ответы на экзамен 2020 год

•Корригирующие. Установка дистракторов для исправления деформации с последующим задним спондилодезом.

•Неотложные операции - ущемлении корешков нервов или спинного мозга (декомпрессия).

•Косметические – резекция рёберного горба, резекция углов лопатки.

9. Поздние осложнения идиопатического сколиоза в запущенных случаях

1.Компрессионный спинальный синдром, сопровождающийся самой разнообразной неврологической симптоматикой. Умеренное сдавление спинного мозга ведет к снижению силы мышц дистальных отделов нижних конечностей, а более грубое — к нарушению чувствительной и двигательной функций нервной системы, а также функций тазовых органов.

2.Сердечно-сосудистые нарушения: от перепадов АД до ИБС и нарушений ритма, гипертрофия правых отделов – кифосколиотическое сердце.

3.ЖКТ: ГЭРБ, запоры и т.д.

4.Дыхательная система: пневмосклероз

5.Кровоизлияние в головной мозг, инсульт

6.Нарушение репродуктивной функции: хроническое воспаление органов малого таза и т.д.

10. Повреждения менисков, принципы лечения

Механизм разрыва мениска чаще связан со сжатием его между суставными поверхностями во время резкого сгибания или разгибания в коленном суставе, особенно в сочетании с ротацией бедра при фиксированной голени. Внутренний мениск повреждается в 5-10 раз чаще наружного. Связано это с тем, что медиальный мениск более прочно сращен с капсулой сустава и большеберцовой коллатеральной связкой, которые делают его менее подвижным, а также с тем, что он находится в «бессосудистой зоне». Разрывы менисков могут быть продольными, по типу «ручки лейки», а также переднего или заднего рогов.

Клиника: гемартроз, анамнез, характерный механизм, блокада сустава (ущемление поврежденного мениска между суставными поверхностямими, снижение функции). Иногда блок исчезает, если прижать ладонью больное место (симптом "ладони").

Спустя 2-3-6 месяцев после травмы выявляется целый ряд характерных симптомов:

•Атрофия мышц бедра — один из объективных признаков заболевания коленного сустава. Если попросить больного поднять разогнутую в коленном суставе ногу, то выявляется уплощение брюшка внутренней широкой мышцы бедра на стороне поражения и более четко очерченные контуры портняжной мышцы —

симптом Чаклина.

•При повреждении внутреннего мениска на внутренней поверхности коленного сустава может быть зона повышенной (чаще), сниженной болевой чувствительности или ее инверсия - симптом Турнера

•Усиление боли при ходьбе вниз и при сидении по-турецки

•При пальпации суставной щели в зоне поврежденного мениска при согнутом коленном суставе определяется умеренная болезненность, а если оставить палец в этом месте и разогнуть ногу, боль значительно усиливается — симптом Н. И. Байкова.

•Коленный сустав несколько согнут и под него всегда можно подвести ладонь (симптом «ладони») у лежащего на кушетке больного. А. М. Ланда описал этот признак как симптом сгибательной контрактуры.

•У многих больных выявляют положительный симптом В. П. Перельмана — спуск по лестнице более затруднен из-за боли, чем подъем.

•Симптом "щелчка" Чаплина. При движении с наружной стороны голень перекатывается через препятствие в область наружного мениска, при этом ощущается щелчок

•Симптом "калоши": усиление боли (ротация голенью и стопой);

•Симптом Штеймана-Бухарда: появление болей при наружной или внутренней ротации голени, согнутой

под углом 90°, в той точке, где при пальпации выявлялась локальная болезненность. Диагностика. МРТ, артроскопия, Rg.

Поскольку на обзорной рентгенограмме коленного сустава разрыв мениска не виден, прибегают к введению контрастных веществ или воздуха. Но и подобные исследования не всегда достоверны. В настоящее время подспорьем клинической диагностики внутренних повреждений коленного сустава стала артроскопия.

41

Лечение.

При наличии «блокады» коленного сустава производят ее устранение. Пунктируют коленный сустав, эвакуируют содержимое и вводят в полость 10 мл 1% раствора новокаина.

После устранения блокады накладывают заднюю гипсовую лонгету от кончиков пальцев до верхней трети бедра на 3-4 недели, назначают УВЧ, гимнастику статического типа. После окончания иммобилизации — восстановительное лечение. При повторных блокадах показано оперативное лечение, так же как и в случаях, когда устранение блокады консервативным путем не удалось. Операция заключается во вскрытии сустава парапателлярным доступом и его ревизии. При выявлении разорванного мениска его резецируют на всем протяжении. Оставленные мобильные участки мениска (чаще задний рог) могут вновь давать «блокады» коленного сустава. Рану послойно ушивают. Накладывают заднюю гипсовую лонгету на 2 недели. Ходьба на костылях в течение 3 недель. ЛФК и физиотерапия с третьего дня. Восстановление функции сустава и трудоспособность наступают через 8-10 недель.

