Нормальный учебник ОУД

Запруднов А.М., Григорьев К.И.

Общий уход за детьми: руководство к практическим занятиям и сестринской практике

Год издания 2015

1

3

Аннотация

В учебном пособии освещены вопросы организации сестринского дела, ухода за детьми разного возраста с различными заболеваниями в больнице и в домашних условиях, принципы оказания первой помощи при несчастных случаях и отравлениях. Даны характеристики основных сестринских манипуляций. Особое внимание уделено работе процедурной сестры, а также последним достижениям педиатрии в уходе за новорожденными и детьми грудного возраста. В каждую главу I и II части включены контрольные вопросы для самопроверки усвоения материала. По наиболее важным разделам общего ухода за больными детьми приведены ситуационные задачи. В приложении представлен полный текст "Этического кодекса медицинской сестры Российской Федерации". Предназначено студентам педиатрических факультетов медицинских вузов, может быть полезно медицинским сестрам и врачам-педиатрам.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

♠ - торговое название лекарственного средства Ψ - лекарственное средство не зарегистрировано в РФ АД - артериальное давление АДС - антитоксин дифтерийно-столбнячный АИ - аэрозольный ингалятор

АКДС - адсорбированная коклюшно-дизентерийно-столбнячная вакцина АР - антирефлюксный БА - бронхиальная астма

БОС - биологическая обратная связь БЦЖ - противотуберкулезная (вакцина) БЭ - буллезный эпидермоид ВБИ - внутрибольничная инфекция ВГВ - вирусный гепатит

ВИВЛ - вспомогательная искусственная вентиляция легких ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ГКС - глюкокортикостероиды

ДАД - диастолическое артериальное давление ДАИд - дозированный аэрозольный ингалятор под давлением ДВУ - дезинфекция высокого уровня ДНК - дезорибонуклеиновая кислота

ДТСТК - двутретьосновная соль гипонатрия хлорида ДУФ - длинноволновые ультрафиолетовые лучи ЖКВ - живая коревая вакцина ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖПВ - живая полиомиелитная вакцина ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающих ферментов ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостериоды

4

ИДС - информированное добровольное согласие ИМТ - индекс массы тела ИП - ингалятор паровой

ИПВ - инактивированная полиомиелитная вакцина КИП - комплексный иммунный препарат

КПУ - комфортный поддерживающий уход КТ - компьютерная томография КУФ - коротковолновые ультрафиолетовые лучи ЛПМО - лечебно-профилактическая медицинская организация ЛС - лекарственное средство ЛТ - лучевая терапия ЛУ - лимфатический узел

ЛФК - лечебная физкультура МГК - медико-генетическая консультация

МРТ - магнитно-резонансная томография МТ - масса тела

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства ОКДЦ - окружной консультативно-диагностический центр ОКИ - острая кишечная инфекция ОПВ - оральная полиомиелитная вакцина

ОРВИ - острое респираторное вирусное заболевание ОРЗ - острое респираторное заболевание ОТ - окружность талии ПИ - порошковый ингалятор

ПКПТ - плацебоконтролируемый провокационный тест ПСВ - пиковая скорость выдоха САД - систолическое артериальное давление СД - сахарный диабет

СМАД - суточное мониторирование АД СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

СУФ - средневолновые ультрафиолетовые лучи ТЕ - туберкулиновая единица УВЧ - ток ультравысокой частоты

УЗИ - ультразвуковое исследование УФ - ультрафиолетовый УФО - ультрафиолетовое облучение

ЦНС - центральная нервная система ЧАС - четвертичные аммониевые соединения ЧД - частота дыхания ЧСС - частота сердечных сокращений

