ответы на экзамен 2020 год
.pdfПередний забрюшинный доступ Спондилэктомия «единым блоком».
Пациента укладывают в положение на животе на операционный стол Джексона, выполняют срединный разрез кожи, который должен продолжаться на 2-3 уровня выше и ниже уровня поражения. Если ранее уже выполнялась биопсия, то биопсийный канал необходимо отграничить от окружающих тканей и на этапе выполнения доступа иссечь. В выше и нижележащие по отношению к уровню поражения позвонки вводят педикулярные винты. В пределах доступа на уровне поражения и на один уровень выше и ниже него должны быть выделены остистые отростки, дуги, поперечные и суставные отростки позвонков. Выше и ниже пораженного позвонка выполняется ляминэктомия, после чего через соответствующие межпозвонковые отверстия вокруг корней дуги пораженного позвонка проводятся полотна пилы Джигли. Корни дуги резецируют, рассекается капсула дугоотростчатых суставов, что позволяет единым блоком удалить все задние элементы пораженного позвонка. Далее с помощью костного воска, биполярного коагулятора и других методов выполняется тщательный гемостаз. На уровне пораженного позвонка идентифицируют, лигируют и пересекают сегментарные сосуды. На уровне поясничного отдела позвоночника корешки спинного мозга необходимо оставить интактными, поскольку их повреждение станет причиной значительного неврологического дефицита. Вдоль передней поверхности позвоночника на уровне смежных с уровнем поражения межпозвонковых дисков проводятся полотна проволочной пилы. Первый этап вмешательства завершается задней стабилизацией позвоночника. Полотна пилы оставляют в ране до второго этапа операции, рана ушивается послойно.
12. Диагностика при повреждениях позвоночника и спинного мозга
1.Осмотр и пальпация. Обследование должно начинаться с тщательного осмотра пациента: телосложение (спортивное, пикническое), рубцы (предыдущие операции), припухлости (абсцесс, опухоль, спазм мышц), придаточные пазухи носа и волосистый покров (открытый или закрытый дизрафизм). Следует отметить наличие сколиоза (боковое искривление с вращательной деформацией тел позвонков), кифоза и лордоза, круглую спину. Разница в длине ног исключается при проверке уровня подвздошных гребней. Способность двигаться и степень активных и пассивных движений позвоночника вперед, назад и в бок могут подтвердить серьезность жалоб. Постоянно полусогнутая в коленном суставе нога при положении стоя может указывать на натяжение корешков нервов, а сгибание в колене уменьшает натяжение.
2.Специальное неврологическое исследование (натяжение корешков)
3.Оценка двигательной функции
4.Оценка чувствительности
5.Оценка рефлексов
6.Оценка походки. Информация о неврологических (и других) расстройствах может быть получена при простом наблюдении за стоянием и ходьбой пациента. Обратите внимание на передвижение пациента по кабинету. Нестабильность при ходьбе называется атаксией, которая может быть вызвана компрессией задних столбов.
7.Оценка координации движения. Проверьте возможность пациента провести пяткой одной ноги по противоположной голени от колена до большого пальца.
8.Нарушение функции тазовых органов (недержание мочи и кала). В комплексе синдрома конского хвоста возможна, к примеру, двусторонняя компрессия поясничных крестцовых корешков (например, сзади грыжа межпозвонкового диска или опухоль).
Лучевые методы обследования позвоночника и спинного мозга
1)Рентгенография в прямой, боковой и косой проекциях.
2)КТГ - более достоверный метод, чем рентгенография.
3)ЯМРТ позволяет диагностировать патологию на ранних стадиях.
4)Пиелография — исследование позвоночного канала.
5)Вертебральная флебография, ангиография - контрастное исследование сосудов.
6)Неврологическое обследование больного обязательно при заболевании спинного мозга.
7)Спинномозговая пункция и лабораторное исследование спинномозговой жидкости.
8)Электронейромиография - позволяет определить локализацию процесса, а также функциональное состояние спинного мозга.
131
9)Радиоизотопную миелографию проводят больным с симптомами компрессии спинного мозг
13. Хирургическое лечение при повреждениях позвоночника и спинного мозга
Операции при травме позвоночника Галотракция - операция, показанная при осложненных или нестабильных травмах шейного отдела
позвоночника. Она подразумевает динамическую репозицию и надежную фиксацию позвонков при сохранении физиологической активности пациента с помощью особого галоаппарата. Он представляет собой устройство, часть которого надежно соединяет поврежденные позвонки с основанием черепа, а другая находится снаружи тела. Его конструктивные особенности позволяют постепенно выполнять тракцию, т. е. растягивание поврежденных позвоночно-двигательных сегментов до достижения полной репозиции позвонков.
