ответы на экзамен 2020 год
.pdfТема 18: Закрытые и открытые повреждения таза и тазовых органов
1.Классификация огнестрельных повреждений таза
1)Ранения мягких тканей тазово-подвздошной и ягодичной области
2)С переломами костей (краевыми, трещинами, дырчатыми, оскольчатыми)
−изолированные без нарушения целостности тазового кольца;
−переднего отдела тазового кольца;
−заднего отдела тазового кольца;
−в области вертлужной впадины, в том числе сопровождающиеся ранением тазобедренного сустава;
3)С повреждением внутренних органов (внутрибрюшинным, внебрюшинными):
−мочевого пузыря
−уретры
−прямой кишки
4)С повреждением половых органов
2.Первая врачебная помощь при огнестрельных переломах таза
Для временной остановки наружного кровотечения из глубоких ран таза, при необходимости выполнения неотложных оперативных вмешательств на других областях тела, осуществляется тугая тампонада раны с наложением кожных швов поверх тампона. В дальнейшем, после остановки продолжающегося кровотечения других локализаций, выполняется ревизия ран таза с поиском источника кровотечения.
При оказании врачебной помощи выполняется внутритазовая блокада растворами анестетиков с АБ широкого спектра действия по Школьникову (если не повреждено заднее полукольцо таза), пострадавший размещается на щите с фиксацией лестничными шинами полусогнутого в тазобедренных и коленных суставах положения конечностей.
3. Классификация переломов костей таза
Tile AO
Переломы типа А – стабильные, с минимальным смещением и, как правило, без нарушения целостности тазового кольца. Все переломы без повреждения тазового кольца.
•А1 - отрыв передневерхнего или передненижнего гребня подвздошных костей, переломы седалищных бугров
•А2 - одноили двусторонние переломы лонных и седалищных костей, но без смещения фрагментов, поэтому с сохраненным, в стабильном состоянии тазовым кольцом.
•A3 - отнесены поперечные или краевые переломы крестца и копчика, как без, так и с минимальным смещением.
Переломы типа В – так называемые ротационно-нестабильные (но вертикально-стабильные), возникающие вследствие воздействия на таз боковых компрессионных или ротационных сил. При этом связочный комплекс задних отделов таза и дна остается неповрежденным или частично поврежденным с одной или двух сторон.
В1 называются повреждениями типа «открытая книга» или наружно-ротационно нестабильным. Обе половины таза нестабильны, развернуты с одной или с двух сторон, а лобковый симфиз разорван.
В2 - разрыв крестцово-подвздошных связок с одной стороны с переломом лобковых и седалищных костей той же половины таза. При этом лобковый симфиз может быть как сохраненным, так и разорванным, чаще в передне-заднем направлении. Сзади может иметь место перелом крестца, но при этом не происходит смещения тазового кольца вертикально.
ВЗ отнесены двусторонние переломы заднего и переднего полуколец таза, как правило, с одной стороны имеется повреждение по типу «открытая книга» с другой стороны типа «закрытая книга».
Переломы типа С – повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью, с полным разрывом тазового кольца. С – анатомически тяжелые повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью. Они характеризуются полным разрывом тазового кольца и дна, включая весь задний комплекс крестцовоподвздошных связок. Смещение тазового кольца уже происходит и по горизонтали и по вертикали.
141
С1 с выраженным односторонним смещением могут быть односторонний перелом подвздошной кости, переломовывих в крестцово-подвздошном сочленении или полный вертикальный перелом крестца; повреждение в заднем полукольце таза происходит с одной стороны.
С2 - разрушения тазового кольца более существенны, особенно в задних отделах. С одной стороны имеется повреждение типа С1, с другой типа В.
СЗ - обязательно двусторонние типа С.
