4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерська_патологія_Атлас_Запорожан_В_М_,_Міщенко_В_П_

2.1. Біомеханізм пологів при передньому і задньому видах потиличного передлежання

нiсть (circumferentia suboccipito bregmatica) дорівнює 32 см (рис. 2.1.9);

3 й момент: крижова ротацiя (rotatio sacralis) вiд бувається при опусканнi голiвки в широку частину малого таза i складається з трьох етапiв:

Біомеханізмом пологiв називають комплекс рухiв плода (згинальних, поступальних, обертових, розги нальних) при проходженнi через пологовий канал (рис. 2.1.1–2.1.4).

Бiомеханiзм пологiв має особливостi залежно вiд положення, виду, позицiї, членорозташування та пе редлежання плода. Найбiльш фiзiологiчними вважа ються пологи при поздовжньому положеннi першої (другої) позицiї переднього виду потиличного перед лежання: голiвка проходить пологовий канал одним iз своїх найменших розмiрiв (circumferentia subocci pito bregmatica дорівнює 32 см), зберiгає природне положення (згинання вперед), лiнiя кривої голови плода збігається з кривизною осi таза (рис. 2.1.5, 2.1.6).

На початку пологiв при потиличному передле жаннi голiвка плода зiгнута, пiдборiддя примикає до грудей, а мале тiм’ячко розташоване нижче великого.

Бiомеханiзм пологiв при передньому видi

потиличного передлежання

Бiомеханiзм пологiв при такому видi потилично го передлежання складається iз 7 моментiв (рис. 2.1.7):

1 й момент: вставлення голiвки плода у вхiд до ма лого таза — у площину верхнього отвору (apertura pe lvis minor) малого таза (insertio capitis). Овальна фор ма голівки плода сприяє вставленню її в попереч ному або в одному з косих дiаметрiв площини вхо ду до малого таза (рис. 2.1.8);

2 й момент: згинання голiвки (flexio capitis). Внаслi док максимального згинання голiвка вступає в по рожнину малого таза своїм малим косим розмiром (diameter suboccipito bregmaticus — 9,5 cм). Окруж

Рис. 2.1.1. Етапи просування голівки плода пологовим каналом

1

4

2

3

Рис. 2.1.2. Механізм пологів при потиличному передле жанні переднього виду (схема):

1 — провідна лінія таза; 2 — вхід у таз; 3 — ротація голів ки в порожнині таза; 4 — розгинання голівки

1

Рис. 2.1.3. Пологовий канал наприкінці першого періо ду пологів (схема):

1 — піхва; 2 — нижній сегмент матки

1)опускання передньої i затримка задньої тiм’яної кiстки;

2)зiсковзування задньої тiм’яної кiстки з мису;

3)насування обох тiм’яних кiсток на лобну i поти личну кiстки, опускання голiвки в широку частину по рожнини малого таза великим сегментом. Дiагнос тичними ознаками вставлення голiвки плода у малий таз є визначення положення стрiлоподiбного шва. При першiй позицiї стрiлоподiбний шов проходить через правий косий розмiр, при другiй — через лiвий косий розмiр малого таза. Мале тiм’ячко — нижче ве ликого (рис. 2.1.10);

Рис. 2.1.5. Динаміка просування голівки плода полого вим каналом при передньому виді потиличного передле жання. Стрілоподібний шов у правому косому розмірі (схе ма)

Рис. 2.1.4. Пологовий канал наприкінці першого періо ду пологів (схема):

1 — активний сегмент; 2 — пасивний сегмент; 3 — ший ка матки; 4 — піхва; 5 — провідна лінія таза; 6 — плацента

4 й момент: внутрiшнiй поворот голiвки (rotatio capitis interna) вiдбувається при переходi голiвки iз широкої її частини у вузьку i закiнчується на тазово му днi. Потилиця голiвки розвертається навколо по здовжньої осi вперед на 45°. Стрiлоподiбний шов iз поперечного (косого) розмiру переходить у прямий дiаметр площини виходу з малого таза (рис. 2.1.11);

5 й момент: розгинання голiвки (deflexio capitis) досягає 120–130° при проходженнi тазового дна i фiк сацiї голiвки пiдпотиличною ямкою пiд нижнiм краєм лобкового симфiзу. Точкою опори є пiдпотилична ямка (рис. 2.1.12);

6 й момент: внутрiшнiй поворот тулуба i зовнiшнiй поворот голiвки (rotatio trunci interna et capitis externa).