11. Повреждения боковых и крестообразных связок коленного сустава, клиника, лечебная тактика

Разрывы боковых связок коленного сустава

Возникают при непрямом механизме травмы — избыточном отклонении голени кнутри или кнаружи, при этом разрывается боковая связка, противоположная стороне отклонения.

Клиника и диагностика. Характерная травма в анамнезе. Беспокоит боль и неустойчивость в коленном суставе, причем боль локальная, в месте разрыва. Сустав отечен, контуры его сглажены. На вторые-третьи сутки после травмы появляется кровоподтек, иногда обширный, спускающийся на голень. Определяется наличие свободной жидкости (гемартроз): положительный симптом зыбления и баллотирования надколенника. Пальпация выявляет локальную болезненность в проекции поврежденной связки.

При разрыве боковой связки отмечается избыточное отклонение голени в сторону, противоположную поврежденной связке.

После стихания острого периода у больных сохраняется нестабильность коленного сустава («подвихивание»), что вынуждает пострадавших укреплять сустав бинтованием или ношением специального наколенника. Постепенно развивается атрофия мышц конечности и появляются признаки деформирующего гонартроза. На этой стадии травмы клинический диагноз можно подтвердить рентгенологическим исследованием.

Лечение. При изолированном разрыве одной боковой связки применяют консервативное лечение. Производят пункцию коленного сустава, устраняют гемартроз, в полость сустава вводят 25-30 мл 0,5% раствора новокаина. На 5-7 дней (до спадения отека) накладывают гипсовую лонгету, а затем циркулярную гипсовую повязку от паховой складки до конца пальцев в функционально выгодном положении и с избыточным отклонением голени (гиперкоррекция) в сторону поражения. УВЧ с третьего дня, статическая гимнастика. Иммобилизация длится 6-8 недель. После ее устранения назначают восстановительное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 месяца. Лечение острого периода травмы проводят в стационаре.

Пластика коллатеральной большеберцовой связки. Разрывы коллатеральной большеберцовой связки встречаются чаще, чем разрывы коллатеральной малоберцовой. Нередко они сочетаются с повреждениями внутреннего мениска и передней крестообразной связки (триада Турнера).

Для восстановления стабильности коленного сустава при разрыве коллатеральной большеберцовой связки раньше наиболее часто применяли операцию Кемпбела. Материалом для пластики служит полоска из широкой фасции бедра.

Пластика коллатеральной малоберцовой связки. В застарелых случаях стабильность коленного сустава при разрывах коллатеральной малоберцовой связки восстанавливают с помощью ее пластики аутоили ксеноматериалами. Как правило, предпочтение отдают аутопластическим вмешательствам. Например, операция Эдварса, где связка формируется из лоскута широкой фасции бедра .

Разрывы крестообразных связок коленного сустава

Клиника и диагностика. Жалобы на боль и неустойчивость в коленном суставе, появившиеся вслед за травмой. Сустав увеличен в размерах за счет гемартроза и реактивного (травматического) синовита, которые легко определяются. Движения в коленном суставе ограничены из-за боли. Чем больше свободной жидкости, сдавливающей нервные окончания синовиальной оболочки, тем интенсивнее болевой синдром.

42

Достоверными признаками разрыва крестообразных связок являются симптомы «переднего и заднего выдвижного ящика», характерные, соответственно, для разрыва одноименных связок.

Проверяются симптомы следующим образом: больной лежит на кушетке на спине, поврежденная конечность согнута в коленном суставе до состояния положения подошвенной поверхности стопы на плоскости кушетки. Врач садится лицом к пострадавшему так, чтобы стопа больного упиралась в его бедро. Охватив верхнюю треть голени двумя руками, исследующий пытается сместить ее поочередно кпереди и кзади. Если голень избыточно смещается кпереди, то говорят о положительном симптоме «переднего выдвижного ящика»; если кзади — «заднего выдвижного ящика». Подвижность голени следует проверять на обеих ногах, ибо у артистов балета, гимнастов иногда бывает мобильный связочный аппарат, симулирующий разрыв связок.

При рентгенологическом исследовании можно обнаружить отрыв межмыщелкового возвышения.

В застарелых случаях клиника разрыва крестообразных связок состоит из признаков неустойчивости коленного сустава (подвихивание голени при ходьбе, невозможность приседания на одной ноге), положительных симптомов «выдвижного ящика», быстрой утомляемости конечности, статических болей в бедре, пояснице, в здоровой конечности. Объективным признаком служит атрофия мышц поврежденной ноги.