4 механизма возникновения нестабильных повреждений тазового кольца (G.Pennal и G. Sutherland, 1961)
•Повреждения от передне-заднего сжатия АРС (Anterior-posterior compression)
•Повреждения от латеральной компрессии LC (Lateral compression)
•Повреждения от вертикального сдвига VS(Vertical shear)
•Комбинированный механизм повреждения CM (Combined mechanical)
4.Транспортировка больных с травмой таза
Больного укладывают на щит в положение по Н.М. Волковичу (поза «лягушки») — ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, при этом голеностопные суставы сближены, а коленные разведены. Чтобы сохранить заданное положение конечностей, в подколенные области подкладывают валик из свёрнутого небольшого матраца. Высота валика должна быть такой, чтобы пятки больного доставали до поверхности постели, но не упирались в неё.
При переломах крестца и копчика больного укладывают на щит. Под таз подкладывают резиновый круг с таким расчётом, чтобы область перелома не испытывала нагрузки, а как бы провисала над постелью. Этого же можно добиться, подложив ватно-марлевые валики выше и ниже места перелома.
5. Переломы вертлужной впадины, клиника, первая помощь
1) Являясь внутрисуставным повреждением, переломы вертлужной впадины всегда приводят к нарушению функции тазобедренного сустава и редко угрожают жизни пациента (искл. transacetabular instability).
2)В 95% наблюдений переломы вертлужной впадины вызываются воздействием высокой энергии (автоаварии, падение с высоты), что во многом определяет тяжесть разрушения сустава.
3)Рентгенограммы в стандартных и косых проекциях, дополненные компьютерной томографией и трехмерной реконструкцией позволяют диагностировать перелом и определить направление смещений.
4)Выбор доступа обусловливается типом перелома по принципу: «Один перелом – один доступ».
5)Любая неидеальная репозиция считается незавершенной.
6)Количество примененных имплантатов должно быть минимально достаточным для достижения первичной стабильности.
7)Эндопротезирование может стать операцией выбора у пожилых пациентов с плохим качеством кости, в
застарелых случаях и развитии дегенеративной патологии в суставе.
КЛИНИКА:
Пострадавший сразу после травмы жалуется на боль в области тазобедренного сустава или в паху; При осмотре пациента обращает на себя внимание тот факт, что конечность с поврежденной стороны таза находится в вынужденном положении: нога несколько повернута кнаружи и укорочена; Пострадавший не может ходить и опираться на ногу; Активные движения нижней конечности на стороне травмы вертлужной впадины сильно ограничены;
Если у пострадавшего наблюдается изолированный перелом вертлужной впадины, то, как правило, его общее состояние тяжелое, стабильное; В том случае если перелом вертлужной впадины сочетается с другими травмами скелета, у пациента может
развиться нарушение гемодинамики, клиника травматического и геморрагического шока; При повреждении задних отделов вертлужной впадины у пострадавшего могут повредиться крупные
нервные окончания, в результате чего развивается парез седалищного, бедренного и верхнеягодичного нерва.
Первая помощь:
1.Обезболивание (применяются наркотические и ненаркотические анальгетики)
2.Борьба с травматическим или геморрагическим шоком;
142
3.Пострадавшего необходимо уложить на щит и под колено положить небольшие валики. В этом положении голова пациента должна быть несколько приподнята;
4.При оказании первой помощи нельзя менять положение нижней конечности, но оптимальным вариантом в этом случае будет, если она согнута в тазобедренном и коленном суставах;
5.Госпитализация пострадавшего в специализированное отделение стационара.
6. Краевые переломы таза, определение, диагностика, лечение
Диагностика переломов костей таза в основном складывается из выяснения механизма травмы, определения позы больного в момент травмы, осмотра пострадавшего и пальпации таза. Бессознательное состояние больного, обусловленное шоком, внутренним кровотечением и возможным повреждением внутренних органов, затрудняет диагностику. В ряде случаев трудности могут быть связаны с недоступностью некоторых частей тела для пальпации. При осмотре больного следует помнить, что гематома на месте перелома видна не сразу, иногда она проявляется на поверхности тела спустя несколько часов или даже дней после травмы.
