ответы на экзамен 2020 год

Потеря до 50 % нормального количества эритроцитов при условиях устранения ее основных волемических, реологических и метаболических последствий, не является смертельной.

Граница безопасного разбавления крови лежит на уровне 1/3 от должного ее объема.

1) Изменения макроциркуляции:

Сужение емкостных сосудов (вен), констрикция резистивных сосудов (артериол). Это ведет к фильтрации в сосудистое русло внесосудистой жидкости, централизация кровообращения.

2) Изменения микроциркуляции:

I фаза (легко обратимая) ишемической гипоксии: лактат-ацидоз, ухудшение реологических свойств крови.

II фаза (трудно обратимая): фаза застойной гипоксии. Секвестрация крови в капиллярном русле, агрегация форменных элементов крови, развитие «сладжа», транссудация жидкой части крови из капиллярного русла, возникновение ДВС.

III фаза (необратимая): фаза паралича сосудов. Полная несостоятельность кровообращения. Заторможенность в результате гипоксии мозга, акроцианоз из-за нарушения микроциркуляции и гипоксемии, частый нитевидный пульс, низкое АД и диурез вследствие гиповолемии и снижения сердечного выброса, антидиуреза.

4 степени шока:

I степень: АД>90, объем кровопотери-до 1л., сознание-сохранено

II степень: АД 70-90, объем кровопотери 1-1,5л., сознание-сохранено

III степень АД 50-70, объем кровопотери- 1,5-2л., сознание-сохранено IV степень АД не определяется, терминальное состояние.

4. Первая врачебная помощь при ожогах

Первая помощь при термических ожогах:

1.Удалить пострадавшего из опасной зоны.

2.Устранить влияние термического агента.

3.Обеспечить полноценное поступление кислорода (обеспечить проходимость дыхательных путей, при необходимости: искусственное дыхание, мешок Амбу).

4.Охлаждение обожженных участков достигается применением холодной воды, пузырей со льдом, снега в течение не менее 10-15 мин.

5.Наложение асептической повязки.

6.Обезболивание - метамизол натрия, наркотические анальгетики.

7.При общем перегревании – смочить кожные покровы прохладной водой.

8.При поражении кистей – снять кольца для предотвращения странгуляций при отеке кожных покровов.

9.Продолжительность транспортировки не должна превышать 1 ч. При более длительной транспортировке необходимы внутривенное введение кровезамещающих и электролитных растворов, оксигенотерапия и наркоз (динитроген оксид), обильное щелочное питьё, введение сердечно-сосудистых средств.

Первая помощь при химических ожогах:

1. Химическая нейтрализация:

–при ожогах кислотами обильное промывание водой и щелочными растворами (сода и др.)

–при ожогах щелочами обильное промывание водой и слабоподкисленными растворами (разведенная уксусная кислота)

2. Остальное как и в термических ожогах.

5. Периоды ожоговой болезни

Ожоговая болезнь - комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей. Ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах (IIIII А степени) площадью более 15% поверхности тела и глубоких - более 10%.

В течении ожоговой болезни выделяют четыре периода:

I - ожоговый шок;

II - острая ожоговая токсемия; III - септикотоксемия;

IV - реконвалесценция.

121

Ожоговый шок

в первые часы после травмы больной возбуждён, неадекватно оценивает своё состояние, затем возбуждение сменяется заторможённостью и адинамией, развивается гиповолемия, степень которой зависит от тяжести ожога и плазмопотери. Для клинической картины ожогового шока характерны бледность кожных покровов, уменьшение выделения мочи, вплоть до анурии, жажда, тошнота. Длительность ожогового шока составляет от 2 до 72 ч и зависит от степени гемодинамических нарушений. Со стабилизацией гемодинамики наступает следующий период ожоговой болезни.

Острая ожоговая токсемия

Острая ожоговая токсемия продолжается 7-8 дней и начинается обычно повышением температуры тела. Возвращение жидкости в сосудистое русло, а вместе с ней и токсических веществ ведёт, с одной стороны, к восстановлению гемодинамических показателей, а с другой - к выраженной интоксикации, о чём свидетельствуют тахикардия, глухость тонов сердца, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушение функций печени и почек, повышение температуры тела.

