4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерська_патологія_Атлас_Запорожан_В_М_,_Міщенко_В_П_

Рис. 2.2.19. Визначення висоти стояння голівки. Потиличне передле жання. Голівка «балотує» над входом до малого таза

Рис. 2.2.20. Визначення висоти стояння голівки. Потиличне передле жання. Голівка малим сегментом у вході до малого таза

Рис. 2.2.21. Визначення висоти сто яння голівки. Потиличне передлежання. Голівка великим сегментом у вході до малого таза

Рис. 2.2.22. Визначення висоти стояння голівки. Потиличне передле жання. Голівка у порожнині малого таза

4.Голiвка плода у порожнині малого таза. При зовнiшньому дослiдженні визначається лише підбо ріддя (рис. 2.2.22).

5.Голiвка плода на тазовому днi. Не визначаєть ся при зовнiшньому дослiдженнi підборіддя голів ки (рис. 2.2.23–2.2.26).

Визначення висоти стояння голiвки плода при внутрiшньому акушерському дослiдженнi

1.Голiвка плода над входом до малого таза (рис. 2.2.27, а, б):

Рис. 2.2.23. Визначення висоти стояння голівки. Потиличне передле жання. Голівка на тазовому дні

Таз вiльний. Голiвка стоїть високо, при торканнi може вiдходити i знову повертатися у перше поло ження. Її розташування не перешкоджає пальпацiї крижового мису (якщо його можна досягти), без iменних лiнiй, верхнього краю лобкового симфiзу. Стрiлоподiбний шов переважно перебуває у попе речному розмiрi на однаковiй відстані вiд мису i симфiзу.

При потиличному передлежаннi велике i мале тiм’ячка знаходяться на одному рiвнi.

1

3

2

Рис. 2.2.24. Повне розкриття зов нішнього зіва. Синклітичне вставлен ня голівки у вхід до малого таза:

1 — пояс прилягання; 2 — передні води; 3 — задні води

а

г

Рис. 2.2.25. Повне розкриття зов нішнього зіва. Пояса прилягання не має

б

д

Рис. 2.2.26. Визначення косих розмірів таза при горизонтальному положенні роділлі. Лівий косий роз мір, у якому стоїть голівка, збігається з площиною лівої руки

в

е

2.Голiвка плода вставлена малим сегментом у вхiд до малого таза (рис. 2.2.27, в).

Крижова западина вiльна. До крижового мису інколи можна дістатися зiгнутим пальцем. Внутрiшня поверхня симфiзу доступна для дослiдження. Стрiлоподiбний шов визначається у поперечному або одному з косих розмiрiв. Мале тiм’ячко нижче великого.

3.Голiвка плода вставлена великим сегментом у вхiд до малого таза (рис. 2.2.27, г).

Голiвка прикриває верхню третину симфiзу i кри жів. Крижовий мис недосяжний. Сiдничi остi прома цуються легко. Стрiлоподiбний шов у одному з косих розмiрiв площин малого таза. Мале тiм’ячко нижче ве ликого.

4.Голiвка плода в широкiй частинi порожнини ма лого таза (рис. 2.2.27, д).

Голiвка плода займає всю верхню половину кри жової западини та двi третини внутрiшньої поверхнi лобкового симфiзу. Вiльно промацуються четвертий

іп’ятий крижовi хребцi та сiдничi остi. Стрiлопо дiбний шов збігається з одним iз косих розмiрiв. Мале тiм’ячко нижче великого.

5.Голiвка плода у вузькiй частинi порожнини ма лого таза (рис. 2.2.27, д).

Голiвка плода виповнює двi третини крижової за падини та всю внутрiшню поверхню лобкового симфiзу. Вiльно промацуються тiльки сiдничi горби та куприкова кiстка. Стрiлоподiбний шов наближається до прямого розмiру вузької площини малого таза.

6.Голiвка плода на тазовому днi (рис. 2.2.27, е). Крижова западина повнiстю зайнята голiвкою.

Сiдничi остi не визначаються. Стрiлоподiбний шов збігається iз прямим розмiром виходу з малого таза.

Зовнішні прийоми спостереження за просуванням голівки плода з широкої

частини порожнини малого таза

До зовнiшнiх прийомiв спостереження за просу ванням голiвки плода по пологовому каналу iз ши рокої частини порожнини малого таза належать ме тоди Пiскачека, Гентера, спосіб Шварценбаха та iн.

