4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерська_патологія_Атлас_Запорожан_В_М_,_Міщенко_В_П_

Рис. 1.6.13. Висота стояння дна матки в різні терміни вагітності

Рис. 1.6.14. Висота стояння дна матки у пізні терміни вагітності (36–40 тиж)

розмiрiв гусячого яйця. Під час бiмануального до слiдження позитивними є ознаки Пiскачека, Горвiца

— Гегара, Гентера, Снєгірьова.

На 3 му мiсяцi (12 тиж) матка набуває кулястої форми завбільшки з голiвку новонародженого. Дно матки виходить за рiвень площини входу в малий таз

(linea innominata) на 1–2 пальцi.

Наприкiнцi 4 го мiсяця (16 тиж) вагiтностi матка виходить з порожнини малого таза. Дно її визна чається на чотири пальцi (6–7 см) вище лобкового симфiзу. Перешийок матки формується в її нижнiй сегмент.

Утермiнi 20 тиж (5 мiс) дно матки визначається на 2 пальцi нижче пупка (12–13 см вище верхнього краю лобкового симфiзу).

З цього термiну пальпаторно визначаються части ни плода i його рухи. Аускультативно чiтко вислухо вується серцебиття плода.

Наприкiнцi 24 го тижня (6 мiс) дно матки досягає рiвня пупка (на 20–24 см вище верхнього краю лоб кового симфiзу).

Наприкiнцi 28 го тижня (7 мiс) дно матки визна чається на 2–3 пальцi над пупком (24–28 см вище лобкового симфiзу).

Утермiнi 32 тиж (8 мiс) висота дна матки — на рiв нi середини дистанцiї мiж пупком i мечоподiбним вiд ростком (28–30 см над лобковим симфiзом). Ок ружнiсть живота на рiвнi пупка становить 80–85 см. Передлегла частина плода стоїть високо над входом

умалий таз і балотує.

Наприкiнцi 36 го тижня (9 мiс) вагiтностi висота стояння дна матки досягає мечоподiбного вiдростка та

Рис. 1.6.15. Живіт вагітної в терміні пологів (stria gravidarum)

реберних дуг (32–34 см вiд лобкового симфiзу). Окружнiсть живота на рiвнi пупка — 90–93 см. Зона пупка згладжена (рис. 1.6.15).

Висота стояння дна вагiтної матки у термiнi поло гiв (10 мiс, 40 тиж) опускається до середини мiж пуп ком i мечоподiбним вiдростком i становить у серед ньому 32–34 см. Окружнiсть дорiвнює 95–99 см. Пу пок випинається. У жiнок, що народжують вперше, голiвка плода опускається i притискається до входу в малий таз.

Маса матки в термiнi пологiв сягає 1100–1200 г, об’єм збiльшується більш ніж у 500 разів.

Деякі особливостi вагiтної матки

У вагiтнiй матцi гiпертрофуються старі та ростуть новi м’язовi волокна. Довжина їх збiльшується у 10– 12 разів, товщина — у 4–5 разів, розростається i роз пушується сполучна тканина.

Гiперплазiя м’язових волокон характерна для пер ших 20 тиж гестацiї. У цьому термiнi стiнка матки до сягає найбiльшої товщини — 3–4 см, тимчасом як у термiнi пологiв — 0,5–1,0 см у ділянці нижнього сег мента. Величина матки зумовлена вертикально витяг нутими м’язовими волокнами.

Збудливість вагiтної матки збiльшується з ростом термiну гестацiї. Загальновизнано, що збудлива ак тивнiть матки спостерігається з перших мiсяцiв ва гiтностi, i особливо збiльшується на 6 му мiсяцi та в термiнi пологiв. Вагiтна не завжди вiдчуває нерегу лярнi скорочення м’язiв матки, якi сприяють крово постачанню у системi мiжворсинчастого простору матки.

Пiд час вагiтностi артерiї, вени, лiмфатичнi суди ни зазнають фiзiологiчних змiн, а саме: збiльшуються їх довжина, дiаметр, вони набувають звивистої фор ми, утворюються новi колатералi (рис. 1.6.16–1.6.20).

За даними вiтчизняних вчених (Н. Л. Гармашева, Н. Н. Константинова), гiпертрофуються і нервовi во локна матки, збiльшується кiлькість її нервових рецеп торів, якi сприяють передачi iмпульсiв вiд плода у цен тральну нервову систему матерi, що формує полого ву домiнанту.

