ответы на экзамен 2020 год
.pdfчерез 8-12 недель. Если не удается сопоставить отломки ручным способом, применяется оперативное лечение. Костные отломки фиксируются тонкими спицами, которые удаляются через 3 недели.
Техника сопоставления отломков при чрезмыщелковых переломах та же, что и при надмыщелковых.
При межмыщелковых переломах, переломах медиального и латерального надмыщелков срок иммобилизации 3-4 недели, после снятия гипсовой повязки начинают дозированную механотерапию локтевого сустава до полного восстановления его функции. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 недель.
При переломах со смещением костных отломков производится постоянное скелетное вытяжение за локтевой отросток. Сопоставление отломков контролируется рентгенограммой. Если отломки не репонируются, то показано оперативное лечение. Отломки фиксируются тонкими спицами, винтами. Гипсовая повязка накладывается сроком на 3-4 недели.
При ущемлении надмыщелка показана срочная операция – репозиция и фиксация костного фрагмента к своему ложу.
18. Вывих предплечья (классификация, клиника, диагностика, лечение).
Классификация вывихов костей предплечья:
−Вывих обеих костей предплечья (кзади, кнутри, кнаружи, кпереди, расходящийся вывих).
−Вывих одной лучевой кости (кпереди, кзади, кнаружи).
−Вывих одной локтевой кости.
Механизм повреждения — прямая и непрямая травма.
Клиника: деформация сустава и отек тканей, локтевой отросток выступает кзади, увеличение окружности локтевого сустава, отклонение предплечья кнаружи и его укорочение, отсутствие активных и пассивных движений в локтевом суставе, или прощупывание головки лучевой кости в области локтевого сгиба при вывихе ее кнаружи.
Окончательный диагноз устанавливается после рентгенографии в двух проекциях.
Лечение. Вправление вывиха проводят под местным или общим обезболиванием, с последующим наложением гипсовой лонгеты на верхнюю конечность, согнутую под прямым углом в локтевом суставе и в положении супинации предплечья, сроком до 2-х недель. В дальнейшем — функциональная терапия. Если не удалось вправить закрытым методом, показано открытое вправление.
19. Повреждения проксимального отдела локтевой кости.
1)Переломы локтевого отростка возникают при непосредственном ударе о твердый предмет.
Симптомы и распознавание. При переломе локтевого отростка выпрямленная рука свисает и больной поддерживает ее здоровой рукой. В области локтевого отростка определяются припухлость и кровоизлияние. "Ощупывание отростка по линии перелома и надавливание на верхушку вызывают боль в области перелома. При переломе со смещением между подтянутым кверху отломком и верхним концом локтевой кости определяется широкая поперечная щель или западение. Активное сгибание в локтевом суставе возможно. Разгибание при расхождении отломков под влиянием действия тяжести предплечья и кисти книзу происходит пассивно. Активное разгибание невозможно. Большое значение для распознавания перелома локтевого отростка, особенно без смещения, имеет рентгенограмма в боковой проекции.
Лечение. Консервативное лечение показано, когда отломки при согнутом или разогнутом положении предплечья точно соприкасаются.
При легко вправимых, но трудно удерживаемых переломах локтевого отростка можно применить закрытый остеосинтез спицей с упорной площадкой, остеосинтез двумя спицами, заключенными в дуге Киршнера либо в кольце или дуге одного из компрессионно-дистракционных аппаратов. При этом виде остеосинтеза движения в локтевом суставе начинают в ближайшие дни после травмы.
Оперативное лечение. Если при разогнутом локтевом суставе между отломками остается небольшое расхождение – щель, достигающая хотя бы 5 мм, это в большинстве случаев свидетельствует об интерпозиции мягких тканей или небольшого костного отломка, препятствующей сближению отломков и костному сращению перелома. При переломе локтевого отростка со смещением происходит разрыв сухожилия трехглавой мышцы, прикрепляющейся к локтевому отростку и верхнему концу локтевой кости. Если нарушена целость сухожилия, страдает разгибательная функция предплечья. Оперативное лечение
21
направлено на восстановление целости сухожилия трехглавой мышцы, устранение интерпозиции и соединение отломков.
2)Перелом венечного отростка чаще всего наблюдается при задних вывихах предплечья. Встречаются также изолированные отрывы отростка вследствие резкого сокращения плечевой мышцы, прикрепляющейся своим сухожилием к венечному отростку. В большинстве случаев отломок бывает небольшим, а смещение – незначительным.
Симптомы и распознавание. Перелом часто не распознается. В области локтевого сгиба определяется небольшая припухлость, болезненность при надавливании. Большое значение для распознавания имеет рентгенограмма в боковой проекции.
