4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерська_патологія_Атлас_Запорожан_В_М_,_Міщенко_В_П_

2. Поперечний розмiр (diameter transversa) дорiв нює 11 см i є вiдстанню мiж внутрiшнiми поверх нями верхiвок сiдничих горбiв (рис. 1.6.56).

Допомiжнi розмiри таза такі.

Бiчна кон’югата (сonjugata lateralis) дорiвнює 14,5– 15 см i бiльше i є відстанню мiж передньоверхньою i задньоверхньою остями крижової кiстки (spina iliaca anterior superior et spina iliaca posterior superiоr dextra et sinistra). У нормi права i лiва кон’югати однакової ве личини (рис. 1.6.57).

Коса кон’югата (сonjugata oblicvus) — дистанцiя мiж передньоверхньою остю одного боку i задньоверхньою остю — другого: від spina iliaca anterior superior dextra до spina iliaca posterior superior sinistra i навпаки. У нормi (20–21 см) розмiри однакової величини (рис. 1.6.58).

Висота лобкового зчленування (симфiзу) в нормi становить 3,5–4 см i є відстанню мiж верхнiм i ниж нiм краєм лобкового симфiзу, ширина лобкового симфiзу — 1,5–2 см (рис. 1.6.59).

Лобковий кут (дуга) в нормi дорiвнює 90–100° i визначається вимiрюванням кута, утвореного щiль ним прикладанням долонних поверхонь обох великих пальцiв до нижнiх гiлок лобкових i сiдничих кiсток (рис. 1.6.60, 1.6.61).

У нормального жiночого таза promontorium стоїть високо, крижова западина виразна, лобковий кут пря мий — у його верхiвку можна провести два і більше поперечних пальцi (рис. 1.6.62–1.6.64).

Висота таза дорiвнює 24–25 см i є вiдстанню вiд верхiвки сiдничого горба до гребеня крижової кiстки.

Окружнiсть таза в нормi дорiвнює 80–90 см i вимi рюється в положеннi вагiтної на спинi: сантиметрову стрiчку проводять пiд крижi, з бокiв мiж вертлюгами стегнових i гребенями крижових кiсток (рис. 1.6.65).

Провiдна лiнiя (вiсь, axis) таза — лiнiя, що прохо дить посерединi всiх прямих розмiрiв таза. Провiдна вiсь дугоподiбно увiгнута до крижово куприкових кiсток (див. рис. 1.1.35, 1.1.36).

Кут нахилу таза (inclinatio pelvis) у нормi становить 55–60° i є кутом мiж горизонтальною площиною i пло щиною входу в малий таз. Він змiнюється залежно вiд величини матки та механiчної причини, а саме пiд кладання валика пiд поперек (кут збiльшується) або пiд крижi (кут зменшується). З роками кут нахилу таза зменшується (рис. 1.6.66–1.6.68).

Ознака Вастена (Генкеля — Вастена) служить для визначення невiдповiдностi мiж тазом родiллi та

Рис. 1.6.65. Техніка вимірювання окружності таза

Рис. 1.6.66. Кут нахилу таза

голiвкою плода. Визначається пiсля вiдходження навколоплідних вод i фiксацiї голiвки до входу в ма лий таз. Долоню руки розмiщують на поверхню симфiзу i сковзують догори, на ділянку голiвки пло да. Iснує три ознаки Вастена:

1. Позитивна ознака — голiвка розмiщена вище площини симфiзу) (рис. 1.6.69).

2.Сумнiвна ознака — передня поверхня голiвки плода знаходиться на одному рiвнi з симфiзом (рис. 1.6.70).

3.Негативна ознака — передня поверхня голiвки нижче площини симфiзу (рис. 1.6.71).

Розмiр Цангемейстера (рис. 1.6.72, 1.6.73) до рiвнює вiдстанi вiд надкрижової ямки до найбiльш виступаючої над симфiзом точки голiвки плода. Спочатку вимiрюється conjugata externa, потім верхній гудзик тазомiра перекладають на найбiльш

опуклу частину передньої поверхнi голiвки. При негативнiй ознацi довжина зовнiшньої кон’югати бiльша на 3–4 см.

Пельвiметрiя внутрішня

Пельвіметрiя внутрiшня (pelvimetria internae) — це визначення дiагональної, справжньої кон’югати та ви соти лобкового зчленування.