Клиника:
Типична поза пострадавшего: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, отведены и ротированы кнаружи (положение "лягушки").
При пальпации на доступных отделов таза (лобковую, седалищную кости, гребень крыла подвздошной кости) возникает усиление боли.
Важным в диагностике повреждений таза является положительный симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей.
При некоторых переломах выявляется положительный симптом Ларрея: боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развернуть тазовые кости за передне-верхние ости.
Таким же важным симптомом при большинстве переломов таза является нарушение опороспособности конечностей. Нередко выявляется симптом "прилипшей пятки", как и при переломах проксимальной части бедра.
Диагностика основывается на данных анамнеза (наличие травмы), типичных симптомов повреждения костей таза, рентгенологическом исследовании и УЗИ органов брюшной полости – для исключения повреждения тазовых органов.
Лечение. У больных 1 и 2 группы по классификации Каплана - Школьникова общее состояние чаще всего не нарушено. Некоторые из них могут прийти на прием к врачу самостоятельно. Больные с отрывом передневерхней ости таза идут спиной вперед. Это так называемый «симптом обратного хода». Чаще всего больные с этими повреждениями не нуждаются в экстренных мероприятиях первой врачебной помощи.
Пострадавшего необходимо уложить на жесткие носилки, под коленные суставы подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препараты и направить в стационар санитарным транспортом или вызвать специализированную противошоковую бригаду скорой помощи.
Лечение начинают с анестезии по Л.Г.Школьникову и В.П.Селиванову. При переломах без нарушений непрерывности тазового кольца назначают постельный режим на щите в течение 3—4 нед. Нижнюю конечность на стороне повреждения укладывают на шину Бёлера без вытяжения. С первых же дней повреждения назначают ЛФК. При переломах крестца и копчика больного укладывают в положение «лягушки» (по Н.М. Волковичу) на 2—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.В последующем, если больного беспокоят постоянные боли в области копчика, показано оперативное удаление дистальной части копчика.
7.Нестабильные переломы таза, классификация, диагностика, лечение. Переломы таза типа Мальгеня
По классификации – С Клиника:
1)видимая деформация таза и укорочение конечности на стороне перелома изза дислокации половины таза с конечностью кверху.
2)Отличительные признаки забрюшинного кровотечения по сравнению с внутренним — устойчивое АД, отсутствие свободной жидкости в брюшной полости по данным аускультации, перкуссии, ректального исследования и пункции, положительный симптом Джойса (заключается в укорочении перкуторного звука
143
в отлогих местах брюшной полости с неизменяющимися границами при перемене положения тела больного, что свидетельствует о внутритканной имбибиции кровью).
Лечение Что вы должны знать, если лечите нестабильное повреждение тазового кольца!!!
Владеть оценкой тяжести перелома таза по шкале AIS (Abbreviated injury skale) 1971 - 2004г, если повреждено нескольких анатомических систем шкалу - владеть шкалой - NISS (New Injury Severity Scale); оценивать состояние пострадавшего по системе APACHE II.
Алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим на основе концепции damage control surgery
Динамический контроль повреждений (DCO)- система организации этапного хирургического лечения пострадавших с тяжелыми травмами, элементы реализации которой зависят от оценки тяжести состояния! 1 ЭТАП damage control orthopedic (DCO) в хирургии таза - операции направленные на спасение жизни пациента:
Задачи операции по жизненным показаниям:
•гемостаз (кровопотеря возможна до 3,5 литра)- основные источники кровотечения вены пресакрального сплетения и поврежденные участки кости;
•стабилизация тазового кольца.
Методы решения поставленной задачи:
а) наложение С-дуги (компрессия и устранение смещения, уменьшение внутритазового пространства, снижение кровопотери вследствие эффекта тампонады костных структур таза) Она:
б) наложение аппарата наружной фиксации любой конструкции; в) тампонада полости малого таза,
г) эмболизация, селективная эмболизация поврежденных артерий таза или перевязка внутренней подвздошной артерии.