Септикотоксемия

Септикотоксемия характеризуется развитием инфекции, условно этот период начинается с 10-х суток. Возбудителями инфекционного процесса являются стафилококк, синегнойная палочка, протей, кишечная палочка. При глубоких и обширных ожогах нагноение ожоговой раны возможно уже в период токсемии. Отторжение ожогового струпа начинается с 7-10-го дня, в это время наиболее ярко проявляются расцвет инфекции и различные гнойно-септические осложнения (пневмония, пролежни, сепсис и пр.). Полное восстановление кожного покрова свидетельствует об окончании периода септикотоксемии. При глубоких и обширных ожогах этот период сопровождается ожоговым истощением, признаками которого в тяжёлых случаях являются уменьшение массы тела, сухость и бледность кожи, резкая атрофия мышц, пролежни, контрактура суставов.

Период реконвалесценции

Период реконвалесценции характеризуется нормализацией функций органов и систем, нарушенных на протяжении первых трёх периодов заболевания. Однако нарушения функций сердца, печени, почек и других органов могут наблюдаться и через 2-4 года после травмы, поэтому все перенёсшие ожоговую болезнь должны постоянно находиться на диспансерном учёте.

6. Виды кожной пластики

Аутодермопластика

1.Свободная

Полнослойным лоскутом:

− Способ Ревердена - Под местным обезболиванием скальпелем или бритвой срезают мелкие трансплантаты (тонкий слой эпидермиса) диаметром 0,3-0,5 см с наружной поверхности бедра, предплечья или передней брюшной стенки и переносят черепицеобразно на рану. Затем на рану с трансплантатами накладывают повязку с индифферентным жиром (вазелиновым маслом) на 8-10 сут.

Метод применяют редко в связи с быстрым разрушением эпидермиса.

− Способ Яновича-Чайновского - Трансплантаты подготавливают таким образом, чтобы они содержали все слои кожи, поскольку полнослойные трансплантаты не подвергаются аутолизу и не смещаются. Кусочки кожи укладывают в шахматном порядке на гранулирующую поверхность на расстоянии 2,5-5 мм один от

другого.

− Способ Тирша - Бритвой или острым ножом отсекают полосы эпителия до верхушек сосочкового (мальпигиева) слоя шириной 2-3 см и длиной 4-5 см. Трансплантаты лучше формировать на передней поверхности бедра. Широкими эпидермальными полосками кожи прикрывают поверхность дефекта и на 6-10-е сутки накладывают асептическую повязку. Этот метод позволяет добиться хороших отдалённых

результатов. Он более приемлем для лечения длительно незаживающих ран и трофических язв.

− Расщепленным лоскутом - Трансплантат больших размеров, выкроенный во всю толщу кожи, переносят на гранулирующую поверхность и фиксируют отдельными швами к краям дефекта. На полученный расщеплённый тонкий лоскут специальным аппаратом наносят в шахматном порядке сквозные разрезы определённой длины. При растягивании такого трансплантата можно получить поверхность с площадью,

в3-6 раз превышающей его первоначальные размеры.

2.Несвободная

122

−Местная - выполняют с использованием окружающих тканей путём их перемещения.

−Наложение вторичных швов

−Пластика путем нанесения послабляющих разрезов

−Z-образная пластика

−Языкообразная пластика - Вращающийся языкообразный кожный лоскут выкраивают на участке здоровой кожи рядом с дефектом и, перемещая его, закрывают дефект

−Итальянская - прямую пересадку кожного лоскута с отдалённых участков тела используют, если представляется возможность близко сопоставить донорский участок и место дефекта, т.е. произвести одномоментное закрытие дефекта

−Мостовидная - В области донорского участка проводят два параллельных разреза, между ними мобилизуют участок кожи - создают «мостик», под который помещают повреждённый фрагмент конечности (палец, предплечье) так, чтобы отслоённый лоскут покрывал дефект. Лоскут пришивают к ране.

−Мигрирующая - пластика мигрирующим лоскутом - формирование лоскута в отдалённых частях тела, постепенно его перемещают к дефекту.

7. Тактика раннего активного хирургического лечения при ожогах

Принципиальной основой активной хирургической тактики при ожогах является ранняя некрэктомия с последующей аутодермопластикой ожоговых ран с целью быстрейшего восстановления целостности всего кожного покрова. Кроме того, включение в комплекс интенсивного лечения антибактериальных средств позволяет создавать оптимальные условия для заживления ожоговых ран и поддержания гомеостаза.

Выбор тактики лечения определяется тяжестью травмы, а именно – глубиной и площадью ожога.