Лечение. При переломе венечного отростка с небольшим смещением накладывают на 2-3 нед гипсовую повязку на плечо и предплечье, согнутое в локтевом суставе под углом 100°.
Трудоспособность восстанавливается через 3-5 нед.
20. Классификация переломов костей предплечья
Переломы костей предплечья делятся на три группы
I.Внутрисуставные переломы в локтевом суставе без смещения и со смещением отломков: 1)
1.переломы локтевого отростка
2.переломы головки и шейки лучевой кости;
3.переломы и отрывы венечного отростка локтевой кости.
II.Переломы диафиза костей предплечья без смещения и со смещением отломков:
1)переломы обеих костей
2)изолированный перелом локтевой кости без вывиха головки лучевой кости и с вывихом
3)изолированный перелом лучевой кости без вывиха и с вывихом головки локтевой кости. III. Переломы нижнего конца лучевой кости без смещения и со смещением отломков:
1.типичный перелом эпифиза и эпифизеолизы с отрывом и без отрыва шиловидного отростка локтевой кости
2.переломы нижнего метафиза лучевой кости с переломом и без перелома нижнего метафиза локтевой кости
21. Клиника, диагностика и лечение изолированных диафизарных переломов локтевой кости
Изолированный перелом диафиза локтевой кости встречается относительно часто и возникает при непосредственной травме. Линия перелома обычно имеет поперечное направление. Если произошло смещение отломков, периферический отломок смещается вперед и по направлению к лучевой кости. Чаще перелом располагается в дистальной половине кости.
Симптомы и распознавание. Если смещения отломков нет, при ощупывании острого края локтевой кости ощущается лишь местная боль. При переломе со смещением определяются линия перелома и уступообразное смещение отломков.
Рентгенограммы делают в двух проекциях, причем должны быть обязательно сняты область перелома локтевой кости и локтевой сустав.
Лечение. Переломы диафиза локтевой кости без искривления оси и смещения отломков лечат гипсовой повязкой, которую накладывают от верхней трети плеча до основания пальцев. Локтевой сустав фиксируют под прямым углом, а предплечье - в положении, среднем между супинацией и пронацией.
При переломах с угловым искривлением оси и смещением отломков необходимо устранить это смещение и угловое искривление локтевой кости. Вправление можно достичь с помощью механических растягивающих приспособлений типа аппарата Соколовского, стола Каплана и др.
Через 10--15 дней после наложения повязки необходимо сделать рентгенограмму, так как возможно повторное смещение. Гипсовую повязку снимают только после костного сращения отломков, которое наступает лишь через 10-12 нед, а иногда и позже.
22. Показания к оперативному лечению диафизарных переломов костей предплечья
Оперативное лечение показано, если:
•закрытое вправление отломков локтевой кости не удалось
22
•произошло вторичное смещение их в гипсовой повязке
•в случаях задержанного сращения или несращения локтевой кости.
Фиксацию отломков можно выполнить внутрикостно, накостно или с помощью аппарата внешней фиксации. Срок иммобилизации конечности при переломах со смещением отломков, леченных консервативно или оперативно, составляет не менее 8-10 нед.
23. Клиника, диагностика и лечение диафизарных переломов лучевой кости.
Изолированный перелом диафиза лучевой кости встречается нечасто и возникает под воздействием прямой травмы. Следует различать два вида переломов лучевой кости. Первый вид - проксимальный. К нему относятся переломы, расположенные выше уровня прикрепления m. pronator teres. При этих переломах проксимальный отломок супинируется и смещается вперед, а дистальный пронируется и смещается в направлении к локтевой кости. Между обоими отломками образуется угол, открытый кзади.
При втором виде перелома - дистальном, когда уровень перелома расположен ниже уровня прикрепления m. pronator teres, проксимальный отломок фиксируется супинатором и m. pronator teres в среднем положении между пронацией и супинацией, а дистальный отломок пронируется и смещается внутрь m. pronator quadratus.
При изолированных переломах лучевой кости, особенно при дистальном типе, часто наблюдается замедленное сращение и несращение отломков.
Симптомы и распознавание. Лучевая кость расположена глубже локтевой. При целости локтевой кости, которая при этом служит как бы иммобилизующей шиной, изолированный перелом лучевой кости нередко трудно распознать. В области перелома ощущается боль, усиливающаяся при ощупывании, надавливании и толчке по продольной оси предплечья. На месте перелома определяются подвижность отломков, костный хруст. Головка лучевой кости при вращательных движениях предплечья остается неподвижной.
Необходимо сделать рентгенограммы в двух проекциях, причем должны быть сняты область перелома лучевой кости и лучезапястный сустав.