2 ЭТАП damage control orthopedic (DCO) – предпочтение необходимо отдавать малотравматичным и малоинвазивным технологиям хирургического лечения, при невозможности их выполнения выполняют традиционный по травматичности остеосинтез. Погружной остеосинтез выполняется в среднем на 10 сут после травмы. Он позволяет произвести точную репозицию переломов, надежную фиксацию отломков и обеспечивает хорошие функциональные результаты лечения.
Особую опасность представляют переломы III группы, когда имеется повреждение переднего и заднего тазового полуколец одновременно. Это односторонние вертикальные переломы типа Мальгеня, когда
ломаются обе ветви лонной кости с одной стороны и на этой же стороне повреждается подвздошная кость.
Если у больного, имеющего такой перелом, нет смещения отломков, то всё равно не следует обольщаться, оно через несколько дней произойдёт — половина таза вместе с нижней конечностью сместится кверху.
Для удержания и сопоставления отломков необходимо наложить скелетное вытяжение за надмыщелки бедра и пяточную кость на стороне поражения, груз соответственно 9 и 3 кг. Чтобы не было перекоса таза, на здоровой стороне накладывают манжетное вытяжение за голень, масса груза составляет 1-2 кг. Нижние конечности несколько разводят и укладывают на функциональные шины. Сопоставление отломков наступает на 8—12-й день. После репозиции, подтверждённой рентгенограммой, величину груза убавляют на треть. Через 6—8 нед снимают скелетное вытяжение и манжетное со здоровой конечности, оставляя лишь манжетное вытяжение на стороне поражения еще на 4 нед (общий срок вытяжения должен быть не менее 10-12 нед). После этого больным разрешают ходить с помощью костылей в течение 1—3 нед, постепенно нагружая ногу на стороне перелома, а затем переводят на обычный режим. Исключением является запрещение сидеть до 12—18 нед с момента травмы. Трудоспособность восстанавливается через 14—20 нед.
8.Переломы костей таза, классификация, диагностика и основные принципы лечения. Методы остановки продолжающегося внутритазового кровотечения
Диагностика:
1)Боль
2)Вынужденное положение больного - положение «лягушки», на боку с приведенными к животу ногами,
3)При переломах переднего полукольца таза определяется невозможность оторвать ногу на стороне перелома от горизонтальной плоскости — симптом «прилипшей пятки».
4)Обнаружение осаднений, кровоподтеков и гематом.
5)Пальпаторная болезненность в местах перелома
144
6)Нагрузочные тесты: переднезадний Ларрея (сдавливание таза в переднезаднем направлении) и боковой Вернейля (давлением на крылья подвздошных костей с двух сторон) направлены на выявление усиления боли в месте перелома.
7)Рентгенография таза (в прямой проекции, входного отверстия таза, выходного отверстия таза, в косых проекциях (по Judet))
8)Контрастные методы исследования (уретрография, цистография, ангиография и др.)
9)Компьютерная томография таза
10)Магнитно – резонансная томография
Методы лечения:
1. Консервативное лечение:
-Адекватное обезболивание
-Создание пострадавшему покоя на жесткой кровати (на щите) - только при стабильных повреждениях тазового кольца и при транспортировке
-Лечение положением по Волковичу – только при стабильных повреждениях тазового кольца (поза «лягушки»)
-Применение специальных приспособлений (тазовые пояса, гамаки) - возможно при ротационннестабильных повреждениях таза, в настоящее время представляет только исторический интерес
-Скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости при наличии вертикального нестабильности половины тазового кольца - возможно, как средство подготовки к хирургическому лечению, и очень редко – как метод окончательного лечения
2.Хирургическое лечение:
•Внешняя фиксация.
•Внутренняя фиксация.
