ответы на экзамен 2020 год

Диагностические ошибки: при рентгенографии не вовлекают ближний сустав или целый сегмент конечности; рентгенографию перелома делают только в одной проекции; не прибегают к рентгенологическому контролю после репозиции отломков и в процессе лечения (на 7-10 день после замены гипсовой повязки).

Ошибки и осложнения при применении одномоментной репозиции отломков, фиксации гипсовой повязкой (например, слишком длительная фиксация отломков гипсовой повязкой, которая ведет к тугоподвижности и контрактуре в суставах, к атрофии мышц).

Ошибки и осложнения при оперативном лечении по поводу переломов костей (Ошибочный выбор метода фиксации костных отловков интрамедуллярным штифтом, накладными пластинками, компрессионнодистракционным аппаратом, неверный операционный доступ, который способствует разрушению магистральных сосудов и нервных стволов, применение несоответствующего размера стержней и т.д.).

Ранние послеоперационные осложнения

1.Нагноение операционной раны (вследствие нарушения правил асептики, несовершенной ПХО открытых переломов, дефектов кожи, травмирования мягких тканей и т.д.).

2.Реактивное воспаление суставов как реакция на близлежащее инородное тело.

3.Эмболия и тромбоэмболические осложнения.

Поздние послеоперационные осложнения

1.Замедленное сращение или несращение перелома (при отсутствии стабильной фиксации отломков, надкостницы в области перелома, нарушении кровообращения, нагноении и т.п.).

2.Остеомиелит — следствие неполноценного или неэффективного лечения воспалительного процесса и нагноение раны после операции или открытого перелома.

3.Миграция или перелом фиксатора (при дефектах его конструкции и некачественном металла, наличия микро-движений в переломе и т.п.). Одномоментная большая действующая сила приводит к перелому биологических фиксаторов и деформации (искривления) металлического фиксатора.

11.Способы лечения аваскулярных псевдоартрозов или деформаций костей

Атрофический псевдоартроз морфологически характеризуется отсутствием признаков костеобразования, рентгенологически определяют диффузный остеопороз в отломках кости, истончение и заострение концов фрагментов, отсутствие периостальных наслоений.

При наличии атрофического псевдоартроза участки костных отломков с нарушением кровоснабжения удаляются, после чего оба конца одной кости соединяются таким образом, чтобы исключить любые возможности её подвижности в период лечения.

12. Первая врачебная помощь при открытых переломах

Основной алгоритм действий при оказании первой помощи при открытом переломе: При оказании помощи врачами специализированных бригад:

•временная остановка наружного кровотечения (пальцевое прижатие артерии, тампонада раны, перевязка сосуда в ране, пережатие сосуда с оставлением зажима в ране или наложение жгута;

•обезболивание (наркотические анальгетики, новокаиновые блокады), по показаниям - сердечные средства;

•обеспечение проходимости дыхательных путей;

•восстановление ОЦК ( щелочное пить, солевые (кристаллоидные) растворы, коллоидные растворы (кровезаменители);

•иммобилизация (табельными транспортными шинами);

Для госпитального этапа основным является быстрое и всестороннее оказание помощи пострадавшему до надежного выведения его из угрожающего для жизни состояния.

13. Причины замедленной консолидации переломов

Замедленной консолидацией называется состояние, когда после перелома прошел средний срок, необходимый для сращения отломков, а клинически и рентгенологически консолидация не определяется. При замедленной консолидации перелома образование костной мозоли чаще всего происходит по типу «вторичного заживления» в более длительные сроки .

51

Общие причины:

•пожилой возраст

•алиментарные

•эндокринопатии

•нарушения обмен веществ

•световое голодание

•авитаминоз

•синдром взаимного отягощения

•сопутствующие заболевания (СД, эндартериит, атеросклероз и др.)

Местные причины

− недостаточная фиксация отломков − многократные репозиции − неполноценная иммобилизация − диастаз между отломками

− анатомо-физиологические особенности

−интерпозиция

−нарушения кровообращения и иннервации

−лимфостаз

−рубцовые изменения и воспалительные процессы в тканях

14. Противопоказания к накостному остеосинтезу

Накостный остеосинтез производят с помощью фиксаторов-пластин различной толщины и формы, соединяемые с костью при помощи шурупов и винтов. Иногда при накостном остеосинтезе в качестве фиксаторов возможно применение металлической проволоки, лент, колец и полуколец, крайне редко — мягкий шовный материал (лавсан, шелк).

