куприкова кістки:

1 — крижова кістка (os sacrum); 2 — основа крижової кістки (basis ossis sacri); 3 — крижові хребці (vertebrae lum bales); 4 — куприкова кістка (os coccygis); 5 — крижові от вори спинні (foramina sacralia dorsalia)

1

2

Рис. 1.1.9. Площина виходу з малого таза:

1 — прямий розмір (diameter recta); 2 — поперечний розмір (diameter transversа)

Акушерська патологія

Великий таз (pelvis major) обмежений з бокiв внутрiшнiми поверхнями крил клубових кiсток і тi лом п’ятого крижового хребця (див. рис. 1.1.4). По рожнина великого таза (cavum pelvis major) є нижнiм вiддiлом черевної порожнини. У порожнинi великого таза розмiщенi слiпа і сигмоподібна кишки та петлi тонкої кишки.

Малий таз (pelvis minor) являє собою короткий кiстковий канал (порожнину), який має форму ви гнутого допереду цилiндра, стiнками якого є тазовi кiстки, крижi, куприк (рис. 1.1.8). Нижнiй отвiр

(apertura pelvis inferior) таза закритий м’язами та фас цiями промежини (рис. 1.1.9).

У порожнинi малого таза розмiщенi пряма кишка, сечовий мiхур i тазовий кiнець сечовода, внутрiшнi статевi органи (пiхва, шийка матки, матка, яйцепро води, яєчники), внутрiшнi клубові артерiї, вени, лiмфатичнi вузли, венознi сплетення: крижове, пря мокишкове, сечомiхурове, маткове, пiхвове (рис. 1.1.10).

Вiковi особливостi кiсткового таза полягають у стадiї скостенiння, зменшеннi кута нахилу, його об’ємi (рис. 1.1.11).

Таз новонародженої дiвчинки вiдрiзняється за висотою та шириною. Він нижчий i ширший за ра хунок збiльшення поперечного розмiру входу у таз. У даний віковий перiод бiльшiсть тазових кiсток складаються iз хрящової тканини, розмiщеної мiж ядрами скостенiння. Тазовi кiстки роздiленi хрящо вими прошарками. Хрящова тканина замiнюється на кiсткову в зонi з’єднання лобкових i сiдничих кiсток лише у вiцi 8 рокiв. До 16–17 рокiв поступо во завершується злиття клубової (os ilium), сiдничої (os ischii), лобкової (os pubis) у одну кiстку — тазо ву. Остаточне скостенiння настає у 24–25 рокiв (див. рис. 1.1.11).