4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерська_патологія_Атлас_Запорожан_В_М_,_Міщенко_В_П_

Рис. 2.2.108. Амніон. Дифузно розміщені PAS пози тивні речовини в тканині амніона. PAS реакція. × 90

Рис. 2.2.110. Полоса Рора. Забарвлення за Шуєніно вим. × 90

Рис. 2.2.112. Вигляд децидуальної оболонки при роз гляді її на світлі у стакані води

редню черевну стiнку у поздовжню складку й утри мувати її пiд час потуги (рис. 2.2.97).

Спосіб Креде — Лазаревича у сучаснiй практицi не застосовують (рис. 2.2.98).

Методи видiлення оболонок

Метод Гентера. У разi затримки оболонок у порожнинi матки, породiллi пропонують пiдняти таз вгору, що сприяє видiленню оболонок пiд вагою плаценти (рис. 2.2.99–2.2.101).

Рис. 2.2.109. Амніон. Норма. PAS позитивні речовини в тканині амніона. PAS реакція. × 90

Рис. 2.2.111. Нормальне прикріплення плаценти: хо ріальна, децидуальна тканина, добре розвинутий шар відпадної оболонки

Рис. 2.2.113. Вигляд ворсинчастої оболонки при роз гляді її на світлі у стакані води

Огляд посліду: плаценту потрібно розкласти на рiвнiй поверхнi. Материнська поверхня плаценти гладенька, вкрита тонким шаром децидуальної обо лонки. Краї плаценти гладенькi. Обiрванi судини біля краю плаценти або обiрванi оболонки можуть свiдчити про наявнiсть додаткових часток плаценти (рlacenta succenturiata) (рис. 2.2.102). Щоб оглянути оболонки, плаценту перевертають материнською ча стиною вниз, а плодовою вверх i намагаються рекон струювати яйцевий мiшок.

2. Патологія пологів

Рис. 2.2.114. Судини стовбурових ворсинок плаценти. Гематоксилін еозин. × 180

Важливо впевнитися у цiлостi всiх оболонок: і ворсинчастої, і водяної. Після цього приступають до огляду пологового каналу у дзеркалах; проводять профілактику кровотечі (рис. 2.2.103–2.2.107).

Морфологічне дослідження плаценти

Макроскопічно: помірно виражене кровонапов нення материнської частини плаценти і невеликі петрифікати у крайовій частині.

Мікроскопічно: нерівномірне повнокров’я судин стовбурових і термінальних ворсинок, у деяких вор синках спостерігається стаз (рис. 2.2.108–2.2.114). На окремих ділянках міжворсинчастого простору невеликі скупчення фібриноїду. Для центральної частини характерні виразні пристосувальні та ком пенсаторні процеси, значна гіперплазія судин. У стромі ворсинок відмічається помірне забарвлення дифузно розміщених ШИК позитивних речовин.

2.3. Аномалії пологової діяльності

Аномалiєю пологової дiяльностi називають пато логiчний процес, за якого порушується скоротлива функцiя матки. Частота виявлення становить 15– 20 %. Аномалія переважно спостерiгається у жiнок, що народжують вперше.

Етiологiя. Аномалiї пологової дiяльностi — пато логiчнi стани полiфакторної етiологiї.

Патогенез. Розвитку патологічних станів сприяють:

1)преморбiдний фон, на якому розвивалася вагiт нiсть: екстрагенiтальнi захворювання (нейроендо кринна патологiя); вади розвитку i захворювання статевих органiв (порушення менструальної функ цiї, запальнi захворювання); ускладнений акушерсь ко гiнекологiчний анамнез (спонтаннi викиднi, iн струментальнi ревiзiї стiнок порожнини матки), психоемоцiйнi стреси, шкiдливi звички, професiйнi шкiдливостi тощо;

2)гестацiйнi ускладнення (патологiя кiлькостi навколоплiдних вод, аномалiя положення та перед лежання плода, макросомiя плода, справжня пере ношена вагiтнiсть, пiзнiй гестоз та iн.);

3)патологiчнi пологи (пологи при вузькому тазi, багатопліднiй вагiтностi, фетоплацентарнiй недо статностi, невчасний розрив навколоплiдних оболо нок та iн.).

Аномалiя пологової дiяльностi зумовлена зміною мiогенної, нейрогенної та ендокринної регуляцiї скоротливої функцiї матки. Порушуються тонус мiометрiя, iнтенсивнiсть (сила) переймів, ритмiч нiсть, частота i тривалiсть iнтервалу мiж перейма ми i потугами (табл. 2.3.1).

