4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерська_патологія_Атлас_Запорожан_В_М_,_Міщенко_В_П_

Рис. 2.5.7. Ручна допомога за Н. О. Цов’яновим при суто сідничному передлежанні (захоплення тулуба разом з ніжками)

Рис. 2.5.9. Етапи виведен ня голівки і ручок плода при тазовому передлежанні

Рис. 2.5.8. Ручна допомога за Н. О. Цов’яновим (у міру народження тулуба плода руки акушера просуваються вздовж тулуба)

Рис. 2.5.16. Ручна допомога за Н. О. Цов’яновим при ножних передлежаннях

Дiставання плода при неповному

ножному передлежаннi

Технiка виконання:

1)акушер вводить руку у пiхву за загальними правилами i передню (передлеглу) нiжку захоплює усiєю рукою так, щоб великий палець однiєї (або обох) рук спрямовувався по довжинi нiжки (за Фе номеновим), а чотири пальцi охоплювали гомiлку спереду (рис. 2.5.18);

2)другим етапом виконують тракцiї нiжки вниз.

Умiру народження нiжки руки поступово перекла дають вище, i дiставання триває доти, доки з пiд лоб кового симфiзу з’являються дiлянки переднього па хового вигину i крило клубової кiстки. Передня клу бова кiстка є точкою обертання (gypomochlion). Аку шер захоплює обома руками переднє стегно i енер гiйно пiдiймає його вгору. При цьому задня сiдниця

народжується над промежиною. Подальші тракцiї сприяють народженню задньої нiжки. Пiсля прорiзування сiдниць акушер кладе руки так, щоб великi пальцi розмiщувалися на крижах, а решта охоплювали пахвиннi складки й стегна, i робить тракцiї на себе до народження тулуба плода до дiлянки нижнього кута передньої лопатки. Тулуб плода народжується у косому розмiрi площини ви ходу з малого таза. Спинка плода обернена до лоб кового симфiзу;

3)третiй етап — вивiльнення ручок плода. Спочат ку витягають задню ручку i, повернувши тулуб на 180°, вивiльняють другу ручку;

4)вивiльнення голiвки плода прийомом Морiсо — Левре.

Дiставання плода при повному

ножному передлежаннi

Техніка виконання:

Дiставання плода за обидвi нiжки виконують у такі етапи:

1)екстракцiя плода до пупка. Кожну нiжку за хоплюють одноiменною рукою (великi пальцi рук розмiщують уздовж литкового м’яза, а чотирма пальцями охоплюють гомiлку спереду). У мiру дiс тавання плода обидвi руки поступово просувають угору до дiлянки задньої спайки. Прорiзування сiд ниць вiдбувається так само, як i при суто сiдничних передлежаннях;

2)дiставання тулуба (за описаною вище методи

кою);

3)дiставання ручок (за описаною вище методи

кою);

4)дiставання голiвки прийомом Морiсо — Левре.

Рис. 2.5.18. Діставання плода за ніжку (захоплення і витягання ніжки)

Дiставання плода за тазовий кiнець

при суто сiдничних передлежаннях за паховий вигин

Умови:

1)повне розкриття шийки матки;

2)вiдсутнiсть плодового мiхура;

3)розмiщення сiдничок на тазовому днi. Технiка виконання:

1)у переднiй паховий вигин з боку спинки пло

да акушер вводить вказiвний палець правої руки, зi гнутий гачком, i виконує тракцiї донизу. Силу тракцiй посилюють другою рукою, якою охоплюють зап’ясток оперуючої руки. Пiсля прорiзування передньої сiднички тракцiї спрямовують угору, що сприяє згинанню тулуба i прорiзуванню задньої сiд нички. У заднiй паховий вигин вводять вказiвний палець (зiгнутий гачком) другої руки i продовжують тракцiї до витягання тулуба плода до нижнього кута лопаток;

2)вивiльнення ручок, як і при ручній допомозі при сiдничних передлежаннях;

3)вивiльнення голiвки прийомом Морiсо — Лев

ре.