Лечение. Консервативное лечение применяют только при неполных разрывах или в случаях, когда операция не может быть по каким-либо причинам выполнена.

Сустав пунктируют, устраняют гемартроз, в полость вводят 0,5-1% раствор новокаина в количестве 25-30 мл. Затем накладывают циркулярную гипсовую повязку от паховой складки до конца пальцев сроком на 6-8 недель. УВЧ с 3-5 дня. Гимнастика статического типа. Ходьба на костылях с 10-14 дня. После снятия гипсовой повязки назначают электрофорез новокаина и хлористого кальция на коленный сустав, озокерит, ритмическую гальванизацию мышц бедра, теплые ванны, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 2,5-3 месяца.

Хирургическое лечение заключается в сшивании разорванных связок, но прибегают к нему крайне редко изза технических сложностей выполнения операции и малой эффективности. В застарелых случаях применяют различные виды пластик. Вид иммобилизации и сроки такие же, как и при консервативном лечении. Полная нагрузка на ногу разрешается не ранее 3 месяцев с момента пластики. Трудоспособность восстанавливается через 3,5-4 месяца.

12. Пункции коленного сустава, показания, техника исполнения

Показания:

1.С диагностической целью - определения характера содержимого сустава

2.С лечебной целью:

•гемартроз коленного сустава (гематомы в суставах рассасываются очень медленно, поэтому если вовремя не удалить кровь, возможно развитие воспаления и других осложнений);

•посттравматический синовит;

•деформирующий артроз (во время процедуры в полость сустава вводят лекарственные средства, которые способствуют восстановлению хрящей);

•артриты (для удаления гнойного содержимого, введения антибактериальных и противовоспалительных средств);

•киста Бейкера (это патологическое образование в подколенной ямке, которое состоит из синовиальной жидкости, в ходе пункции врач удаляет содержимое кисты);

•обезболивание при вывихах и других травмах колена перед вправлением сустава (вводят в сустав

новокаин).

Техника выполнения:

Пациента кладут на спину. Под колено подкладывают плотный валик. Наименее травматичный путь проникновения в коленный сустав — пункция у верхнего полюса надколенника с наружной или внутренней стороны, когда игла входит под коленную чашечку.

Техника проведения пункции имеет свои нюансы:

1.Перед проведением процедуры проводится обработка коленной области антисептиками.

2.В месте инъекции кожу нужно сдвинуть в сторону, чтобы не дать инфекции попасть в кровь;

43

3.Иголку нужно водить медленно до тех пор, пока она не достигнет суставной сумки. После её прокола, движения будут свободными. Чтобы не навредить суставному хрящу не стоит вводить иголку дальше, чем три сантиметра;

4.Жидкость отсасывают шприцем имеющим объём 10 – 20 грамм;

5.В конце процедуры место прокола нужно обработать стерильной салфеткой и сверху наложить тугую повязку.

Противопоказания:

1.Не рекомендуется проводить прокол при нарушениях свертываемости крови. В экстренных случаях необходимо подготовить пациента с помощью специальных лекарств.

2.Инфекционное поражения рядом с местом пункции. Не проводится пункция, если на коже колена есть раны, сыпь и другие повреждения.

3.Противопоказана пункция пациентам с псориазом.

13.Первая врачебная помощь при повреждениях сухожилий кисти

Первая помощь – холод, покой и возвышенное положение руки. Далее – в зависимости от того, какое повреждение.

Сухожилия-сгибатели страдают при резаных ранах ладони. Лечение разрыва сгибателей пальцев только оперативное.

Повреждения сухожилий разгибателей пальцев могут быть как открытыми, так и закрытыми. Закрытое повреждение может произойти во время осевой нагрузки на палец (например, при игре в волейбол) или ударе по тылу пальца.

В ранние сроки повреждения проводят консервативное лечение. На палец накладывают гипсовую повязку или используют шину Розова.

14. Повреждение ахиллового сухожилия, диагностика, лечение

Причины: прямой удар, некоординированное перенапряжение трехглавой мышцы голени, ранение.

Клиника и диагностика.

1.Резкая боль 2.Припухлость за счёт гематомы, в поздние сроки за счёт отёка 3.Нарушение функции:

•уменьшение силы подошвенного сгибания стопы: больной не может стоять на носке повреждённой ноги;

•симптом Томпсона: человек стоит на коленях на стуле, врач сдавливает икроножную мышцу; при повреждении сухожилия движения стопы отсутствуют.

4.Деформация. Если попросить пациента встать на носки, определяется западение в области пяточного сухожилия.