5

ЭПС - эластичный псевдокипящий слой FTU - единица дозировки мази

Hb - гемоглобин

HbA1c - гликированный гемоглобин Ig - иммуноглобулин

RW - реакция Вассермана Hip-инфекция - гемофильная инфекция

ВВЕДЕНИЕ

В последние полтора-два десятилетия произошли существенные изменения в практике ухода за детьми, особенно раннего возраста. На смену примитивным вате и марле, механическим весам пришли современные предметы детской гигиены, электронные весы, детские термометры (налобные, ушные, дистанционные), «умные» игрушки, детские зубные щетки с ограничителем, бутылочки с индикатором нагрева, назальные аспираторы, детские щипчики-кусачки (ножницы), разнообразные губки, варежки-мочалки, детские кремы, масла, лосьоны, гели, памперсы-подгузники, средства ухода за полостью рта, удобные разовые тампоны, спиртовые и гигиенические салфетки, мойки воздуха (ионизаторы, озонаторы), беспроводные пылесосы, электронные молокоотсосы, радио- и видеоняни и т.д.

С использованием современных технологий сестринского ухода высокотехнологичным стал уход за недоношенными и новорожденными детьми, за больным ребенком в стационаре. Однако следует отчетливо понимать, что никакая смартсоска, соска, оборудованная «антиколиковым» клапаном или антивакуумным эффектом, не сможет заменить грудь матери.

Применение современного санитарно-гигиенического оборудования и средств ухода позволяет без помех проводить интенсивное лечение, оказывать реабилитационную помощь детям с хроническими заболеваниями, детям-инвалидам, инкурабельным больным. Речь идет прежде всего о применении средств гигиены, пришедших на смену традиционным методам мытья головы и тела с использованием большого количества воды. Сегодня без труда можно сохранить чистые волосы, кожу головы и тела в любой ситуации, в том числе когда нет поблизости воды или невозможно использовать традиционные методы мытья. Осуществить это позволяют специальные гигиенические средства.Еще в начале XX в. нуждались в аргументации, казалось бы, безусловные истины, например, что маленькому ребенку нужны гигиенические навыки, отдельная постель, частая смена белья, обязательное купание, прогулки на свежем воздухе.Сегодня при организации ухода за ребенком специалисты-медики и родители думают не только о его физическом, но и душевном благополучии, настаивают на участии отца в родах, стремятся с первой минуты обеспечить пребывание матери рядом с ребенком, причем воспитательный процесс нередко начинается еще до рождения младенца. В роддоме малыша прикладывают к груди сразу после рождения, при этом терпеливо дожидаются, пока он сам найдет ее по запаху. Младенца оставляют в палате вместе с мамой, при этом медицинский персонал всегда готов прийти ей на помощь. А ведь еще в начале 1990-х годов новорожденного сначала разлучали с матерью для тщательного обследования и только на следующий или через несколько дней разрешали приложить к груди. Не забыто и время, когда малышей пеленали потуже, чтобы они лучше спали.Правила ухода, включая кормление, укачивание, одевание, закаливание и купание, занятия и игры с детьми, проходят оценку и специалистов, и родителей, подвергаются строгой критике, и потому со временем изменяются некоторые подходы. Почему так происходит? Ценность

6

иных рекомендаций (например, ежедневно чистить уши детям грудного возраста) на поверку действительно оказывается сомнительной. Обычно появление определенных правил связано с доминирующим на данный момент подходом, маркетинговыми пожеланиями, подчас сиюминутное веяние меняет жизнь целого поколения, а позже оказывается заблуждением.В современном мире участие врачей и медицинских сестер в первые дни жизни малышей постепенно минимизируется, так как женщины покидают роддом быстрее, чем раньше, - обычно через 3-4 дня после родов. И если раньше именно в роддоме, под присмотром медицинских сестер, все матери осваивали технику кормления грудью, пеленания, умывания, ухода за кожей малыша и прочее, сегодня некоторые женщины прекрасно справляются со всем сами, пройдя обучение в школе материнства.

Обязательными являются консультации участковых врача-педиатра и медицинской сестры детской поликлиники, которые в течение 1-го месяца жизни новорожденного, осуществляя патронаж, посещают его на дому по специальному графику. Заметим попутно, что к работе с детьми не допускаются лица с инфекционными заболеваниями и гнойными процессами, недомоганием или повышенной температурой тела.