Класифiкацiя. Розрізнюють такі аномалії поло гової діяльності:

1)патологiчний прелiмiнарний перiод;

2)слабкiсть пологової дiяльностi:

а) первинна слабкiсть пологових сил;

б) вторинна слабкiсть пологової дiяльностi;

3)надмiрно сильна пологова дiяльнiсть — стрiмкi пологи;

4)дискоординована пологова дiяльнiсть:

а) дискоординацiя;

б) гiпертонус нижнього сегмента матки; в) циркуляторна дистонiя;

г) судомнi скорочення матки.

Патологiчний прелiмiнарний перiод

Характеризується виникненням нерегулярних бо лiсних маткових скорочень за кiлька днiв до пологiв, якi не переходять у регулярнi перейми i не супрово джуються структурними змiнами шийки матки. Час тота зустрiчальностi становить 10 %.

Розрiзняють два види патологiчного прелiмінар ного перiоду:

1)перший вид — вiдсутнiсть розслаблення м’язiв матки, щiльнiсть м’язових волокон у ділянці зовнiш нього зiва шийки матки при «зрiлiй» шийцi; плодо вий мiхур плоский, маловоддя;

2)другий вид — «незрiла» шийка матки: ділянка внутрiшнього зiва щiльна, у виглядi кiльця, iнодi не пропускає навiть кiнчика пальця; матка має форму витягнутого овоїда; передлегла частина не фiксована до входу в малий таз. Цей вид часто трап ляється при справжнiй переношенiй вагiтностi.

Лікування. Перед визначенням тактики ведення пологiв необхiдно оцiнити стан плода i матерi. При пер шому видi патологiчного прелiмiнарного перiоду до цiльно призначити спазмолiтики, провести профi лактику гiпоксiї плода, виконати амнiотомiю, створи ти естрогенно енергетично вiтамiнно кальцiєвий фон, якщо жiнка втомлена — забезпечити медикаментозний сон. Скоротлива функцiя матки нормалiзується.

Другий вид патологiчного прелiмiнарного перiоду (при «незрiлiй» шийцi матки) потребує проведення профiлактики гiпоксiї плода, естрогенно енергетично

вiтамiнно кальцiєвого фону, за вiдсутностi протипо казань — введення β адреномiметикiв (розчини пар тусистену, бриконiлу) протягом 2–3 год.

За наявностi супровідної патологiї або неефектив ностi консервативної терапiї розродження проводять за допомогою кесаревого розтину.

Cлабкiсть пологової дiяльностi

Частота слабкості пологової дiяльностi (dolores debiles) становить 8–9 %. Серед причин: пiзнi гес този (42,5 %), аборти в анамнезi (28 %), ГРВI (28 %).

Патогенез слабкостi пологової дiяльностi склад ний i багатокомпонентний, оскiльки скорочувальна здатнiсть матки залежить вiд багатьох факторiв. В актi скорочення м’язiв матки беруть участь процеси збудження нервової системи, проведення i передачi збудження по нервових волокнах до м’язових воло кон, наявнiсть у м’язових клiтинах джерела енергiї, яка забезпечує скорочення. У цьому складному процесi важливе значення мають iони Na+, К+, Са++.

Клiнiка. При слабкостi пологової дiяльностi пере бiг пологiв затяжний. Первинна слабкiсть розвива ється з самого початку пологiв. Перейми можуть бути рiдкими i задовiльної сили, досить частими, але слаб кими й нетривалими. Нерiдко перебiг пологiв усклад нюється раннiм вiдходженням навколоплiдних вод, розвитком iнтранатальної гiпоксiї плода.

Діагностика. Дiагноз первинної слабкостi поло гової дiяльностi правомiрний через 5–6 год спосте реження за родiллею вiд початку пологiв. Характер ними ознаками є:

—низька iнтенсивнiсть переймів (до 30 мм рт. ст.);

—частота менше 2 за 10 хв;

—тривалiсть скорочень матки менше 25 с;

—розкриття шийки матки менше нiж на 1,2 см (у жiнок, що народжують вперше) i на 1,5 см (у жiнок, що народжують повторно);

—тривале (понад 2 год) стояння голiвки плода

воднiй площинi малого таза.

Якщо розкриття шийки матки менше 6 см (до трьох пальцiв) за 8–10 год вiд початку пологiв у пер шородiлей i 4–6 год у повторнородiлей, можна ствер джувати про первинну слабкiсть пологових сил.