Лечение.

1.Операция

•При свежем разрыве сухожилия – сшивают конец в конец швом по Розову или Кюнео.

•При несвежем разрыве, например, при размозжении краёв сухожилия, необходима аутопластика. Например, аутопластика по Чернавскому: из апоневроза икроножной мушцы выкраивается языкообразный лоскут и вшивается в дистальный отдел сухожилия.

2.Иммобилизация.

После операции накладывают гипсовую повязку от пальцев стопы до середины бедра; стопа находится в положении тыльного сгибания, в коленном суставе сгибание 150 градусов.

Через 3 недели стопу выводят в функционально выгодное положение и накладывают гипс от пальцев стопы до верхней трети голени.

Общий срок иммобилизации - 8 недель.

15. Остеохондропатии. Основные стадии заболевания

44

Остеохондропатии - группа заболеваний костно-суставной системы, характеризующихся асептическим субхондральным некрозом (инфарктом) краевого участка губчатого вещества костной ткани в местах, несущих повышенную статическую и функциональную нагрузку.

Развиваются в детском и юношеском возрасте вследствие дистрофии (нарушения питания) костной ткани. Провоцируются функциональной перегрузкой суставов или их хронической микротравматизацией.

Стадии заболевания.

1.Асептического некроза (немая стадия)

2.Компрессионного перелома

3.Фрагментации

4.Репарации

5.Конечная стадия (вторичных изменений)

Весь цикл заболевания в зависимости от локализации занимает от одного-двух до трех-четырех лет.

Тема 5: Открытые переломы, классификация. Принципы лечения. Ошибки в лечении переломов. Замедленное сращение, посттравматические деформации, контрактуры, ложные суставы и дефекты костей. Остеомиелит.

1. Лечение инфицированных ран

При лечении раневой инфекции прежде всего следует учитывать фазу раневого процесса.

Вфазе воспаления раневого процесса решающим моментом в лечении гнойной раны является очищение от нежизнеспособных тканей, содержащих огромное количество микробов, подавление развития микрофлоры антибактериальными средствами. Необходимо широко вскрыть и дренировать гнойные затеки, флегмоны, причем эти операции носят экстренный характер.

Местное лечение заключается в стимуляции отторжения некротических тканей и постоянном удалении раневого экссудата, содержащего разрушенные клетки микрорганизмов, лейкоцитов, макрофагов и частицы отторгающихся некротических тканей. Для этого применяют дренирование, промывание раны растворами

антисептиков, перевязки с использованием сорбционно-активных покрытий, перевязочных средств и некролитических препаратов.

Вфазе регенерации в очистившейся от гноя и некротических тканей ране необходимо стимулировать регенераторные процессы.

Вфазе созревания рубца и эпителизации главной задачей является закрытие раневого дефекта В случае длительно не заживающей раны с практически полностью остановившейся эпителизацией, необходимо предпринять операцию кожной пластики в различных модификациях.

Хирургическая обработка гнойной раны

ХО гнойной раны заключается в широком ее рассечении, вскрытии всех карманов и затеков, по возможности полном иссечении всех нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, эффективном дренировании раны и раннем закрытии ее с целью создания благоприятных условий для скорейшего заживления. Между хирургической обработкой «свежей» и гнойной раны есть некоторые различии: обработка последней производится при уже развившейся инфекции с целью лечения, а не профилактики.

Обработка гнойной раны пульсирующей струей раствора антисептиков.

Для промывания ран можно использовать аппараты, обеспечивающие подачу жидкости для промывания раны с частотой пульсаций от 100 до 1000 в 1 мин и количеством расходуемой жидкости от 4 до 8 л (фурацилин, хлоргексидин, другие антисептики, вода).

Вакуумная обработка раны. Лазерная обработка раны. Ультразвуковая обработка раны.

Гипербарическая оксигенация (ГБО). Эффективным методом лечения гнойных ран, особенно вызванных анаэробными микроорганизмами, является ГБО. Она устраняет гипоксию, оказывает бактерицидное действие, стимулирует репаративные процессы и обладает дезинтоксикационным эффектом.

Физиотерапевтическое лечение. Широко применяются для лечения гнойных ран традиционное физиотерапевтическое лечение: УФ облучение, электрическое поле УВЧ, диадинамические токи, постоянное магнитное поле.

Полноценное дренирование раны должно обеспечить эффективный отток раневого экссудата и удаление тканевого детрита.

45

Закрытие раны швами. Фактор времени - правило «восьми часов».

Системное лечение ран. Общее лечение гнойных ран включает антибактериальную терапию, дезинтоксикацию, иммунотерапию и симптоматическое лечение.

