Патофизиология (Пособие для резидентуры)

ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ 14

В результате гипогликемии ускоряется переход липолитических гормонов (адреналин, глюкокортикоиды, глюкагон) в кровь. Поэтому происходит мобилизация жиров из депо, что приводит к гиперлипацидемии. В результате увеличивается образование кетоновых тел в печени. Кетонемия приводит к ускорению дезоксидативной карбонурии и метаболическому (негазовому) ацидозу. Из-за декарбоксилирования ацетилуксусной кислоты образуется много ацетона. Вследствие того, что он выводится через кожу и дыхательные пути, изо рта и от кожи пахнет ацетоном. На II стадии из-за снижения скорости расщепления белков из организма выводится относительно мало азота. Однако, несмотря на это, азотистый баланс бывает отрицательным. Снижается масса различных органов. Теряется значительная часть жировой ткани. А сердце и нервная ткань претерпевают незначительные изменения. Например, жировая ткань теряет 97%, селезенка – 60%, печень – 54%, мышцы 31%, кровь и почки 26% своей массы.

Жизненно важные органы, т.е. сердце и мозг, теряют только 3-4% своей массы, что можно связать с механизмами биологической адаптации. При голодании расщепление тканевых нуклеопротеидов приводит к повышенному выделению мочевой кислоты, калия, кальция, солей фосфора. Процесс торможения в нервной системе вызывает апатию, повышение сонливости, а выведение жиров из депо вызывает триацилглицеринемию, липемию. Вследствие снижения онкотического давления крови при гипопротеинемии развивается отек (кахектический отек). У голодающего, вследствие резкого снижения иммунологической и аллергической реактивности, изменяется чувствительность к различным инфекционным факторам.

Терминальная стадия называется предсмертным состоянием. Этот период продолжается 2-3 дня. Вследствие интенсивного процесса расщепления во всех тканях накапливаются токсичные продукты и развивается интоксикация. На этой стадии основным источником энергии считаются белки. При этом 1/3 или 1/2 часть всех белков теряется. Дыхательный коэффициент равен 0,8. Увеличивается выведение азота, калия, фосфатов посредством мочи. Это показатель деструктивных изменений, происходящих в клеточных и тканевых белках. Кахектический отек, развивающийся в результате накопления хлоридов, повышения осмотического давления в тканях, снижения онкотического давления в крови еше больше усугубляется. В результате нарушения трофики тканей, снижения общей резистентности организма на коже и слизистых оболочках образуются некротические очаги, развивается кератит.

При голодании продолжительность жизни зависит от эндогенных и экзогенных факторов. К эндогенным факторам относятся возраст, пол, жировой и белковый запасы организма, мышечная работа, функциональное состояние организма. Все эти факторы путем воздействия на основной обмен определяют продолжительность голодания. Т.е. чем интенсивнее будет основной обмен, тем короче будет продолжительность голодания. К экзогенным факторам относятся температура окружающей среды, влажность и скорость движения воздуха. При полном голодании продолжительность жизни можно рассчитать следующим способом. Если масса тела голодающего человека 70 кг и в течение дня он теряет 1% своего веса, то максимальная продолжительность его жизни составляет максимум 50 дней. Т.к. при потере 50% своей массы организм человека среднего возраста погибает. У женщин больше запасов жира, интенсивность основного обмена ниже, поэтому продолжительность голодания у них больше, чем у мужчин.

При абсолютном полном голодании вследствие полного прекращения приема воды и пищи этот вид голодания считается опасным. Этот вид голодания в 3 раза короче, чем относительное полное голодание. При абсолютном полном голодании, вследствие прекращения поступления воды извне, ускоряется расщепление жиров и образуется эндогенная вода (при окислении 100 г жиров образуется 112 г воды), одновременно

181

развивается кетонемия и метаболический (негазовый) ацидоз. В общем, при абсолютно полном голодании наблюдается накопление конечных продуктов и токсических веществ в организме, нарушается коллоидное состояние белков. Для выведения образованных токсических веществ организму необходима вода. А вследствие полного прекращения приема пищи и воды токсичные продукты нарушенного метаболизма не выводятся, создается порочный круг, ускоряющий гибель организма.