Больные, у которых достоверно диагностированы ожоги I степени, в проведении местного лечения обычно не нуждаются.

Больные с ожогами II-IIIA степени лечатся амбулаторно или госпитализируются в зависимости от площади поражения, его локализации и возраста больного.

Взрослые пациенты при ожогах II степени могут лечиться амбулаторно, если площадь поражения не превышает 10 % поверхности тела и не поражены кожа лица, нижних конечностей или промежности.

Ожоги IIIA степени можно лечить амбулаторно лишь при незначительной площади, не превышающей 5 % поверхности тела, если не поражены кожа лица, конечностей или промежности.

При ожогах IIIA cтепени лечение следует начинать с влажно-высыхающих повязок, способствующих формированию тонкого, состоящего из некротизированных слоев кожи и фибрина, струпа. Формированию тонкого струпа способствует применение йодистых препаратов (1 % растворы йодопирона или йодовидона). Под сухим струпом ожоги IIIA степени могут заживать без нагноения.

В этих случаях на месте отторгшейся некротической корки на 3-4 недели после травмы выявляется поверхность с образовавшимся эпителием. Если предшествующее местное лечение было неадекватным и сухой струп сформировать не удается, развивается нагноение и демаркационное воспаление. В этих случаях в местах, где наметилась линия демаркации, влажный струп следует удалить, По мере стихания экссудативновоспалительных явлений после отторжения и удаления струпа и начала эпителизации следует переходить от влажно-высыхающих к мазевым и масляно-бальзамическим повязкам. Хорошо зарекомендовали себя в этот период мази на водорастворимой полиэтиленгликолевой основе: левосин, левомеколь, диоксиколь и йодопироновая мази.

Если площадь глубоких ожогов пострадавших превышает 10-15 % поверхности тела целесообразно в это же время выполнить следующую, этапную некрэктомию и подготовить гранулирующие раны к одномоментной аутодермопластике на площади до 20 % поверхности тела. Выполнение такой операции возможно только с использованием расщепленного перфорированного сетчатого кожного аутолоскута, позволяющего увеличить площадь трансплантата в соотношении 1:2, 1:4, 1:6 и более.

8. Ожоговый шок, причина и клиника

123

Ожоговый шок представляет собой патологический процесс, который развивается при обширных термических повреждениях кожи и глубже лежащих тканей, продолжается в зависимости от площади и глубины поражения, а также своевременности и адекватности лечения до 72 часов и более, проявляется расстройствами гемодинамики, микроциркуляции, функции почек, желудочно-кишечного тракта и нарушениями психоэмоциональной сферы.

Главный фактор в патогенезе ожогового шока – гиповолемия.

В развитии гиповолемии участвуют различные механизмы:

1.В результате повышения проницаемости сосудистой стенки происходит переход внутрисосудистой жидкости в интерстициальное пространство обожженных и неповрежденных тканей.

2.В обожженных тканях повышается осмотическое давление, что служит усилению тока жидкости в эту зону и увеличению отека.

3.Hарушение функции клеточных мембран необожженных тканей приводит к пропотеванию воды из внеклеточного пространства во внутриклеточное.

4.Вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки из сосудистого русла в интерстиций выходит большое количество белка, повышающего там онкотическое давление, что способствует еще более активному поступлению воды из сосудого русла.

Клиника:

Первая степень ожогового шока наблюдается у лиц молодого и среднего возраста с неотягощенным анамнезом, как правило, при ожогах 15-20% поверхностях тела. Если поражение преимущественно поверхностное, то больные испытывают сильную боль и жжение в местах ожога. Поэтому в первые минуты, а иногда и часы, пострадавшие могут быть возбуждены. Частота пульса до 90 ударов в 1 минуту. Артериальное давление незначительно повышено или нормальное. Дыхание не изменено. Почасовой диурез не снижен. Если жидкостная терапия не производится или начало ее запаздывает на 6-8 часов, может наблюдаться олигурия и развиваться гемоконцентрация.

Вторая степень (тяжелый ожоговый шок) развивается при ожогах 21-60% поверхности тела и характеризуется быстрым нарастанием заторможенности, адинамии при сохраненном сознании. Выражена тахикардия (до

110уд/мин). Артериальное давление остается стабильным только при инфузионной терапии и применении кардиотоников. Выражена жажда и диспептические явления. Hаблюдается парез кишечника и острое расширение желудка, олигурия. Диурез обеспечивается только применением медикаментозных средств. Выражена гемоконцентрация, гематокрит достигает 65%. С первых часов после травмы определяется умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией.