Для временной остановки наружного кровотечения из глубоких ран таза, при необходимости выполнения неотложных оперативных вмешательств на других областях тела, осуществляется тугая тампонада раны с наложением кожных швов поверх тампона. В дальнейшем, после остановки продолжающегося кровотечения других локализаций, выполняется ревизия ран таза с поиском источника кровотечения.
Если в ходе ревизии раны ягодичной области становится очевидным артериальный характер кровотечения, глубокое расположение его источника, ревизию раны следует прекратить, отказаться от попытки расширения раны для поиска источника кровотечения и туго ее затампонировать. Это обусловлено тем, что источником таких кровотечений в большинстве случаев являются поврежденные ягодичные либо запирательные артерии, доступ к которым и перевязка в условиях кровотечения невозможны.
Для надежного гемостаза необходима перевязка внутренней подвздошной артерии на стороне ранения из внебрюшинного доступа по Н.И. Пирогову. После этого производится хирургическая обработка раны ягодичной области с остановкой кровотечения в ней путем перевязки или прошивания ягодичных сосудов.
9. Разрывы лонного сочленения, диагностика, принципы лечения
Клиника: Клиническая картина при больших разрывах лобкового симфиза достаточно яркая. Таз значительно расширен (у мужчин он становится как бы женским), нижняя конечность на стороне разрыва повернута кнаружи иногда до такой степени, что наружная поверхность коленного сустава лежит на поверхности постели. Внутренняя ротация невозможна. При пассивных движениях ногой пациенты ощущают ненормальную подвижность оторванной половины таза. Пальпаторно между лонными костями определяется диастаз. Быстро нарастает гематома мошонки, иногда до размеров детского мяча, у женщин — гематома больших половых губ, больше на стороне отрыва.
У женщин за счет растяжения вульвы может наступить ослабление наружного сфинктера мочеиспускательного канала с постоянным или периодическим недержанием мочи, что неверно трактуется как уретровлагалищный свищ.
Лечение:
Лечение повреждений лобкового симфиза с расхождением менее 2 см консервативное. Если нет переломов других костей таза и вертикального смещения половины таза, то пострадавшему на 2—3-й день заказывают по его размерам усиленный тазовый бандаж. В этом бандаже пациент может поворачиваться в постели, а через 2—3 нед ходить на костылях с опорой на обе ноги. При вертикальном смещении менее 1 см также заказывают бандаж, но срок постельного режима удлиняется до 4 нед. Вертикальное смещение более 1 см
145
является показанием к наложению скелетного вытяжения на срок 6 нед после достигнутой репозиции. Разрывы лобкового симфиза более 2 см с нестабильностью оторванной половины таза были показанием к оперативному лечению. В настоящее время существует два способа остеосинтеза — внеочаговый различными АНФ и погружной — проволокой, винтами и пластинами.
10.Ошибки и осложнения при лечении переломов костей таза
•Неправильно сросшиеся переломы, приводящие к укорочению и деформации конечности
•Развитие ранних посттравматических артрозов при неэффективной репозиции внутрисуставных или околосуставных переломов
•Возникновение стойких контрактур в смежных суставах при отсутствии раннего восстановительного лечения
•Выраженная астенизация больного, вызванная тяжестью травмы в сочетании с длительным гиподинамическим синдромом
•Формирование ложных суставов при отсутствии удовлетворительных репозиций
•Увеличение длительности течения тяжёлой травматической болезни
Классификация (для всех переломов)
1.Диагностические ошибки и осложнения как их последствия.
2.Организационные ошибки при лечении по поводу переломов костей.
3.Ошибки при применении одиомоментной репозиции отломков и фиксации гипсовой повязкой.
4.Ошибки и осложнения при лечении скелетным извлечением.
5.Ошибки и осложнения при оперативном лечении по поводу переломов костей.
6.Ошибки и осложнения при лечении по поводу переломов костей компрессионно-дистракционными аппаратами.
7.Жировая эмболия.
146