Ламинэктомия - позволяет устранить компрессию спинного мозга и его корешков различными анатомическими структурами за счет удаления дужек позвонков или только их отростков или же обеспечить доступ к спинному мозгу для удаления инородных тел или проведения других манипуляций на нем. Дискэктомия – декомпрессионная операция, показанная при травматических повреждениях межпозвоночного диска, приведших к компрессии спинномозговых корешков или спинного мозга. Она заключается в удалении поврежденного межпозвоночного диска и может сочетаться с ламинэктомией. Спондилодез – операция, основной целью которой является надежное сращение нескольких позвоночнодвигательных сегментов между собой, что приводит к их полному обездвиживанию, а значит и устранения риска смещения и последующего травмирования спинного мозга.
Вертебропластика и кифопластика – две сходных методики, которые могут применяться при компрессионных переломах позвонков. Их суть состоит в восстановлении прочности сломанного тела позвонка с помощью специально разработанного, быстро затвердевающего костного цемента.
14. Ранние и поздние осложнения при травме позвоночника, профилактика, лечение
Уроинфекция
1.Адекватное дренирование мочевого пузыря
2.Антибактериальная терапия:
—применение антибиотиков широкого спектра действия,
—прием уросептиков (нолицин, фурагин, палин)
3.Обеспечение адекватного диуреза: регулирование питьевого режима и инфузионной терапии
4.Подкисление мочи при тенденции к ощелачиванию приемом метионина или аскорбиновой кислоты
Пневмония
1.Антибактериальная терапия
2.Дыхательная гимнастика, дренажные положения
3.Дренажный массаж грудной клетки
4.Ингаляционная терапия, УВЧ, электрофорез лекарственных препаратов, УВЧ-терапия, индуктотермия, УФО, электростимуляция вспомогательных мыши
5.Санационная бронхоскопия
Парез кишечника
1.Использование в пище продуктов с грубой клетчаткой с добавлением растительных масел
2.Адекватный прием жидкости
3.Медикаментозная стимуляция моторики кишечника
4.Механическое раздражение прямой кишки
5.Очистительные клизмы
Пролежни
1.Применение противопролежневых матрацев и укладок
2.Повороты пациентов каждые 1,5 часа
3.Контроль за состоянием кожных покровов
4.Контроль полноценности питания (особенно белкового)
5.Уход за кожными покровами, поддержание влажности (использование кремов и т.д.)
6.Растирание зон риска камфорным спиртом, смесью шампуня и водки 1:1
132
7. Активные методы пролежней (некрэктомия, пластика перемещенными или свободными лоскутами и т.д.)
Нагноение послеоперационной раны
1.Интраоперационное введение цефалоспорина 2 или 3 поколения в момент разреза кожи и через 4 часа от момента начала операции с последующей антибактериальной терапией до снятия швов
2.Тщательное послойное (5—6 рядов швов) без натяжения ушивание раны
3.Дренирование раны с активной аспирацией в течение 1—2 суток при трансплевральном доступе или при наличии в ране полости, которую невозможно ушить, при невозможности тщательного сшивания твердой мозговой оболочки при ее разрывах
4.При нагноении раны в области фиксаторов — дренирование и промывание растворами лавасепта и диоксидина
Сепсис
1.Профилактика уроинфекции, пневмонии, пролежней, нагноений раны
2.Профилактика и лечение пареза кишечника
3.Контроль иммунологического статуса у больных из группы повышенного риска (с верифицированными антителами к гепатитам, ВИЧ-инфекции и сифилису, у ослабленных лиц и у пациентов с сочетанной травмой)
Тромбоз вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии
1.Применение низкомолекулярного гепарина (фраксипарин) у больных с тяжелым двигательным дефицитом в первые две недели после операции. Для длительно лежащих пациентов — с последующим переводом на непрямые антикоагулянты со сроком приема до 3 месяцев. Необходим контроль коагулограммы. Профилактическое лечение в течение 3 месяцев
2.Эластичная компрессия нижних конечностей
3.Использование функциональных кроватей
4.Трехмесячное профилактическое лечение тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии
5.Установка кава-фильтра пациентам, толерантным к антикоагулянтной терапии, или тем, у которых есть противопоказания для антикоагулянтной терапии и/или имеются другие противопоказания
6.Ранняя активизация больного
Желудочно-кишечное кровотечение
1.Назначение блокаторов Н2-рецепторов на срок до трех недель
2.Назначение глюкокортикостероидов только при крайней необходимости
3.Контроль коагулограммы
Ликворея
1.Пластика ТМО при ее дефектах
2.Тщательное ушивание ТМО отдельными узловыми швами
3.После зашивания ТМО необходимо производить пробу Квеккенштедта
4.Дренирование раны на 4—9 дней
5.Люмбальные пункции с выведением 40-60 мл ликвора или установка люмбального дренажа
6.На ТМО укладывать гемостатическую марлю (или применение современных клеевых композиций, типа Тахокомб, BioGly)
15.Основные рентгенологические показатели при лучевой диагностике травм позвоночника
RG – любое отклонение от нормы костных структур
Пневмомиелография и позитивная миелография выявляют деформации, локальные сдавления или расширения подпаутинных пространств при различных заболеваниях и травмах спинного мозга и его оболочек.