Первичный эмпирический выбор антибактериальной терапии до получения результатов чувствительности должен быть направлен против типичных возбудителей — стафилококков, стрептококков и грамотрицательных аэробных бактерий. Используют амоксиклав, левофлоксацин, в качестве резерва — цефуроксим, ципрофлоксацин, офлоксацин, а при укусах — доксициклин. Лечение стафилококковых раневых инфекций при резистентности возбудителя требует назначения ванкомицина или линезолида. При рожистом воспалении показаны пенициллины, азитромицин, линкосомиды. Если инфекция вызвана синегнойной палочкой, препаратами выбора служат карбенициллин, пиперациллин + тазобактам, тиментин, а также цефалоспорины III поколения и фторхинолоны. Кроме антибиотиков при лечении гнойных ран используют бактериофаги.

Иммунокорригирующая терапия может быть специфическая (вакцины, сыворотки, анатоксины) и неспецифическая. Часто применяют столбнячный анатоксин, противостолбнячную и противогангренозную сыворотки, противостолбнячный и антистафилококковый у-глобулин. Из средств неспецифической иммунотерапии у больных с гнойными ранами используют только иммуномодуляторы (азоксимер), причём лишь при наличии иммунных нарушений и обязательно в комплексе с антимикробным препаратом, так как они обостряют течение инфекции.

Дезинтоксикационную терапию применяют при наличии системных проявлений воспалительного процесса. Используют инфузии солевых растворов, растворов глюкозы, детоксицирующих растворов, форсированный диурез, в тяжёлых случаях применяют экстракорпоральную детоксикацию.

Симптоматическая терапия включает купирование болевого синдрома, коррекцию нарушений органов и систем, коррекцию нарушений гомеостаза.

2.Рентгенологические характеристики замедленной консолидации и ложных суставов трубчатых костей

Замедленная консолидация - относительное понятие, если прочная костная мозоль не образуется в заданные сроки для конкретной локализации перелома, клинически сохраняется болезненность и качательные движения в зоне перелома.

На рентгенограмме определяются костная мозоль, которая по «своей зрелости» не соответствует сроку, прошедшему с момента травмы для данной локализации.

Ложный сустав (псевдоартроз) — нарушение непрерывности кости с развитием несвойственной данному ее отделу подвижности.

Рентгенограммы выполняют обязательно в двух взаимно перпендикулярных проекциях, иногда используют добавочные косые проекции, а также томографию.

Основные рентгенологические признаки:

•отсутствие костной мозоли, соединяющей концы обоих отломков;

•закругление и сглаживание концов отломков или их коническая форма (атрофический ложный сустав);

•заращение костномозговой полости на концах отломков (развитие замыкательной пластинки). Нередко конец одного отломка имеет полусферическую форму и напоминает суставную головку, а конец другого вогнут наподобие суставной впадины. При этом на рентгенограммах отчетливо видна суставная щель (неоартроз). Утолщение костных отломков в зоне щели ложного сустава, неровные контуры самой щели, ее небольшая ширина характерны для гипертрофического ложного сустава.

3.Показания и технические приемы внешней фиксации при открытых неогнестрельных и огнестрельных переломах

Отсутствие необходимости пользоваться погружными фиксаторами делает внеочаговый остеосинтез методом выбора при открытых или инфицированных переломах.

Внеочаговый (чрезкостный) компрессионный– дистракционный остеосинтез аппаратами внешней фиксации можно разделить на 3 группы:

1.Стержневыми аппаратами (Гофманн, АО, Вагнер, Протек, Р. Андерсон, Г.В. Бец, В.Г. Вынденко).

2.Спицевыми аппаратами (Г.А. Илизаров, В.К. Калнберз, О.Б. Оганесян, О.Н. Гудушаури, К.М. Сиваш, М.В. Волков, Асе – Fischer).

46

3. Спице-стержневыми аппаратами (Г.А. Корнилин с соавт., В.К. Калнберз с соавт, Г.Д. Никитин).

Открытые неогнестрельные переломы: Так как при открытых переломах раны микробно загрязнены, применение погружного остеосинтеза связано с повышенным риском развития инфекции. Поэтому методом

выбора при открытых переломах длительное время считали лишь применение внеочагового остеосинтеза

(спицевые или стержневые аппараты).

При условии полноценно проведенной первичной хирургической обработки раны в случаях повреждений типа 0-1 и в некоторых случаях 0-2 допустим погружной остеосинтез взамен массивных накостных фиксаторов. При диафизарных переломах Д-1 возможен интрамедуллярный остеосинтез с блокированием, а при внутрисуставных переломах типа М-2 — фиксация спонгиознычи шурупами. При переломах типа Д-2 и М- 1 методом выбора остается внеочаговый остеосинтезе использованием спицевых, стержневых или комбинированных (спице-стержневых) аппаратов.