Дiагональна кон’югата (сonjugata diagonalis) у нормi дорiвнює 12,5–13 см i визначається під час пiхвового дослiдження. Сonjugata diagonalis — це вiдстань вiд нижнього краю дуги лобкового симфiзу до мису крижiв (promontorium) (рис. 1.6.74–1.6.76).

Справжня, або акушерська, кон’югата (сonjugata vera) в нормi дорiв нює 11–11,5 см i визначається так: від дiагональної кон’югати вiднiмають 1,5–2,0 см залежно вiд окружностi зап’ястка.

Висоту та товщину лобкового симфiзу визначають так: зiгнутим вказiвним пальцем проводять по заднiй поверхнi лобкового симфiзу до верхнього його краю, точку фiксацiї нижнього краю симфiзу позначають пальцем, отриману вiдстань вимiрюють тазомiром (див. рис. 1.6.59).

Променезап’ястковий iндекс (індекс Соловйова) дорівнює 14–16 см і служить для визначення справжньої кон’югати (conujgata vera). Якщо цей iндекс менше 14 см, то вiд величини дiагональної кон’югати вiднiмають 1,5 см, якщо бiльше 16 см, то вiднiмають 2 см (див. рис. 1.6.49).

Анатомiчна кон’югата (сonjugata anatomica) у нормi на 0,2–0,3 см бiльша за справжню кон’югату i є вiдстанню вiд середини верхнього краю лобкового симфiзу до promontorium (див. рис. 1.6.47).

Рис. 1.6.77. Поперечне положення плода, перша позиція, передній вид

Положення, позиція, вид, передлежання плода у порожнині матки

У порожнинi матки розташування плода змiнюється залежно вiд гес тацiйного термiну, кiлькостi навколоплідних вод, форми матки, розмiрiв плода тощо. За останнiй мiсяць вагiтностi плід набуває стiйкого поло ження.

До акушерських понять про розташування плода у порожнинi мат ки належать: положення, позицiя, вид, передлежання, членорозташу вання.

Членорозташування (habitus) плода — вiдношення його голiвки та кiнцiвок до тулуба. Фiзiологiчним членорозташуванням вважається таке, коли голiвка схилена до грудей, спинка зiгнута вперед, ручки схре щенi на грудях, нiжки зiгнутi в колiнних i кульшових суглобах і притис нутi до животика.

Положення (situs) плода — вiдношення поздовжньої осi тiла плода до поздовжньої осi матки.

Розрiзняють поздовжнє (situs longitudinalis) положення при головно му i тазовому передлежаннi, поперечне (situs transversus), косе (situs obliquus) положення (рис. 1.6.77–1.6.87).

При поперечному (situs transversus) положеннi поздовжня вiсь плода перетинає поздовжню вiсь матки пiд прямим кутом (див. рис. 1.6.77– 1.6.79).

При косому (situs obliquus) положеннi поздовжня вiсь плода перети нає поздовжню вiсь матки пiд гострим кутом (див. рис. 1.6.80).

Рис. 1.6.78. Поперечне положен ня, друга позиція, передній вид

Рис. 1.6.79. Поперечне положен ня, друга позиція, задній вид

а

б

в

Рис. 1.6.80. Косе положення плода (а, б, в)

Акушерська патологія

Рис. 1.6.81. Поперечне положення плода, перша позиція, передній вид

Рис. 1.6.82. Поперечне положення плода, друга позиція, передній вид

Рис. 1.6.83. Поздовжнє положення плодів при багатоплідній вагітності

1. Вагітність і пологи...

Рис. 1.6.85. Поздовжне положен ня, головне (потиличне) передлежан ня, перша позиція, задній вид (а); ви

гляд з боку виходу таза — стрілоподі а бний шов у лівому косому розмірі, мале тім’ячко зліва дозаду (б)

Рис. 1.6.87. Поздовжне положен ня, головне (потиличне) передлежан ня, друга позиція, передній вид (а); вигляд з боку виходу таза — стрілопо

дібний шов у лівому косому розмірі, а мале тім’ячко справа допереду (б)

б

б

б

б

При поперечних i косих положеннях позицiя визначається за розміщенням голiвки плода. При першiй позицiї голiвка плода злiва, при другiй — справа (див. рис. 1.6.81, 1.6.82).

Передлежання (presentatio) плода — вiдношення передлеглої частини (pars praevia) — голiвки, тазо вого кiнця — до входу в малий таз (presentatio capitis, presentatio pelvicus). Передлеглою частиною плода називається та, яка першою входить у малий таз.

Позицiя плода (positio) — вiдношення спинки пло да до правого або лiвого боку матки. Розрiзняють пер шу i другу позицiю плода.

