ответы на экзамен 2020 год

На месте происшествия внутривенно вводят 4 мл 50% раствора анальгина (промедола, 1 мл 2% раствора), 1 мл 1% раствора димедрола.

Производят новокаиновую блокаду мест переломов предплечья - 60 мл 0,5% раствора новокаина. При пункции следует учитывать расположение крупных сосудов и нервов и избегать повреждения их иглой. Не рекомендуется производить пункцию в том месте, где отломки определяются непосредственно под кожей.

При открытых переломах предплечья можно ограничиться футлярной блокадой плеча (из двух точек на его передней и задней поверхности в соответствующие мышечные футляры вводится по 50—60 мл 0,25% раствора новокаина.).

Блокады поперечного сечения выполняются проксимальнее области повреждения предплечья (анатомической особенностью предплечья является большое количество футляров, затрудняющее футлярную блокаду, а выполнение проводниковых блокад трех основных нервов предплечья технически более сложно). Находящиеся на одном уровне 3—4 точки вкола иглы должны быть равноудалены друг от друга. Продвигая иглу в глубь тканей, вводится по 50—60 мл 0,25% раствора новокаина из каждой точки вкола — всего до 200— 240 мл 0,25% раствора новокаина.

4. Методика проведения паранефральной блокады

Показания к паранефральной блокаде: почечная и печеночная колика, шок при тяжелых травмах живота и нижних конечностей.

Положение больного – на здоровом боку на валике.

После обычной анестезии кожи длинную (10—12 см) иглу вкалывают в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, перпендикулярно поверхности тела. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают до ощущения проникновения ее конца в паранефральное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку сопротивление поступлению новокаина в иглу исчезает. При отсутствии в шприце крови и мочи при потягивании поршня в околопочечную клетчатку вводят 60—80 мл подогретого до температуры тела 0,25% раствора новокаина. Паранефральную блокаду производят с обеих сторон.

Осложнениями при проведении паранефральной блокады могут быть попадание иглы в почку, повреждение сосудов почки, повреждение восходящей или нисходящей ободочной кишки.

5. Местное обезболивание при переломах ключицы

При блокаде места перелома в гематому, образующуюся в зоне закрытого перелома, вводится 10-15 мл 0,5% раствора новокаина. Новокаин применяется в высокой концентрации, поскольку он разбавляется содержимым гематомы, а также для уменьшения количества раствора, вводимого в травматический очаг с отечными тканями. Попасть иглой в гематому бывает не всегда просто, поэтому поиск области перелома первоначально ведется с использованием 0,25% раствора новокаина, периодически подтягивая поршень шприца. Признаком попадания иглы в гематому является появление в шприце жидкой крови или микросвертков.

6. Обезболивание при открытых переломах

Интубационный наркоз с мышечными релаксантами позволяет достигнуть полного обезболивания и достаточного мышечного расслабления, в связи с чем создаются благоприятные условия для хирургической обработки и остеосинтеза. Особенно благоприятные условия создаются при использовании для наркоза закиси азота с кислородом и мышечными релаксантами, при использовании фторотанового наркоза.

Футлярная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому основана на введении раствора новокаина в фасциальные футляры мышц конечностей, в которых обычно проходят и сосудисто-нервные пучки. Введенный раствор новокаина в пределах фасциального футляра омывает нервные стволы и блокирует их.

Футлярная блокада производится в пределах здоровых тканей проксимальнее области перелома кости. Для футлярной блокады предплечья из двух точек на его передней и задней поверхности в соответствующие мышечные футляры вводится по 50—60 мл 0,25% раствора новокаина. Показана футлярная блокада при открытых, в том числе огнестрельных, переломах длинных трубчатых костей.

Блокады поперечного сечения выполняются проксимальнее области повреждения чаще на уровне плеча или предплечья. Находящиеся на одном уровне 3—4 точки вкола иглы должны быть равноудалены друг от

91

друга. Продвигая иглу в глубь тканей, вводится по 50—60 мл 0,25% раствора новокаина из каждой точки вкола

— всего до 200—240 мл 0,25% раствора новокаина.