Особливостi бiохiмiчних процесiв у вагiтнiй мат цi описанi багатьма вченими, зокрема Н. С. Бакшеє

Рис. 1.6.17. Розташування м’язових шарів у матці на прикінці вагітності за Гертлером (схема)

вим, Е. Т. Михайленко, Г. К. Степанкiвською, Б. М. Венцкiвським (1994), полягають у змiнi окисно вiд новних процесiв, фосфорилюваннi, нагромадженні в мiометрiї бiологiчних сполук, що забезпечує поста чання енергiї (глiкоген, аденозинтрифосфорна кисло та, фосфокреатин, актомiозин тощо), електролiтiв (се ред яких атомовiти: кальцiй, калiй, натрiй, магній, цинк та iн.).

Рис. 1.6.19.

Рис. 1.6.18, 1.6.19. Розташування м’язових волокон матки при доношеній вагітності за Гертлером у вигляді го динникової пружини (рис. 1.6.18) та розширення порож нини матки внаслідок вертикального витягання м’язових спіралей (рис. 1.6.19)

Визначення висоти стояння

дна матки над лобком

Висоту стояння дна матки вимірюють сантиметро вою стрiчкою: це вiдстань вiд верхнього краю лобка до дна матки, яка визначається вертикально роз мiщеною долонею. Положення вагiтної — лежачи на спинi (рис. 1.6.21, 1.6.22). Висота стояння дна матки над лобком вiдповiдає термiну вагiтностi (табл. 1.6.1).

Визначення окружностi живота

Окружнiсть живота вимiрюють сантиметровою стрiчкою на рiвнi пупка (рис. 1.6.23). При доношенiй вагiтностi середня окружнiсть живота дорiвнює 95– 100 см.

Рис. 1.6.22. Тазомір. Сантиметрова стрічка

Таблиця 1.6.1

Висота стояння дна матки над лобком залежно від терміну вагітності

(В. І. Бодяжина і співавт., 1995)

Методи

акушерського дослiдження

До цих методiв належать пальпацiя та аускульта цiя живота, вимiрювання розмірів живота й таза, зовнiшня та внутрiшня пельвіметрiя, iнструментальнi методи оцiнки стану плода.

Пальпацiю живота виконують у положеннi вагiт ної на спинi iз зiгнутими у кульшових і колiнних суг лобах ногами. Під час пальпацiї живота визначають положення, вид, позицiю, передлеглу частину плода, його рухову активнiсть, приблизнi данi про кiлькiсть навколоплiдних вод, масу плода. Під час пальпацiї живота використовують прийоми Леопольда.

Існують чотири прийоми зовнiшнього акушер ського дослiдження (прийоми Леопольда):

1 й прийом: визначаються рiвень дна матки i пере длегла частина плода у днi матки. Долонями обох рук, розташованих горизонтально над дном матки, визна чають висоту його стояння (рис. 1.6.24, 1.6.25);

2 й прийом: визначаються положення, позицiя, вид плода. Долонi обох рук перемiщають з дна матки на її бiчнi поверхнi. Почергово пальпують то правою, то лiвою рукою частини плода, зверненi до бiчних стiнок матки. При поздовжньому положеннi плода спинка промацується як гладенька широка поверхня, з про тилежного боку — дрiбнi частини плода (рис. 1.6.26– 1.6.28);

3 й прийом: визначається передлегла частина. Пра вою рукою над лобком охоплюють передлеглу части ну плода i роблять обережнi рухи цiєю рукою вправо та влiво, уточнюючи передлеглу частину плода. Го лiвка плода має щiльну кулясту, а сiднички — об’ємну м’яку форму (рис. 1.6.29, 1.6.30);

4 й прийом: визначається вiдношення (рiвень сто яння) передлеглої частини плода до входу в малий таз (балотує, фiксована) та ступiнь вставлення передлег лої частини плода в малий таз. Лікар має стати пра воруч, обличчям до нiг вагiтної, обидвi руки долоня ми вниз покласти на бiчнi вiддiли нижнього сегмента i пальпувати доступнi частини передлеглої частини плода, намагаючись нiжно пiдвести пальцi долонь пiд передлеглу частину плода (рис. 1.6.31, 1.6.32).

1.Вагітність і пологи...