Противопоказания:

•открытые переломы с обширной зоной повреждения

•резкое загрязнение мягких тканей

•занесение инфекции в зону перелома

•общее тяжелое состояние

•наличие тяжелой сопутствующей патологии внутренних органов

•выраженный остеопороз

•декомпенсированная сосудистая патология конечностей

•заболевания нервной системы, сопровождающиеся судорогами

15. Неправильно срастающиеся переломы, причины и методы лечения

Различают срастающиеся и сросшиеся переломы с неполным устранением смещений костных фрагментов, переломы с замедленной консолидацией, несрастающиеся или несросшиеся переломы, ложные суставы и дефекты костей.

Причины: неправильный метод лечения, неудовлетворительная по полноценности и срокам фиксация отломков, нарушения при скелетном вытяжении, недостаточный контроль за состоянием конечности в гипсовой повязке, необоснованная смена гипсовых повязок, преждевременная нагрузка и др. Реже процессы консолидации нарушаются из-за тяжелого общего состояния больного и обширных повреждений тканей в зоне перелома.

Принципы лечения. Метод лечения срастающихся переломов с неустраненным смещением костных фрагментов зависит прежде всего от характера смещения.

Лечение сросшихся переломов с неустраненным смещением костных фрагментов только оперативное. Для обеспечения устойчивости и адаптации отломков прибегают к остеосинтезу с применением различных фиксаторов, однако происходит некоторое укорочение конечности.

При лечении переломов с замедленной консолидацией необходимо устранить факторы, мешающие репаративной регенерации (подвижность отломков), путем улучшения и удлинения иммобилизации (на 1—2 мес).

52

Лечение несросшихся переломов и ложных суставов только оперативное.

16. Повторная хирургическая обработка, показания и особенности

Когда по тем или иным причинам не удается осуществить полноценную хирургическую обработку гнойной раны, необходимо производить повторную хирургическую обработку, в том числе перед наложением вторичных швов (как правило, с иссечением грануляций).

Как первичная, так и вторичная хирургическая обработка раны могут выполняться несколько раз — в этих случаях они называются повторная первичная, либо повторная вторичная хирургическая обработка раны.

Повторная хирургическая обработка раны (по первичным показаниям) выполняется при выявлении на перевязке прогрессирования вторичного некроза в ране (в отсутствие признаков раневой инфекции). Цель операции состоит в удалении некроза, диагностике и устранении причины его развития. При нарушении магистрального кровотока некротизируются большие мышечные массивы, мышечные группы - в этих случаях некрэктомии носят обширный характер, но обязательно проводятся мероприятия по восстановлению либо улучшению магистрального кровотока. Причиной развития вторичного некроза часто бывают ошибки в методике предыдущего вмешательства (неадекватное рассечение и иссечение раны, невыполнение фасциотомии, плохой гемостаз и дренирование раны, недостаточная иммобилизация переломов костей, наложение первичного шва и др.).

Повторная хирургическая обработка по вторичным показаниям - выполняется в том случае, если инфекционный процесс развился в ране, в которой уже проводилась ПХО. В случаях, когда ВХО выполняется как повторное вмешательство, целенаправленное воздействие реализуется на отдельных этапах операции.

17. Открытые диафизарные переломы, тактика лечения

Успех лечения открытых переломов во многом определяется адекватным и своевременным оперативным вмешательством и зависит от соблюдения ряда обязательных условий, направленных прежде всего на профилактику инфекционных осложнений.

Сроки операции. Оптимальным сроком считают первые 6 —8 ч после травмы. За это время микроорганизмы не успевают проникнуть в глубину раны, и при первичной хирургической обработке могут быть удалены вместе с пораженными тканями.

Тщательное выполнение первичной хирургической обработки. Бережное отношение к костной ткани.

Стабильная фиксация перелома.

Ликвидация раневого дефекта. При завершении ПХО, вне зависимости от того, будет или нет рана ушита наглухо, необходимо укрыть кость (опасность вторичного инфицирования, развития локального некроза, остеомиелита) и герметизировать сустав при его проникающем ранении.