Акушерський поворот плода

Акушерським поворотом (versio obstetrica) нази вається операцiя змiни положення плода на по здовжнє i передлежання — на головне.

Розрiзняють акушерський поворот зовнiшнiй і внутрiшнiй. Існує і самоповорот плода (рис. 2.5.19).

Зовнiшнiй акушерський (профілактичний) поворот за методикою Архангельського (рис. 2.5.20)

Показання:

1)поперечне положення плода;

2)сідничне передлежання плода. Умови:

1)живий плiд;

2)термiн вагiтностi 35 тиж;

3)нормоводдя;

4)рухомий плiд;

5)нормотонус стiнок матки;

6)точне визначення позицiї та передлежання плода;

7)нормальні розміри таза;

8)письмова згода пацiєнтки.

Перед початком виконання зовнішнього профі лактичного повороту пацієнтці пропонують очисти ти кишечник, вивільнити сечовий міхур. За 20 хв вводять внутрішньом’язово 2,0 мл розчину но шпи з метою розслаблення маткових м’язів.

Акушерська патологія

Рис. 2.5.19. Механізм самоповороту плода (схема)

Технiка виконання при сiдничному передлежаннi:

1)сiдницi (при першiй позицiї переднього виду) захоплюють усiєю рукою й обережно та повiльно вiдводять їх вiд входу до малого таза проти годин никової стрiлки;

2)змiщенi сiдницi обережно повiльно вiдсовують проти годинникової стрiлки у бiк спинки плода;

3)голiвку захоплюють лiвою рукою з боку поти лицi i змiщують її (обережно, повiльно, поступово) униз одночасно з пiдніманням сiдниць угору правою рукою (система «важеля»). Плiд переходить у попе речне положення;

4)правою i лiвою рукою лiкар продовжує рухати, i плiд переводять iз поперечного положення у по здовжнє (система «важеля») i фiксують накладан ням бандажа.

Внутрiшнiй акушерський класичний (типовий) поворот плода (versio obstetrica interna)

Показання: поперечне положення плода.

3.Асинклiтичнi вставлення: переднiй, заднiй асинклiтизм.

4.Високе пряме, низьке поперечне стояння голiвки.

Заднiй вид потиличного передлежання

Цей вид потиличного передлежання розцiнюєть ся як межовий стан мiж фiзiологiчним і патологiч ним.

2

1

а

3

б

Акушерська патологія

Розгинальні (дефлексійні) передлежання голівки плода

До розгинальних (дефлексiйних) передлежань голiвки плода належать:

1)передньоголовне;

2)лобне;

3)лицьове.

Етіологія. Причинними факторами розгиналь них передлежань голiвки плода можуть бути анатомiчно та клiнiчно вузький таз; патологiя кiль костi навколоплідних вод (багатоводдя, маловоддя); аномалiї розвитку матки; аномалiї розвитку плода, антенатальна загибель плода, макросомiя, гiпотро фiя плода тощо.

Передньоголовне передлежання плода

Передньоголовним називається розгинальне пе редлежання першого ступеня, за якого пiдборiддя плода вiдходить вiд грудної клiтки настiльки, що провiдною точкою стає велике тiм’ячко, а провiдною лiнiєю — стрiлоподiбний шов. Сагiтальний шов сто їть у поперечному розмiрi (рис. 2.5.23–2.5.26).

Діагностика. При зовнiшньому акушерському дослiдженнi визначається поздовжнє положення та головне передлежання плода. Серцебиття плода про слуховується з боку його спинки. При внутрiшньому акушерському дослiдженнi на етапi розкриття ший ки матки одночасно на одному рiвнi визначаються велике i мале тiм’ячко. У перiод зганяння плода ве лике тiм’ячко опускається нижче і є провiдною точ кою (табл. 2.5.1).