Неполное голодание (энергетическая недостаточность) возникает, когда организм посредством принятой пищи не может получить энергию в необходимом количестве. Этот вид голодания возникает во время войны, при тяжелых социальных условиях и ряде заболеваний желудочно-кишечной системы. Неполное голодание отличается от полного голодания определенными особенностями: продолжительность бывает более длительной (месяцы, годы), основной обмен еще больше снижается, масса тела теряется медленнее.

После неполного голодания несколько затруднительно восстановить деятельность организма, т.к. ткани подвергаются более глубоким изменениям, чем при полном голодании. Это связано с более длительной продолжительностью неполного голодания. Неполное голодание сопровождается брадикардией, гипотонией, ослаблением дыхания и половых инстинктов. Организм погибает после потери 40% массы тела.

Еще один вид неполного голодания это белково-калорийное голодание. У детей раннего возраста этот вид голодания протекает более тяжело. При белково-калорийном голодании задерживается физическое и психическое развитие детей, развиваются апатия, отеки, дерматозы, гипопротеинемия и анемии. У таких больных уровень основного обмена снижается, снижается вес тела и уровень альбумина сыворотки крови. Такое снижение уровня плазменных белков объясняется жировой дистрофией печени. Резко снижается содержание α- и β-глобулинов. Повышается уровень секреции антидиуретического гормона и снижается его инактивация в печени. Нарушается регуляция водного баланса. Жидкость задерживается в организме и развивается отек. К белково-калорийному голоданию относятся:

Алиментарный маразм, или алиментарная дистрофия развивается у детей младшего возраста. Сопровождается энергодефицитом. Такие дети отстают в физическом развитии, масса их тела снижается (60-80%). При алиментарном маразме в результате энергодефицита протеолиз в мышечной ткани ускоряется и конечности истончаются, концентрация белков в сыворотке крови бывает приближенной к норме или незначительно сниженной, развивается клеточная иммунная недостаточность. Наблюдается гиперпигментация кожи и волос.

Болезнь квашиоркор больше всего встречается у живущих в Африке детей 3-6 лет. Сопровождается белковой и витаминной недостаточностью, а энергетическая недостаточность компенсируется за счет приема углеводов в избыточном количестве. Нарушается кератинизация эпидермального слоя кожи, на коже образуются неровности (кожа становится потрескавшейся) и она приобретает красноватый цвет. Это заболевание носит название болезни «красного мальчика». У них образуются признаки, схожие с заболеваниями пеллагры и бери-бери. На фоне острой гипоальбуминемии развивается распространенный отек. Вследствие развития отека потеря веса не проявляется так ярко. Одновременно развивается гепатомегалия, развивается комбинированная иммунная недостаточность.

Частичное голодание (качественное голодание) возникает в результате прекращения поступления в организм одного или нескольких питательных веществ в достаточном количестве. Однако при этом удовлетворяется потребность организма в энергии. Различают различные виды частичного голодания: белковое, жировое, углеводное, минеральных веществ, воды, витаминов и др. Вследствие того, что в составе натуральной пищи эти вещества содержатся в определенном количестве, у людей обычно не встречаются отдельные виды частичного голодания. Их можно создать только в эксперименте на животных.

182

ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ 14

14.4. Патологияуглеводногообмена

Обмен углеводов может быть нарушен по разным причинам: нарушения пищеварения и всасывания углеводов, нарушения синтеза и расщепления гликогена, нарушения промежуточного обмена углеводов, нарушения регуляции углеводного обмена.

Нарушения пищеварения и всасывания углеводов. Экзогенные углеводы поступают в организм в виде поли-, ди- и моносахаридов. Переваривание углеводов происходит преимущественно в тонком кишечнике. Углеводы после их расщепления до моносахаридов всасываются через кишечную стенку в кровь. При патологиях может нарушиться гидролиз или всасывание карбогидратов. Основная причина таких нарушений или кишечные заболевания, или дефицит амилолитических ферментов. Недостаток амилолитических ферментов бывает наследственным или приобретенным. Чаще встречается у детей младших лет. Наиболее часто встречается при панкреатитах, некрозе и фиброзе поджелудочной железы и других заболеваниях. Крахмал при этом расщепляется только до декстринов и мальтозы. Поэтому в кишечнике нарушается процесс всасывания. Известно, что моносахариды после их проникновения в клетки слизистой оболочки кишечника (энтероциты) подвергаются фосфорилированию. Проникновение глюкозы в энтероциты в зависимости от ее концентрации может осуществляться разными способами: путем облегченной диффузии и активного траспорта. За счет вторично-активного транспорта энтероциты способны поглощать глюкозу даже в малой концентрации. Если концентрация глюкозы высокая, то ее транспорт внутрь клетки осуществляется посредством ГТБ-2 и ГТБ-5. Нарушение процесса фосфорилирования, изменение структуры кишечных ворсинок, снижение всасывательной функции энтероцитов приводит к нарушению мембранного пищеварения. Это чаще всего наблюдается при отравлении специфическими ингибиторами, инактивирующими фермент гексокиназу (флоридзин, монойодацетат), воспалительных заболеваниях кишечника, нарушениях его кровоснабжения и т.д. При гипертиреозе моносахариды быстро всасываются через кишечную стенку, а при гипотиреозе этот процесс замедлен и всасывание затруднено. Глюкокортикоиды ускоряют всасывание моносахаридов. Авитаминозы, особенно недостаточность витаминов группы В, нарушает обмен углеводов, т.к. эти витамины являются коферментами ряда ферментов.