При повреждениях мягких тканей типа 0-3 аппараты остаются наиболее предпочтительны для костной фиксации (как временной — до стихания острых явлений, так и окончательной).

Открытые огнестрельные переломы: внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратами Г.А. Илизарова или спице-стержневыми компрессионно-дистракционными аппаратами в настоящее время является основным методом лечения огнестрельных переломов длинных трубчатых костей конечностей, особенно с обширным повреждением мягких тканей. Стержневые аппараты в качестве окончательного метода лечения использовать нецелесообразно — ввиду недостаточной жесткости фиксации и невозможности проводить этапную коррекцию положения отломков. Все виды внутреннего остеосинтеза при огнестрельных переломах противопоказаны из-за угрозы развития ИО и могут применяться только у отдельных раненых после неосложненного заживления раны и на фоне удовлетворительного общего состояния.

4. Ишемическая контрактура Фолькмана, диагностика, лечение

Контрактура Фолькмана - это анкилоз суставов вследствие недостаточности кровообращения.

Причины:

•если в случае травмы был длительное время наложен тугой кровоостанавливающий жгут;

•долгосрочное пребывание в циркулярных гипсовых повязках;

•травма плечевой мышцы;

•перелом локтевого сустава;

•перелом предплечья;

•укусы животных;

•неадекватные физические нагрузки;

•побочные действия отдельных лекарственных препаратов, вводимых в предплечье;

•нарушение кровообращения в области плеча, предплечья;

•заболевания позвоночника, остеохондроз, межпозвонковые грыжи шейного отдела. Различают 3 стадии течения процесса: острый, реактивно-восстановительный и резидуальный.

Стадия острых явлений характеризуется сильной болью, развитием тонической пружинящей контрактуры кисти и пальцев. Большей частью процесс протекает остро, картина ишемии развивается в течение нескольких часов и длится несколько суток. При постепенном развитии ишемии клиническая картина смазана, менее выражена.

Вреактивно-восстановительной стадии (до 4—6 мес) формируется вынужденное положение кисти и предплечья за счет рубцового перерождения мышц-сгибателей: кисть приобретает стойкую ладонную флексию, предплечье — положение пронации. В этот период участки мышц и нервные стволы, в которых изменения в результате ишемии оказались обратимыми, в той или иной степени восстанавливают свою функцию.

После 4—б мес в резидуальный период в клинической картине фолькманновской контрактуры на первый план выступают типичная деформация кисти и пальцев, атрофия мышц предплечья, а также симптом, заключающийся в том, что пассивное выведение кисти из положения сгибания в луче-запястном суставе приводит к непроизвольному сгибанию пальцев. Этот «двигательный феномен» объясняется нерастяжимостью, рубцеванием мышц—сгибателей пальцев.

Лечение:

Стадия острых явлений. Немедленное устранение причин, вызывающих или поддерживающих острое нарушение кровообращения (рассечение повязки или снятие ее, сопоставление отломков, установка конечности в положении разгибания, придание конечности возвышенного положения и др.). Если в течение

47

2-3 ч такой консервативной терапии не наступает улучшение, следует приступить к оперативному вмешательству - апоневротомии, ревизии нервно-сосудистого пучка, периартериальной симпатэктомии.

Вреактивно-восстановительной стадии лечение направлено на торможение дегенеративно-дистрофических процессов и восстановление структуры и функции нервно-мышечных образований предплечья. Оно состоит из медикаментозного, физиотерапевтического и функционального компонентов (дибазол, метионин, прозерин, витамины группы В, электрофорез йодистым калием, электростимуляция мышц, парафиновые или озокеритовые аппликации, массаж, ЛФК, упражнения на аппаратах, применение функциональных шин П. Я. Фищенко).

Врезидуальном периоде консервативная терапия такая же, как и в восстановительном, цель которой - подготовка к оперативному лечению (при средней и тяжелых формах ишемической контрактуры). В течение 1,5-2 мес перед операцией нужно добиваться максимальной подвижности в суставах кисти и пальцев, восстановления сократительной функции мышц. Хирургическое лечение контрактуры Фолькмана дает наиболее стойкий функциональный результат. Выбор операции индивидуален и зависит в первую очередь от результатов предпринятого раньше консервативного лечения и степени поражения тканей, выраженной деформации. Наибольшее распространение получили операции на сухожилиях (пересадка поверхностных сгибателей на разгибатели по Эпштейну-Розову, Z-образное удлинение сгибателей кисти и пальцев), невролиз, разделение мышц и сухожилий, артродез лучезапястного сустава, иссечение рубцово измененных мышц и др.