Лечение. При переломах диафиза лучевой кости в верхней трети без смещения отломков на плечо и предплечье накладывают гипсовую повязку при согнутом под прямым углом локтевом суставе. Предплечье фиксируют в положении супинации. При переломах в средней и нижней третях гипсовую повязку накладывают до локтевого сустава в положении предплечья, среднем между пронацией и супинацией. Повязку накладывают на 8-10 нед. В этот период проводится лечебная гимнастика. После снятия гипсовой повязки, кроме того, назначают массаж, механотерапию и физиотерапевтические процедуры. Срок восстановления трудоспособности 10-12 нед.
При переломах диафиза лучевой кости со смещением отломков вправление производят так же, как и при переломах обеих костей, с помощью аппарата или ручным способом. При обоих видах переломов лучевой кости предплечье согнуто в локтевом суставе под прямым углом.
При проксимальном переломе предплечью во время вправления придают положение полной супинации, а при дистальном – положение, среднее между супинацией и пронацией. На вправляющем аппарате производят сильное вытяжение за укрепленную кисть и противовытяжение за плечо так, чтобы устранить укорочение и угловое искривление лучевой кости. Вначале хирург оказывает давление одной рукой со стороны ладонной поверхности на верхний конец дистального отломка в направлении к тыльной поверхности, а другой рукой давит на проксимальный отломок со стороны тыльной поверхности предплечья в направлении к ладонной поверхности. Затем на уровне перелома возвышениями больших пальцев обеих кистей с ладонной и тыльной поверхностей предплечья вдавливает мышцы между локтевой и лучевой костями. В этом положении, продолжая растяжение на аппарате, накладывают гипсовую повязку от верхней части плеча до основания фаланг. Предплечье при первом виде перелома фиксируют в положении полной супинации, а при втором виде - в положении, среднем между пронацией и супинацией.
На основании рентгенограмм, сделанных как после вправления, так и после наложения гипсовой повязки, необходимо убедиться, что отломки сопоставлены хорошо.
При этих переломах часто наблюдается повторное смещение отломков в гипсовой повязке. Поэтому во всех случаях через 10-15 дней после вправления необходимо произвести контрольный снимок. Гипсовую повязку снимают после костного сращения, которое наступает через 10-12 нед, а иногда и позже.
24. Переломы лучевой кости, классификация
23
1)Перелом головки лучевой кости
2)Перелом локтевого отростка
3)Перелом тела [диафиза] лучевой кости.
4)Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей.
5)Перелом нижнего конца лучевой кости (в типичном месте)
25.Клиника и диагностика переломов лучевой кости в типичном месте
Взависимости от механизма травмы и вида смещения отломков различают 2 типа переломов луча в классическом месте
Тип I (экстензионный, разгибательный, Колеса). Возникает при падении на разогнутую в лучезапястном суставе кисть. При этом дистальный отломок смещается в тыльную сторону. Линия перелома имеет косое направление. Нередко такой перелом сопровождается отрывом шиловидного отростка локтевой кости.
Тип II (флексионный, сгибательный, Смита). Встречается значительно реже, чем переломы I типа. Возникает при падении на согнутую в лучезапястном суставе кисть. Дистальный отломок при этом смещается в ладонную сторону. Направление линии перелома обратное перелому Колеса.
Клиника. Больные жалуются на умеренные боли в месте поврежденья, ограничение двигательной активности кисти и пальцев из-за боли. При осмотре выявляется характерная штыкообраэная или "вилкообразная" деформация с отклонением кисти в лучевую сторону. Деформация выше лучезапястного сустава обусловлена смещением отломков. Пальпация перелома вызывает усиление боли. Крепитация отломков выявляется редко. Ограничение активных движений в лучезапястном суставе выражено из-за наличия болевого синдрома.
26.Репозиция и иммобилизации при лечении переломов лучевой кости в типичном месте, реабилитация
Первая врачебная помощь заключается во введении обезболивающих средств (наркотики вводить не обязательно, так как болевой синдром не сильный) и фиксации поврежденной руки транспортной шиной от локтевого сустава, включая кисть.
Основным методом лечения переломов луча в типичном месте является одномоментное вправление перелома с последующей фиксацией гипсовой шиной. При переломах без смещения в гематому вводят 10-20 мл 1% раствора новокаина. Фиксация предплечья и кисти осуществляется глубокой тыльной гипсовой шиной при разгибательном механизме травмы или ладонной - при сгибательном. Уровень гипсовой повязки: от локтевого сустава до пястнофаланговых суставов сроком на 3-4 недели. У детей иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 10-15 дней.