При недостатке ферментов, катализирующих реакции гидролиза сахарозы и лактозы,

наблюдается сахарозурия и лактозурия. Вследствие вышеназванных причин нарушения обмена углеводов приводят к гипогликемии, усилению брожения в кишечнике, осмотической диарее. В тяжелых случаях это становится причиной эксикоза и гипотрофии.

Нарушения синтеза и расщепления гликогена. Синтез гликогена из глюкозы протекает, как и другие анаболические процессы, с затратой энергии. Синтез гликогена может быть нарушен по нижеследующим причинам:

снижение тонуса парасимпатической нервной системы;

гипоксии различного происхождения;

повреждения гепатоцитов (острые и хронические гепатиты, влияние гепатотропных ядов и др.);

недостаток витаминов B1 и C;

нарушение эндокринной регуляции (сахарный диабет, тиреотоксикоз, болезнь Аддисона и др.);

наследственные заболевания (недостаток гликогенсинтетазы).

183

Гликогенозы – это наследственные заболевания, характеризующиеся накоплением в органах и тканях в избыточном количестве гликогена, в результате нарушения его расщепления или синтеза и накоплением нормальных и патологических форм гликогена, что и вызывает клинические проявления заболевания. Можно сказать, что все гликогенозы передаются из поколения в поколение по аутосомно-рецессивному пути наследования (XI тип передается по сцепленному с X хромосомой рецессивному пути). По клиническому течению различают 3 вида гликогенозов (печеночная, мышечная, распространенная), а по патогенезу-12 типов, из них подробно изучено 11 типов (табл. 14.1).

Таблица14.1. Ферментативнаянедостаточностьприразличныхпатогенетическихвидах гликогенозов

Печеночный гликогеноз – к этому виду относятся болезни Гирке, Кори, Андерсена, Херса, Хага. Болезнь Гирке (I тип гликогеноза) – наиболее распространенная форма

184

ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ 14

печеночного гликогеноза, развивается в печени и почках вследствие недостаточности фермента глюкоза-6-фосфатазы. При этом в гепатоцитах нарушается гликогенолиз, в крови уменьшается содержание глюкозы. Поэтому основным симптомом этого заболевания считается гипогликемия. Несмотря на накопление в печени и почках больных детей большого количества гликогена, его структура не изменяется. Из-за гепатомегалии живот ребенка бывает большим, часто возникает гипогликемия. В период гипогликемии ребенок теряет сознание, возникают клонические судороги конечностей. Такие дети отстают в физическом и умственном развитии. Для них характерно выражение на лице «китайской куклы». Такие дети погибают в результате интеркуррентных заболеваний или ацидотической комы.

Болезнь Кори (III тип гликогеноза) возникает в результате наследственной недостаточности фермента амило-1,6-глюкозидазы в мышце, миокарде, печени. При этом виде гликогенозов гликоген с измененной структурой в большом количестве накапливается в печени, мышечной ткани, эритроцитах и гранулоцитах. Специфический диагностический признак болезни – повышение содержания гликогена в гранулоцитах.

Болезнь Андерсена (IV тип гликогеноза) возникает в результате наследственной недостаточности амило-1,4-1,6-глюкозилтрансферазы. В печени, мышцах и лейкоцитах накапливается гликоген с аномальной структурой. К клиническим проявлениям заболевания относятся гипогликемия, гепатомегалия, прогрессирующий цирроз печени и др. Такие дети погибают от печеночной недостаточности в возрасте до 2 лет.