Третья степень шока (крайне тяжелый ожоговый шок) развивается при термическом поражении свыше 60%

поверхности тела. Состояние больных крайне тяжелое. Через 1-3 часа после травмы сознание становится спутанным, наступает заторможенность и сопор. Пульс нитевидный, артериальное дав-ление в первые часы после травмы снижается до 80 мм рт. ст. и ниже (на фоне введения кардиотонических, гормональных и других медикаментозных средств). Дыхание поверхностное. Часто наблюдается рвота, которая может быть неоднократной, цвета "кофейной гущи".Развивается парез желудочно-кишечного тракта. Моча в первых порциях с признаками микро- и макрогематурии, затем - темно-коричневого цвета с осадком. Быстро наступает анурия. Гемоконцентрация выявляется через 2-3 часа, и гематокрит может быть свыше 70%. Hарастает гиперкалиемия и некомпенсированный смешанный ацидоз.

9.Пластика расщепленным кожным лоскутом, показания преимущества перед другими методами

Показания:

1.При необходимости закрытия обширных раневых поверхностей при первичной хирургической обработке ран с потерей покровных тканей, на этапах лечения термических поражений, гнойных ран.

2.В плановой хирургии необходимость свободной пересадки расщепленной кожи возникает при замещении обширных рубцовых поверхностей, пересадке кожи на рубцовые, трофически измененные ткани.

3.Показания к преимущественному использованию расщепленных кожных лоскутов на лице возникают только при восстановлении кожного покрова век и при необходимости замещения дефектов слизистых оболочек полости рта, носа, глазницы и др.

Преимущества:

124

1.Расщепленный кожный лоскут можно пересаживать на любые, лишенные покровов ткани, если они жизнеспособны (лучшей почвой для приживления таких лоскутов являются подкожная жировая клетчатка с малым количеством жира, фасция, мышцы, грануляции).

2.Раневые поверхности, оставшиеся после иссечения расщепленных кожных лоскутов, эпителизируются самостоятельно без применения дополнительных пластических приемов в течение 2-5 недель. Это позволяет применить такие лоскуты любого необходимого размера.

3.Большая устойчивость к неблагоприятным условиям свободной пересадки и лучшая приживляемость по сравнению с полнослойными кожными лоскутами.

4.Иссечение лоскутов расщепленной кожи возможно на любых участках кожного покрова человека. Наиболее удобны следующие отделы: наружная поверхность плеча, наружная, внутренняя, передняя и задняя поверхности бедра, спина, ягодицы, живот, грудь. При необходимости допустимо повторное иссечение расщепленных кожных лоскутов с заживших донорских участков, что возможно уже через 3-4 недели после предыдущей операции.

Тема 16: Ранения черепа, позвоночника, головного и спинного мозга

1. Особенности клинического течения закрытых повреждений черепа и головного мозга

Закрытые повреждения, характеризующиеся отсутствием наружного кровотечения, обычно возникают в результате тупой травмы (удар по голове твердым предметом, падение и пр.).

Повреждения головного мозга:

•сотрясение головного мозга

•ушиб головного мозга (легкой, средней и тяжелой степени)

•сдавление головного мозга.

Для всех форм повреждения мозга характерны т.н. «анамнестические симптомы» и симптомы, выявляемые при неврологическом осмотре — очаговые, свидетельствующие о конкретном очаге поражения мозга и общемозговые (к последним относятся головная боль, головокружение, вегетативные реакции и т. д.).

Сотрясение головного мозга - это травматическое повреждение, характеризующееся симптомами диффузного поражения головного мозга с преобладанием в остром периоде стволовых расстройств.

Первый признак сотрясения мозга - развивающаяся в момент травмы потеря сознания. Больного мучают тошнота и рвота рефлекторного характера. Ретроградная амнезия. Симптомы органических нарушений центральной нервной системы отсутствуют.

Ушиб головного мозга

Вотличие от сотрясения сопровождается нарушением целостности мозгового вещества на ограниченном участке, вызванным ударом мозга о внутреннюю стенку черепной коробки в момент травмы.

Нередко тяжёлые ушибы сопровождаются внутричерепным кровотечением, а также повреждением костей черепа, приводящим к ранению мозговой ткани. Спустя некоторое время в очагах повреждения, чаще всего в коре и подкорковом слое, образуется размягчение мозговой ткани.