Антибактериальное лечение включает механическое (промывное дренирование, использование раневых сорбентов), физическое (обработка озоном, ультразвуком), химическое (орошение растворами антисептиков), биологическое (общая и местная антибиотикотерапия) воздействие. Помимо общепринятых путей введения антибиотиков (внутримышечно, внутривенно), все большее распространение получает эндолимфатический путь. Эффективность метода обусловлена созданием высокой концентрации препарата непосредственно в зоне травмы при введении его в периферический лимфатический сосуд.

Общеукрепляющая, стимулирующая и дезинтоксикационная терапия не имеет каких-либо особенностей при лечении именно открытых переломов.

Рубцовая ткань, сформировавшаяся на уровне перелома, не обеспечивает адекватного кровоснабжения кости, что нарушает консолидацию. Кроме того, грубый ригидный рубец склонен к изъязвлению, повторной травматизации, создавая опасность рецидива воспаления. Ликвидация такого рубца возможна с помощью несвободной кожной пластики.

18. Виды костной пластики, показания к ее выполнению

Костная пластика (греч. plastike ваяние, пластика; син. остеопластика) — хирургическая операция, производимая для восстановления целости или изменения формы кости человека, а также с целью

53

стимуляции регенераторных процессов в костной ткани и связанная с перемещением собственных или чужеродных костных фрагментов.

Виды костной пластики Существует три основных вида костной пластики:

1.аутопластика, при которой используют собственные кости оперируемого;

2.аллопластика, когда используют кости другого индивидуума, принадлежащего к тому же виду;

3.ксенопластика [прежний термин — гетеропластика] — пересадка кости, взятой от организма другого

биологического вида.

Костная пластика может быть:

•свободной, когда пересаживаемый фрагмент полностью отделяют от материнской кости,

•несвободной — трансплантат сохраняет связь с материнской костью.

Костная пластика применяется:

•как самостоятельная операция с целью возмещения дефекта кости, восстановления целости или изменения формы кости;

•для стимуляции костной регенерации как компонент основной операции, например как дополнение при металл остеосинтезе;

•как комбинированная КП, когда один костный трансплантат (обычно алло-) служит фиксатором костных фрагментов, а второй (чаще ауто-) является строительным материалом для мозоли и

стимулятором костной регенерации.

Показания для костной пластики

Костная ауто- и аллопластика показана при:

•оперативном лечении несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов костей,

•проведении переднего или заднего спондилодеза, артродеза, пластических операций на суставах,

•ампутациях и различных реконструктивных операциях на костях.

Противопоказанием для К. п. является наличие сопутствующих воспалительных явлений, кожных поражений в виде язв, фурункулов, пиодермии и т. д. Однако К. п. в некоторых случаях используется при оперативном лечении остеомиелита и инфицированных ложных суставов.

19. Понятие об абсолютной и относительной стабильности

Абсолютная стабильность при фиксации подразумевает полное отсутствие микродвижений между костными отломками в зоне перелома. В таких случаях кость срастается «первично» т.е. без образования периостальной костной мозоли.

Относительная стабильность достигается путем применения различных костных фиксаторов, причем в зоне перелома допустимы минимальные микродвижения между костными отломками, однако они не вызывают болевого синдрома и не только не препятствуют, но даже стимулируют костное сращение, которое происходит с образованием выраженной периостальной костной мозолью — «вторичное сращение».

Абсолютная стабильность

•нет микроподвижности между отломками при физической нагрузке

•достигается путем анатомичной репозиции с межфрагментарной компрессией. Сращение без

периостальной мозоли.

Относительная стабильность

•контролируемая микроподвижность между отломками при физ нагрузке

•достигается путем адекватной репозиции без межфрагментарной компрессии. Сращение с формированием периостальной мозоли.

Методы абсолютной стабильности

-Винты

-Пластины

Методы относительной стабильности

-Стержень (интрамедулляр, штифт)

-Мостовидная пластина

-Внешние фиксаторы

54

Тема 6: Дегенеративные заболевания суставов и позвоночника. Воспалительные заболевания суставов.