КТ-обследование в спиральном режиме считается оптимальным методом диагностики у пострадавших с травмой позвоночника. Можно изучить и охарактеризовать все анатомические изменения костных структур, смежных органов и тканей, оценить состояние дурального мешка.
При КТ-миелографическом исследовании на фоне заполненных РКС подпаутинных пространств хорошо визуализируются контуры спинного мозга. Можно определить его диаметр и расположение в позвоночном канале, ширину подпаутинных пространств.
16. Черепно-мозговая травма, понятие, классификация, диагностика, лечение ЧМТ – повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (ГМ, мозговых оболочек, сосудов и черепных нервов).
133
I.По характеру повреждений
1.Открытая ЧМТ — имеются повреждения мягких тканей (кожи, надкостницы) и может быть перелом костей основания черепа, сопровождающийся истечением цереброспинальной жидкости из носа или уха. Велика опасность инфицирования.
а) Проникающая – повреждение твердой мозговой оболочки, следовательно, сообщение субарахноидального пространства с внешней средой.
б) Непроникающая
2.Закрытая ЧМТ — нет повреждения кожи
II.Клиническая классификация
1.Сотрясение - черепно-мозговая травма, при которой происходит поражение непосредственно тканей головного мозга, всегда сопровождается наличием очага некроза нервной ткани.
2.Ушиб - черепно-мозговая травма, при которой происходит поражение непосредственно тканей головного мозга, всегда сопровождается наличием очага некроза нервной ткани.
3.Сдавление мозга - прогрессирующий патологический процесс в полости черепа, возникающий в результате травмы (внутричерепные гематомы, субдуральные гигромы, очаги ушиба или размозжения, вдавленные переломы, пневмоцефалия) приводящий, по заполнении ёмкости резервных пространств черепа и истощении компенсаторных механизмов, к дислокации и/или ущемлению ствола мозга с развитием угрожающего жизни состояния.
4.Диффузное аксональное поражение - распространённый вид черепно-мозговой травмы, при которой резкое ускорение либо торможение головы, например, в момент ДТП, приводит к натяжению и разрыву аксонов. Внутричерепное кровоизлияние (кровоизлияние в полости черепа: Субарахноидальное кровоизлияние, Субдуральная гематома, Эпидуральная гематома)
III.По тяжести ЧМТ подразделяют на легкую, среднетяжелую и тяжелую.
IV. По виду повреждения
•очаговые – обуловленные ударно-противоударной травмоу
•диффузные – травмы ускорения-замедления
•сочетанные
Открытая ЧМТ — имеются повреждения мягких тканей (кожи, надкостницы) либо перелом костей основания черепа, сопровождающийся истечением цереброспинальной жидкости из носа или уха. Велика опасность инфицирования.
1.Проникающая – повреждение твердой мозговой оболочки, следовательно, сообщение субарахноидального пространства с внешней средой.
2.Непроникающая. К этой группе относятся травмы с повреждением мышечного слоя и костей черепа, но структуры мозга должны оставаться целостными.
Неотложная помощь
Неотложная помощь оказывается непосредственно на месте происшествия. Ее осуществляют медицинские работники. Алгоритм оказания первой медицинской помощи пострадавшему:
•Остановка кровотечения и наложение асептической повязки на рану.