У молодой семьи появилась относительная свобода действий, и это имеет свои положительные и отрицательные стороны. К последним следует отнести источники сомнительной информации, особенно Интернет и книги, переведенные не лучшим образом, или претенциозные советы производителей средств ухода за ребенком. В море разных сведений и точек зрения молодым родителям несложно заблудиться. И тут неоценима роль медицинской сестры, которая должна стараться донести до них знания, адаптированные к конкретному малышу.

Принципы ухода за больным ребенком также претерпели существенные изменения. Особенно большие перемены произошли в стационарах, где к обычным детским кроваткам и пеленальникам добавилось суперсовременное оборудование: кувезы для выхаживания глубоконедоношенных детей, гнотобиологические камеры, обеспечивающие стерильные условия ухода, «чистые» помещения, специальные кровати с функцией «невесомости» (сухая иммерсия) для новорожденных, перенесших перинатальную энцефалопатию или родовую травму, кровати для ожоговых больных, инфузоматы, инсулиновые помпы, небулайзеры и т.д.

Настоящее руководство к практическим занятиям и сестринской практике «Общий уход за детьми» предназначено студентам педиатрических факультетов медицинских вузов. Оно состоит из 3 частей: «Работа детской лечебно-профилактической медицинской организации», «Уход и наблюдение за больным ребенком», «Техника медицинских манипуляций». Все части пособия взаимосвязаны, так как на практических занятиях и при прохождении сестринской практики, находясь в разных отделениях клиник, в том числе специализированных (пульмонологических, гастроэнтерологических, нефрологических и др.), студенты, наблюдая за детьми разного возраста и различными заболеваниями, постепенно обучаются элементам ухода, выполнению сестринских манипуляций, помогают медицинским сестрам, изучают и осваивают обязанности персонала, медицинскую этику и деонтологию, основы воспитания детей и т.п.

Именно с этих первых шагов начинается становление врача, вне зависимости от того, станет он в дальнейшем врачом-педиатром или выберет иную специализацию: врач широкого профиля (семейный врач), гематолог, невролог, окулист и др. Однако, даже став «узким» специалистом, врач всегда должен учитывать анатомо-физиологические особенности детей, уметь расположить к себе ребенка, находить общий язык с родителями, быть корректным. Врач-педиатр на протяжении всей своей профессиональной деятельности обязан совершенствовать знания и умения, необходимые для оказания высокоспециализированной медицинской помощи детям. И началом этому

7

непрекращающемуся процессу становится его работа в клинике, больнице, поликлинике, контакты с ребенком, его родителями, медицинским персоналом, сестринская практика.

Первая часть руководства содержит 11 глав.

В 1-й главе освещены принципы лечебно-профилактической помощи детям с периода новорожденности до юношеского возраста, поскольку в настоящее время под наблюдением педиатров находятся до 18 лет. Отмечена профилактическая направленность отечественной педиатрии, нашедшая отражение в практике многих стран мира.

Не нуждается в доказательстве утверждение, что организм ребенка, особенно первых месяцев и лет жизни, существенным образом отличается от организма взрослого человека (гл. 2). Знание анатомо-физиологических особенностей детского организма - основа ухода за ребенком и его воспитания, главное условие при выполнении диагностических и лечебных манипуляций. То, что может преодолеть взрослый (например, неприятные ощущения, боль и др.), абсолютно недопустимо по отношению к детям, поэтому не случайно в педиатрии существуют свои диагностические методы (приемы), инструментарий, способы назначения и введения лекарственных средств.

В 3-й и 4-й главах излагаются основы сестринского дела в педиатрии, обязанности младшего и среднего медицинского персонала. После III курса обучения студенты проходят так называемую сестринскую практику, работая медицинскими сестрами в разных профильных детских больницах, осваивают навыки работы процедурной медицинской сестры. Для успешного выполнения своих профессиональных обязанностей студент, будущий врач-педиатр, обязан овладеть всеми приемами и действиями по оказанию первичной помощи детям, а в дальнейшем он сможет помогать молодым специалистам, пришедшим на работу после обучения в медицинских училищах и колледжах.