При разгибательных переломах со смещением отломков производят вправление следующим образом: после обезболивания осуществляется тракция по оси предплечья за кисть и противотяга за плечо. Затем смещают дистальный отломок с тыльной поверхности в ладонную сторону и устанавливают кисть в положении локтевого приведения. Фиксируют так, как описано выше. При сгибательных переломах вправление проводят так же, как и при разгибательных переломах, но, учитывая основной принцип вправления переломов, необходимо после тракции по оси смещать периферический фрагмент с ладонной поверхности в тыльную.
В посттравматическом периоде со 2-го дня после вправления назначают гимнастику для пальцев кисти, магнитотерапию для уменьшения отека, УВЧ для нормализации регенерации. Трудоспособность у взрослых восстанавливается через 4-6 недель.
27.Показания к оперативному лечению переломов лучевой кости в типичном месте
1)Острые нейроваскулярные нарушения после закрытой репозиции.
2)Нестабильные переломы
3)Открытые переломы.
4)Переломы, не поддающиеся закрытой репозции.
5)Вторичное смещение фрагментов.
6)Переломы многооскольчатого характера.
7)Внутрисуставные переломы.
8)Возраст пациента и вид деятельности.
24
28.Классификация переломо-вывихов костей предплечья.
1)Повреждения Монтеджи (изолированный перелом верхней трети локтевой кости и вывих головки луча): − Разгибательный тип возникает при падении и ударе верхней третью предплечья о твёрдый предмет или
же при ударе по этой области.
−Сгибательный тип повреждения возникает при нагрузке, приложенной преимущественно к дистальному отделу предплечья и направленной с тыльной в ладонную сторону и по продольной оси предплечья.
2) Повреждения Галеацци (перелом лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости)
−При разгибательном типе отломки лучевой кости смещены под углом, откры ым в тыльную сторону, а вывих головки локтевой кости происходит в ладонную сторону.
−Для сгибательного типа повреждения характерно смещение отломков лучевой кости под углом, открытым в ладонную сторону, а головка локтевой кости смещается в тыльную сторону.
29. Повреждение Галеацци, диагностика и лечение.
Этиология, механизм травмы. Прямой и непрямой механизм травмы, в результате происходит перелом лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости.
Клиника и диагностика. Боли и нарушение функций лучезапястного сустава, углообразная деформация лучевой кости, болезненность при пальпации. Головка локтевой кости выстоит кнаружи и в тыльную или ладонную сторону, подвижна. Перемещения её болезненны. Рентгенограмма.
Лечение. Консервативное лечение. Достаточное обезболивание. Ручная или аппаратная репозиция перелома лучевой кости путём тракции за кисть в среднем между супинацией и пронацией положении предплечья. Смещения по ширине и под углом хирург устраняет руками. Вправить головку локтевой кости также не представляет никакого труда. Сложность заключается в том, что не всегда возможно удержать локтевую кость во вправленном положении. Если все же это удаётся, то в область головки локтевой кости кладут пелот, а конечность фиксируют гипсовой повязкой от верхней трети плеча до основания пальцев на 6-8 нед, а затем для активного физиотерапевтического лечения иммобилизацию превращают в съёмную и сохраняют на 4-6 нед.
Если консервативные мероприятия не дают успеха, переходят к хирургическому лечению. Начинают с устойчивого остеосинтеза лучевой кости интрамедуллярным штифтом или пластинкой. Чтобы удержать головку локтевой кости, применяют различные способы: пластику радиоульнарной связки, фиксацию её спицей Киршнера, фиксацию лучевой и одновременно локтевой костей с их сближением в аппарате Илизарова. Некоторые авторы в трудных случаях советуют резецировать головку.
Объём и сроки иммобилизации такие же, как и при консервативном лечении. Трудоспособность восстанавливается через 11-13 нед.
30. Повреждение Монтеджи, диагностика и лечение.
Клиника и диагностика.
Разгибательный тип. Боль в месте перелома и резкое нарушение функций локтевого сустава. Предплечье несколько укорочено, отёчно в верхней трети и в области локтевого сустава. Движения в локтевом суставе резко ограниченные, при попытке движений — боль и ощущение препятствия по передненаружной поверх ности сустава. Пальпаторно - выпячивание. При ощупывании гребня локтевой кости в месте травмы - болезненность, деформация, возможны патологическая подвижность и крепитация. На рентгенограмме - вывих головки лучевой кости кпереди, перелом локтевой кости на границе верхней и средней третей с углообразным смещением. Угол открыт в тыльную сторону.
Сгибательный тип. Боль в области перелома и локтевого сустава, который деформируется за счёт отёка и выстоящей кзади головки лучевой кости, умеренное ограничение функций из-за боли, укорочение предплечья. Рентгенологическая картина подтверждает диагноз.