•При нарушении сердечной и дыхательной функций проводится искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца. В некоторых случаях осуществляется инъекция адреналина.
•Необходимо в кратчайшие сроки госпитализировать пациента. Его транспортировка осуществляется только после иммобилизации (голова должна быть надежна зафиксирована).
•Контроль состояния пострадавшего во время транспортировки.
Лечение
Чтобы избежать инфицирования раны, необходимо проведение первичной хирургической обработки (ПХО). Она провидится послойно: сначала обрабатываются кожные покровы вокруг раны, затем продвигаются вглубь раны. При тяжелых и обширных травмах ПХО проводится в условиях операционной с использованием общей или местной анестезии. Применяются растворы антисептиков, антибактериальные препараты, перекись водорода (для остановки кровотечения). Если повреждены крупные сосуды, то их зашивают.
Во многих случаях при открытых черепно-мозговых травмах требуется оперативное лечение с ревизией полости раны, удаление инородных предметов и извлечение костных обломков. После оперативного вмешательства пациент помещается в отделение интенсивной терапии.
Лечение и принципы проведения интенсивной терапии:
1. Пациентам с травмами любой сложности показан строгий постельный режим.
134
2.Круглосуточный контроль жизненных показателей (частота дыхательных движений, пульс, уровень артериального давления).
3.Если у человека угнетена функция дыхания, то проводится искусственная вентиляция легких.
4.Чтобы снять болевой синдром, показано применение анальгетиков.
5.При изменении уровня давления используются соответствующие лекарственные препараты. При гипотонии и массивной кровопотере необходима инфузионная терапия («Полиглюкин», «Реополиглюкин», физиологический раствор). Если развилась гипертония, то показано внутривенное введение «Магнезии»: она обладает мочегонным эффектом и снижает уровень давления. Также пациенту назначают «Фуросемид» и придают вынужденное положение с возвышенным головным концом.
6.Для нормализации обменных процессов в тканях головного мозга назначаются ноотропы.
7.Применение гормональных препаратов («Дексаметазон») из группы кортикостероидов.
8.Так как у пациентов отмечается чрезмерное нервное возбуждение, им назначают седативные лекарственные средства.
9.Антибактериальные медикаменты используются с лечебной и профилактической целью. Они способствуют устранению уже развившейся инфекции и препятствуют появлению вторичного инфицирования.
10.Необходимо обеспечить поступление питательных веществ для поддержания жизнедеятельности организма. Пациентам требуется инфузионное питание или легкоусваиваемая пища в жидком или полужидком виде.
11.Терапия сопутствующих заболеваний и повреждений.
12.При наличии судорожного синдрома проводится лечение с использованием противосудорожных лекарственных средств.
13.Предупреждение развития осложнений.
Закрытая ЧМТ
а) сотрясение ГМ б) ушиб ГМ в) сдавление ГМ
Ушиб головного мозга.
Ушиб мозга отличается от сотрясения макроскопически обнаруживаемыми участками повреждения мозгового вещества.
Клиника: очаговые + общемозговые симптомы, которые зависят от локализации, размера и тяжести ушиба а) ушиб лобной доли: парезы и параличи конечностей (чаще моно-); моторная афазия; нарушение сочетанного поворота головы и глаз; лобная психика; хватательные рефлексы
б) ушиб теменной доли: расстройства чувствительности, схемы тела; апраксии; астероагнозия (утрата способности узнавать предметы на ощупь)
в) ушиб височной доли: сенсорная или амнестическая афазия г) ушиб затылочной доли: зрительные расстройства (гемианопсия, зрительная агнозия)
д) ушиб основания мозга: расстройства сознания, дыхания, сердечной деятельности, терморегуляции е) ушиб мозгового ствола: расстройства дыхания и сердечной деятельности Общемозговые симптомы обусловлены сотрясением мозга (см. клинику сотрясений).
Сдавление головного мозга.
Клиника: сдавление мозга, независимо от причины, характеризуется неуклонным нарастанием общемозговых и очаговых симптомов; характерен период мнимого благополучия (время между травмой и первыми признаками внутричерепной гипертензии), который длится мин-часы, состояние больного в это время удовлетворительное; светлый промежуток может быть развернутым, стертым или отсутствовать; после светлого промежутка нарастает степень расстройства сознания, контралатеральный гемипарез, брадикардия и диспноэ, анизокория с мидриазом на стороне гематомы, приступы джексоновской эпилепсии в противоположных конечностях, признаки застоя на глазном дне.