При болезни Херса (VI тип гликогеноза) снижается активность гликоген фосфорилазы печени и гликоген накапливается и в печени, и в лейкоцитах.

Мышечный гликогеноз. При этом нарушается процесс гликогенолиза, обеспечивающий энергией скелетные мышцы (из-за недостаточности в миоцитах ферментов гликогенфосфорилазы и фосфофруктомутазы). Признаки болезни наблюдаются при физической работе: в мышцах возникает боль, судороги. Для этого вида гликогеноза гипогликемия не характерна. К этому виду гликогенозов относятся болезни Мак-Ардл (V тип гликогеноза) и Таруи (VIII тип гликогеноза).

Распространенный гликогеноз. Сюда относятся болезни Помпе (II тип гликогеноза) и Томсона (VII тип гликогеноза). Болезнь Помпе связана с недостаточностью фермента α-1,4-глюкозидазы. При этом гликоген, имеющий нормальную структуру, накапливается в печени, селезенке, почках, скелетных и сердечной мышцах, нервной ткани, лейкоцитах, эритроцитах. Клинические признаки заболевания проявляются на первом году жизни человеческой жизни (у детей 2-6 месяцев жизни). Наибольшие изменения наблюдаются в мышечной ткани. Гипотония скелетных мышц и увеличение размеров сердца приводят к тяжелой кардиореспираторной недостаточности. Сердце больного имеет «икровидный вид», увеличиваясь в своей массе, бывает в 5-6 раз больше, чем у здорового человека того же возраста (кардиомегалия). Такие дети часто погибают в возрасте до 2 лет от тяжелой сердечной недостаточности.

К болезням накопления, связанным с нарушением обмена углеводов, помимо гликогенозов также относятся галактоземия и фруктоземия.

Галактоземия передается по аутосомно-рецессивному пути. Несколько дней или несколько недель спустя после рождения ребенка у него наблюдается гепатомегалия. У них наблюдается гемолитическая анемия, желтуха, катаракта, отставание в умственном развитии, признаки гипогликемии. Причиной болезни считается наследственная недостаточность галактоза-1-фосфатуридилтрансферазы. При этом галактоза-1-фосфат не может превратиться в глюкозу-1-фосфат и накапливается в хрусталике, печени и других тканях.

185

Фруктоземия возникает в результате недостаточности ферментов, участвующих в метаболизме фруктозы и в тканях накапливается фруктоза-фосфат. У новорожденного наблюдаются слабый сосательный рефлекс, отставание в росте, гипогликемия, метаболический ацидоз, гепатомегалия, цирроз печени, кровотечения в желудочнокишечном тракте, фруктозурия, частые приступы судорог.

Агликогенозы возникают в результате наследственной недостаточности фермента гликогенсинтетазы. При этом заболевании не происходит накопления гликогена в печени, по клиническим проявлениям имеется схожесть с другими гликогенозами. При агликогенозах нарушается не расщепление гликогена, а процесс синтеза гликогена. В результате в печени и других тканях больного крайне снижается содержание гликогена. Характерные клинические признаки: утром натощак приступы судорог, рвота и потеря сознания. Несмотря на то, что нет опасности для жизни, возникает необходимость частого приема пищи, дети отстают в физическом и умственном развитии.

Нарушение промежуточного обмена углеводов. К этим нарушениям относится период всех биохимических превращений, начиная с момента проникновения углеводов в клетку. Этот процесс состоит из анаэробной и аэробной стадий. Анаэробная стадия завершается образованием пировиноградной и молочной кислот, а на аэробной стадии пировиноградная кислота подвергается сложным превращениям и расщепляется до углекислого газа и воды. Ниже приведены основные причины нарушения промежуточного обмена углеводов:

В условиях гипоксии аэробное окисление переходит в анаэробное и в результате гликолиза глюкоза расщепляется до пировиноградной и молочной кислоты. Если гипоксия продолжается длительное время, она приводит к лактоацидозу.

Нарушение функции печени. В норме часть молочной кислоты превращается в печени в глюкозу и гликоген. При остром и хроническом гепатитах, циррозе и отравлениях гепатотропными веществами молочная кислота переходит в кровь и развивается лактоацидоз.