Лечение. Консервативное лечение - репозиция отломков и устранение вывиха. Местное или общее обезболивание. Репозиция вручную или же с помощью аппаратов для репозиции костей предплечья.
• При разгибательном типе производят тракцию за кисть согнутого под прямым углом и супинированного предплечья и сопоставляют отломки локтевой кости. Если репозиция удалась, то лучевая кость во многих
25
случаях вправляется самостоятельно. Если этого не случилось, вывих устраняют путём давления на головку лучевой кости и смещения её кзади.
• При сгибательном типе также производят тракцию за кисть супинированного, но разогнутого предплечья. Надавливая пальцами с тыльной на ладонную поверхность предплечья, хирург сопоставляет отломки. Дальнейшие манипуляции такие же, как и при разгибательном типе повреждения.
После накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети плеча до головок пястных костей при сгибании в локтевом суставе под углом в 90°, супинации предплечья и функционально выгодном положении кисти на 6-8 нед. Затем приступают к восстановительному лечению, сохраняя съёмную лонгету ещё 4-6 нед.
Оперативное лечение применяют в случае неудачи закрытых манипуляций. После операции конечность фиксируют гипсовой повязкой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых сочленений на 6 нед, затем превращают её в съёмную и сохраняют ещё в течение 4-6 нед. В застарелых случаях переломовывиха Монтеджа проводят остеосинтез локтевой и резекцию головки лучевой кости.
Приблизительный срок нетрудоспособности. После консервативного лечения труд возможен через 12-16 нед. После хирургического лечения восстановление трудоспособности происходит через 12-14 нед.
Тема 3: Повреждения нижних конечностей. Диагностика, лечение.
1. Травматические вывихи бедра, классификация, диагностика
Травматические вывихи бедра подразделяют на передние и задние.
В каждой из этих групп смещение головки происходит вверх либо вниз и в зависимости от этого различают 4
вида травматических вывихов бедра:
1)задневерхний или подвздошный
2)задненижний или седалищный
3)передневерхний или надлонный
4)передненижний или запирательный. Наиболее часто встречается подвздошный вывих (до 85% от всех вывихов бедра).
Диагностика вывихов.
Положение больного вынужденное, любое его изменение сопровождается усилением боли. При всех видах вывихов выявляется сгибание бедра, однако, для каждого вида его степень различна.
•для задних вывихов характерны приведение и внутренняя ротация. В паху имеется западение, а в области ягодицы – выступ, так как там находится смещенная головка бедренной кости.
•для передних - отведение и наружная ротация. В области паха имеется выпуклое образование,
смещенная головка бедра, а ягодица выглядит уплощенной.
При всех видах вывихов возникает относительное укорочение нижней конечности. Большой вертел расположен выше линии, соединяющей седалищный бугор и переднюю верхнюю ость подвздошной кости (линия Розер-Нелатона), нарушается равнобедренность треугольника Бриана, линия Шумахера проходит ниже пупка. Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют, пассивные - резко болезненны, при попытке выведения конечности в среднефизиологическое положение определяется
симптом пружинистого сопротивления. Положительный симптом «поршня»: укороченную после травмы ногу потягивают на себя. Ноги становятся одинаковыми по длине. Как только больную ногу отпускают – она снова становится короче здоровой.
2. Методы вправления вывихов бедра
Для устранения свежих задних и запирательного вывиха используют способ Джанелидзе. Больного укладывают на стол животом вниз, так, чтобы поврежденная конечность свешивалася через его край. Помощник фиксирует обеими руками таз, придавливая его к столу. Конечность сгибают в тазобедренном и коленном суставах и несколько отводят. Врач осуществляет тракцию книзу до ощущения перемещения бедра кпереди, а затем производит несколько ротационных движений. Вправление бедра сопровождается щелкающим звуком и восстановлением пассивных движений в суставе.
При всех несвежих и свежих надлонных вывихах для вправления используют способ Кохера: положение больного - лежа на спине, помощник фиксирует таз, прижимая его к столу. Для устранения несвежих задних вывихов (подвздошный и седалищный) по способу Кохера первым этапом ногу максимально
26
приводят, сгибают в тазобедренном суставе и осуществляют тракцию по оси, головка бедра при этом выводится из-за заднего края вертлужной впадины. Вторым этапом бедро медленно ротируют кнаружи, в результате головка бедра устанавливается напротив впадины. Третий этап: при продолжающейся тракции по оси бедра, ногу быстро разгибают, отводят и ротируют кнутри. На этом этапе происходит устранение вывиха.
3. Переломы проксимального отдела бедренной кости (клиника, диагностика, лечение)
Переломы проксимального отдела бедра (шейки и вертельной области) составляют около 30% всех переломов этой кости.