Вбольшинстве случаев ушибы головного мозга сопровождаются повышением ликворного давления, проявляющимся распирающими головными болями, многократной рвотой, брадикардией.

Сдавление головного мозга.

Сдавление головного мозга возникает вследствие формирования внутричерепной гематомы (эпидуральной, внутримозговой, внутрижелудочковой), смещения в полость черепа костных отломков, остро развивающегося отека мозга или внутренней водянки.

Наличие т.н. «светлого промежутка» — повторной потери сознания после периода относительного благополучия и восстановления сознания, нарастающая в динамике брадикардия, симптоматика нарастающего полушарного поражения с развитием признаков дислокации мозга.

2. Компрессионный перелом позвоночника, клиника, оказание врачебной помощи

Компрессионным переломом называют травму спины, при которой происходит сплющивание, т. е. уменьшение высоты одного или нескольких позвонков под действием перпендикулярно направленной

125

нагрузки на позвоночник. В большинстве случаев они наблюдаются в грудном и поясничном отделе.

Для компрессионных переломов характерны:

•острая боль в месте поражения, способная отдавать в руки (при поражении грудного отдела) и ноги (при травме поясничного отдела), а также усиливаться при нажатии;

•повышение температуры кожи и отечность мягких тканей в проекции пораженного позвонка;

•ограничение подвижности, мышечная слабость;

•общая слабость, затуманенность сознания;

•тошнота и рвота;

•асимметрия позвоночника;

•образование выпуклости

При осложненных переломах затрагиваются нервные корешки, проходящие в непосредственной близости от позвоночного столба. В таких случаях может наблюдаться:

−снижение чувствительности рук или ног;

−парезы и параличи конечностей;

−нарушение работы тазовых органов, что проявляется непроизвольным отведением мочи и кала, у мужчин может уменьшаться чувствительность половых органов и возникать эректильная дисфункция.

Характерным признаком наличия перелома позвоночника является резкое усиление боли в месте повреждения при аккуратном надавливании на голову.

Характер симптомов так же сильно зависит от локализации перелома.

Так, при поражении позвонков грудного отдела возможно:

•затруднение дыхания;

•боли в области грудной клетки и сердца;

•онемение кожи ног; нарушение работы органов ЖКТ;

•нарушение мочеиспускания и дефекации.

Вто же время травмы поясничного отдела часто сопровождаются:

−опоясывающими болями или отдающими в ягодицы и ноги;

−нарушениями работы мочеполовой системы;

−сложностями при переворачивании и подъеме ног;

−потерей сознания; проходящей хромотой;

−параличом ног.

При легких неосложненных компрессионных переломах 1-й степени лечение возможно без операции.

Втаких случаях проводят скелетное вытяжение для восстановления нормального положения позвонков и

фиксируют тело для консолидации кости с помощью гипсовой повязки, специального бандажа или ортопедического корсета. Они способствуют уменьшению нагрузки на позвоночник, снижают риск развития осложнений и формируют подходящие условия для благоприятного восстановления. Пациентам назначают на несколько недель постельный режим.

Внекоторых случаях при слабой интенсивности восстановительных процессов его приходится придерживаться несколько месяцев. В течение этого времени периодически проводят аппаратное вытяжение позвоночника. Матрас заменяют на жесткий щит. Именно на нем приходится проводить практически все время, лежа на спине. Традиционно вставать и самостоятельно передвигаться можно через 2 месяца, а сидеть не ранее чем через 4 месяца.

Также больным назначаются:

•медикаментозная терапия;

•ЛФК;

•физиотерапевтические процедуры;

•массаж.

Медикаментозная терапия

Пациентам с компрессионными переломами позвоночника назначаются:

−анальгетики (нередко наркотические) – используются для устранения сильных болей;

−новокаиновые блокады – оказывают выраженный и продолжительный обезболивающий эффект;

−антибиотики – применяются для устранения риска развития инфекционных осложнений травмы;

−кортикостероиды – используются для устранения воспалительного процесса;

126

−хондропротекторы – способствуют активизации регенерационных процессов в пораженных позвонках и хрящевых телах; иммуномодуляторы – необходимы для укрепления ослабшего иммунитета;

−препараты кальция и витамина D – способствуют укреплению костной ткани.