Подозрение на внутричерепную травматическую гематому является основанием для срочного выполнения магнитно-резонансной или компьютерной томографии, а при их отсутствии – каротидной ангиографии. Лечение: при выявлении внутричерепной гематомы как причины сдавления ГМ показана неотложная операция (костно-пластическая или резекционная трепанация черепа).
Сотрясение головного мозга.
135
Сотрясение ГМ – травматическое повреждение, характеризующееся симптомами диффузного поражения головного мозга с преобладанием в остром периоде стволового синдрома.
Клиника: характерно наличие общемозговых симптомов при отсутствии очаговых
Лечение ЧМТ:
1.Постельный режим
2.Анальгетики (цитрамон, седальгин, пентальгин, в тяжелых случаях – промедол), седативные и снотворные ЛС (седуксен, элениум).
NB! Седативные ЛС и нейролептики противопоказаны при подозрении на внутричерепную гематому.
3.Диуретики для борьбы с отеком мозга (фуросемид, маннитол)
4.Оксибутират натрия для повышения резистентности мозга к гипоксии
5.Профилактика кровотечения (викасол, аминокапроновая кислота)
6.При низком давлении ликвора – эндолюмбально физраствор.
7.Антибиотикотерапия для профилактики инфекционных осложнений
8.В восстановительном периоде – рассасывающая терапия (алоэ, ФИБС, стекловидное тело)
Тема 17: Закрытые и открытые повреждения груди.
1.Объем первой врачебной помощи при открытом пневмотораксе
Открытый пневмоторакс возникает при проникающем ранении грудной стенки. Наружный воздух поступает в плевральную полость, приводя к аттелектазу легкого и смещению средостения в здоровую сторону. Двусторонний открытый пневмоторакс всегда смертельный исход.
Окклюзионная повязка по Банайтису: стерильная повязка, ватно-марлевый тампон, клеенка, вата, бинт.
На месте происшествия рану грудной клетки закрывают окклюзионной повязкой (ватно-марлевая повязка пропитывается мазью или вазелином, прорезиненная индивидуальная оболочка перевязочного пакета, клеенчатая или целофановая упаковка, компрессионная бумага, липкий пластырь, полиэтиленовая пленка или пакет). Временная остановка кровотечения (анальгезия) - анальгин,промедол, ИВЛ.
Госпитализация в торакальное отделение. Хирургическая обработка раны с послойным зашиванием дефекта грудной стенки. При повреждении левого легкого проводят торакотомию.
2. Торако-абдоминальное ранение, понятие
Торакоабдоминальное ранение - повреждения, при которых нарушается целостность диафрагмы и вскрывается сразу две полости плевральная и брюшная.
Классификация ТАР А.Ю. Созон-Ярошевича:
1)по характеру ранения
Слепые, сквозные, касательные.
2)по стороне повреждения
Правосторонние, левосторонние, двухсторонние.
3)по расположению раневого канала
Фронтальные, касательные, косые, продольные.
4)по числу вскрытых полостей
Торакоабдоминальные, абдоминоторакальное, торакоабдоминоспинальные.
5) по характеру повреждения органов каждой полости Грудная полость:
•без повреждения костей грудной стенки
•с повреждением скелета грудной стенки
•с повреждением легкого
•с повреждением перикарда и сердечной мышцы
Брюшная полость:
•без повреждения органов
•с повреждением только паренхиматозных органов
•с повреждением полых и паренхиматозных органов
Ретроперитонеальное пространство:
− с повреждением почки
136
− с повреждением надпочечника
Позвоночник
•без повреждения позвонков
•с повреждением позвонков
•с повреждением спинного мозга.
Входные раневые отверстия при ТАР чаще всего находятся на переднебоковой поверхности между 6 и 10
ребрами.
Повреждения органов при левосторонних и правосторонних ранениях немного отличаются:
•в первом случае чаще повреждаются селезенка, толстая кишка, легкие, диафрагма, наблюдается выпадение внутренних в грудную полость.
•при правосторонних ранениях чаще повреждаются печень, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка, легкие, при сквозных ранениях иногда повреждается и почка.