Клиника и диагностика
1.Боль в области тазобедренного сустава, который проецируется на 2-3 см. ниже пупартовой связки. Боль усиливается при пальпации. При попытке произвести пассивные и активные движения, а так же при осевой нагрузке бедра или шейки (поколачивание по пятке выпрямленной конечности или по области большого вертела) боль резко усиливается.
2.Характерной является наружная ротация поврежденной конечности, о которой можно судить по положению надколенника и переднего отдела стопы.
3.Больной не в состоянии поднять и удержать выпрямленную в коленном суставе ногу. При попытке поднять поврежденную конечность пятка скользит по поверхности кровати (положительный симптом
«прилипшей пятки»).
4.Отек и гематома в области большого вертела обычно возникают через несколько дней и характерны для латеральных переломов. При медиальных переломах отмечается усиление пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой (положительный симптом С. С. Гирголава).
5.При вертельных переломах со смещением, а также при медиальных переломах с формированием
варусного положения бедра отмечается укорочение конечности на 3-4 см., которое называют надацетабулярным.
6.При переломах со смещением большой вертел находится выше линии Розер-Нелатона, выявляется нарушение равнобедренности треугольника Бриана.
7.При вколоченных переломах ряд перечисленных симптомов (укорочение и ротация конечности, симптом «прилипшей пятки») выражены слабо или отсутствуют. Больной может самостоятельно ходить. Окончательно определить характер повреждения помогает рентгенологическое исследование.
Лечение. Первая помощь при изолированном переломе проксимального отдела бедра заключается в обезболивании и иммобилизации поврежденной конечности стандартной шиной Дитерихса или тремя шинами Крамера.
Основным и оптимальным методом лечения является оперативный. До операции иммобилизацию поврежденной конечности осуществляют либо с помощью скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости, либо деротационным гипсовым «сапожком». Использование кокситной гипсовой повязки и скелетного вытяжения, как самостоятельных методов лечения, практически не применяют.
Оперативное лечение, целью которого является точная репозиция и прочная фиксация фрагментов, проводят на 2-3 сутки с момента травмы. В арсенал хирургического лечения входят остеосинтез перелома, а также эндопротезирование тазобедренного сустава.
В послеоперационном периоде для иммобилизации конечности применяют или скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом по оси 2-3 кг, или деротационный «сапожек». Для профилактики послеоперационных осложнений важным является активизация больного в постели и дыхательная гимнастика, назначаемые больному уже в первые дни после оперативного вмешательства. На весь период постельного режима назначаются антикоагулянты. После снятия швов (на 12-14 сутки) больного обучают ходьбе с помощью костылей без нагрузки на оперированную ногу. Наступать на конечность разрешают лишь спустя 5-6 месяцев с момента операции при отсутствии рентгенологических признаков асептического некроза головки бедра. Трудоспособность восстанавливается через 8-18 месяцев.
4. Классификация переломов шейки бедра, принципы лечения
Классификация
I.латеральные
1.межвертельные
2.чрезвертельные
27
1)двухфрагментарные переломы без смещения
2)двухфрагментарные переломы со смещением
3)трехфрагментарные переломы с повреждением заднее-латеральной стенки
4)трехфрагментарные переломы с повреждением медиальной стенки
II.медиальные
1.Субкапитальный перелом, когда плоскость перелома проходит на месте или вблизи перехода головки
вшейку бедренной кости.
2.Трансцервикальный перелом: плоскость перелома проходит непосредственно через шейку.
3.Базальный: перелом проходит у основания шейки. По характеру смещения все медиальные переломы разделил на абдукционные или вальгусные, и аддукционные или варусные.
Принципы лечения
Обезболивание, иммобилизация, оперативное лечение
5. Переломы вертельной области бедра
Вертельные переломы бедра, как и переломы шейки, возникают при падении на область большого вертела.
При этих переломах клиническая картина выражена гораздо более отчётливо. Больные жалуются на резкие боли, невозможность пользоваться конечностью. При осмотре отмечаются наружная ротация и значительное укорочение конечности, деформация области тазобедренного сустава, часто отёк и обширный кровоподтёк по наружной и внутренней поверхности бедра. Больные подлежат немедленному направлению в стационар на транспортной шине.
Подавляющее большинство больных пожилого и старческого возраста с вертельными переломами бедра лечатся методом скелетного вытяжения. Оперативное лечение проводится редко, так как эти переломы, в отличие от переломов шейки бедра, срастаются хорошо. У ослабленных больных применяется так называемый функциональный метод, когда фиксация конечности осуществляется гипсовым сапожком с поперечной планкой или мешочками с песком. Сращение вертельного перелома бедренной кости продолжается 8-12 недель, после чего больные ещё 2-3 месяца пользуются костылями, ходят с частичной нагрузкой на конечность.