7. Первая помощь при диафизарных переломах бедра

Производится временная остановка наружного кровотечения, наложение асептической повязки,

обезболивание из шприц-тюбика (I мл 2% раствора промедола) или и ненаркотические обезболивающие средства (2,0 мл 50% раствора анальгина внутримышечно).

Иммобилизация шиной Дитерихса (при её отсутствии – 4мя лестничными шинами).

Для выполнения обездвиживания всей нижней конечности необходимо четыре лестничных шины длиной 120 см каждая. Они должны быть тщательно обмотаны слоем серой ваты необходимой толщины и бинтами. Одна шина выгибается по контуру задней поверхности бедра, голени и стопы с формированием углубления для пятки и мышцы голени. На участке, предназначенном для подколенной области, выгибание выполняют таким образом, чтобы нога была незначительно согнута в коленном суставе. Нижний конец изгибают в форме буквы «Г», чтобы фиксировать стопу в положении сгибания в голеностопном суставе под прямым углом, при этом нижний конец шины должен захватывать всю стопу и выступать за кончики пальцев на 1-2см. Две другие шины связывают вместе по длине, нижний конец Г-образно изгибают на расстоянии 15-20 см от нижнего края. Удлиненную шину укладывают по наружной поверхности туловища и конечности от подмышечной области до стопы. Нижний загнутый конец охватывает стопу поверх задней шины, что предупреждает отвисание стопы. Четвертую шину укладывают по внутренней боковой поверхности бедра от промежности до стопы. Нижний конец ее также изгибают в форме буквы «Г» и заводят за стопу поверх загнутого нижнего конца удлиненной наружной боковой шины. Шины укрепляют марлевыми бинтами.

Иммобилизация подручными средствами при отсутствии стандартных шин.

8. Транспортная иммобилизация при переломах костей

Транспортная иммобилизация – это обездвиживание поврежденной области или части тела пострадавшего на время его транспортировки.

Цель иммобилизации: создание покоя поврежденному (больному) органу. Принципы иммобилизации: быстрота и простота выполнения.

Виды транспортной иммобилизации

1)Фиксационная иммобилизация – это удерживание (обездвиживание) конечности в определенном положении. Может быть:

−мягкая (косыночная, повязка Дезо, воротник Шанца, ватно-марлевые кольца Дельбе, пращевидная повязка и др.);

−жесткая (фанерные шины, лестничные шины (шины Крамера), шина Дитерихса, пластмассовые шины, пневматические шины и др.).

2)Экстензионная иммобилизация (шиной Дитерихса) – это удерживание (обездвиживание) конечности с ее вытяжением.

Способы транспортной иммобилизации:

•аутоиммобилизация – бинтование поврежденной нижней конечности пострадавшего к здоровой или верхней конечности к туловищу;

•подручными средствами;

•стандартными шинами.

9.Виды блокад и показания

1)Блокада места перелома – в гематому, образующуюся в зоне закрытого перелома, вводится 30—40 мл 1% раствора новокаина

2)Футлярные блокады – на конечностях при закрытых переломах

3)Блокады поперечного сечения – проксимальнее области повреждения чаще на уровне плеча (при открытых переломах, когда блокада в гематому или футлярная блокада неприменимы, а проводниковая блокада плечевого сплетения производится только анестезиологами-реаниматологами) или предплечья (анатомической особенностью предплечья является большое количество футляров, затрудняющее

92

футлярную блокаду, а выполнение проводниковых блокад трех основных нервов предплечья технически более сложно).

4)Проводниковые – закрытые/открытые переломы конечностей (не меняет топографию в области перелома)

5)Паранефральная – воздействующая на нервные сплетения забрюшинного пространства; при почечной и печеночной колике, шоке при тяжелых травмах живота и нижних конечностей.

6)Шейная вагосимпатическая – действие направлено на симпатический, блуждающий и диафрагмальный нервы; при тяжелых ранениях и закрытых травмах груди, сопровождающихся развитием кардиопульмональных расстройств.