Лікування при первиннiй слабкостi пологової дi яльностi (залежно вiд акушерської ситуацiї) спрямо вано на усунення, по можливостi, причин, якi спрово кували дану патологiю, та застосування загальнови знаних методiв cтимуляцiї пологової дiяльностi на фонi проведення профiлактики розвитку iнтрана тальної гiпоксiї плода.

Вторинна слабкiсть пологової дiяльностi розвиваєть ся через певний час перiоду нормальної пологової дiяльностi, виникає переважно наприкiнцi перiоду розкриття шийки матки або в перiод зганяння пло да (слабкiсть потуг) i клiнiчно проявляється ослаблен ням або припиненням переймів. Частота її сягає понад 2 %.

Рис. 2.3.1. Положення роділлі при стимуляції полого вої діяльності

Тривале (понад 2 год) стояння передлеглої час тини плода в однiй iз площин малого таза може сприяти розвитку iшемiї та некрозу тканин з по дальшим утворенням акушерських нориць.

Лікування. Ведення пологiв при вториннiй слаб костi пологової дiяльностi завжди є активним. За умо ви задовiльного стану матерi й плода проводять сти муляцiю пологової дiяльностi та профiлактику iнтра натальної гiпоксiї плода (рис. 2.3.1).

Рис. 2.3.2. Застосування бинта Вербова

ки (понад 12 мм рт. ст.), що призводить до швидко го згладжування i розкриття шийки матки i зганян ня плода. Частота аномалії становить 0,8–1,0 %.

Загальна тривалiсть пологiв у жiнок, що вперше народжують, 4–6 год (швидкi пологи), або 4–2 год (стрiмкi пологи); у жінок, що народжують повторно, 4–2 год i менше.

Етiологiя. До причин надмiрно бурхливої полого вої дiяльностi належать порушення кортико вiсце ральної регуляцiї, неадекватне застосування в поло гах утеротонiкiв та ін.

Клiнiка i дiагностика. Надмiрно сильна пологова дiяльнiсть характеризується раптовим i бурхливим початком. Сильнi перейми йдуть одна за одною з ко роткими паузами, що призводить до швидкого роз криття шийки матки.

Пiсля вилиття навколоплiдних вод починають ся бурхливi потуги i зганяння плода. Слідом за пло дом народжується послiд.

Ускладнення для матерi: передчасне вiдшару вання плаценти, травми пологового каналу (рис. 2.3.3).

Ускладнення для плода: гостра iнтранатальна гi поксiя, пологовi травми.

Слабкiсть потуг

Слабкiсть потуг виникає в потужному перiодi i клiнiчно може проявлятись як первинно, так i вто ринно. Методами терапiї є медикаментозне поси лення пологової дiяльностi. У разi повного розкрит тя шийки матки i розмiщення голiвки на тазовому днi пологи слiд завершити за допомогою акушерсь ких щипцiв або бинта Вербова (рис. 2.3.2).

Надмiрно сильна пологова дiяльнiсть

Надмiрно сильна пологова дiяльнiсть прояв ляється надмiрно сильними переймами (понад 50 мм рт. ст.) або швидким чергуванням переймів (понад 5 переймів за 10 хв) i високим тонусом мат

Рис. 2.3.3. Відшарування плаценти при надмірно силь ній пологовій діяльності. Ретроплацентарна гематома

Ведення пологiв. Для зняття надмiрно сильних потуг родiллю кладуть на бiк, протилежний позицiї плода, i внутрiшньовенно вводять розчини β адре номiметикiв (партусистен, бриконiл та iн.), почина ючи з 5–8 крапель за хвилину, дозу поступово збiль шують (35–40 крапель за хвилину) до нормалiзацiї пологової дiяльностi (рис. 2.3.4, 2.3.5).

У перiод зганяння плода проводять пудендаль ну анестезiю та епiзiо , перинеотомiю (рис. 2.3.6).

Дискоординована пологова дiяльнiсть

Дискоординованою пологовою дiяльнiстю нази вається безсистемне скорочення рiзних відділів мат ки. Частота аномалії становить 1–3 %.

Етiологiя i патогенез. Дискоординована пологова дiяльнiсть розвивається при порушеннi координацiї скорочень рiзних вiддiлiв матки (потрійний низхiдний градiєнт: спазм мiометрiя (тетанiя матки); зворотний напрямок хвилi скорочень (зворотний градiєнт); дистоцiя шийки матки; циркулярна дистоцiя (контр акцiйне кiльце) — скорочення зони циркулярних м’я зових волокон на рiзних рiвнях матки, окрiм шийки).