При недостаточности витамина B1 дефицит кокарбоксилазы приводит к уменьшению синтеза ацетил-КоА из пировиноградной кислоты. Часть пировиноградной кислоты превращается в молочную кислоту, вызывая лактоацидоз. Замедление окисления пировиноградной кислоты снижает синтез ацетилхолина, нарушает передачу нервных импульсов. Повышение концентрации пировиноградной кислоты в 2-3 раза выше нормы приводит к нарушению чувствительности, невритам, параличам.

Наследственная недостаточность ферментов. Дефицит ферментов глюконеогенеза

(глюкоза-6-фосфатазы) приводит к лактоацидозу.

Ятрогенные факторы. Применение некоторых лекарственных препаратов (например, бигуанидов, являющихся блокаторами глюконеогенеза) может привести к коме, сопровождающейся гиперлактатацидемией и ацидозом.

Нарушение регуляции углеводного обмена. В норме уровень глюкозы в крови колеблется в пределах 3,58-6,05 ммоль/л или 65-110 мг%. Среди механизмов регуляции этого процесса важное значение имеет ЦНС.

Вообще, симпатические импульсы приводят к увеличению выделения адреналина из надпочечников, что путем стимуляции гликогенолиза вызывает гипергликемию. При раздражении парасимпатических нервных волокон наблюдается увеличение секреции инсулина, проникновение глюкозы в клетки и возникновение гипогликемии.

Механизм гуморальной регуляции углеводного обмена очень сложный. Ряд гормонов, например, глюкагон, адреналин, глюкокортикоиды, адренокортикотропный, соматотропный,

186

ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ 14

тиреотропный и тироидный гормоны увеличивают содержание глюкозы в крови, а инсулин вызывает гипогликемический эффект. В физиологических условиях в регуляции углеводного обмена более важную роль играют инсулин

и глюкагон. Инсулин состоит из 2 полипептидных цепей(A иB-цепи). Инсулинсинтезируется в виде неактивной полипептидной цепи проинсулина в β-клетках островков Лангерганса. Под действием пептидаз проинсулин расщепляется на инсулин и С-пептид. С-пептид

позволяет точно определить функциональное состо-яние β-клеток. Так, в отличие от инсулина С-пептид подвергается последующим превращениям более поздно. Поэтому определение С-пептида имеет диагности-

ческое значение. Инсулин обладает гипогли-

кемическим, анаболическим и митогенным действиями (рис. 14.2). Гипогликемическое

действие инсулина объясняется ослаблением в печениглюконеогенезаи гликогенолиза,

повышением усвоения глюкозы инсулиноза-висимыми тканями, анаболическое действие – стимуляцией липогенеза в жировой ткани, гликогенеза в печени и биосинтеза белков в мышцах, а митогенное действие – стимуляцией пролиферации клеток в высоких дозах. Расщепление инсулинапроисходитвпечени(до80%), почках и жировойткани.

Глюкагон – одноцепочечный полипептид, состоящий из остатков 29 аминокислот, синтезируется в α-клетках островков Лангерганса поджелудочной железы. Оказывает противоположное инсулину действие. Глюкагон, соединившись с рецепторами клетокмишеней, ускоряет мобилизацию в печени гликогена, а в жировой ткани – липидов.

Нарушение механизмов регуляции углеводного обмена проявляет себя в виде гипо- или

гипергликемии.

Гипогликемией называется содержание глюкозы в крови ниже нормы. Выделяют

физиологическую, неонатальную и патологическую гипогликемию.

Физиологическая гипогликемия возникает после тяжелой и длительной физической работы, умственного перенапряжения. У женщин может наблюдаться и в период лактации.

Неонатальная гипогликемия наблюдается у новорожденных (с массой тела менее 2500 г). Гипогликемия развивается несколько дней спустя после родов. Это объясняется незавершенностью формирования углеводного обмена у новорожденных.

Патологическая гипогликемия наблюдается при различных патологиях, имеется 2 ее

вида:

−инсулинозависимая патологическая гипогликемия наиболее часто наблюдается у больных сахарным диабетом (при увеличении дозы с лечебной целью), при аденоме β-клеток поджелудочной железы (инсулиноме);

187

−инсулинонезависимая патологическая гипогликемия наблюдается при заболеваниях почек (нарушении реабсорбции глюкозы в проксимальных канальцах нефронов), печени (цирроз, гепатодистрофии, мембранопатии гепатоцитов), потере глюкозы (глюкозурия и злокачественные опухоли), надпочечниковой недостаточности (дефицит

глюкокортикоидов), недостаточности витамина B1, патологии пищеварительной системы (хроническом энтерите, алкогольном панкреатите, нарушении всасывания в

кишечнике).