7)Пресакральная, позволяющая осуществить блок подчревною, крестцового и копчикового сплетений; показания – болевой синдром при травмах крестца и копчика, кокцигодиния, острый геморрой, острый простатит

8)Внутритазовая блокада – при травматическом шоке при переломах таза, ранении тазовых органов, изолированных переломах подвздошной кости

9)Межреберная – при переломах ребер

10)Паравертебральная – при множественных переломах ребер

10.Методы обезболивания при повреждении костей таза и тазовых органов

Спинномозговая анестезия - производят в положении больного сидя или лежа на боку, подбородок больного должен быть резко приведен к груди и спина максимально выгнута для достижения оптимального расстояния между остистыми отростками позвонков. Руки согнуты в локтях и приведены к животу крестообразно. Колени больного в положении лежа также должны быть приведены к животу. После обработки операционного поля спиртом и йодом область пункции повторно обрабатывают спиртом до исчезновения следов йода. Производят в одном из межпозвонковых промежутков от LII до LIV. После появления свободно падающих капель цереброспинальной жидкости анестезирующий раствор быстро вводят в субарахноидальное пространство (до 2 мл 1% раствора дикаина, до 3 мл 5% раствора новокаина). Для повышения уровня анестезии пользуются смешиванием цереброспинальной жидкости с анестезирующим раствором (барботаж). Иглу быстро извлекают и на кожу в месте прокола накладывают марлевую наклейку. Больного укладывают на спину под углом 30° в положение Тренделенбурга на 8—10 мин. После введения новокаина положение Тренделенбурга нецелесообразно. Одновременно приступают к внутривенному капельному вливанию жидкости.

Пресакральная блокада представляет собой введение анестетика в область перед первым и вторым крестцовыми отверстиями с одной или обеих сторон. Блокаду выполняют длинной иглой, вводя анестезию на 2 см в сторону и вентрально от вершины копчика, в направлении первого и второго крестцовых отверстий. Ход иглы контролируется пальцем через прямую кишку больного. Перед первым и вторым крестцом вводят около 50 мл 0,5% раствора новокаина, максимальная доза – 150 мл 0,5% раствора Внутритазовая блокада (по способу Школьникова–Селиванова) – не выполняется.

11. Концепция травматической болезни

Травматическая болезнь – лечебно-тактическая концепция, т.е. методология трактовки динамики патологических процессов и определения на этой основе лечебной тактики.

Как концепция она объясняет механизмы и последовательность развития защитных и патологических процессов, а на этой основе обеспечивает возможность прогнозирования динамики их развития, своевременной профилактики и лечения.

12. Периоды травматической болезни, их характеристика

I период – острого нарушения жизненно важных функций. Начинается сразу же после травмы и продолжается 6-12 часов в зависимости от тяжести травмы и эффективности лечебных мероприятий.

Клинико-патогенетические проявления:

•травматический шок

•травматическая кома

•ОДН

•ОСН

93

•Терминальное состояние

Основной лечебной задачей в этот период является выявление причин нарушения жизненно важных функций, систем, в которых они произошли. В этом периоде умирают до 10% тяжелораненых или пострадавших от жизнеугрожающих последствий травм.

II период – относительной стабилизации жизненно важных функций 12-48 час. Происходит реализация механизмов срочной адаптации, показатели жизненно важных функций приближаются к норме. Наблюдаются оптимальные условия для профилактики тяжелых, угрожающих жизни осложнений хирургическим путем. На данном этапе возникает полиорганная дисфункция.

Клинико-патогенетическая характеристика:

•Гипоксия тканей, как следствие кровопотери, нарушения перфузии тканей, расстройств дыхания;

•Микротромбообразование в органах и тканях, как следствие ДВС, жировой эмболии;

•Выброс в кровоток большого количества провоспалительных цитокинов, клеточных ферментов, других БАВ;

•Эндотоксикоз вплоть до бактериемии

III период – максимальной вероятности развития осложнений 3-12 сут. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (жировая эмболия) –> синдром острого повреждения легких –> ОРДС –> микроателектазы – > пневмония –> ОДН Ишемия паренхимы почек –> ОПН

Эндогенная микрофлора –> гематогенная транслокация –> экзогенная микрофлора –> гнойно-септические осложнения В третьем периоде травматической болезни умирают до 15% тяжелораненых от осложнений травм .