Оперативное вмешательство:

•замена сломанного позвонка искусственным имплантатом или аутотрансплантатом

•кифопластика или вертебропластика

•транспедикулярная фиксация.

3. Транспортировка больных с травмой позвоночника и таза

Транспортировка при повреждении позвоночника

Прежде всего необходимо создать покой уложив его на ровную твердую поверхность (деревянный щит, доски и т. д.). Эти же предметы использовать для транспортировки. При отсутствии доски в бессознательном состоянии пострадавшего транспортировка наименее опасна в положении лежа на животе с подложенными под плечи и голову подушками.

В случае перелома шейного отдела позвоночника, транспортировку осуществляют на спине с иммобилизацией головы, как при повреждении черепа.

Перекладывание, разгрузку, транспортировку должны производить 3-4 человека одновременно удерживая все время на одном уровне, не допуская перегибания позвоночника. Переворачивание и укладывание пострадавшего на щит осуществляется следующим образом: один человек приподнимает больного за голову и плечи, второй — за нижнюю часть грудной клетки и таз, третий — за ноги. При отсутствии помощников пострадавшего с переломом позвоночника (и таза тоже) надо оставить там, где он находится и вызвать «скорую помощь».

Транспортировка при переломе костей таза

Транспортировать больного следует уложив на ровную твердую поверхность, ноги согнуть в коленях и бедра несколько развести в стороны, а под колени наложить тугой валик из подушки, одеяло, одежды и т. д. высотой 25-30 см.

Транспортировать пострадавшего на носилках или твердом щите на спине. Ноги зафиксировать.

4. Классификация повреждения спинного мозга ASIA

American Spinal Injury Association (ASIA)

Эта классификация подразделяет все повреждения спинного мозга в зависимости от тяжести на несколько типов:

•А – полное повреждение без сохранения двигательной и чувствительной функций ниже уровня повреждения;

•В – чувствительная функция сохранена, а двигательная отсутствует ниже уровня повреждения;

•С – определяются чувствительные и двигательные функции ниже уровня повреждения, у большинства ключевых мышечных групп мышечная сила меньше 3;

•Д – определяются чувствительные и двигательные функции ниже уровня повреждения, сила мышц больше 3;

•Е – нормальные неврологические функции за исключением аномальных рефлексов и спастичности. Дополнительно анатомическая классификация повреждений проводящих путей спинного мозга включает известные клинические синдромы: центральный, Brown-Sequard, передний, задний, conus medullaris, cauda equina.

5.Классификации повреждений позвоночника (AO-Spine)

Тип А – компрессионные переломы - осевое компрессионное повреждение передних элементов при неповрежденных задних сдерживающих элементов;

Тип В – дистракционные (сгибательно-дистракционные, флексионно-дистракционные) переломы -

повреждение задней сдерживающей группы Тип С – ротационные переломы – повреждение передних и задних элементов, приведших к смещению

6. Понятие о позвоночно-двигательном сегменте (ПДС)

127

Позвоночно-двигательный сегмент (ПДС) - анатомический комплекс, состоящий из двух смежных позвонков с соответствующими суставами и мышечно-связочным аппаратом на этом уровне, и одного межпозвонкового диска между этими позвонками.

ПДС - это сочленение двух смежных позвонков с прилежащими связочным аппаратом и мышцами. Движение в межпозвоночном суставе невозможно еще без одной важной анатомической единицы - межпозвоночного диска. Таким образом, в структуру ПДС включены суставные поверхности смежных позвонков,

межпозвоночный диск, связочный аппарат, околопозвоночные мышцы и фасеточные суставы.

7.Вертебро-медуллярный и вертебро-радикуллярный конфликт понятие, причины возникновения, клинические проявления

Вертебро-радикулярный конфликт – возникает при давлении на спинномозговые корешки. Первым симптомом является боль. Ее характер и выраженность зависят от локализации патологического очага. Часто симптомы наблюдаются только с одной стороны. Характеризуется острой болью с «прострелами»», которая иррадиирует на конечности. Может возникать утрата чувствительности, на ограниченном участке руки, шеи, ног и т.д.. Возможны парезы/параличи в какой-то одной мышце или ее порции (в зависимости от уровня поражения). Сдавление корешков сопровождается парестезиями (чувством «ползанья мурашек» или покалывания).