в

Рис. 2.5.23. Прорізування голівки при передньоголов ному передлежанні, задній вид:

а, б — фіксація назофронтальної ділянки під симфізом (1), додаткове згинання голівки (2), народження голівки (3); в — сагітальний шов у поперечному розмірі

Рис. 2.5.24. Розміри голівки плода при потиличному (а) та передньоголовному (б) передлежанні (cхема)

Бiомеханiзм пологiв при дефлексійних передлежаннях плода

1 й момент: вставлення голiвки плода сагiталь ним швом у лобно потиличному розмiрi (diameter fronto occipitalis — прямий розмiр, що дорівнює

12см). Окружнiсть становить 34–35 см;

2 й момент: помiрне розгинання голiвки плода

(deflexio capitis), внаслiдок чого провiдною точкою стає велике тiм’ячко;

3 й момент: крижова ротацiя (rotatio sacralis);

4 й момент: внутрiшнiй поворот голiвки (rotatio capitis interna). При переходi голiвки iз широкої у вузьку частину малого таза вона обертається поти лицею назад, велике тiм’ячко обернене до лобково

го симфiзу, стрiлоподiбний шов iз поперечного роз мiру переходить у прямий;

5 й момент: згинання i розгинання голiвки (fle xio et deflexio capitis) навколо двох точок фiксацiї (перенiсся, потиличний бугор). Ділянка надпере нiсся наближається до нижнього краю лобкової дуги і є першою точкої фiксацiї, що сприяє згинан ню голiвки. Потилиця народжується до пiдпоти личної ямки, яка впирається у верхiвку куприка і утворює другу точку фiксацiї, навколо якої розги нається голiвка, i народжується личко та вся голiв ка плода;

6 й: внутрiшнiй поворот плiчок i всього тулуба, зовнiшнiй поворот голiвки (rotatio trunci interna et capitis externa);

б

Рис. 2.5.27. Лобне передлежання:

а — голівка плода у вході до малого таза (лобик і носик плода обернені ліворуч), фронтальний розріз; б — вигляд з боку промежини

б

Рис. 2.5.28. Біомеханізм пологів при лобному встав ленні голівки плода:

а — розгинання голівки; б — внутрішній поворот голівки

7 й: народження тулуба i всього тiла (expulsia trunci et corporis totales). Через вульварне кiльце го лiвка проходить diameter fronto occipitalis, circumfe rentia fronto occipitalis дорівнює 34 см. Провiдною точкою є переднє тiм’ячко.

Лобне передлежання плода

Лобним називається розгинальне передлежання другого ступеня, за якого пiдборiддя плода вiдхо дить вiд грудної клiтки настiльки, що провiдною точкою стає середина лоба, а провiдною лiнiєю — лобний шов (рис. 2.5.27–2.5.30).

Діагностика. Під час зовнiшнього акушерського дослiдження плід у поздовжньому положеннi голов ному передлежаннi. Серцебиття плода прослухо вується з боку його спинки. Під час внутрiшнього акушерського дослiдження визначаються лобик i лобний шов. З одного боку шва визначається корiнь носа, з протилежного — переднiй кут великого тiм’ячка, тобто голiвка плода вставляється в малий таз i опускається на тазове дно лобиком, одночасно визначаються i частини личка i черепа.

Бiомеханiзм пологiв

при лобному передлежанні голівки плода

1 й момент: вставлення голiвки плода малої маси лобним швом у поперечному розмiрi площини вхо ду до малого таза великим косим розмiром (diameter mento occipitalis), що дорівнює 13–13,5 см (вiд пiд борiддя до найбiльш вiддаленої точки потилицi). Окружнiсть (circumferentia mento oсcipitalis) стано вить 39 см;

2 й момент: розгинання голiвки (deflexio capitis). На етапi розгинання голiвки лобний шов розмiще ний у поперечному розмiрi входу до малого таза. Провiдною точкою є лобик;

3 й момент: крижова ротацiя голiвки (rotatio capitis sacralis);