Для восстановления силы мышц и подвижности в суставах применяются массаж и лечебная гимнастика.
6. Первая помощь при диафизарных переломах бедра
Первая помощь при переломах диафиза бедренной кости заключается в обезболивании и транспортной иммобилизации поврежденной конечности. Госпитализация в травматологическое отделение.
Первая медицинская помощь
1)дать 2-3 таблетки анальгина
2)обеспечить иммобилизацию подручными средствами:
•Иммобилизация способом «нога на ногу»:
•табельными средствами (шина Дитерихса, 5 шин Крамера)
3)выполнить местную гипотермию
4)напоить горячим, обогреть, укутать
Первая врачебная помощь
1)Ввести наркотические или ненаркотические аналгетики
2)Сделать новокаиновую блокаду места перелома (ввести в экстравазат 25–30 мл 1% р-ра новокаина)
3)Восстановить иммобилизацию
4)С профилактической целью перелить в/в 400 мл р-ра полиглюкина
5)Выполнить местную гипотермию
6)Эвакуировать санитарным транспортом по назначению
7. Закрытые переломы диафиза бедренной кости, клиника, диагностика, принципы лечения
Клиника. Жалобы на боли в области бедра и невозможность пользоваться конечностью. Укорочение бедра по сравнению со здоровой конечностью достигает 8—10 см. Мягкие ткани на уровне перелома напряжены из-за большого кровоизлияния. Вследствие укорочения конечности появляются складки кожи над надколенником,
28
понижается тонус мышц, выражена патологическая подвижность. Необходимо обязательно проверить пульсацию артерий и чувствительность кожи на стопе.
Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании.
При переломах в верхней трети бедра проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный — кверху, развивается характерная деформация под углом, открытым кнутри. При переломах в средней трети происходит смещение проксимального отломка кнутри и кзади. При переломах бедра в нижней трети дистальный отломок обычно смещается кзади, а проксимальный располагается кпереди от него и несколько кнутри. Чем короче дистальный отломок, тем больше его угловое смещение — до прямого угла по отношению к костям голени, что может быть причиной сдавления или нарушения целости сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке с острым расстройством кровоснабжения дистального отдела конечности.
Лечение. Первая помощь при переломах диафиза бедренной кости заключается в обезболивании и транспортной иммобилизации поврежденной конечности. Госпитализация в травматологическое отделение. При переломах без смещения отломков после обезболивания накладывают тазобедренную гипсовую повязку на 8—10 нед. Через 4 нед допускается полная нагрузка на поврежденную конечность в гипсовой повязке. Контрольные рентгенограммы — через 2 нед, 8 нед, 10 нед. После снятия гипсовой повязки — реабилитация А—6 нед (ходьба с тростью).
Трудоспособность восстанавливается через 4—6 мес.
При лечении переломов бедренной кости со смещением показана репозиция с помощью скелетного вытяжения. Через 6—8 нед больному накладывают тазобедренную гипсовую повязку (на 8—10 нед) и выписывают его на домашнее лечение. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 мес.
Показания для оперативного лечения: невозможность удержать отломки в правильном положении после репозиции, особенно при поперечных переломах, неустраненная интернозиция мягких тканей между отломками, переломы, сопровождающиеся сдавлением крупных кровеносных сосудов и нервных стволов, или угроза прободения кожи сместившимися отломками. Методами выбора являются интрамедуллярный
остеосинтез стержнем, накостный остеосинтез пластинами.
Активная реабилитация начинается сразу после заживления раны, полная нагрузка на ногу — через 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.
Возможные осложнения. Часто на фоне продолжительного нахождения в обездвиженном положении у больных развиваются такие сопутствующие заболевания, как пневмонии застойного характера, сердечная недостаточность, пролежни. Специалисты выделяют и другие возможные осложнения: неправильное сращение перелома; стойкая деформация конечности; нарушение двигательной активности вплоть до полной инвалидности больного.
8. Переломы дистального отдела бедренной кости
Переломы дистального отдела бедренной кости Эпифизеолиз дистального эпифиза бедра
Смещение эпифиза происходит кпереди и кзади. При смещении эпифиза кзади возможно сдавление подколенной артерии и нервов. Поэтому репозиция должна быть выполнена как можно раньше.