1. Диспластический коксартроз, принципы лечения

Диспластический коксартроз – это дегенеративно-дистрофическое заболевание, поражающее тазобедренный сустав, проявляющееся в форме разрушения суставных поверхностей головки бедренной кости и вертлужной впадины. Главной причиной возникновения коксартроза является врожденное неполноценное развитие отдельных частей тазобедренного сустава.

Коксартроз имеет три степени развития:

1 степень - боль в области тазобедренного сустава, которая возникает после значительных физических нагрузок 2 степень - боль в тазобедренном суставе носит более интенсивный характер, возникает даже при недолгой

и медленной ходьбе или даже в состоянии покоя.

3 степень - симптомы боли носят постоянный характер и возникают даже в ночное время. При ходьбе больной сильно хромает. Мышцы ягодиц, бедра и голени атрофируются. Происходит укорочение конечности.

Лечение диспластического коксартроза должно быть комплексным и длительным. При первой и второй степени показана консервативная терапия, лечение третьей степени только хирургическое.

Консервативная терапия включает:

•Прием хондропротекторов (для восстановления структуры хряща - румалон, контрикал)

•Прием НПВС - индометацин, бруфен, реопирин, диклофенак

•Прием спазмолитиков.

•Внутрисуставные инъекции гормональных препаратов (только для 3-й стадии).

•Физиотерапевтическое лечение, оздоровительная гимнастика, массаж, специальная диета.

Консервативное лечение направлено на улучшение микроциркуляции сустава, стимуляцию обменных процессов и регенерацию суставного хряща.

При выраженном болевом синдроме показаны новокаиновые блокады (по Школьникову, подвздошнопоясничной мышцы), а также разгрузка заинтересованного сустава (трость, костыли, вытяжение, иммобилизация). Физиолечение включает в себя фонофорез гирокортизона, электрофорез лития, сульфидные, радоновые ванны, грязевые, парафиновые аппликации.

Оперативное лечение:

1)«Подвешивание» сустава по Фоссу. Долотом сбивают малый вертел с прикрепляющейся к нему подвздошно-поясничной мышцей и производят миотомию приводящих мышц бедра. Цель операции — снятие избыточного давления на головку и вертлужную впадину в результате мышечной контрактуры.

2)Фенестрация сухожильно-фасциального комплекса в области большого вертела с целью декомпрессии сустава в фасциально-сухожильной части. В области большого вертела иссекается трапециевидный участок, чем и достигается ослабление давления на него и, следовательно, на головку бедра.

3)Межвертельная остеотомия. Цель – оптимизация соотношений головки бедра и вертлужной впадины, выведение измененной части суставного хряща из-под нагрузки, а также сброс избыточного внутрикостного давления.

4)Артропластика показана в 3 ст. коксартроза при выраженной деформации суставных поверхностей.

5)Артродез – операция, направленная на замыкание суставных поверхностей.

6)Эндопротезирование

2. Остеохондроз позвоночника и принципы оказания первой помощи при острых болях

Остеохондроз - тяжелая форма дегенеративного поражения позвоночника, в основе которой лежит дегенерация диска с последующим вовлечением в процесс тел смежных позвонков, а также изменения в межпозвонковых суставах и связочном аппарате.

Стадии:

I.Нестабильность позвоночника

II. Фрагментация пульпозного ядра и растрескивание фиброзного кольца III. Стадия грыжи диска П

IV. олное разрушение диска, истирание гиалинового хряща

V.Фибротизация диска

55

Клиника

•боль в позвонках, иррадирующая в конечность

•напряжение мышц вокруг позвонка

•рефлекторное напряжение мышц конечностей

•ограничение подвижности в этом отделе

•рефлекторные боли (склеротомные), не связаны со сдавлением нервн. стволов – 98%

•компрессионные боли (радикулярные) – сдавление нерва. – 2%. Атрофия мышц, кожная боль Выделяют шейный, грудной и поясничный остеохондроз

Первая помощь

1.Обеспечение покоя для пораженного отдела позвоночника, внешняя иммобилизация пораженного отдела позвоночника

2.Местное воздействие на зону поражения

Первая помощь может включать использование гелей и мазей с противовоспалительными средствами, например, диклофенаком, ибупрофеном, индометацином