4.Голiвка розмiщена великим сегментом у входi в малий таз: якщо робити ковзнi рухи по вставленiй голiвцi плода, то кистi рук сходяться над нею (рис. 1.6.36). Потилична частина не промацується, а лицьова виступає на 4 см.

5.Голiвка опустилася у порожнину малого таза: над входом у малий таз промацується тiльки основа го лiвки плода (рис. 1.6.37), якщо ні — голівка на тазо вому дні (1.6.38).

Аускультацiя живота вагiтної

Аускультацiя живота вагiтної проводиться з до помогою акушерського стетоскопа, фонокардiо токографа (рис. 1.6.39).

Мiсце найкращого вислуховування серцебиття залежить вiд положення плода — передлежання, позицiї, виду (рис. 1.6.40).

Тони серця плода краще вислуховуються з боку спинки плода, при лицьовому передлежаннi — з

боку грудей плода. Середня частота серцебиття пло да 120–160 ударiв за хвилину.

При поздовжньому положеннi у першiй позицiї переднього виду головного (тiм’яного та потилич ного) передлежання серцебиття краще вислухо вується лiворуч нижче пупка, при тазовому перед лежаннi — лiворуч вище пупка, приблизно на 4– 5 см латеральніше вiд бiлої лiнiї живота матерi.

При поздовжньому положеннi другої позицiї пе реднього виду головного (тiм’яного та потилично го) передлежання серцебиття краще вислуховуєть ся праворуч нижче пупка; при тазовому передле жаннi — праворуч вище пупка, приблизно на 4–5 см латеральніше вiд бiлої лiнiї живота матерi. При зад ньому видi серцебиття вислуховується бiльш лате рально, орiєнтовно на 8–10 см вiд бiлої лiнiї живо та матерi (перша позицiя — злiва, друга позицiя — справа); при лицьовому передлежанні — з боку грудної клітки (рис. 1.6.41).

При поперечному положеннi серцебиття вислу ховується ближче до голiвки плода: при першiй

Рис. 1.6.39. Прилад для вислуховування серцебиття плода і акушерський стетоскоп

5 4

1

8

Рис. 1.6.41. Місце вислуховування серцебиття плода при поздовжньому положенні, задньому виді, другій по зиції суто сідничного передлежання

Рис. 1.6.40. Місця найбільш виразного вислуховуван ня серцебиття при різних положеннях плода:

1 — передній вид, перша позиція, головне передлежан ня; 2 — задній вид, перша позиція, головне передлежання; 3 — передній вид, перша позиція, тазове передлежання; 4 — задній вид, перша позиція, тазове передлежання; 5 — задній вид, друга позиція, тазове передлежання; 6 — пе редній вид, друга позиція, тазове передлежання; 7 — задній вид, перша позиція, головне передлежання; 8 — передній вид, друга позиція, головне передлежання

позицiї — злiва, при другiй — справа вiд пупка ма терi.

При багатоплiднiй вагiтностi серцебиття плода ви слуховується ближче до його голiвки.

Пiд час пологової дiяльностi точка вислуховуван ня серцебиття плода поступово опускається до рiвня лобка.

Вимiрювання довжини плода

Вимiрювання проводять тазомiром через черевнi покриви (рис. 1.6.42): одну нiжку тазомiра фiксують на найнижчiй точцi голiвки плода, а другу — на найвищiй точцi його сiдничок. Довжину визначають за формулою Сутугiна:

Х=L× 2,

Рис. 1.6.42. Вимірювання довжини плода тазоміром

де Х — орiєнтовна довжина плода, см;

L — довжина плода, см, отримана при вимiрю ваннi тазомiром, i мiнус 2–3 см на товщину передньої черевної стiнки матерi (табл. 1.6.2).

Вимiрювання голiвки плода

Вимiрювання проводять тазомiром за умови, що голiвка стоїть високо над входом у малий таз. Че рез черевну стiнку вимiрюють лобно потиличний розмiр. Вiд одержаної величини вiднiмають 2–3 см на товщину черевної стiнки матерi.

Визначення маси плода

Масу тiла плода визначають за формулами Лебедє вої, Бабадоглі, Стройкової.