Етап розгинання голiвки супроводжується опускан

Рис. 2.1.6. Динаміка просування голівки плода полого вим каналом при передньому виді потиличного передле жання першої позиції. Стрілоподібний шов у правому ко сому розмірі (схема)

ням плiчок у малий таз. Попереч ний розмiр плiчок вступає в один iз косих розмiрiв входу в малий таз. При першій позицiї плiчка зай мають лiвий косий розмiр, при другiй — правий косий розмiр вхо ду в малий таз. На тазовому днi плiчка здiйснюють внутрiшнiй по ворот i встановлюються попереч ним дiаметром (distantia interacro mialis) у прямому розмiрi виходу з малого таза. Голiвка плода повер тається личком при першiй пози цiї до правого стегна матерi, при другiй — до лiвого (рис. 2.1.13);

7 й момент: народження тулуба i всього тiла плода (expulsia trunci et corporis totales). Пiсля внутрiш нього повороту плічок i зовнішньо го повороту голiвки починається народження плiчок. Переднє плiч ко вступає пiд лобкову дугу (при першiй позицiї — праве, при другiй

— лiве) й упирається в нижнiй край симфiзу, тулуб згинається у грудному вiддiлi; першим наро джується заднє плiчко, потiм зад ня ручка. Пiсля народження пле чового пояса народжується увесь тулуб плода (рис. 2.1.14–2.1.16).

У класичному акушерствi бiо механiзм пологiв дiлять на чотири моменти:

1)згинання голiвки;

2)внутрiшнiй поворот голiвки;

3)розгинання голiвки;

4)внутрiшнiй поворот плічок i зовнiшнiй поворот голiвки плода.

Біомеханізм пологiв при задньому видi потиличного передлежання

При задньому видi потилично го передлежання бiомеханiзм по логiв також нараховує 7 момен тiв:

1 й момент: вставлення голiвки

вплощину входу до порожнини малого таза. Цей момент нiчим не вiдрiзняється вiд такого у разi пе реднього виду потиличного перед лежання. Стрiлоподiбний шов у поперечному розмiрi площини входу в малий таз. Мале тiм’ячко обернене до крижів;

2 й момент: згинання голiвки

(flexio capitis). Внаслiдок макси мального згинання голiвка вступає

впорожнину малого таза своїм середнім косим розмiром (diame

2. Патологія пологів

ter obliqua — 10 cм). Окружнiсть (circumferentia suboccipito bregmatica) становить 33 см. Мале тiм’яч ко стає провiдною точкою;

3 й момент: крижова ротацiя (rotatio sacralis). На етапi крижової ротацiї передня тiм’яна кiстка зiско взує з лобкового симфiзу, потiм задня тiм’яна кiстка зiсковзує з мису i голiвка опускається у широку час тину порожнини малого таза;

4 й момент: внутрiшнiй поворот голiвки (rotatio ca pitis interna) вiдбувається при переходi iз широкої її частини у вузьку i закiнчується на тазовому днi. Поти лиця голiвки розвертається навколо поздовжньої осi на 135°. При цьому потилиця обертається до крижо вої западини, а личко — до симфiзу. Слідом за поти лицею обертається назад спинка плода. Стрiлоподiб ний шов iз поперечного (косого) розмiру переходить у прямий дiаметр площини виходу з малого таза. Мале тiм’ячко спрямовується до крижiв, а велике — до симфiзу;

5 й момент: додаткове згинання голiвки i наступ не її розгинання (рис. 2.1.17, 2.1.18). На тазовому днi голiвка пiдходить пiд нижнiй край лобкового симфiзу, упирається в нього переднiм краєм вели кого тiм’ячка, що є першою точкою фiксацiї, та до