5.Основные осложнения при переломах длинных костей конечностей

Их принято делить на ранние и поздние.

Кранним осложнениям относятся:

•кровотечение из поврежденных сосудов, геморрагический шок

•травматический шок. Для профилактики необходимы хорошее обезболивание, правильная иммобилизация конечности и своевременная транспортировка больного в лечебное учреждение;

•жировая эмболия. Профилактические мероприятия заключаются в осторожном отношении к зоне перелома, хорошей иммобилизации;

•вторичное кровотечение за счет повреждения крупных сосудов костными отломками. Профилактика та же, что и в предыдущих случаях;

•вторично открытые переломы

•гангрена конечности, особенно при наложении циркулярных гипсовых повязок, сдавливающих магистральные сосуды. Для профилактики следует правильно накладывать гипсовые повязки и своевременно рассекать их.

Поздние осложнения:

•травматический остеомиелит

•пролежни в местах костных выступов. Необходимы профилактика, активное ведение больного, массаж;

•нагноение в зоне проведения спицы или в зоне оперативного вмешательства. Следует строго соблюдать асептику при проведении этих мероприятий и проводить профилактическую антибактериальную терапию;

•прорезывание спицей костного вещества. Следует своевременно снять скелетное вытяжение и заменить его другим методом;

•замедленная консолидация, наблюдающаяся при неправильном сопоставлении костных отломков, интерпозиции мягких тканей, авитаминозе и т. д. Необходимо устранить причину;

•ложные суставы, образующиеся при длительной замедленной консолидации. Костномозговой канал закрывается, кость покрывается волокнистой тканью, напоминающей хрящ. Лечение оперативное.

•контрактуры и деформации

6. Цели, задачи и этапы выполнения первичной хирургической обработки

ПХО – это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:

1)рассечение

2)ревизия

48

3)иссечение краев раны в пределах видимо здоровых тканей, стенок и дна раны

4)удаления гематом и инородных тел

5)восстановление поврежденных структур

6)при возможности наложение швов.

Показания к ПХО: глубокая случайная рана в течение 72ч с момента нанесения.

Задача при проведении ПХО раны состоит в том, чтобы удалить из раны нежизнеспособные ткани и находящуюся в них микрофлору. ПХО, в зависимости от вида и характера раны, состоит либо в полном иссечении раны, либо в ее рассечении с иссечением.

Ее цель - создать условия для быстрого заживления раны и предупредить развитие раневой инфекции.

Виды ПХО:

1)Ранняя (до 24 часов с момента нанесения раны) включает все этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов.

2)Отсроченная (с 24-48 часов). В этот период развивается воспаление, появляется отек, экссудат. Отличие от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением открытой (не ушитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов.

3)Поздняя (позже 48 часов). Воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. В этой ситуации рану оставляют открытой и проводят курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки.

7.Клинические и рентгенологические симптомы не сросшихся переломов

Клиническим признаки: свободная, безболезненная, патологическая подвижность между отломками на месте перелома (образование неоартроза), укорочение конечности, нарушение ее функции. При этом из анамнеза известно, что после перелома прошло 2/3 срока, необходимых для сращения перелома данной локализации.

Основные рентгенологические признаки:

•отсутствие костной мозоли, соединяющей концы обоих отломков;

•закругление и сглаживание концов отломков или их коническая форма (атрофический ложный сустав);

•заращение костномозговой полости на концах отломков (развитие замыкательной пластинки). Нередко конец одного отломка имеет полусферическую форму и напоминает суставную головку, а конец другого вогнут наподобие суставной впадины. При этом на рентгенограммах отчетливо видна суставная щель (неоартроз). Утолщение костных отломков в зоне щели ложного сустава, неровные контуры самой щели, ее небольшая ширина характерны для гипертрофического ложного сустава.

8. Показания к применению первичных, первичных отсроченных и вторичных швов

Первичный шов - накладывают на рану в течение 24 часов после ранения.

Показания к первичным швам:

•в ране не должно быть некротических тканей и инородных тел;

•стабильный (надежный) гемостаз;

•отсутствие исходного загрязнения раны землей, органическими удобрениями.

Первичным швом заканчивают оперативные вмешательства при асептических операциях, в ряде случаев и после вскрытия абсцессов, флегмон (гнойные раны), если обеспечиваются в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования раны, (применение трубчатых дренажей). Если после ранения прошло более 24 часов, то после проведения ПХО раны, швы не накладывают, рану дренируют (тампонами с 10% раствором хлорида натрия, мазью «Левоми-коль» и др., а через 4-7 дней до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны, накладывают первичные отсроченные швы. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных — сразу после проведения ПХО — а завязывать их спустя 3-5 суток, если отсутствуют признаки раневой инфекции.