IV период – полной стабилизации жизненно важных функций

В этот период все показатели жизненно важных функций восстанавливаются до нормальных значений или близким к ним. Объективным критерием перехода раненого в четвёртый период травматической болезни является стабилизация состояния до уровня компенсации по шкалам «ВПХ-СГ» менее 33 и «ВПХ-СС» — менее 50 баллов.

13.Период острого нарушения жизненно важных функций, его характеристика, объем медицинской помощи

I период – острого нарушения жизненно важных функций. Начинается сразу же после травмы и продолжается 6-12 часов в зависимости от тяжести травмы и эффективности лечебных мероприятий.

Клинико-патогенетические проявления:

•травматический шок

•травматическая кома

•ОДН

•ОСН

•Терминальное состояние

Основной лечебной задачей в этот период является

−выявление причин нарушения жизненно важных функций, систем, в которых они произошли; активная, в т.ч. инструментальная, диагностика повреждений;

−выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств и консервативных реанимационных мероприятий: пункция и катетеризация крупных вен и даже артерий, инфузионно-трансфузионная терапия, ИВЛ, мониторирование жизненно важных функций и т.п.

Именно в этом периоде осуществляется выведение раненых из состояния травматического шока.

Вэтом периоде умирают до 10% тяжелораненых или пострадавших от жизнеугрожающих последствий травм.

14.Период относительной стабилизации, его характеристика, объем медицинской помощи

II период – относительной стабилизации жизненно важных функций 12-48 час.

Происходит реализация механизмов срочной адаптации, показатели жизненно важных функций (АД, пульс, напряжение кислорода в крови, показатели крови) приближаются к норме, но компенсация функций неустойчива, возможны срывы. Наблюдаются оптимальные условия для профилактики тяжелых, угрожающих жизни осложнений хирургическим путем. На данном этапе часто возникает полиорганная дисфункция –

94

нарушение функционирования органа(ов) либо системы (систем) в результате обратимого нарушения его микроциркуляции (микротромбозы, микроэмболии). Уровень функционирования – в пределах субкомпенсации.

Клинико-патогенетическая характеристика:

−Гипоксия тканей, как следствие кровопотери, нарушения перфузии тканей, расстройств дыхания;

−Микротромбообразование в органах и тканях, как следствие ДВС, жировой эмболии;

−Выброс в кровоток большого количества провоспалительных цитокинов, клеточных ферментов, других БАВ;

−Эндотоксикоз вплоть до бактериемии

Место лечения – отделение реанимации и интенсивной терапии.

Оперативные вмешательства выполняются в специально оборудованных операционных, часто одномоментно на нескольких областях тела многопрофильными хирургическими бригадами, наркоз и интенсивная терапия проводятся специально подготовленными анестезиологами с мониторированием жизненно важных функций. Такая активная лечебная тактика получила определение — хирургическая реанимация, а оперативные вмешательства относятся к категории отсроченных.

Проводится устранение очагов ферментативной агрессии и эндотоксикоза, хирургическая фиксация переломов длинных трубчатых костей, переломов костей таза, переломов позвоночника, отсроченные операции на черепе и головном мозге, 2-3 этап операций при тактике «Damage control» на животе и крупных сосудах.

15.Период осложнений травматической болезни, его характеристика, объем медицинской помощи

Врамках III периода травматической болезни выделяют период ранних (на 3-4 сут) и поздних (6-8 сут) осложнений.

На 3—4-е сут развивается максимальное количество висцеральных инфекционных осложнений, в основном -

пневмоний.

1)Уже сформировались множественные очаги микротромбозов. Эти очаги являются мишенью для микроорганизмов, поступивших в кровоток из ран, верхних дыхательных путей и кишечника.

2)Микротромбы и жировые эмболы поражают легкие на уровне артериол, прекапилляров, капилляров - могут развиться ромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии или жировая эмболия.