Развитие наблюдаемых при гипогликемии клинических признаков объясняется нарушением снабжения головного мозга глюкозой (головная боль, нарушение внимания, усталость, галлюцинации, судороги, гипогликемическая кома) и активацией симпатоадреналовой системы (тахикардия, повышение потоотделения, дрожание, чувство голода).

Гипогликемия может привести к гипогликемической реакции (острое и кратковременное снижение уровня глюкозы в крови), гипогликемическому синдрому (продолжительное снижение уровня глюкозы в крови) и гипогликемической коме.

Самое опасное осложнение гипогликемии – гипогликемическая кома. При снижении содержание глюкозы в крови до 40-30 мг% или до 2,0-1,5 ммоль/л у больного развивается кома. В экспериментальных условиях посредством введения высоких доз инсулина возможно моделирование гипогликемической комы. При гипогликемической коме клинические признаки развиваются быстро, сознание и рефлексы больного теряются, кожа становится влажной и бледной, мышечный тонус повышается (иногда возникают судороги), нарушаются жизненно важные функции. Тонус глазных яблок при этом не изменяется. ЦНС очень чувствительна к гипогликемии, т.к. потребность нервных клеток в энергии обеспечивается в основном за счет глюкозы. Если больному своевременно не будет оказана помощь (в организм не будет введен раствор глюкозы), может наступить смерть.

Общие принципы коррекции гипогликемии. Для устранения гипогликемического синдрома и комы используют методы этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения.

Этиотропное лечение проводится с целью устранения гипогликемии (путем введения раствора глюкозы) и направлено на лечение основного заболевания.

Патогенетическое лечение направлено на устранение основного звена в патогенезе гипогликемии – изменений в энергоснабжении, мембранных повреждений, ионного дисбаланса и кислотно-щелочного равновесия, а также функциональных нарушений органов и тканей.

Симптоматическое лечение направлено на устранение признаков, осложняющих состояние больного (например, головная боль, тахикардия, боязнь смерти, резкие колебания артериального давления и др.).

Гипергликемия – это повышение уровня глюкозы в крови выше нормы. Выделяют 2

вида гипергликемии: физиологическую и патологическую.

Физиологическая гипергликемия – обратимый процесс, может быть алиментарного и нейрогенного происхождения. Алиментарная гипергликемия связана с приемом пищи, богатой углеводами. Нейрогенная гипергликемия возникает в результате стресса.

Выделяют следующие виды патологической гипергликемии: гормональную, связанную с наркозом, ятрогенную (тиазидные диуретики, антидепрессанты и др.) и возникшую в

188

ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ 14

результате инсулиновой недостаточности.

Гормональная патологическая гипергликемия развивается на фоне эндокринопатий, т.е.

связана с гиперсекрецией катехоламинов, глюкагона, глюкокортикоидов, сомато-тропного гормона, тироксина. Адреналин путем активации фосфорилазы в мышцах и печени ускоряет процесс гликогенолиза (рис. 14.3). При этом в гепатоцитах акти-

вируется система аденилатциклазы. Молочная кислота, образующаяся в результате активации гликогенолиза и гликолиза в мышцах, транспортируется в гепатоциты и вовлекается в глюконео-

генез. Адреналин снижает секрецию инсулина в β-клетках поджелудочной железы, а в α-клетках стимулирует секрецию глюкагона. Обычно адреналиновая гипергликемия бывает кратковременной, а при опухоли мозгового вещества надпочечников (феохромоцитоме) – продолжается

длительно. Глюкагон ускоряет в печени гликогенолиз и глюконеогенез.

Глюкокортикоиды путем ускорения синтеза ферментов, участвующих в процессе глюконеогенеза, повышают уровень глюкозы в крови. Помимо этого глюкокортикоиды путем ускорения протеолиза в мышцах повышают в крови уровень аминокислот, являющихся субстратом глюконеогенеза.

Соматотропный гормон повышает продукцию глюкагона в поджелудочной железе, путем инактивации фермента гексокиназы ослабляет синтез гликогена, активируя инсулиназу, приводит к расщеплению инсулина. В результате действия СТГ в больших дозах и в течение длительного времени в мышцах, жировой ткани образуется резистентность к инсулину. Из-за снижения чувствительности к инсулину развивается гипергликемия.