Перша позицiя — спинка плода повернена лiворуч (див. рис. 1.6.85, 1.6.86).

Друга позицiя — спинка плода повернена праворуч (див. рис. 1.6.84, 1.6.87).

Вид позицiї (visus) — вiдношення спинки плода до передньої або задньої стiнки матки. Розрiзняють пе реднiй i заднiй види позицiї. При поперечному i косо му положеннi плода його вид визначається за вiд ношенням спинки до передньої черевної стiнки.

Акушерська патологія

Серед головних передлежань розрiзняють зiгнутi (flexio, флексiйнi) i розiгнутi (deflexio, дефлексiйнi). Розігнуті передлежання подiляються залежно вiд сту пеня розгинання голiвки: передньоголовне, лобне, ли цьове (рис. 1.6.88).

При тазовому передлежаннi розрiзняють сiдничні передлежання: суто сiдничне, коли нiжки плода ви тягнутi уздовж тулуба, i змiшане, коли iз сiдничками передлежать i нiжки, зiгнутi в кульшових i колiнних суглобах (рис. 1.6.89–1.6.91).

Ножні передлежання подiляють на повне ножне, якщо передлежать обидвi нiжки, i неповне — передле жить одна нiжка (рис. 1.6.92, 1.6.93).

Трапляється й колiнне передлежання плода, коли до входу в малий таз передлежить колiно (рис. 1.6.94).

Передлеглої частини плода немає при поперечно му i косому положеннi плода.

Вставлення голiвки (inclinatio) — розмiщення стрiлоподiбного шва вiдносно симфiзу i промонторiя.

Розрізняють осьове, синклiтичне й асинклiтичне вставлення голiвки (рис. 1.6.95).

Рис. 1.6.90. Суто сідничне перед лежання плода, задній вид, перша по зиція (а); передній вид, друга позиція

(б)

Рис. 1.6.91. Змішане сідничне пе редлежання плода, перша позиція, задній вид (а); друга позиція, пе редній вид (б)

Рис. 1.6.92. Ножне передлежання плода, неповне, друга позиція, задній вид

Рис. 1.6.95. Вставлення голівки плода: а — синклітичне; б — асинклітичне

Синклiтичне вставлення: вертикальна вiсь голiвки стоїть перпендикулярно до площини входу в малий таз, i стрiлоподiбний шов розміщується на однаковiй вiдстанi вiд симфiзу i промонторiя.

Асинклiтичне вставлення: стрiлоподiбний шов роз мiщений ацентрично, ближче до симфiзу (заднiй асинклiтизм, асинклiтизм Лiтцмана — вставляється задня тiм’яна кiстка) або промонторiя (переднiй асин клiтизм, асинклiтизм Негеле — вставлення передньо тiм’яне (див. рис. 2.5.37)).

Акушерська патологія

II етап — реєстрацiя рухiв плода протягом 30 хв чотири рази на добу (о 9, 12, 16, 20 й годині).

Щоденна оцiнка рухiв плода самою жiнкою, за ме тодикою Е. Т. Михайленко, Г. К. Степанкiвської i спiв авторiв (1993), полягає в такому: жiнка, лежачи на лiвому боцi, щодня 2–4 рази на добу вiдмiчає кiлькiсть рухiв за 30 хв. До несприятливих факторiв належать зниження кількості рухiв плода до 2–4 за 2 год, збiльшення або зниження на 50 %, повне зникнення.

Нормальна кількість дихальних рухiв плода за хви лину дорiвнює 50 у термiнi гестацiї 35–40 тиж (Г. М. Савельєва, М. В. Федорова і співавт., 1991).

Під час визначення рухової активностi плода не обхiдно враховувати кiлькiсть навколоплідних вод. При доношенiй вагiтностi їх об’єм сягає 4 л, із них: в організмi плода — 2800 мл; у плацентi — 400 мл; в амнiотичнiй порожнинi — 600–800 мл.

Оцінка серцевої діяльності плода

У клiнiчнiй практицi серцеву дiяльнiсть плода оцi нюють аускультативно та iнструментальними мето дами: це електрокардiографiя — пряма i непряма,

Методи оцінки стану плода та новонародженого

Методи, які застосовують для оцiнки стану плода в антенатальному та iнтранатальному перiодах, по дiляють на прямi (обстеження плода) i непрямi (об стеження вагiтної). Прямi методи подiляються на не iнвазивнi (УЗД, ЕКГ, рентгенографiя) та iнвазивнi (хорiонбiопсiя, плацентобiопсiя, амнiоцентез (раннiй, пiзнiй), кордоцентез, фетоскопiя, бiопсiя тканин пло да).