Методика. Наркоз. Больного укладывают на спину на ортопедический стол с упором в промежность. Здоровую конечность закрепляют на столе. Больную ногу сгибают под углом 140—135°, ассистент проводит постепенное вытяжение по длине. Хирург стремится давлением руками устранить смещение эпифиза бедра. После сопоставления сгибают коленный сустав до угла 120-135°, конечность фиксируют гипсовой повязкой, разрезанной по длине, на срок от 4 до 5 нед.
Переломы мыщелков бедра
Переломы мыщелков бедренной кости являются внутрисуставными, т. к. линия излома проходит в полость сустава.
Классификация. Различают изолированные переломы внутреннего или наружного мыщелков, а также V- и Т- образные переломы обоих мыщелков. Переломы могут быть без смещения и со смещением отломков. Симптомы. Наблюдаются общие симптомы, характерные для перелома. Контуры коленного сустава сглажены, надколенник баллотирует вследствие гемартроза. При переломе и выраженном смещении наружного мыщелка возникает отклонение голени кнаружи, внутреннего — кнутри. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического обследования.
Лечение. Соблюдают принципы лечения внутрисуставных переломов. При внутрисуставных переломах мыщелков бедра без смещения отломков выполняют пункцию сустава, удаляют кровь и в сустав вводят 10—
29
15 мл 1—2% раствора новокаина. Применяют гипсовую повязку от паховой складки и до лодыжек в положении сгибания в коленном суставе до угла 170—175° на 3—4 нед. При наличии смещения отломков проводят репозицию.
9. Переломы надколенника, диагностика, лечение
Механизм травмы
Переломы надколенника возникают преимущественно в результате прямого механизма травмы: падение на согнутый коленный сустав, удар в область надколенника.
Клиническая картина
Пострадавшие предъявляют жалобы на боль и ограничение функций коленного сустава.
Осмотр и физикальное обследование
Сустав увеличен в размерах, контуры его сглажены за счёт гемартроза. При пальпации определяют наличие свободной жидкости в суставе, флюктуацию, а также резкую болезненность. Если отломки сместились, можно найти западение между ними, идущее чаще горизонтально. Углубление между отломками тем больше, чем дальше они разошлись. Отломки захватывают пальцами и смещают верхний кнаружи, нижний кнутри или наоборот. Появляется независимая боковая подвижность костных фрагментов. Активное сгибание в коленном суставе резко болезненно, разгибание при поднятой конечности невозможно.
Лабораторные и инструментальные исследования
На рентгенограмме определяют перелом надколенника. Он может быть поперечным, в области тела или верхушки, оскольчатым.
Лечение Показания к госпитализации
Амбулаторно лечат больных с переломами надколенника без смещения отломков.
Консервативное лечение
При смещении отломков более 3 мм по длине консервативное лечение заключается в эвакуации крови из сустава.
Тонкой иглой анестезируют мягкие ткани сустава (0,5% раствор прокаина 5-10 мл). Толстой иглой пунктируют сустав и отсасывают шприцем выпот и кровь из его полости. Для облегчения удаления крови её разжижают введением 40-50 мл 0,25% прокаина. После опорожнения сустава перед извлечением иглы в полость вводят 20 мл 2% раствора прокаина. На область надколенника накладывают ватно-марлевый бублик с расчётом, чтобы в его отверстии располагалась коленная чашечка.
С3-го дня назначают УВЧ на область перелома и ЛФК для пальцев стопы.
С7-10-го дня — ЛФК статического типа для четырёхглавой мышцы бедра. К началу 3-й недели разрешают ходьбу с опорой на ногу, без костылей.
Общий срок иммобилизации составляет 4 нед. После снятия гипса применяют физиотерапию, лечебную гимнастику, водолечение.
Хирургическое лечение
При смещении отломков более 5 мм по длине и (особенно) по ширине (боковая проекция) показано оперативное лечение в экстренном порядке.
Продольным или дугообразным (основанием кверху) разрезом обнажают надколенник. Из полости сустава удаляют кровяные сгустки.
Отломки сближают и скрепляют.
После остеосинтеза обязательно ушивают апоневроз и поддерживающие связки надколенника. Кожную рану ушивают кетгутом. Иммобилизация такая же, как и при консервативном лечении. Срок иммобилизации 6 нед. После консервативного лечения трудоспособность восстанавливается через 6 нед, после хирургического — через 8-10 нед.
10. Внутрисуставные повреждения коленного сустава, диагностика, лечение
Внутрисуставные переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости. Возникают в результате удара твердым предметом по боковой поверхности сустава, падения на согнутый коленный сустав или с высоты на выпрямленные ноги. Переломы могут быть как без смещения, так и со смещением отломков.
Симптомы: локальные боли, отклонение голени (при переломе наружного мыщелка — кнаружи, при переломе внутреннего мыщелка — кнутри).
30