За Лебедєвою:

Х=Ж × С

За Бабадоглі:

Х=Ж × (C+Т) /2,

де Ж — окружнiсть живота, см;

С— висота стояння дна матки, вимiряна сантимет ровою стрiчкою, см;

Т — висота дна матки, вимiряна тазомiром, см. За Стройковою:

Х= (В : I) + (ЖОС) /2,

де В — маса тiла жiнки, кг;

I — iндекс маси тiла за Стройковою, який дорiвнює 15 при масi тiла жiнки 51 кг і 22 — при масi тiла 82 кг i бiльше.

Масу плода в різні терміни вагітності визначають за таблицею В. І. Бодяжиної (табл. 1.6.3).

Визначення зовнішніх і внутрішніх розмірів таза

Будова та зовнiшнi й внутрiшнi розмiри таза мають надзвичайно важливе значення з акушерського погля ду для визначення способу розродження, прогнозу вання перебiгу та бiомеханiзму пологiв.

У клiнiчнiй практицi розрізняють розмiри велико го i малого таза, основнi та допомiжнi, зовнiшнi й внутрiшнi.

Пельвiметрiя зовнiшня

Пельвiметрiя зовнiшня (pelvimetria externa) слу жить для визначення основних розмiрів великого таза (рис. 1.6.43): distantia trochanterica дорiвнює 31–32 см

— це відстань мiж великими вертлюгами стегнових кiсток (trochanter major dextra et sinistra) (рис. 1.6.44); distantia spinarum дорiвнює 25–26 см — це відстань мiж передньоверхнiми остями клубових кiсток (spina iliaca anterior superior dextra et sinistra) (рис. 1.6.45); distantia

cristarum дорiвнює 28–29 см — це відстань мiж най вiддаленiшими точками гребенiв клубових кiсток

(сrista iliaca dextra et sinistra) (рис. 1.6.46).

Зовнiшня кон’югата (conjugata externa, conjugata Bo deloka) в нормi дорiвнює 20–21 см. Це дистанцiя мiж серединою верхнього краю лобкового симфiзу та за глибленням мiж остистими вiдростками V попереко вого i I крижового хребцiв — у дiлянцi попереково крижової ямки, верхнього кута попереково крижового ромба (рис. 1.6.47, 1.6.48).

За величиною зовнiшньої кон’югати можна визна чити справжню кон’югату, враховуючи товщину кiс ток крижiв і лобкового симфiзу. Рiзниця мiж зо внiшньою та внутрiшньою кон’югатами в середньому дорiвнює 9 см.

Про товщину кiсток судять за iндексом Соловйо ва, який у нормi становить 14–16 см i є окружнiстю зап’ястка нижче шилоподiбних вiдросткiв променевої i лiктьової кiсток (рис. 1.6.49). Якщо окружність за п’ястка 14–15 см, то вiд показника conjugata externa вiднiмають 9 см; при окружностi 14 см — вiднiмають 8 см; при окружностi 16 см i бiльше — вiднiмають 10 см. У всiх наведених випадках отримана величина дорiвнює conjugata vera.

Ромб Мiхаелiса (попереково крижовий ромб) об межується вгорi заглибленням мiж остистими вiдрост ками V поперекового i I крижового хребцiв, знизу — верхiвкою крижової кiстки, з бокiв — задньоверхнiми остями клубових кiсток (spina iliaca anterior posterior).

1

2

3

Рис. 1.6.43. Визначення поперечних розмірів таза:

1 — distantia cristarum; 2 — distantia spinarum; 3 — distantia trochanterica

Рис. 1.6.44. Техніка зовнішнього вимірювання цирку лем Мартіна distantia trochanterica (фото)

Рис. 1.6.45. Техніка зовнішнього вимірювання цирку лем Мартіна distantia spinarum (фото)

Рис. 1.6.46. Техніка зовнішнього вимірювання цирку лем Мартіна distantia cristarum (фото)

сonjugata vera

сonjugata diagonalis

Рис. 1.6.47. Визначення сonjugata externa (схема)

Рис. 1.6.48. Визначення сonjugata externa (фото)

Рис. 1.6.49. Променезап’ясткова окружність (індекс Соловйова)

Рис. 1.6.50

Рис. 1.6.50 –1.6.54. Ромб Міхае ліса. Схема і способи вимірювання сантиметровою лінійкою та циркулем Мартіна

Рис. 1.6.55

Рис. 1.6.57

Рис. 1.6.59. Техніка вимірювання висоти лобкового зчленування