3)Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (жировая эмболия) –> синдром острого повреждения легких –> ОРДС –> микроателектазы –> пневмония –> ОДН

4)Ишемия паренхимы почек –> ОПН

5)Эндогенная микрофлора –> гематогенная транслокация –> экзогенная микрофлора –> гнойно-септические осложнения

6)Синдром «влажного» («шокового») легкого, который при прогрессировании процесса переходит в отек легкого, как правило, завершающийся летальным исходом.

В третьем периоде травматической болезни умирают до 15% тяжелораненых от осложнений травм .

Необходимо целенаправленное сосредоточение внимания врачей-хирургов и реаниматологов на активном выявлении висцеральных инфекционных легочных осложнений на 3-4-е сутки, на построении интенсивной терапии по принципу предупреждения развития осложнений, на построении рациональной антибактериальной и иммунной терапии, на рациональном определении показаний к восстановительным операциям и проведении их с соответствующим профилактическим компонентом.

16. Ранние и поздние осложнения травматической болезни

Осложнения раннего периода (первые 48 ч):

−кровопотеря, гемодинамические расстройства, шок,

−жировая эмболия,

−коагулопатии,

−нарушение сознания,

−ОПН,

−расстройства дыхания,

95

−тромбоз глубоких вен и ТЭЛА,

−гипотермия.

Осложнения позднего периода:

•инфекционные (в том числе внутрибольничные) и сепсис,

•неврологические и трофические расстройства,

•ПОН.

Тема 11: Огнестрельные и минно-взрывные ранения, их особенности и лечение.

1.Особенности пулевого и осколочного раневого канала

Врезультате действия перечисленных факторов образуется рана, имеющая входное, выходное (при сквозном характере ранения) отверстия и раневой канал.

Раневой канал часто имеет сложную, неправильную форму и контуры, что объясняется двумя механизмами: изменением траектории движения РС в тканях вследствие соприкосновения его с плотными образованиями, например, костями, сухожилиями (первичные девиации); различной сократимостью разнородных и даже однородных тканей (вторичные девиации).

Впределах раневого канала выделяются 3 зоны

Зона раневого дефекта - образуется в результате действия головной ударной волны и РС. Представляет собой извилистую щель, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками, инородными тканями, костными осколками. Является ориентиром при ПХО, а содержимое подлежит тщательному удалению.

Зона первичного некроза

В ее образовании принимают участие все факторы образования огнестрельной раны.

Ее составляют явно нежизнеспособные ткани, подлежащие обязательному удалению при ПХО.

Зона вторичного некроза

Образуется в результате действия бокового удара и образования временной полости. Имеет мозаичный характер по выраженности морфологических изменений, их размерам, протяженности и глубине.

2.Тактика при хирургическом лечении огнестрельной раны конечности

1)в 30–40% случаев огнестрельные раны не подлежат хирургической обработке, поскольку они наносятся РС с низкой кинетической энергией (мелкие осколки, пули, утратившие кинетическую энергию в процессе полета), не имеют зоны вторичного некроза, а зона первичного некроза при поражении ими незначительна. Эти раны, как правило, самостоятельно освобождаются от некротизированных тканей путем

первичного очищения

2)если раны локализуются только в мягких тканях, лечение сводится к туалету раны: обработке кожи вокруг раны антисептиками, промыванию раневого канала раствором антисептиков, местному введению антибиотиков, дренированию раневого канала полихлорвиниловой трубкой, наложению асептической повязки, транспортной иммобилизации (при повреждениях сустатов, ранении нервных стволов). В

последующем осуществляются перевязки; дренажи удаляются на 3–4-е сут.

3)если РС с низкой кинетической энергией повредил внутренние органы, кровеносные сосуды либо кость – предпринимается оперативное вмешательство по поводу конкретного повреждения

4)первичной хирургической обработке подлежат огнестрельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которых без операции возможно только путем вторичного очищения раны, то есть через нагноение.

3.Показания и технические приемы внешней фиксации при открытых неогнестрельных и огнестрельных переломах

Возможности внешней фиксации огнестрельных переломов конечностей:

•Окончательное лечение переломов

•«Локальный контроль повреждения» при переломах с «мягкотканой катастрофой»

•Устранение любых видов деформаций, замещение дефектов в режиме дистракционного остеосинтеза

96

Показания к внеочаговому остеосинтезу: огнестрельные переломы, оскольчатые клиновидные и сложные переломы, переломы с минимальной величиной отломков, инфицированные переломы.