Оцінка рухової активності плода

Улiтературi вiдомо понад 19 типiв рухiв плода вiд повiдно до терміну гестацiї. Найбiльш вiдомими є рухи: складнi (перемiщення плода), простi, гикавковi, дихальнi.

Л. Б. Маркiн, Б. М. Венцкiвський i спiвавтори (1993) видiляють такi типи рухiв плода:

1) iзольованi;

2) гикавкові;

3) дихальнi;

4) загальна рухова активнiсть.

Унормi (Г. М. Савельєва i спiвавт., 1991) серед ня частота рухiв плода становить близько 3 за 10 хв за пiдрахунком самої вагiтної.

Про патологiчний стан плода свідчить зменшен ня кiлькостi рухiв на 50 % за добу (визначається за методикою Ю. Ю. Курманавачюс, 1982). Дослі дження складається з 2 етапiв:

I етап — «рахуй до десяти» (тест рухової актив ностi плода);

а

1

2

б

Рис. 1.6.96. Оцінка серцевої діяльності плода: а — внутрішня кардіографія;

б — фонокардіотокограма плода (1) та електрокардіо грама матері (2)

1. Вагітність і пологи...

фонокардiографiя, кардiомонiторне та кардiотоко графiчне спостереження (рис. 1.6.96).

Непряму електрокардiографiю використовують переважно під час антенатального перiоду. На перед ню черевну стiнку вагiтної накладають електроди й проводять запис дiяльностi шлуночкового комплексу.

Пряму електрокардiографiю проводять безпосе редньо у пологах при розкриттi шийки матки: елект роди накладають на голiвку плода і реєструють дiяльність шлуночкового комплексу та зубцi Р i Т.

За даними електрокардiографiї визначають часто ту скорочень і характер ритму серця, форму та трива лiсть шлуночкового комплексу. За даними фонокар дiограми — осциляцiї I i II тонiв серця.

Кардiомонiторне спостереження реєструє змiни iн тервалiв мiж окремими циклами серцевої дiяльностi та рухи плода, скоротливу дiяльнiсть матки.

Кардiотокографiчне (КТГ) спостереження за серцевою дiяльнiстю проводять в антенатальний та iнтранатальний перiоди життя плода. Кардiотоко графiя застосовується на практицi з початку 70 х рокiв минулого століття. Кардiотокографiчне до слiдження реєструє частоту серцевих скорочень (ЧСС) та їх змiни за певний час дослiдження i базу ється на фонокардiографiчному принципi й ефектi Допплера. Під час дослiдження потрібно врахову вати гестацiйний термiн, загальний стан матерi, на явнiсть переймів, рухливу активнiть плода, можли вий вплив медикаментiв тощо. Апарат кардiотоко граф синхронно фiксує серцебиття плода i маткові скорочення, що є одним iз засобiв монiторного кон тролю (зовнiшнього i внутрiшнього).

Під час антенатального перiоду монiторинг має тривати протягом 40–60 хв. Дослiдження проводять у положеннi вагiтної або родiллi на боцi. У роділлі це є профiлактикою синдрому стискання нижньої по рожнистої вени.

Зовнiшнiй монiторинг (зовнiшню КТГ) проводять так: для реєстрацiї ЧСС плода зовнiшнiй ультразву ковий датчик розмiщують у точцi найкращого вислу ховування серцевих тонiв плода; для визначення ско ротливої дiяльностi матки зовнiшнiй тензометричний датчик накладають у дiлянцi правого кута дна матки. Зовнiшнє кардiотокографiчне дослiдження можна проводити тривалий час (рис. 1.6.97).

Внутрiшнє кардiотокографiчне дослiдження вико нується пiсля накладання спецiального спiралеподiб ного датчика електрода на шкiру голiвки плода для реєстрацiї серцевої дiяльностi плода, i iнтра амнiально — за передлеглу частину плода вводять спецiальний датчик катетер для реєстрацiї скоротли вої дiяльностi матки (див. рис. 1.6.96).