3.Лекарственные средства

•НПВС - мелоксикам, диклофенак, кеторол;

•миорелаксанты для снятия мышечного спазма – мидокалм по 50 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки

•при выраженном местном отеке могут применяться диуретики - фуросемид, диакарб

4. Новокаиновая блокада - блокада передней лестничной мышцы по Попелянскому, паравертебральная, эпидуральная

5.Физиотерапевтическое лечение: УФО в эритемных дозах, электрофорез новокаина, ультразвук, диадинамические токи и др. Также применяют иглорефлексотерапию, криотерапию рефлексогенных зон. Развивается метод электроаналгезии с использованием импульсных, синусоидальных токов малой величины (аппараты «Дельта101», «Миоритм» и др.).

3. Понятие об эндопртезировании крупных суставов

Эндопротезирование сустава - это операция по замене компонентов сустава имплантами, которые имеют анатомическую форму здорового сустава и позволяют выполнять весь объём движений. Эндопротезирование крупных суставов - это комплексная задача, успешное решение которой зависит от определения показаний к операции, оптимального выбора эндопротеза, тщательного предоперационного планирования.

Основные показания к эндопротезированию тезобедренного сустава

—коксартроз различного происхождения;

—ревматоидный полиартрит;

—болезнь Бехтерева;

—дисплазия тазобедренного сустава;

—СКВ;

—асептический некроз головки, различного происхождения;

—псевдоартроз шейки бедра;

—деформация суставных поверхностей при травмах;

—опухоли бедренной кости;

—неудачные исходы предыдущих операций;

—туберкулесный коксит;

—перелом шейки бедра у пожилых пациентов и ложные суставы шейки бедра

Основные показания к эндопротезированию коленного сустава

—ревматоидный полиартрит и болезнь Бехтерева;

—гонартроз с выраженным болевым симптомом и функциональными нарушениями;

—последствия травм и остеосинтеза;

—асептический некроз мыщелков бедренной кости.

Виды эндопротезов В зависимости от того замещается сустав полностью или частично различают тотальные эндопротезы и

полупротезы (однополюсные, одномыщелковые и т.п.).

По типу фиксации эндопротезы различаются на цементные, бесцементные и гибридные Материалы: сплавы титана, сталь, керамика, полиэтилен

56

***Остеосинтез перелома шейки бедренной кости имеет смысл только в случае обоснованного ожидания сращения перелома и не менее обоснованного ожидания возможности больного дожить до этого сращения. По данным международной статистики, летальность (интраоперационная и в ближайшем послеоперационном периоде) при операциях эндопротезирования крупных суставов составляет 5%.

4. Остеохондроз шейного отдела позвоночника, клиника и дифференциальная диагностика

Клиника

1.Боли в шее

2.Головные боли

3.Головокружения

4.Шум в ушах

5.Тяжесть в надплечьях

6.Боли в локтевых и плечевых суставах

7.Онемение пальцев рук

Цервикальная дискалгия - боли в шее носят постоянный характер, интенсивны, начинаются в основном после сна и усиливаются при попытке повернуть голову.

Синдром передней лестничной мышцы - боли типа брахиалгии по внутренней поверхности плеча, предплечья, кисти до IV-V пальцев.

Синдром плечелопаточного периартрита - иррадиация болей в плечевой сустав, надплечье; характерно вынужденное положение шеи и верхней конечности; шея наклонена в сторону поражения, плечо приведено к туловищу и слегка согнуто.

Синдром эпикондилита - иррадиация болей (или их локализация) в области надмыщелков плеча, где определяется выраженная болезненность при пальпации. Часто имеются зоны гипестезии на плече, определяют напряжение мышц шеи, болезненность при пальпации паравертебральных точек в средне- и нижнешейном отделах позвоночника.

Синдром позвоночной артерии проявляется неврологическими нарушениями со стороны головного мозга - головная боль, иррадиируюшая от затылка в теменно-височную область, головокружение, тошнота. Могут быть выражены кохлеовестибулярные расстройства.

Висцеральный синдром представлен псевдокардиальными болями.

Симптом Шпурлинга и Сковилля - возникновение болей с иррадиацией в зону иннервации корешка при нагрузке на голову, наклоненную на плечо.