Исключительное значение для любого медицинского работника имеет знание основ медицинской этики и деонтологии. Несоблюдение этих принципов исключает для специалиста возможность осуществлять сестринскую или врачебную деятельность, даже несмотря на высокий профессиональный уровень (гл. 5). Такой человек не может быть членом медицинского коллектива, входить в штат персонала лечебной медицинской организации (поликлиники, больницы, санатория).

Главы 6-8-я посвящены санитарно-противоэпидемическому режиму в детской больнице, личной гигиене ребенка, питанию детей, находящихся в больнице. Строгое соблюдение всех санитарно-гигиенических и противоэпидемических правил - основа предупреждения вспышек инфекций в больнице и других лечебно-профилактических медицинских организациях, где находятся больные дети. Высокие требования к личной гигиене медицинского и обслуживающего персонала - своего рода аксиома. В такой же (если не в большей) степени должна осуществляться гигиена ребенка, причем следует учесть, что дети раннего возраста (до 3 лет) не всегда умеют пользоваться предметами личной гигиены (в одних случаях это может быть обусловлено недостатками воспитания в семье, в других - тяжелым состоянием больного).

Находясь в больнице, дети получают лечебное питание, назначаемое с учетом характера болезни, ее течения, наличия осложнений и др. Вместе с тем сами пищевые продукты и приготовление из них пищи, а также ее прием существенно различаются у новорожденных, детей первых 2-3 лет и школьников. Сбалансированное лечебное питание (диетотерапия) - составляющая часть лечебных мероприятий, а при некоторых наследственно-обусловленных заболеваниях просто жизненная необходимость (так, при глютеновой энтеропатии ребенок не переносит хлеб и другие пищевые продукты из злаковых).

8

Медицинский персонал осуществляет не только уход за детьми грудного возраста, но и контроль за их воспитанием (гл. 9, 10). Кроме вскармливания, необходимы купание детей, правильное их пеленание (для новорожденных и детей первых 2-4 мес жизни), подбор одежды (ползунки, рубашки, боди и др.), массаж и т.п. В более старшем возрасте детей обучают гимнастике, проводят закаливающие процедуры. Большое значение для ухода и воспитания детей имеют игрушки, соответствующие возрасту ребенка, а также участие его в играх.

Одно из важных направлений в снижении заболеваемости и детской смертности - иммунопрофилактика (гл. 11). Роль и значение вакцинации в борьбе со многими инфекционными заболеваниями, включая социально-значимые (такие, как туберкулез), не подлежат сомнению. В проведении вакцинации самое активное участие помимо врача принимает медицинская сестра. Даже при правильном с технической точки зрения введении вакцины у некоторых детей возможны поствакцинальные реакции и осложнения, о которых необходимо иметь четкое представление.

Вторая часть пособия посвящена уходу и наблюдению за детьми с различными заболеваниями (гл. 12-22): органов дыхания, пищеварения, почек и мочевыводящих путей, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

Внимание уделяется больным с высокой температурой тела, так как дети вследствие физиологических особенностей весьма чувствительны к гипертермии. К тому же повышение температуры тела часто сопутствует многим болезням, поэтому наблюдение за лихорадящими детьми и оказание в экстренных случаях (при температуре тела 40-41 °C) медицинской помощи является необходимым стандартным мероприятием. В полной мере это касается больных острыми кишечными инфекциями (ОКИ), поскольку значительная потеря массы тела (более 10% от первоначальной) в совокупности с гипертермическим кризом (температура тела 42 °C и выше) приводит к смерти. Респираторные и кишечные инфекции, точнее, их осложнения, во многих странах мира занимают 1-е место среди причин детской смертности.

Большое значение придается мероприятиям по оказанию неотложной помощи детям при состояниях, требующих экстренных действий (круп, попадание инородного предмета в дыхательные пути, обморок, коллапс, анафилактический шок). Опасны любые виды кровотечений - из полости носа, рта, слухового прохода. Чрезвычайная ситуация возникает при легочном, желудочно-кишечном, почечном, у девочек - при маточном кровотечении. Правильно оказанная в этих случаях доврачебная помощь может спасти жизнь ребенка.