датково максимально згинається, що сприяє наро дженню потиличних горбкiв, потиличної частини голiвки плода й утворенню другої точки фiксацiї мiж пiдпотиличною ямкою i куприком. Подальше прорiзування голiвки вiдбувається внаслідок її роз гинання. З пiд лобкового симфiзу народжуються переднiй край тiм’ячка, лоб i личко. Голiвка прорiзу ється личком вперед окружнiстю середнього косого розмiру (diameter suboccipito frontalis — середнiй ко сий розмiр — 10 см вiд пiдпотиличної ямки до межi волосяної частини лоба). Окружнiсть (circumferentia suboccipito frontalis) дорiвнює 33 см (рис. 2.1.19);

6 й момент: внутрiшнiй поворот тулуба i зовнiш нiй поворот голiвки (rotatio trunci interna et capitis externa). Етап максимального згинання i розгинан ня голiвки супроводжується опусканням плiчок у порожнину малого таза. Поперечний дiаметр плiчок вступає в один iз косих розмiрiв входу в малий таз. На тазовому днi плiчка здiйснюють внутрiшнiй по ворот i встановлюються поперечним дiаметром (dis tantia interacromialis) у прямому розмiрi виходу з ма лого таза;

7 й момент: народження тулуба i всього тiла пло да (expulsia trunci et corporis totales). Пiсля внут

б

в

Рис. 2.1.19. Біомеханізм другого періоду пологів при задньому виді по тиличного передлежання (схема):

а — голівка плода у площині вихо ду з малого таза; б — додаткове зги нання голівки; в — розгинання і наро дження голівки

2.2. Періоди і фази пологів

Передвісники пологів

Пологам передують передвiсники пологiв і прелiмiнарний перiод, що супроводжуються низкою змiн в органiзмi вагiтної. Характерни ми змiнами для пiдготовчого (передвiсникiв пологiв) та прелімінар ного перiодів є:

—опускання передлеглої частини плода (дно матки) за 2 тиж до початку пологів (у жiнок, що народжують вперше);

—зменшення маси тiла вагiтної;

—шийка матки розцiнюється як «зрiла» (табл. 2.2.1, 2.2.2);

—вiдходить слизова пробка (пробка Крістеллера) iз цервiкального каналу;

—з’являються нерегулярнi переймоподiбнi болi внизу живота — «пiдготовчi перейми» (dolores praesagientes) (рис. 2.2.1, табл. 2.2.3).

Періоди пологів

Видiляють три перiоди (перший, другий та третій) i фази пологiв.

Перший період пологів — розкриття шийки матки

Перший перiод пологiв (розкриття шийки матки) триває мiж по чатком регулярних пологових переймів, супроводжується згладжуван ням i повним розкриттям шийки матки (рис. 2.2.2).

Поява регулярних пологових переймів констатує початок першо го перiоду пологiв.

Рис. 2.2.2. Розташування м’язових волокон матки наприкінці вагітності і на початку пологів (схема)

Рис. 2.2.3. Шийка матки на початку періоду розкриття при до ношеній вагітності (схема):

а — відходження слизової пробки Крістеллера; б — після відходження слизової пробки

Рис. 2.2.4. Структурні зміни у шийці матки першороділлі (схе ма):

а — до початку пологів; б — вкорочення шийки матки; в — згла джування шийки матки; 4 — розкриття шийки матки до 8 см

Рис. 2.2.5. Шийка матки невагітної жінки (схема)

Рис. 2.2.6. «Незріла» шийка вагітної матки (схема)

Рис. 2.2.7. «Зріла» шийка матки. Відходження слизової пробки (схема)

Рис. 2.2.8. Початок періоду розкриття шийки матки

а

б

Рис. 2.2.9. Внутрішнє акушерське дослідження. Визна чення ступеня зрілості шийки матки:

а — схема; б — фото

—незріла;

—дозріваюча;

—не цілком дозріла;

—зріла.