3. Классификация гемотораксов
Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. Гемоторакс возникает при ранении легкого острыми отломками, такое кровотечение и обычно необильное и прекращается самостоятельно. Повреждение сосудов грудной стенки приводит к сильному кровотечению, тяжелой анемии, компрессии внутренних органов.
Классификация с лекции:
−по этиологии: травматический, патологический, послеоперационный
−по динамике: нарастающий, ненарастающий.
Малый - плевральный синус 100-200мл Средний -500-700мл угол лопатки Большой 1000-1500мл середина лопатки Тотальный 1500-2000 все легочное поле
Классификация со слов профессора:
Малый (кровь в синусе до 500мл)
Средний (до нижнего края ребра 4,кровопотеря до 1,5л) Большой (до нижнего края 2 ребра, кровопотеря до 2 мл)
4. Клапанный пневмоторакс, понятие
Протекает по инспираторному типу, при вдохе воздух свободно поступает в плевральную полость, а при выдохе не может выйти из-за смыкания краёв раны. Бывает наружным и внутренним.
Наружный - при образовании клапанов из мягких тканей раневого канала грудной стенки. Внутренний - при повреждении крупного бронха или лоскутной ране легкого.
Патологические процессы при напряженном пневмотораксе:
−через раневое отверстие в бронхе при каждом вдохе в плевральную полость поступает небольшое количество воздуха, которое при выдохе не может выйти наружу.
−внутриплевральное давление прогрессивно нарастает, органы средостения смещаются в противоположную сторону груди, легкое (если оно не фиксировано ) сращениями полностью спадается.
−смещение органов средостения ведет к перегибу крупных сосудов, особенно полых вен, имеющих тонкую стенку, что затрудняет возврат крови к сердцу.
−одновременно сдавление легочных вен вызывает застой крови в легких, что также нарушает приток крови
ксердцу и соответственно уменьшение наполнения легочных артерий.
−через дефекты в париетальной плевре воздух из плевральной полости под давлением проникает в мягкие ткани, вызывая развитие характерной для напряженного пневмоторакса подкожной и мышечной эмфиземы.
−при наличии дефектов в медиастинальной плевре может возникнуть эмфизема средостения.
5.Клиническая картина напряженного клапанного пневмоторакса
137
Состояние раненных с напряженным пневмотораксом тяжелое или очень тяжелое. Они стараются занять полусидячее положение, боятся сделать вдох. Обширная подкожная эмфизема распространяющаяся на лицо, шею, живот, половые органы позволяет заподозрить напряженный пневмоторакс. Перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук на стороне ранения, смещение средостения в
противоположную сторону, аускультативно - отсутствие дыхание над поврежденным легким. Специфическая
крепитация «ХРУСТ СНЕГА» при подкожной эмфиземе. На рентгенограмме определяется полное спадение
легкого, смещение органов средостения в здоровую сторону, опущение купола диафрагмы на стороне повреждения, обширная подкожная и мышечная эмфизема.
6. Первая медицинская помощь при открытом пневмотораксе
Врачебные мероприятия заключаются в следующем:
−герметичное зашивание раны
−проведение плевральной пункции
−удаление воздуха (для восстановления разницы давлений между полостью грудной клетки и внешней средой)
По показаниям проводят искусственную вентиляцию легких.
7. Объективные признаки продолжающегося внутриплеврального кровотечения
Чаще всего возникает при ранении артерии грудной стенки, исходящих из аорты и подключичной артерии (межреберных артерий и внутренней грудной артерии).
Общее состояние раненого и показатели центральной гемодинамики (пульс, АД,ЦВД) учитываются, но имеют только вспомогательное значение.
Для точной диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения используют два метода:
•проба Рувилуа-Грегуара
•контроль скорости выделения крови по дренажам.
Проба Рувилуа-Грегуара основана на том, что при продолжающемся кровотечении в плевральную полость поступает свежая кровь, которая способна образовывать свертки. Если же кровотечение остановилось, что излившаяся ранее кровь, вследствие дефибринирования и фибринолиза не свертывается.
Методика выполнения пробы: небольшое количество аспирированной из плевральной полости крови выливают на чашку Петри или в пробирку. Свертывание крови в течение 5-10 мин (положительная проба) указывает на продолжающееся кровотечение, отсутствие свертывания крови (отрицательная проба) - свидетельствует об остановке кровотечения.