Метод Піскачека дає уявлення про динамiку просування голiвки плода з широкої частини мало го таза.

Акушерська патологія

Технiка виконання: кiнчиками вказiвного та се реднього пальцiв правої руки натискують на лате ральний край середньої частини великої статевої губи, не входячи в отвiр пiхви, углиб паралельно пiхвовiй трубцi до голiвки плода. Пальцi досягають голiвки в порожнинi малого таза i на його днi. Ма лого сегмента голiвки за допомогою цього прийому дістатися неможливо (рис. 2.2.28).

Метод Гентера служить для визначення голiвки плода у вузькiй площинi малого таза або тазового дна.

Технiка виконання: витягнутi пальцi правої руки розташовують циркулярно довкола ануса, при цьому I палець упирається в промежину, а IV i V розташо вуються мiж анусом i куприком. Пiд час паузи мiж переймами повiльно слiд натиснути всередину, на зустрiч голiвцi плода (рис. 2.2.29).

Епізіотомія, перинеотомія — методи штучного розширення вульварного кiльця гострим шляхом, за пропоновані Міхаелiсом (1810). Епiзiотомiю актив но пропагував Д. О. Отт. Перинеотомiю вперше за пропонував Кюстнер.

Оперативне розширення статевої щілини на 2 см збiльшує вульварне кiльце на 5–6 см. Рiзанi краї рани легше відновити, ніж розірвані — не потрібно вико нувати висічення країв рани, вони краще загоюють ся первинним натягом (рис. 2.2.30–2.2.35).

Показання до епізіотомії при загрозі розриву про межини:

1)«висока» та «низька» промежина;

2)ригiднiсть тканин промежини;

3)макросомiя;

4)розгинальнi передлежання голiвки плода;

5)iнфантильнiсть;

6)акушерськi операцiї (накладання акушерських щипцiв та iн.);

7)пологи при тазовому передлежанні;

8)першороділля старше 30 рокiв.

Умови: врiзування передлеглої частини плода. Технiка виконання: зовнiшнi статевi органи ро

дiллi обробляють дезінфiкуючим розчином. Знебо лювання: локальна анестезiя 2% м розчином лiдокаїну або 0,5% м розчином новокаїну (пiсля внутрiшньо шкiрної проби) (див. рис. 2.2.35). Розрiз виконується ножицями. Глибина його не бiльше 2 см з одного або

Рис. 2.2.41. П’ятий прийом захисту промежини (змен шення напруження тканин промежини під час вивільнен ня заднього плічка)

ню голiвки (рис. 2.2.37); 2) зменшення напруження тканин промежини (рис. 2.2.38); 3) виведення го лiвки iз вульварного кiльця поза потуги (рис. 2.2.39); 4) регулювання потуг; 5) поетапне вивiль нення плечового пояса i виведення тулуба плода (рис. 2.2.40, 2.2.41).

Другий період пологів — зганяння плода

Другим перiодом пологiв (перiодом зганяння плода) називається час вiд повного розкриття ший ки матки (10 см) до народження плода (рис. 2.2.42). Під час цього періоду пологів застосовують внутрі шньовенну інфузію фізіологічного розчину з метою надання своєчасної допомоги при можливих аку шерських кровотечах.

Вiдходження навколоплідних вод у перiод зга няння називається запiзнiлим. Наявнiсть плодово го мiхура у цей перiод є одним з обгрунтованих по казань до виконання амнiотомiї (рис. 2.2.43–2.2.45).

Рис. 2.2.43. Перший етап амніотомії

Рис. 2.2.45. Третій етап амніотомії

Рис. 2.2.47. Голівка плода врізується (фото)

У перiодi зганяння плода до скорочень матки синхронно приєднуються скорочення м’язiв черев ної стiнки, дiафрагми і тазового дна, що зумовлює потуги. Потуга — це синхронне скорочення м’язiв матки, черевного преса i тазового дна, промежини. Швидкiсть опускання голiвки по пологовому кана

Рис. 2.2.44. Другий етап амніотомії

Рис. 2.2.46. Голівка плода на тазовому дні (фото)

Рис. 2.2.48. Положення роділлі в період зганяння плода

лу пiсля повного розкриття маткового зiва дорiвнює 4 см за 1 год.