При цьому враховують консистенцію шийки мат ки, довжину піхвової частини та довжину її по кана лу, ступінь прохідності каналу шийки матки та його форму, особливості переходу каналу шийки матки в ділянці перешийка в нижній сегмент матки, розташу вання шийки матки в порожнині малого таза.

Оцінка ступеня зрілості шийки матки у сучасному акушерстві

(Г. К. Степанківська, О. Т. Михайленко, 2000)

1.«Незріла» шийка матки розміщена вище міжспі нальної лінії і відхиляється в бік від провідної осі таза.

2.«Зріла» шийка матки опускається донизу, пе решийок розміщений на рівні міжспінальної лінії по провідній вісі таза.

3.Перехідні стани не враховуються.

Упершородiлей спочатку розкривається переши йок матки, вкорочується та згладжується шийка мат ки, а потiм розкривається зовнiшнiй матковий зiв (рис. 2.2.11).

Уповторнородiлей згладжування та розкриття ка налу шийки матки вiдбуваються одночасно (рис. 2.2.12). У них у термiнi пологiв канал шийки матки

а

б

Рис. 2.2.10. Внутрішнє акушерське дослідження. Визна чення висоти стояння голівки плода:

а — схема; б — фото

вiдкритий на 2–3 см внаслiдок його розтягнення пiд час попереднiх пологiв.

Розкриття шийки матки на 10 см вважається по вним при нормальних розмiрах голiвки плода i фiзiо логiчному її вставленні у вхiд до малого таза (див. рис. 2.2.24, 2.2.25).

Розкриття шийки матки i опускання голiвки пло да по пологовому каналу мають деякі особливостi. У першому перiодi пологiв швидкiсть опускання голiвки у першородiлей дорiвнює 1 см за 1 год, у повторноро ділей — 2 см за 1 год. Допустимою є тривалiсть стоян ня голiвки плода в площинi входу до малого таза не більше 5–6 год. Тривале стискання м’яких тканин може сприяти їх iшемiї та некрозу.

У першому перiодi пологiв вiдбувається вiдхо дження навколоплідних вод. Вiдходження їх до почат ку пологової дiяльностi називають передчасним.

Вiдходження навколоплідних вод до 6 см розкрит тя шийки матки є раннiм. Наявнiсть плодового мi хура пiсля 6 см розкриття маткового зiва може по рушувати фiзiологiчний перiод пологiв, що обгрун товує проведення амнiотомiї, яка у першому перiодi пологiв може скоротити їх тривалiсть на 1–2 год.

Вiдходження навколоплідних вод у перiод зга няння називається запiзнiлим.

Тривалiсть першого перiоду пологiв у першородiлей дорівнює 10–12 год, у повторнородiлей — 6–8 год.

Використовують стандартний набір інструментів й обладнання для прийняття пологів, застосовують ся різні методи знеболювання (рис. 2.2.13–2.2.18).

Визначення ступеня вставлення голiвки плода у вхiд до малого таза пiд час пологiв зовнiшнiми акушерськими прийомами

Четвертий прийом Леопольда:

1. Голiвка плода над входом у малий таз (голiвка «балотує», голiвка притиснута до входу в малий таз) (рис. 2.2.19).

Уся голiвка розмiщена над входом у малий таз і балотує. При визначеннi четвертого прийому Лео польда пальцi рук можна пiдвести пiд голiвку пло да i кiнчики їх сходяться.

Голiвка плода притиснута до входу в малий таз. При визначеннi четвертого прийому Леопольда кiнцi пальцiв рук дослiдника не сходяться.

2. Голiвка плода вставлена малим сегментом у вхiд до малого таза: голiвка фiксована, бiльша її час тина розмiщена над входом у малий таз. Потилична частина голiвки виступає над входом у малий таз на

в

Рис. 2.2.12. Шийка матки повтор нороділлі:

а — початок розкриття шийки мат ки; б — одночасне розкриття переший ка і шийки матки; в — повне розкрит тя шийки матки