Повноцiнна характеристика даних кардiотоко грами має включати кiлькiснi та якiснi характеристи ки показникiв за стандартними методиками (М. В. Федорова, 1982; Г. П. Максимов i спiвавт., 1989):

1. Базальний ритм скорочень серця плода (ос новна частота) — це середнє значення мiж миттєви ми показниками ЧСС без урахування акцелерацiй i децелерацiй (середина рiвня верхньої та нижньої межi запису КТГ). Показник базальної частоти сер цевих скорочень (БЧСС) вважається справжнім, якщо дослідження триває не менше 2–15 хв. У нор мi (нормокардiя) базальна ЧСС становить 120–

160 уд/хв. Частота серцевих скорочень вище 160 уд/хв розцiнюється як тахiкардiя: помiрна тахiкар дiя —161–180 уд/хв i виражена (тяжкого ступеня)

— 181 уд/хв i бiльше. Тахiкардiя є наслiдком поси лення тонусу симпатичної частини вегетативної не рвової системи. Вона розцiнюється як компенсатор на реакцiя органiзму плода. Тривала тахiкардiя по єднується з метаболiчним ацидозом i свiдчить про внутрiшньоутробну гiпоксiю. Брадикардiя (тривале зниження ЧСС) плода визначається при базально му ритмi менше 120 уд/хв: 100–119 уд/хв — по мiрна, 99 уд/хв i менше — виражена. Виникає при глибоких гiпоксичних порушеннях стану плода, свiдчить про тривалу стимуляцiю блукаючого нер ва, гiпоксiю мiокарда i потребує термiнових втру чань.

Рис. 1.6.97. Зовнішня кардіотокографія

Рис. 1.6.98. Ундулюючий тип варіабельності базально го ритму

2. Варiабельнiсть БЧСС (iррегулярнiсть) — це мит тєва частота та осциляцiї (амплiтуда i частота). Варiабельнiсть БЧСС буває двох видiв:

а) миттєва ЧСС (мiкрофлуктуацiя) — частота сер цевих скорочень, яка вiдповiдає iнтервалу часу мiж двома послiдовними ударами серця плода i характеризується амплiтудою;

Рис. 1.6.99. Сальтаторний тип варіабельності базально го ритму

Рис. 1.6.100. Злегка ундулюючий тип варіабельності базального ритму

Акушерська патологія

б) осциляцiї — кiлькiсть сповiльнених (хвилепо дiбних) коливань за 1 хв.

Амплiтуда осциляцiй (ширина запису) — рiзниця мiж максимальними i мiнiмальними вiдхиленнями ЧСС за 1 хв.

Розрiзняють амплiтуду:

—низьку (до 10 уд/хв);

—нормальну (10–30 уд/хв);

—високу (понад 30 уд/хв).

Частота осциляцiй — це кiлькiсть перетинiв (вер тикальних лiнiй), що пересiкають середини осциляцiй за 1 хв. Осциляцiї подiляють на такі:

1)повiльнi (3 за 1 хв);

2)середнi (3–6 за 1 хв);

3)високi, або частi (понад 6 за 1 хв).

Розрiзняють два типи варiабельності (рис. 1.6.98– 1.6.103):

1)фiзiологiчна (ширина запису — 10–25 уд/хв, ча стота осциляцiй — 3–6 за 1 хв) — характеризується хвилеподiбним (ундулюючим) типом кривої;

2)патологiчна (ширина запису менше 5 уд/хв, час тота осциляцiй менше 3 за 1 хв або понад 6 за 1 хв) — характеризується «нiмим», або сальтаторним, типом кривої.

Акцелерацiї — прискорення (збiльшення) БЧСС.

Вантенатальний перiод спостереження наявнiсть акцелерацiй свідчить переважно про задовiльний стан внутрiшньоутробного плода. Пiд час фiзiологiчних пологiв акцелерацiї фiксуються з частотою вiд 5 до 25 уд/хв, тривалiстю близько 20–30 с і амплiтудою понад 15 уд/хв. Перiодичнi акцелерацiї на початку пологiв можуть пояснюватися скоротливою дiяль нiстю матки, стисканням пупкового канатика. Спо радичнi акцелерацiї здебільшого пов’язанi з руховою активнiстю плода. Вiдсутнiсть акцелерацiй або зни ження їх частоти розцiнюють як несприятливу дiаг ностичну ознаку (рис. 1.6.104).

Децелерацiї — сповiльнення ЧСС. Розрiзняють децелерацiї перiодичнi та спонтаннi (рис. 1.6.105).

Спонтаннi децелерацiї не залежать вiд переймів. Сповiльненi спонтаннi децелерацiї тривалiстю 2– 10 хв із повiльним вiдновленням БЧСС свiдчать про

Рис. 1.6.101. Синусоїдальний ритм