Виды внешних фиксаторов А) Моносегментарные (бедро, голень)

•Циркулярные (аппарат Илизарова)

•Стержневые (АО, апп. Илизарова)

•Гибридные (АО, аппарат Илизарова)

Б) Полисегментарные (мостовидные)

•Циркулярные трансарикулярные (апп. Илизарова)

•Трансартикулярные стержневые (АО)

•Гибридные (АО, аппарат Илизарова)

4. Хирургическое лечение огнестрельной раны конечности

Лечение огнестрельных ранений мягких тканей заключается в первичной хирургической обработке ран (по показаниям) или туалете ран.

Лечение огнестрельных ранений конечностей с переломами костей заключается в первичной хирургической обработке ран (по показаниям) и лечебной иммобилизации. Стандартная «классическая» ПХО костно-

мышечной раны включает в себя широкое рассечение и иссечение поврежденных тканей с удалением всех свободно лежащих (не связанных с мягкими тканями) костных отломков. Рана оставляется зияющей для обеспечения хорошего оттока отделяемого.

5. Показания к применению первичных и вторичных швов

Показания к первичному шву раны:

•наложение первичного шва после первичной хирургической обработки раны возможно только в ряде анатомических областей (голова, шея, половые органы) благодаря хорошему кровоснабжению тканей

•всегда герметизируются грудная и брюшная полости, полости суставов

•жизнеспособными тканями обязательно прикрывают магистральные кровеносные сосуды, нервы, кости и сухожилия

•первичный шов огнестрельной раны ЗАПРЕЩЕН !

Показания к вторичному шву раны:

•исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг раны

•очищение раны от некротических тканей - ранний вторичный шов

•появление здоровых, ярких, сочных грануляций

•при образовании рубцовой ткани (рубец иссекается, накладывается поздний вторичный шов)

6.Первичная хирургическая обработка при огнестрельных переломах конечностей

1)Не показана ПХО огнестрельных переломов без значительного смещения отломков

2)Сохраняется костная ткань, удаляются только мелкие, свободно лежащие костные осколки.

3)При «сберегательной» хирургической обработке оскольчатых переломов с обширным повреждением мягких тканей осуществляется стабильный чрескостный внеочаговый остеосинтез по Илизарову как ее завершающий этап.

4)Фасциотомия. Осуществляется местное воздействие на область раны (паравульнарные и внутрикостные новокаиновые блокады с антибиотиками, длительные внутриартериальные инфузии и др.).

5)Рана после выполнения ПХО либо ушивается первичным швом с налаживанием приливно-отливного дренирования, либо ведется открыто с использованием водорастворимых мазей и закрывается первичным отсроченным швом.

7.Понятие о механизме молекулярного сотрясения тканей при огнестрельных ранениях

Третья зона раневого канала по Борсту – зона вторичного некроза (зона «молекулярного сотрясения» по Н.И. Пирогову) – формируется в результате действия энергии бокового удара и образования ВПП (временной

97

пульсирующей полости). Она имеет мозаичный характер по выраженности морфологических проявлений, их размерам, протяженности и глубине расположения от зоны раневого дефекта.

Макроскопически эти изменения характеризуются очаговыми кровоизлияниями, пониженной кровоточивостью и яркостью тканей; микроскопически – нарушением микроциркуляции в виде спазма или паретической дилятации мелких сосудов, стазом форменных элементов, деструкцией клеток и внутриклеточных структур. Вторичный некроз – процесс, развивающийся в динамике (до нескольких суток)

изависящий от условий жизнедеятельности тканей в ране.

8.Объем первичной хирургической обработки ран при открытом огнестрельном и не огнестрельном переломах

Основными задачами хирургической обработки ОП являются:

•очищение раны от инородных тел и загрязнения;

•удаление свободно лежащих костных отломков;

•иссечение нежизнеспособных тканей;

•закрытие раны и превращение ОП в закрытый перелом.