Другим критерием продолжающегося внутриплеврального кровотечения (даже при отрицательной пробе Рувилуа-Грегуара) после эвакуации крови из плевральной полости путем дренирования является выделение крови по дренажам в количестве 250 мл в час и более. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение является показанием к выполнению неотложной торакотомии для остановки кровотечения.
8. Объем врачебной помощи при напряженном пневмотораксе
Медицинская помощь при напряженном пневмотораксе оказывается по неотложным показаниям его необходимо устранить как можно быстрее.
Для этого на стороне ранения во втором межреберье по срединно-ключичной линии производится пункция плевральной полости толстой иглой (типа иглы Дюфо с лепестковым клапаном из перчаточной резины). Из плевральной полости под давлением выходит скопившийся воздух, устраняется смещение средостения. Более эффективным методом устранения напряженного пневмоторакса является торакоцентез и дренирование плевральной полости во втором межреберье по срединно-ключичной линии.
Техника торакоцентеза при пневмотораксе.
Сначала следует изготовить дренажную трубку длиной 40-50 см из стерильной полихлорвиниловой трубки диаметром 0,5 см от системы переливания крови. На конце трубки, которой вводится в плевральную полость, ножницами вырезают 2-3 отверстия, не превышающие треть диаметра трубки. От последнего отверстия отступают на 3 см, затем отмеряют отрезок, примерно соответствующий толщине грудной стенки в месте введения дренажной трубки (3-5 см), и привязывают лигатуру, чтобы отметить до какой глубины вводить трубку. Под местным обезболиванием делают поперечный разрез кожи во втором межреберье по срединно-
138
ключичной линии длиной 1,0-1,5 см. При наличии троакара, торакоцентез выполняют им, через гильзу вводят дренажную трубку. При отсутствии троакара дренирование плевральной полости следует произвести используя зажим Бильрота, которым захватывают трубку так, чтобы концы его браншей немного выступали впереди конца трубки. Затем вращательным движением этого зажима через кожный разрез прокалывают ткани межреберья. После ощущения провала зажим удаляют, а дренажную трубку вводят в плевральную полость до метки. Дренаж подшивают к коже, исопльзуя оба конца завязанной на трубке лигатуры и присоединяют к заранее приготовленной удлинительной трубке. На конце трубки привязан палец от резиновой перчатки с продольной насечкой, который опускают в банку, на треть заполненную стерильным 0,9% раствором натрия хлорида (Дренаж Бюлау).
В случае повреждения грудной стенки при развитии клапанного пневмоторакса первая помощь состоит в механическом удалении (вырезании) клапана, переводим в открытый.
9.Обезболивание при переломах ребер
(1)Лечение переломов ребер заключается в адекватном обезболивании - проводниковая межреберная блокада при единичных переломах 10мл 0,5%раствора новокаина, межреберная сегментарная блокада по паравертебральной линии - при множественных.
(2)Оказание первой медицинской помощи начинают с введения обезболивающих средств: 1 мл 2 % раствора тримепередина подкожно. На время транспортировки туго бинтуют грудную клетку. Как лечебную иммобилизацию этот метод использовать нельзя, особенно у пожилых риск развития пневмонии. Затем выполняют прокаино-спиртовую блокаду. В место перелома вводят 10 мл 1-2% раствора прокаина, после чего, не извлекая иглы, добавляют 1 мл 70% спирта. При правильном выполненной блокаде боль почти исчезает, становятся возможными глубокое дыхание и кашель. Назначают метамизол натрия в таблетках, отхаркивающую микстуру, горчичники, дыхательную гимнастику, УВЧ с 3 дня после травмы.
10.Двойные, флотирующие переломы ребер, реберные клапаны, клиника, лечение
Флотирующие переломы - группа переломов, при которых образуется фрагмент ребер, не связанный костно с позвоночником.
По характеру переломы рёбер бывают единичными (1-3) и множественными (3 ребра и более).
Если одиночные переломы ребер не вызывают выраженных нарушений дыхания и гемодинамики, то множественные переломы протекают тяжело, особенно двойные переломы рёбер, образующие реберный клапан.
Виды реберных клапанов:
•грудинно-реберный (переломы рёбер локализуются по обе стороны грудины)
•передне-боковой (при переломах ребер по пернедней и боковой поверхностям)
•задний (при переломах рёбер в области спины)
При наличии реберного клапана развиваются тяжелые нарушения дыхания, которые характеризуются тем, что во время вдоха «реберный клапан» в отличие от всего остова грудной клетки западает, а во время выдоха выпячивается. Такую патологическую подвижность участка грудной стенки называют парадоксальным движением грудной стенки.