Тироксин вызывает гипергликемию путем ускорения всасывания глюкозы в кишечнике.

АКТГ и ТТГ вызывают гипергликемию путем ускорения синтеза глюкокортикоидов и тироксина.

Некоторые виды наркоза также вызывают гипергликемию. Например, эфирный и морфиновый наркозы, вследствие освобождения вегетативных центров от тормозящего влияния коры мозга, приводят к повышению секреции адреналина. А это, ускоряя расщепление гликогена, повышает содержание глюкозы в крови.

В результате недостаточности инсулина уменьшается утилизация глюкозы клетками, активируется глюконеогенез, ускоряется гликогенолиз. Все это приводит к повышению содержания глюкозы в крови.

К клиническим проявлениям гипергликемии относятся гипергликемический синдром и гипергликемическая кома. Основные признаки гипергликемического синдрома – глюкозурия,

полиурия, полидипсия и гипогидратация.

Сахарный диабет (СД) относится к группе метаболических заболеваний, которое возникает в результате абсолютной и относительной инсулиновой недостаточности и сопровождается гипергликемией. При СД нарушается все виды обмена веществ (углеводный, жировой, белковый, водно-солевой обмен и кислотно-щелочное равновесие). В различных странах заболеваемость сахарным диабетом составляет 6-7%, а у лиц с ожирением – 15-25%. Согласно сведениям экспертов ВОЗ (Всемирной Организации Здравоохранения) сахарный диабет повышает процент общей смертности в 2-3 раза. У больных сахарным

189

диабетом сердечно-сосудистая патология встречается в 3 раза, слепота в 10 раз, гангрена конечностей в 20 раз чаще.

Этиопатогенез. СД возникает преимущественно из-за инсулиновой недостаточности. По механизму возникновения выделяют абсолютную (внутрипанкреатическую) и относительную (внепанкреатическую) инсулиновую недостаточность. Внутрипанкретическая инсулиновая недостаточность развивается в результате деструктивных изменений островков Лангерганса поджелудочной железы (повреждение β-клеток островков Лангерганса антителами и сенсибилизированными лимфоцитами, острые и хронические панкреатиты, опухоли поджелудочной железы, панкреасэктомия). В результате таких заболеваний, как скарлатина, коклюш, эпидемический паротит, грипп, ангина, сифилис, туберкулез может произойти инфекционное повреждение островков Лангерганса поджелудочной железы. Некоторые лекарственные препараты, диуретики, пероральные контрацептивы, β-адренер- гетики также оказывают на β-клетки цитотоксическое действие. Прием пищи, содержащей цианиды, и белковая недостаточность приводят к накоплению цианидов в организме и создают условия для инсулиновой недостаточности.

СД передается из поколения в поколение по полигенному типу, редко передается по аутосомно-доминантному типу. Риск возникновения заболевания у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин. У лиц с наследственной предрасположенностью факторы риска могут стать причиной проявления болезни. Например, избыточный и длительный прием пищи, богатой углеводами и жирами, ожирение, патологическая беременность, механические травмы, острое нервно-психическое напряжение, дисфункции эндокринных желез (болезнь ИценкоКушинга, акромегалия, феохромоцитома), гипертоническая болезнь и др.

По этиопатогенезу различают первичный (спонтанный) и вторичный СД. Первичный СД считается самостоятельной нозологической единицей и имеет 2 типа: I тип (инсулинозависимый) и II тип (инсулинонезависимый).

СД I типа (инсулинозависимый) встречается в основном у лиц в возрасте до 30 лет. Поэтому СД I типа еще называют «ювенильным». Если болен только один из родителей – отец, то риск передачи СД I типа по наследству детям составляет ≈5%, если больна мать ≈2,5%, если больны обародителя, то риск развития СД I типау детейсоставляет20% /11/. Патогенетическую основу СД I типа составляет аутоиммунная деструкция β-клеток островков Лангерганса поджелудочнойжелезы(рис. 14.4).

Этот процесс происходит за счет 3 взаимосвязанных друг с другом механизмов:

наследственная предрасположенность, связанная с геном MHC (HLA), аутоиммунная агрессия против β-клеток и действие факторов внешней среды (β-цитотропные вирусы и β-цитотропные химические факторы).

Вирусные инфекции Аутоиммунные заболевания

Рис. 14.4. Патогенез сахарного диабета I типа /8/.

190