Пiд час другого перiоду пологiв вiдбувається внутрiшнiй поворот і розгинання голiвки, внутрiш нiй поворот плічок i тулуба та зовнiшнiй поворот голiвки i народження плічок i всього тулуба плода.

а

У другому перiодi пологiв вiдбуваються 4, 5, 6, 7 й моменти бiомеханiзму пологiв при поздовжньому положеннi потиличного передлежання плода (рис. 2.2.46–2.2.52).

Тривалiсть другого перiоду у першородiлей стано вить у середньому 2 год, у повторнородiлей — 1 год.

Серед вiтчизняних акушерiв загальновизнано, що тривалiсть другого перiоду пологiв не повинна перевищувати 2 год для першородiлей i 1 год — для повторнородiлей.

Фази пологів

За E. Fridman (1982), розрізняють такі фази в динамiцi першого i другого перiодiв пологiв: три фази у першому i двi фази у другому перiодi пологiв.

Фази першого перiоду пологiв

Перша фаза — латентна, починається з моменту початку перших регулярних переймів i закiнчується згладжуванням шийки матки i розкриттям матково го зiва до 4 см. Тривалiсть латентної фази в середньо му у першородiлей — 6,5 год, у повторнородiлей — 5 год.

Друга фаза — активна, характеризується iнтен сивною пологовою дiяльнiстю, розкриттям шийки матки з 4 до 8 см, вiдходженням навколоплідних вод.

Третя фаза — сповiльнення, починається пiсля роз криття шийки матки на 8 см i бiльше i триває в серед ньому 1–2 год.

Фази другого перiоду пологiв

Четверта фаза характеризується проходженням голiвки плода через широку i вузьку площини ма лого таза.

П’ята фаза — перiод опускання голiвки плода на тазове дно.

Диференційну діагностику між головними перед лежаннями залежно від виду передлежання плода подано в табл. 2.2.4.

Первинний туалет новонародженого

Відповідно до наказу МОЗ України № 59 вiд 10.02.2003 р., новонародженого приймають у сте рильний, зiгрiтий i вкритий стерильною пелюшкою

Рис. 2.2.49. Пологовий канал при прорізуванні голівки плода (а) та б зміни конфігурації голівки плода в

пологах (б)

маркований лоток. За вiдсутностi протипоказань, новонародженого необхiдно покласти на живiт ма терi «шкiра до шкiри» пiсля перев’язування пупо вини і за вiдсутностi протипоказань протягом пер ших 30 хв його потрібно прикласти до грудей матерi (рис. 2.2.53).

Дитину зважують на дитячих терезах (рис. 2.2.54, 2.2.55).

Для первинної обробки дитини використовують стерильний матерiал та iнструментарiй з iндивiду альної одноразової укладки. Основу пуповини оброб ляють 70° етиловим спиртом i накривають стериль ною марлевою серветкою. При вториннiй обробцi пу повини накладають стерильний пупковий затискач (рис. 2.2.56–2.2.61).

Пiсля обробки пуповини проводять туалет шкiри. Стерильним тампоном, змоченим стерильною рос линною олiєю з iндивiдуального для кожної дитини флакона, вiдкритого безпосередньо перед обробкою, знiмають першородне мастило, слиз, меконiй. Кожний тампон змочують лише один раз, пiсля використання його викидають. Якщо дитина дуже забруднена ме конiєм, її спочатку обмивають пiд проточною теплою водою з милом, шкiру просушують стерильною пе люшкою (рис. 2.2.62).

Для вiдсмоктування слизу у новонародженого ви користовують стерильнi одноразовi катетери (рис. 2.2.63–2.2.65).

Профiлактику гонобленореї проводять 3% ю еритромiциновою або 1% ю тетрациклiновою маззю для очей — мазь закладають дитині за повiки (рис. 2.2.66).

Первинний огляд новонародженого виконує лікар неонатолог (рис. 2.2.67–2.2.80).

Третій період пологів — послідовий

Послiдовий перiод триває вiд моменту наро дження плода i закiнчується народженням послiду (плаценти з пупковим канатиком, плодових оболо нок). Тривалiсть послiдового перiоду — 10–30 хв. Тактика ведення послiдового перiоду очiкувальна.

Третiй перiод пологiв дiлиться на три фази. Перша фаза триває вiд моменту народження пло

да до появи перших ознак вiдокремлення плаценти. Друга фаза триває вiд перших ознак до повного

вiдокремлення плаценти.