Вертебро-медуллярный конфликт – сдавление спинного мозга при нестабильности позвонков. Приводит к грубым неврологическим нарушениям в виде парезов/параличей, утратам чувствительности ниже уровня повреждения. При двустороннем сдавлении пациент неспособен контролировать акты мочеиспускания и дефекации (задержка чередуется с недержанием).

Следующие заболевания могут быть причиной возникновения обоих видов конфликтов: Врожденные дефекты позвоночного столба:

•горизонтальное положение крестцового мыса;

•недоразвитие фасеточных (межпозвонковых) суставов;

•аномальное строение длинных связок позвоночника (передней и задней продольных) и т.д.

Приобретенные:

•травматическое воздействие на позвоночник;

•значительные физические нагрузки на ось позвоночного столба;

•вывихи и подвывихи в межпозвонковых суставах;

•объемные процессы (гематомы, кисты, опухоли) в области позвоночного столба;

•III и IV стадии остеохондроза, так как дегенерация и разрушение межпозвоночного диска провоцируют нестабильность выше- и нижележащего позвонков;

•дегенерация и разрушение позвонка (спондилолиз), из-за нарушения его кровоснабжение или как исход воспалительного процесса (остеомиелит).

8. Определение степени нестабильности позвоночника при повреждениях (Классификация Denis)

Стабильность позвоночника это свойство, благодаря которому элементы позвоночника сохраняют свои нормальные анатомические взаимоотношения во всех физиологических положениях позвоночника.

Под нестабильностью позвоночника понимают излишнюю подвижность его элементов относительно друг друга, в результате чего позвоночник теряет способность сохранять нормальное положение и соотношение между элементами во время движений или в покое. Позвонки свободно скользят вперед, назад или в бок, раздражая нервные корешки и вызывая неприятные ощущения.

F. Denis предложил трехколонную концепцию строения позвоночника, согласно которой определял стабильность повреждения. Автор выделил три опорные колонны:

•Переднюю

•Среднюю

•Заднюю

Передняя опорная колонна состоит из:

•передней продольной связки

•Передняя половина тел позвонков и межпозвонковых дисков.

128

Средняя опорная колонна позвоночника включает:

•заднюю продольную связку

•заднюю половину тел позвонков и межпозвонковых дисков.

Задняя опорная колонна позвоночника включает в себя следующие элементы:

•поперечные отростки позвонков

•остистые отростки позвонков

•ножки дужек позвонков

•ламинарные части дужек позвонков

•фасеточные суставы

•межостистые связки

•надостистые связки

•желтые связки

Изолированные повреждения только передней или задней опорной колонны являются стабильными и, как правило, требуют консервативного лечения. Нестабильными являются повреждения одновременно передней и средней или средней и задней опорных колонн и требуют хирургического лечения, также как и крайне нестабильные повреждения, затрагивающие все три опорные колонны позвоночника.

9.Травматический стеноз позвоночного канала, непосредственные морфологические причины, клинические проявления.

Стеноз позвоночного канала — хронический процесс, характеризующийся патологическим сужением центрального позвоночного канала, латерального кармана или межпозвонкового отверстия костными, хрящевыми и мягкоткаными структурами, с вторжением их в пространства, занимаемые нервными корешками и спинным мозгом.

Травматический стеноз позвоночного канала. Сгибательный механизм травмы приводит к моментальному выпадению межпозвоночного диска с развитием острой или хронической компрессии спинного мозга. Хроническая компрессия при травме образуется в результате возникновения патологической подвижности позвоночного столба.

Клиника

Симптомы заболевания отличаются в зависимости от локализации сужения (какой отдел позвоночника страдает), его степени, причины и темпов нарастания.

Стеноз шейного отдела.

При сдавлении корешков спинного мозга пациенты жалуются на боль в шее, в затылочной области головы, в мышцах плечевого пояса. Может наблюдаться снижение силы пораженных мышечных групп, чувствительные нарушения (покалывание, онемение в области шеи, плеч).

При сдавлении шейного отдела спинного мозга возникают серьезные и опасные для жизни симптомы:

•нарушение дыхания или его полная остановка;

•развитие паралича всего тела ниже уровня поражения;

•полное отсутствие любого вида чувствительности ниже поражения.

Стеноз грудного отдела.

Симптомы стеноза позвоночника в грудном отделе менее выражены, и это несмотря на то, что диаметр канала здесь имеет самую маленькую величину. Дело в том, что грудной позвоночник являются малоподвижным. В связи с этим он менее всего страдает от дегенеративных и дистрофических изменений.