Особенно тяжело протекают повреждения с образованием грудино-реберного клапана, в которых участвует грудина с рёберными хрящами. Задний реберный клапан протекает легче, так как фиксируется мощным мышечным каркасом.
Раненные с переломами ребер испытывают сильные боли в груди, при обследовании уменьшение подвижности грудной стенки с поврежденной стороны, локальная болезненность в области перелома и крепитация отломков. При наличии передне-бокового реберного клапана выявляется парадоксальное движение грудной стенки.
Лечение - обезболивание см 9 вопрос, иммобилизация реберного клапана осуществляется скелетным вытяжением за грудину(грудинно-реберный) или за ребра (передне-боковой). При передне-боковом клапане без выраженного смещения отломков производится его супракостальная фиксация несколькими спицами, проводимыми перпендикулярно сломанным ребрам с упором концов спиц на ключице и реберных дугах.
11. Нарушение функции внешнего дыхания при реберных клапанах
139
•нарушение потери дыхания вследствие потери каркасности грудной клетки, травмы дыхательной мускулатуры
•уменьшением площади газообмена за счет кровоизлияния в легочную ткань
•появление парадоксального дыхания с нарушением легочного газообмена
•снижение эффективности диафрагмального дыхания
•нарушение кашлевого рефлекса
•флотация средостения, с нарушением сердечного притока и сердечного выброса.
12.Дренирование плевральной полости. Техника выполнения, показания
Плевральная пункция – прокол грудной стенки и оболочки, покрывающей легкие (плевры), который производится с диагностической или лечебной целью. Это простейшее вмешательство на грудной клетке, которое в некоторых случаях позволяет сохранить жизнь пациенту.
Показание:
Основным показанием к плевральной пункции является подозрение на наличие в плевральной полости воздуха или жидкости (крови, экссудата, транссудата). Эта манипуляция может потребоваться при таких состояниях и заболеваниях:
•экссудативный плеврит;
•эмпиема плевры;
•гемоторакс;
•хилоторакс;
•гидротораксе;
•пневмоторакс (спонтанный или травматический);
•опухоль плевры.
Содержимое плевральной полости, полученное с помощью пункции, используется с диагностической целью для бактериологического, цитологического и физико-химического анализов.
Влечебных целях с помощью плевральной пункции отсасывают содержимое плевральной полости и проводят ее промывание. Также в плевральную полость могут вводить различные лекарственные препараты: антибиотики, антисептики, протеолитические ферменты, гормональные, противоопухолевые средства и др.
Подготовка к плевральной пункции
Вдень проведения манипуляции отменяются другие лечебные и диагностические мероприятия, а также прием медикаментов (за исключением жизненно необходимых). Также должны быть исключены физические и нервно-психические нагрузки, запрещено курение. Перед проведением пункции следует опорожнить мочевой пузырь и кишечник.
Техника проведения плевральной пункции
Для плевральной пункции используется игла с тупым срезом, герметично соединенная резиновым переходником с системой для откачивания жидкости.
1.Манипуляция осуществляется в положении пациента сидя на стуле лицом к спинке. Голова и туловище должны быть наклонены вперед, а рука отведена за голову (для расширения межреберных промежутков) или опираться о спинку стула. Место прокола обрабатывается спиртом и раствором йода. Затем проводят
местную анестезию – как правило, раствором новокаина.
1.Место пункции зависит от ее целей. Если необходимо удалить воздух (пункция плевральной полости при пневмотораксе), то прокол осуществляют в третьем — четвертом межреберье по передней или средней подмышечной линии. В случае удаления жидкости (пункция плевральной полости при гидротораксе) прокол совершается в шестом-lседьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии. Игла соединяется со шприцом с помощью резиновой трубки. Откачивание содержимого плевральной полости проводится медленно, чтобы исключить смещение средостения.
2.Место пункции обрабатывается йодонатом и спиртом, после чего накладывается стерильная салфетка и закрепляется лейкопластырем. Далее производится тугое бинтование грудной клетки простыней. Материал, полученный при пункции, должен быть доставлен в лабораторию для исследования не позднее чем через час.
3.Пациент доставляется в палату на каталке в лежачем положении. В течение суток ему обеспечивается постельный режим и ведется наблюдение за общим состоянием.
140