4 й момент: внутрiшнiй поворот голівки (rotatio capitis interna) на 90° потилицею назад. Крила носа плода оберненi до симфiзу. Лобний шов збігається з прямим розмiром виходу iз малого таза;

5 й момент: згинання i розгинання голiвки пло да (flexio et deflexio capitis). Верхня щелепа пiд ходить пiд нижнiй край лобкового симфiзу, утво рює точку фiксацiї, що сприяє згинанню голiвки. Далi голiвка врiзується, прорiзується (з вульварно го кiльця з’являються тiм’я i потилиця) i розгина ється навколо другої точки фiксацiї (пiдпотилична ямка i верхiвка куприка), що сприяє народженню всiєї голiвки (лоб, очi, нiс, рот, пiдборiддя). Про вiдна точка — лоб. Через вульварне кiльце голiвка прорiзується розмiром, що вiдповiдає окружностi circumferentia maxillo parietalis — 35 см і є середнiм розмiром мiж прямим (diameter fronto occipitalis) i великим косим (diameter mento occipitalis) розмiрами черепа. Пологи per vias naturalis в лобному перед лежаннi доношеним плодом неможливi, якщо очнi ямки обернені до крижів.

Лицьове передлежання плода

Лицьовим називається розгинальне передлежан ня третього ступеня, за якого голiвка плода встав ляється в порожнину малого таза личком (рис.

Рис. 2.5.30. Конфігурація голівки плода, що народила ся при лобному вставленні

2.5.31–2.5.35). Провiдною точкою є пiдборiддя, про вiдною лiнiєю — середина личка.

Діагностика. При зовнiшньому акушерському дослiдженнi (третiй–четвертий прийоми Леополь да) визначається заглиблення мiж спинкою плода та закинутою назад голiвкою. Серцебиття плода про слуховується з боку грудної клiтки, орiєнтиром якої є дрібні частини плода. Під час внутрiшнього аку шерського дослiдження визначаються надбрiвнi дуги, надперенiсся, рот, пiдборiддя плода.

Диференцiйну дiагностику проводять із сiднич ним передлежанням.

Бiомеханiзм пологiв

при лицьовому передлежанні плода

1 й момент: вставлення голiвки у вхiд до малого таза вертикальним дiаметром (diameter verticalis, s. trachelo bregmatica, s. sublinguo bregmaticus — 9,5 см вiд верхiвки «маківки», верхiвки тiменi до пiд’язи кової ділянки). Окружнiсть становить 32 см;

2 й момент: максимальне розгинання голiвки плода (deflexio capitis max.). Пiдборiддя опускаєть ся нижче великого тiм’ячка;

Акушерська патологія

3 й момент: крижова ротацiя голiвки (rotatio ca pitis sacrаlis);

4 й момент: внутрiшнiй поворот голiвки (rotatio capitis interna). Лицьова лiнiя переходить у прямий розмiр, пiдборiддя повертається вперед. Вид визна чається за спинкою плода: якщо пiдборiддя пiдхо дить пiд симфiз — заднiй вид лицьового передлежан ня, пiдборiддя обернене до крижів — переднiй вид;

5 й момент: голiвка личком опускається на тазо ве дно, прорiзується пiдборiддя i пiд’язиковою кiст кою фiксується у лобкову дугу. Довкола цiєї точки голiвка згинається, i над промежиною народжують ся личко, тiм’я, потилиця плода;

6 й момент: внутрiшнiй поворот плiчок, тулуба, зовнiшнiй поворот голiвки у першiй позицiї — до правого стегна, у другiй — до лiвого;

7 й момент: народження верхнього плечового пояса i всього тiла. Провiдна точка — пiдборiддя. Точка фiксацiї — ділянка пiд’язикової кiстки. Через вульварне кiльце голiвка прорiзується окружнiстю (circumferentia trachelo bregmatica — 32–33 см), що вiдповiдає вертикальному розмiру (diameter verticalis, s. diameter trachelo bregmatica — 9,5–10 см).