Вторичный шов накладывают на гранулирующую рану при условии, что опасность нагноения раны миновала. Различают ранний вторичный шов, который накладывают на гранулирующие ПХО.

Поздний вторичный шов накладывают в сроки более 15 суток с момента операции. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях не всегда возможно, кроме того, разрастание рубцовой ткани по краям раны препятствует заживлению после их сопоставления. Поэтому перед наложением поздних вторичных швов производят иссечение и мобилизацию краев раны и удаляют гипергрануляции.

49

9. Современные способы костнопластического восстановления целостности длинных костей

Костная пластика (греч. plastike ваяние, формирование; синоним остеопластика) — трансплантация костной ткани с целью замещения дефектов кости, фиксации фрагментов костей и биологической стимуляции регенерации костной ткани.

Показания к костной пластике: замедленная консолидация переломов, псевдоартрозы, костные дефекты (в виде полостей и целых сегментов). Костная пластика применяется при артродезах, при стабилизирующих операциях на позвоночнике, для замещения сегмента сустава и т. д.

В клинической практике используют три вида костных трансплантатов: аутотрансплантат, аллотрансплантат (кость трупа человека) и ксенот-рансплантат (кость животного).

Накладной трансплантат

К освеженной поверхности фиксируется массивный костный трансплантат, взятый с большеберцовой кости. В настоящее время обычно трансплантат фиксируется гвоздями из виталлиума, которые не разбалтываются и не адсорбируются. Фиксация металлическими гвоздями считается наиболее эффективным методом операции.

Вкладной трансплантат

Техника этой операции описана Albee. Ложе приготовляют предложенной Albee двойной пилой. Лезвия пилы расставлены на ширину требуемого трансплантата, и потому срезаемый с большеберцовой кости трансплантат точно соответствует приготовленному ложу. Если техника точна, то трансплантат вкладывают в ложе с некоторым усилием, но после того, как он уже вложен, происходит хорошая, естественная фиксация, и дополнительная фиксация гвоздями или проволокой излишня.

Скользящий трансплантат

Скользящий трансплантат представляет собой тип вкладного трансплантата, избавляющий от нанесения травмы здоровой ноге. Трансплантат передвигается от одного отломка через щель на другой (рис. 118, д). Если такой скользящий трансплантат имеет прямоугольные очертания, то он уже, чем ложе, на ширину двух надрезов пилы, и тогда фиксация недостаточна. Трансплантат должен быть несколько клинообразно заострен наточно высчитанный угол. Такая техника применяется и в тех случаях, когда больной отказывается от взятия трансплантата со здоровой ноги

Ромбовидный трансплантат

Ромбовидный трансплантат в виде бубнового туза в. Gallie предложил применять трансплантат, наибольшая ширина которого приходится на место перелома, где склероз наиболее выражен. Преимущество этой техники заключается в удалении значительного количества склерозированной кости, но она менее эффективна в смысле обеспечения неподвижности отломков, так как труднее вырезать трансплантат, соответствующий форме и размерам ложа, чем вырезать трансплантат двойной пилой.

Интрамедуллярный трансплантат

Интрамедуллярный трансплантат наименее удовлетворителен, так как при сверлении канала для вставления больцунга большая часть склерозированной костной ткани остается неудаленной. Кроме того, костномозговой канал при этой технике оказывается закрытым и источник образования грануляционной ткани выключенным. В случаях сильного склероза костных отломков эта операция ненадежна. Даже тогда, когда, помимо больцунга, склерозированные концы костей удаляются и широкая щель между отломками заполняется костной стружкой (по методу Hey Groves), результат остается не вполне удовлетворительным, так как трансплантат слаб в месте перелома. Кроме того, интрамедуллярный костный трансплантат не исключает ротационные движения. Таким образом, подобный трансплантат нельзя признать отвечающим требованиям полной внутренней фиксации.

10. Ошибки и осложнения при лечении переломов костей конечностей

Осложнения могут возникнуть на разных этапах оказания помощи пострадавшим с переломами костей и лечения.

При неправильных оказании первой помощи (неосторожное перекладывание пострадавшего), наложении транспортных шин, транспортировке возможны повреждение отломками кости кожи и превращение закрытого перелома в открытый, повреждение сосудов, нервов. Неполное сопоставление отломков по той или иной причине (поперечный перелом, интерпозиция мягких тканей — мышц, фасций, сухожилий) может привести к неправильному их положению и, как следствие, — неправильному сращению кости.

50