Ксимптомам сужения грудного отдела позвоночного канала можно отнести:

•боль в области повреждения;

•боли в области сердца, внутренних органов брюшной полости;

•нарушение чувствительности кожи грудной клетки и живота;

•при сдавлении спинного мозга наблюдается паралич и отсутствие чувствительности ниже области повреждения, нарушение работы тазовых органов.

Стеноз поясничного отдела.

Данная локализация сужения позвоночного канала встречается чаще всего. Стеноз позвоночного канала на поясничом уровне можно разделить на:

•центральный стеноз (сужение собственно позвоночного канала, в котором расположены спинной мозг и конский хвост - множество корешков, иннервирующих нижние конечности и тазовые органы)

129

•фораминарный стеноз (сужение фораминарного отверствия, через которое нервные корешки выходят из позвоночника)

•сочетанные формы

При этом наблюдаются следующие симптомы:

•острый или хронический болевой синдром (люмбалгия или люмбаго), с иррадиацией на заднюю поверхность бедра, голени .

•хромота;

•наблюдается быстрая утомляемость при ходьбе;

•снижение мышечной силы нижних конечностей или их парез (паралич);

•атрофия мышц ног;

•нарушение чувствительности промежности и ног;

•нарушение работы анального сфинктера и мочевого пузыря;

•эректильная дисфункция у мужчин.

10.Хирургическая стабилизация позвоночника при повреждениях

Динамическая фиксация – между остистыми отростками устанавливают импланты, которые снижают нагрузку на структуры позвоночника и предотвращают сдавливание нервных корешков. Такая фиксация сохраняет подвижность в сегменте позвоночника. При динамической стабилизации используются мягкие материалы, благодаря чему позвоночный сегмент сохраняет правильную анатомию позвоночного столба.

Транскутанная фиксация – метод чрескожного воздействиям при котором на коже делаются небольшие проколы. Конструкция внедряется в позвоночник через направляющие спицы на специальных удлинителях, затем спицы убираются, и конструкция размещается в позвоночнике.

Транспедикулярная стабилизация позвоночника состоит в том, что в ножки позвонков вводят фиксирующие титановые винты и соединяют их между собой в единый жесткий каркас.

11.Декомпрессия дурального мешка при повреждениях позвоночника. Технические варианты выполнения

Ламинэктомия – операция, производимая с целью вскрытия позвоночного канала путём удаления остистых отростков и дужек позвонков.

Техника. Разрез кожи проводят по линии остистых отростков позвонков на 1-2 позвонка выше и ниже того участка позвоночника, в пределах которого намечено удалить дужки. Пересекают сухожилия мышц, которые начинаются от позвоночника двумя параллельными разрезами с обеих сторон отростков, отделяют их от остистых отростков и дужек позвонков и оттягивают их в сторону.

Для удаления остистых отростков предварительно рассекают lig.interspinalis, а затем щипцами Листона скусывают отросток, после этого по обе стороны от него скусывают дужки позвонков.

Производят рассечение твёрдой и паутинной оболочек.

После того как все необходимые манипуляции в подоболочечном пространстве и спинном мозге закончены, разрез твёрдой мозговой оболочки ушивают.

Рану послойно зашивают.

Боковой транспедикулярный внеполостной доступ (БТВД).

Пациента укладывают в положение на животе на операционный стол Джексона, под грудную клетку и таз подкладывают подушки, руки отводят вверх. Выполняют срединный разрез кожи, захватывающий до трех уровней выше и ниже требуемого уровня. Рассекают кожу и клетчатку до уровня фасции спины. Далее рассекается фасция, обнажая верхушки остистых отростков позвонков, паравертебральные мышцы с помощью электроножа и элеваторов Кобба поднадкостнично отделяются от задних элементов позвонков. Мышцы мобилизуют до тех пор, пока не станут видны поперечные отростки позвонков. Следующим этапом выполняется ляминэктомия на интересующем уровне и по крайней мере на один уровень выше и ниже него. По завершении декомпрессии дурального мешка по крайней мере на уровне трех сегментов выше и ниже уровня планируемой спондилэктомии устанавливаются педикулярные винты. Ниже уровня спондилэктомии возможно будет необходимо установить винты в т.ч. в подвздошную кость. После установки винтов приступают собственно к спондилэктомии.

Боковой забрюшинный доступ

130