Дифференциальная диагностика.

1.Болезнь Бехтерева, для которой характерны постоянные боли, усиливающиеся в состоянии покоя, поражение крестцовоподвздошных и грудинно-реберных сочленений, признаки двустороннего сакроилеита на рентгенограмме, периодическое увеличение СОЭ. При остеохондрозе шейного отдела позвоночника боли возникают преимущественно при движении, физическом напряжении, имеют определенную локализацию.

2.Туберкулезный спондилит часто локализуется в шейном отделе позвоночника (40 % случаев туберкулезных поражений костей). Однако для него характерна строгая локализация патологического процесса на одном уровне.

3.Злокачественные опухоли позвонков

4.Травматологическая патология

5. Особенности клинической картины остеохондроза грудного отдела позвоночника

Болевой синдром - боль с самого начала локализуется в позвоночнике, возникает при длительной нагрузке, а также во время сна; после пробуждения боль проходит при непродолжительной ходьбе (без приема анальгетиков). Весьма характерна так называемая межлопаточная симпаталгия, проявляющаяся тянущими и ноющими болями в области лопатки и межлопаточного пространства. Иррадиация болей по типу корешковых нарушений может проявляться в виде межреберной невралгии. Боли усиливаются при глубоком дыхании, длительном вынужденном положении. При перкуссии остистых отростков грудных позвонков отмечают усиление болей.

57

Вазомоторные нарушения возникают вследствие длительного сосудистого спазма на фоне болевой импульсации. Появляются зябкость дистальных отделов нижних конечностей, шелушение кожи, ломкость ногтей. У большинства больных отмечают снижение осцилляторного индекса на стопах.

Висцеральный синдром - при локализации дегенеративного процесса в верхне- и среднегрудных отделах характерен псевдокардиальный синдром. Боли вызывают скованность грудной клетки, и больные как бы застывают, боясь пошевелиться; дыхание при болях поверхностное, отмечают иррадиацию болей под лопатку, в руку и нижнюю челюсть, страх. Другим вариантом висцерального синдрома при остеохондрозе является гастралгический синдром, при котором доминирующими жалобами являются боли в эпигастральной области. Поражение межпозвонковых дисков на уровне Th 6 -11 дает клинику болей в правом подреберье. Боли имеют разные интенсивность и характер: острые и тупые, приступообразные и постоянные, ноющие. B момент приступа больных доставляют в стационары с разными диагнозами: острым калькулезным холециститом, опущением почки, панкреатитом, колитом, мочекаменной болезнью и др. Особенностью диагностики висцеральных синдромов грудного остеохондроза является настоятельная необходимость в исключении патологии органов брюшной полости.

6. Особенности клинической картины остеохондроза поясничного отдела позвоночника

Клиника поясничного остеохондроза в основном обусловлена поражением дисков (грыжи, нестабильность и др.) и в меньшей мере наличием остеофитов. В развитии заболевания более отчетливо прослеживается травматический фактор.

Болевой синдром – в зависимости от стадии остеохондроза боли могут локализоваться в поясничнокрестцовом отделе позвоночника - люмбалгия. При ирритации корешка боль иррадиирует в ногу - люмбоишиалгия. Боль может локализоваться только в ноге - ишиалгия.

В период обострения положение больных вынужденное: лежа на спине или богу с согнутыми коленями, на четвереньках с подушкой под животом. При осмотре отмечают сглаженность или полное отсутствие поясничного лордоза. В вертикальном положении больного обнаруживают сколиоз, обусловленный рефлекторной реакцией организма, направленной на уменьшение боли. При пальпации определяют повышение тонуса паравертебральных мышц в виде ригидного, болезненного плотного валика. Болевые точки выявляют при пальпации и перкуссии остистых отростков. Ограничение подвижности позвоночника зависит от степени ирритации нервных корешков.

Анталгическая поза – вынужденное положение позвоночника - сопровождается переносом тяжести на здоровую ногу. Туловище наклонено вперед и в сторону. Походка больного скована, чрезвычайно осторожна, он делает короткие шаги, прихрамывая набольную ногу.

Весьма характерны гипестезия (снижение болевой и тактильной чувствительности) и гиперестезия (ощущение покалывания, «ползания мурашек»), зоны которых располагаются в виде полос, захватывающих ягодичную область и проходящих по бедру, голени, стопе.