Умение оказать неотложную доврачебную помощь детям при несчастных случаях и отравлениях - неотъемлемая часть профессиональной деятельности медицинского работника. Этому посвящена 21-я глава, в которой излагаются основные мероприятия при отравлениях (лекарственными средствами - ЛС, алкогольсодержащими напитками, органическими и неорганическими соединениями), обморожениях, ударе электрическим током, поражении молнией, укусах животных и насекомых. Принципам помощи детям при болях и оказания паллиативной помощи посвящена 22-я глава. Каждая глава (1-22-я) заканчивается перечнем контрольных вопросов, позволяющих проверить усвоение материала. В III части руководства (гл. 23-30) рассматриваются способы и алгоритмы применения сестринских манипуляций, осуществляемых по назначению врача. Без теоретического осмысления техники медицинских манипуляций невозможно их правильное выполнение, но и простая, казалось бы, раздача лекарств таит в себе сложности. Необходимо следить, как ребенок принимает препарат, запивает его водой или иной жидкостью, убедиться, не возникает ли при этом осложнений, и т.п.

Нелишне подчеркнуть, что нежелательные побочные реакции после приема ЛС могут возникнуть через несколько минут и часов.

9

В наше время большое значение придается соблюдению правил безопасности медицинского работника от риска возникновения гемоконтактной инфекции. Основой профилактики профессионального инфицирования медицинских сестер является в первую очередь формирование культуры безопасного обращения с колющими и режущими инструментами, а также с биологическими материалами. В руководстве обращается внимание учащихся на специально разработанные способы и инструменты для безопасного взятия и обработки образцов крови у детей. Это закрытые вакуумные системы для взятия венозной крови, сводящие практически к нулю возможность контакта медицинского работника с кровью больного ребенка; аутлеты - одноразовые контактноактивируемые ланцеты для взятия капиллярной крови; благодаря инактивации колющего/режущего механизма сразу после пункции предотвращена возможность повторного использования инструментов; применение игл с защитными колпачками, позволяющими инактивировать иглу сразу после извлечения ее из вены или когда она еще находится в вене и т.д.

Ситуационные задачи и тесты для контроля и самоконтроля по основным разделам учебного пособия предназначены для самостоятельной работы. В приложениях приведены «Этический кодекс медицинской сестры Российской Федерации», сестринская карта наблюдения стационарного больного, руководство ВОЗ по гигиене рук при оказании медико-санитарной помощи. Представленный теоретический материал, а также практические рекомендации по уходу за детьми предваряют углубленное изучение пропедевтики детских болезней и основных курсов педиатрии, включающих факультетский и госпитальный этапы.

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 19.03.2012 № 239н «Об утверждении Положения о порядке допуска лиц, не завершивших освоение основных образовательных программ высшего медицинского или высшего фармацевтического образования, а также лиц с высшим медицинским или высшим фармацевтическим образованием, к осуществлению медицинской деятельности или фармацевтической деятельности на должностях среднего медицинского или среднего фармацевтического персонала», лица, освоившие основную образовательную программу высшего профессионального образования по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело» или «Стоматология» в объеме 3 курсов и более могут быть после сдачи специального экзамена допущены к осуществлению медицинской деятельности на должностях среднего медицинского персонала: медицинская сестра палатная (постовая), участковая, медицинская сестра процедурной, перевязочной, приемного отделения, медицинская сестра по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи, медицинский регистратор. Предлагаемое издание соответствует программе предмета «Общий уход за детьми» для студентов I-II курса педиатрических факультетов и программе прохождения сестринской практики в педиатрических лечебно-профилактических медицинских организациях для студентов III курса. Книга может быть также использована как руководство студентами IV-VI курса, совмещающими работу в качестве среднего медицинского персонала с учебой в медицинской академии или университете, как дополнительная учебная литература для учащихся медицинских училищ и колледжей.

Внимание к малышу в семье и в ЛПМО системы здравоохранения - залог его здоровья. При этом необходимо использовать не только достижения науки в этой области, но и опыт предыдущих поколений. Важно уметь пользоваться разработанными стандартами поведения, но не забывать, что интерес к новому и умеренный консерватизм - двуединая основа подхода к проблемам лечения ребенка, ухода за ним и его воспитания.

10