Клiнiка i дiагностика. Клiнiчнi ознаки дискоор динованої пологової дiяльностi такi:

—перейми регулярнi, але дуже болiснi, i розкрит тя шийки матки вельми повiльне, пiсля 4–5 см роз криття далi не прогресує; визначається симптом Шикеле (спазм маткового зiва пiд час перейми);

—передлегла частина плода не просувається по пологовому каналу;

Рис. 2.3.4. Положення роділлі на протилежному боці позиції плода

Акушерська патологія

—порушується сечовипускання, родiлля не може самостійно виділяти сечу, хоча симптомiв стиснен ня сечiвника немає;

—родiлля скаржиться на сильнi болi в попереку. Для діагностики дискоординованої пологової ді

яльності застосовують апаратні методи досліджен ня (рис. 2.3.7).

Лікування дискоординованої пологової дiяль ностi призначається пiсля пiдтвердження дiагнозу i визначення загального стану матерi й плода. По

Рис. 2.3.5. Ознаки прогресуючої гіпоксії плода при дис координації пологової діяльності

Рис. 2.3.6. Епізіотомія і перинеотомія при надмірно сильній пологовій діяльності

Рис. 2.3.7. Апарат для дослідження дискоординованої пологової діяльності

2. Патологія пологів

трібно призначити медикаментознi препарати: спаз молiтики, аналгетики; за наявностi плодового мiхура виконати амнiотомiю; показанi седативнi препарати, антагонiсти кальцiю, β адреномiметики; за необхiдностi проводять глибокий наркоз (фторо тан, ефiр) або призначають медикаментозний сон вiдпочинок; постiйно оцiнюють стан плода i прово дять профiлактику його гiпоксiї.

При тетанiї матки терапія залежить вiд причин, якi її спричинили, й акушерської ситуацiї. Якщо

Рис. 2.3.8. Аномалія пологової діяльності. Повнокро в’я і стаз судин термінальних ворсинок плаценти. Гема токсилін еозин. × 90

проводиться стимуляцiя пологової дiяльностi, її по трібно припинити i внутрiшньовенно ввести розчи ни β адреномiметикiв, спазмолiтикiв, а за наявностi показань завершити пологи оперативним шляхом — кесаревим розтином.

Морфологічне дослiдження плацент у жiнок, в яких пологи перебiгали на фонi первинної слабкостi пологової дiяльностi

Макроскопiчно: структурнi та функцiональнi змi ни в плацентi полягають у дистрофiчних, склеротич них i регенеративних процесах (набряк, склероз, фiб риноїдний некроз, iнфаркт i пролiферацiя епiтелiю кiнцевих ворсинок).

Мiкроскопiчно: нерiвномiрне повнокров’я судин ворсинок, стаз в окремих судинах (рис. 2.3.8), осеред кові крововиливи в мiжворсинчастi простори, скуп чення фібриноїду або наявнiсть дiлянок анемiзацiї. Iзольованi порушення бiльш виразнi у центральнiй частинi плаценти; вiдкладання фiбринних мас в мiжворсинчастому просторi з фiброзом строми ворси нок, бiльше в крайовiй частинi плаценти; дiлянки пет рифiкацiї тканин (рис. 2.3.9). Гемодинамiчнi розлади бiльш виразнi в центральнiй зонi плаценти. Значний ступiнь виразностi компенсаторно пристосувальних процесiв у виглядi гiперплазiї термiнальних ворсинок судин з утворенням численних синцитiоваскулярних мембран (рис. 2.3.10).

Рис. 2.3.9. Нерівномірне потовщення гіпераргірофільних волокон у стромі ворсинок. Забарвлення за Футом. × 400

Рис. 2.3.10. Скупчення фібриноїду у міжворсинчасто му просторі навколо термінальних ворсинок плаценти. За барвлення за Шуєніновим. × 90

2.4. Вузький таз

Анатомічно вузьким називається таз, у якого всi або один iз розмiрiв зменшенi на 1,5–2,0 см порiвняно з нормою (рис. 2.4.1, 2.4.2).

Етіологія. До етiологiчних факторiв розвитку анатомiчно вузького таза належать перенесений рахiт, туберкульоз, травми, пухлини кiсток таза, порушен ня обмiну макро та мiкроелементiв у органiзмi тощо.