Симптомы натяжения резко положительны. Наиболее постоянен симптом Ласега - появление боли при поднимании полностью разогнутой ноги и исчезновение боли при сгибании ноги в колене. Перекрестный симптом Ласега (симптом Бехтерева) заключается в возникновении болей на стороне поражения при подъеме здоровой ноги.

Атрофию и парезы мышц наблюдают довольно часто, несколько реже отмечают нарушение рефлексов. Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков часто сопровождаются рядом вегетативных расстройств (снижением осцилляторного индекса, цианозом, нарушением потоотделения, сухостью и шелушением кожи). При клинической картине компрессии корешков конского хвоста отмечают неврологическую дисфункцию мочевого пузыря, при поражении верхних поясничных позвонков возможны холецистопатия и дисфункция толстой кишки.

7. Спондилолистез. Клинико-рентгенологическая картина, лечение

Спондилолистез – состояние, при котором происходит сползание (соскальзывание) одного позвонка по отношению к другому, вперед (антеролистез) или назад (ретролистез). Спондилолистез может привести к деформации позвоночника, а также к сужению позвоночного канала, или к компрессии корешков в области их выхода.

Основные симптомы:

58

•Самопроизвольная боль в спине и ногах, усиливающаяся при разгибании поясницы, хождении и сидении. Болезненность при пальпации остистых отростков поясничных позвонков.

•Симптом порога – выстояние (выпячивание) остистого отростка, образование углубления под ним и образование кифоза в вышерасположенных отделах.

•Увеличение искривления позвоночника в результате напряжения мышечных структур.

•Укорочение туловища – его оседание и углубление в таз. Удлинение нижних и верхних конечностей.

•Характерные складки в поясничной области, переходящие на переднюю брюшную стенку.

•Выпячивание живота и грудной клетки вперед.

•Горизонтальное положение крестца.

•Специфическая походка, во время которой, больной сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах и устанавливает стопы по одной прямой линии.

•Ограничение движений в позвоночнике.

•При тяжелой степени заболевания в патологический процесс вовлекаются нервные корешки, седалищный нерв и структуры спинного мозга. Отсюда появляется тяжесть в ногах, нарушение чувствительности и работы вегетативной нервной системы, ослабление ахиллового и анального рефлексов, произвольных движений мышц нижних конечностей, гипотрофия.

В зависимости от причин развития, спондилолистез классифицируется на шесть типов:

•Патологическая форма - развивается в случае разрушения части позвонка воспалительным или опухолевым процессом и сопровождается вовлечением в патологический процесс дужки позвонка и суставного отростка.

•Диспластический (врожденный, аномальный) листез - Обусловлен пороком развития в теле позвонка,

из-за которого последний и смещается. При этом уже в детстве происходит смещение кпереди, которое с возрастом прогрессирует и может достигать более 75 процентов.

•Истмический спондилолистез позвонка - встречается в случае, если тело вышележащего позвонка соскальзывает вперед с другого – нижележащего тела. Причиной такого дефекта чаще всего является травма. Данным типом болезни страдают игроки в регби, гимнасты и другие спортсмены, регулярно выполняющие упражнения на растяжение позвоночного столба.

•Дегенеративная (ложная) форма - еще ее называют псевдоспондилолистезом, так как при ней не выявляется никаких серьезных нарушений. Речь идет о возрастной дегенерации суставов, вызванных артритом.

•Постхирургический - это отдельный подвид болезней позвоночника. Образуется такой дефект после хирургических операций на позвоночнике, например, после удаления фасеточного комплекса или задних опорных структур.

•Травматическая форма - развивается вследствие повреждений костных структур — при повреждении связочного аппарата и переломах отростков и тела позвонка.

Также различают стабильный листез, когда изменение положение тела (наклоны и повороты) не сказывается на смещении позвонков, и нестабильный, когда позвонки смещаются в зависимости от занимаемой человеком позы.

Рентгенологически (по степени смещения позвонка) выделяют:

•Первая степень – смещение, по отношению к нижерасположенному позвонку составляет 25%. Здесь изменения незначительные: наклон таза нормальный, крестец немного отклонен от положенного уровня. Данный этап очень важен, так как именно на нем лечение будет максимально эффективным.

•Вторая степень – смещение, по отношению к нижерасположенному позвонку, не превышает 50%.

•Третья степень – смещение позвонка до 75%.

•Четвертая степень – позвонок смещен на 75-100%.

•Пятая степень – тело позвонка по отношению к нижележащему смещено полностью (спондилоптоз).

Консервативная терапия: основной задачей при консервативном лечении пациентов со спондилолистезом является избавление от избыточного веса и укрепление мышечного корсета с помощью специальных упражнений. В случае появления болевого синдрома показаны покой, нестероидные противовоспалительные препараты, противоотечная терапия, однако, без укрепления мышечного корсета редко удается добиться удовлетворительного эффекта.

59

Показанием к хирургическому лечению является неэффективность терапевтического лечения, а также прогрессирующее нарастание "сползания" позвонка.

Хирургическое лечение: основной задачей хирургического лечения спондилолистеза является стабилизация пораженного сегмента позвоночника (спондилодез), с целью предотвращения дальнейшего смещения позвонка и появления неврологического дефицита, корешковой симптоматики. Если к моменту операции есть признаки сдавления нервных структур, необходимо так же осуществление ревизии позвоночного канала для их декомпрессии. Восстановление полного анатомического соответствия между сползшим и нижележащим позвонками не является обязательным, так как может повлечь за собой травму спинного мозга и его корешков.

8.Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Этиопатогенез, классификация, диагностика, лечение

Болезнь Бехтерева – хроническое системное воспалительное заболевание суставов. Преимущественно поражаются суставы позвоночника и крестцово-подвздошные с ограничением подвижности за счет анкилозирования дугоотростчатых суставов, формирования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок. Заболеванию подвержены, главным образом, мужчины в возрасте 15-30 лет.

Этиопатогенез: полной ясности в вопросе этиологии нет. Имеется явная наследственная предрасположенность. Наследуемый антиген гистосовместимости HLA-BZ7 встречается у 85-95% больных и только у 7-8 % людей в популяции. В патогенезе болезни Бехтерева ведущим звеном считают нарушения в системе клеточного иммунитета.

Классификация по клинической стадии:

•Ранняя (нерентгенологическая) - достоверный сакроилиит (СИ) только на МРТ.

•Развернутая: на обзорной рентгенограмме таза достоверный СИ, но без четких синдесмофитов.

•Поздняя: на обзорной рентгенограмме таза достоверный СИ и четкие структурные изменения в позвоночнике (синдесмофиты).

Диагностические критерии

I.Клинические проявления:

•Боль в нижней части спины более 3 мес., уменьшающаяся после физических упражнений

•Ограничение движений в поясничном отделе

•Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки

II. Рентгенологически: Сакроилиит двусторонний (стадия ≥2) или односторонний (стадия 3-4).

Консервативное лечение

•НПВП - бутадион

•Глюкокортикоиды;

•Синтетические базисные противовоспалительные препараты (c-БПВП) - сульфасалазин, метотрексат,

лефлюномид

•Ингибиторы фактора некроза опухоли α (иФНО-α) и ингибиторы интерлейкина 17 - инфликсимаб,

адалимумаб, этанерцепт, голимумаб

•При тяжелом течении заболевания иммунодепрессанты - азатиоприн (50-100 мг/сут), хлорбутин (5- 10 мг/сут)

Хирургическое лечение

1.Эндопротезирование или артродез суставов при выраженных структурных изменениях со стойкой болью и нарушениями функции.

2.Лечебная артроскопия при стойком синовите и отсутствии эффекта от консервативной терапии.

3.Хирургическое лечение кифотической деформации показано при тяжелом кифозе и невосполнимой потере горизонтального видения.

9.Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов. Классификация, этиология, патогенез

Кдегенеративно-дистрофическим заболеваниям относятся:

•деформирующий остеоартроз (первичный);

•деформирующий остеоартроз (вторичный) на почве травм, артритов или врожденных аномалий;

•дегенеративно-дистрофические изменения с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей;

•межпозвонковый остеохондроз;

•деформирующий спондилоз, спондилоартроз;

60