Класифiкацiя. У клiнiчнiй практицi загальнови знано наявнiсть анатомiчно i клiнiчно вузького тазiв.

Клiнiчно (функцiонально) вузьким називається таз, розмiри якого є недостатнiми для проходження плода через природнi пологовi шляхи.

Серед анатомiчно вузьких тазів видiляють тази з деформацiєю i без деформацiї.

Аномалiї кiсткового таза розрізняють залежно вiд рiвня його звуження:

1.Звуження входу до малого таза.

2.Звуження порожнини таза.

3.Звуження виходу з малого таза.

4.Загальне звуження таза.

Класифiкацiя за формою площини входу до ма лого таза (рис. 2.4.3):

1.Гiнекоїдний таз (нормальний жiночий таз).

2.Патологiчнi типи тазiв:

а) андроїдний (чоловiчого типу);

б) антропоїдний (прямий розмiр входу переви щує поперечний розмiр);

в) платипелоїдний (плоский).

Рис. 2.4.1. Живіт вагітної при вузькому тазі:

а — відвислий (venter propendens); б — гострої форми

(venter acuminatus)

Рис. 2.4.2. Рівномірнозвужений таз першовагітної при зрості 145 см (вигляд ззаду)

Акушерська патологія

Класифiкацiя вузьких тазiв за формою звуження: I. Часто поширенi форми анатомiчно вузького таза

1.Загальнорiвномiрнозвужений таз (pelvis aegua biliter justa minor s. nimisparva) (рис. 2.4.4):

а) iнфантильний, або дитячий (pelvis infantilis) (рис. 2.4.5);

б) чоловiчого типу (pelvis virilis) (рис. 2.4.6); в) карликовий (pelvis nana) (рис. 2.4.7).

2.Плоский таз (рelvis plana):

а) простий плоский таз, нерахiтичний, девентерів ський (pelvis plana simplex s. Deventeri) (рис. 2.4.8);

б) плоскорахiтичний таз (pelvis plana rachitica)

(рис. 2.4.9, 2.4.10).

3.Загальнозвужений плоский таз (pelvis nimis par va et plana) (див. рис. 2.4.2).

II. Рiдкiснi форми анатомiчно вузького таза

1.Косозмiщений, косозвужений, коксалгiчний, асиметричний (pelvis koksalgica) (рис. 2.4.11–2.4.13).

2.Поперечнозвужений таз, робертівський (pelvis transversa) (рис. 2.4.14).

3.Лiйкоподiбний таз (pelvis infundibulitica) (рис. 2.4.15, 2.4.16).

4.Спондилолiстетичний таз (pelvis spondilolistica),

остеомалятичний (спалий) таз (pelvis osteomalatica) (рис. 2.4.17).

5.Таз звужений екзостозами i кiстковими пухлина ми (pelvis et ecsoctosis, tumoris) (рис. 2.4.18).

6.Кiфотичний таз (pelvis cifotica) та інші рiдкiсні форми (рис. 2.4.19).

Форма входу до малого таза певною мірою позна чається на біомеханізмі пологів (рис. 2.4.20–2.4.25).

Класифiкацiя вузьких тазiв за ступенем звуження:

I ступiнь (сonjugata vera) — 11–9 cм; II ступiнь (сonjugata vera) — 9–7,5 cм;

III ступiнь (сonjugata vera) — 7,5–6,0 cм;

IV ступiнь (сonjugata vera) — 6,0–5,0 cм i менше. Абсолютно вузьким тазом називають таз IV ступе

ня звуження.

Рис. 2.4.3. Основні форми входу в малий таз (за Хол дуелом, Молой і Д’Езопо):

а — поперечнозвужений; б — жіночого типу; в — чоло вічого типу; г — плоска форма

Поширені форми вузького таза

Загальнорiвномiрнозвужений таз

Загальнорiвномiрнозвуженим тазом (pelvis aeguabiliter justa minor s. nimisparva) називається таз, в якого всі діаметри зменшенi на 1–2 см (див. рис. 2.4.4). Такий таз мають жiнки невисокого зросту.

Орiєнтовнi розмiри загальнорівномірнозвужено го таза:

—distantia spinarum — 23–24 см;

—distantia cristarum — 25–26 см;

—distantia trochanterica — 27–28 см;

—сonjugata externa — 17–18 см;

—сonjugata diagonalis — 11 cм;

—сonjugata vera — 9 cм.

Попереково крижовий ромб симетричний. Гори зонтальний i вертикальний його розмiри зменшенi на однакову величину.