Хирургическая обработка открытых переломов должна заканчиваться репозицией отломков и их надежной фиксацией. Эти мероприятия имеют своей целью не только создать покой поврежденным тканям и способствовать профилактике развития инфекции, но создать максимально благоприятные условия для консолидации перелома. Для этого, как и при закрытых переломах, применяются гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосинтез.

Основное значение ПХО в том, что она позволяет устранить среду для развития микроорганизмов и восстановить нарушенное травмой кровообращение в очаге перелома.

Стандартная «классическая» ПХО костно-мышечной раны при открытом огнестрельном переломе включает в себя широкое рассечение и иссечение поврежденных тканей с удалением всех свободно лежащих (не связанных с мягкими тканями) костных отломков. Рана оставляется зияющей для обеспечения хорошего оттока отделяемого.

9.Виды ампутаций

•Первичные ампутации по первичным показаниям производятся в ранние сроки до развития инфекции, т.е. в течение первых суток.

Характер повреждения диктует проведение немедленной ампутации. Например, при травматическом отрыве конечности, при размозжении конечности.

•Вторичные ампутации, или ампутации по вторичным показаниям производятся при развитии раневой инфекции. В начале травма не давала оснований для ампутации, пока не развился воспалительный процесс. Или для установления уровня ампутации ждут развития воспалительного процесса и некроза вследствие обширных ожогов, отморожения, электротравмы и т.д.

Такие ампутации называются отсроченными и производятся через 7-8 дней.

По способу рассечения мягких тканей ампутации делятся на лоскутные и круговые.

а) Лоскутные ампутации делятся на однолоскутные и двулоскутные.

− Однолоскутными ампутациями называются тогда, когда опил кости и мягкие ткани закрываются одним

лоскутом, выкроенный из кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасцией.

− Двухлоскутными ампутациями называют такие, когда опил кости и мягких тканей закрывается двумя лоскутами, выкроенными из противоположных поверхностей конечности.

б) Круговые ампутации заключаются в том, что мягкие ткани рассекаются движением ампутационного ножа под прямым углом к длинной оси кости.

В зависимости от того на какую глубину и в сколько приемов рассекаются мягкие ткани их делят на:

−одномоментные

−двухмоментные

−трехмоментные

10.Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран

98

ПХО огнестрельной раны, как оперативное вмешательство, включает 6 этапов.

1-й этап – рассечение раны – производится скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последующей работы на поврежденной области.

2-й этап – удаление инородных тел: РС или их элементов, вторичных осколков, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала.

3-й этап – иссечение нежизнеспособных тканей, то есть иссечение зоны первичного некроза и сформировавшихся участков вторичного некроза (где ткани имеют сомнительную жизнеспособность).

4-й этап – операция на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях и органах таза, на магистральных сосудах, периферических нервах, сухожилиях и т.п.

5-й этап – дренирование раны – создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого (простое дренирование, двухпросветными трубками и приточно-отливное)

6-й этап – закрытие раны. С учетом особенностей огнестрельной раны (наличие зоны вторичного некроза)

первичный шов после ПХО раны не накладывается!

11. Огнестрельные ранения суставов, лечение

Огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов (плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного) могут быть проникающими и непроникающими в полость сустава.

Диагностика проникающего ранения не представляет трудностей при наличии большой раны в области сустава с истечением из нее синовиальной жидкости и обнаружении в ране суставных концов кости. В остальных случаях следует учитывать такие клинические признаки повреждения сустава, как сглаженность его контуров и увеличение в объеме, болезненность при пальпации и движениях, флюктуация при гемартрозе, деформация при тяжелых костных повреждениях и вывихах. Решающая роль в диагностике ранений суставов часто принадлежит рентгенологическому исследованию.

По степени повреждения мягких тканей и костей огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов делятся на 3 группы, что и определяет методику хирургического лечения.

1.Точечные раны мягких тканей без повреждения кости, не требующие хирургической обработки (этим раненым производится только пункция сустава и иммобилизация гипсовыми лонгетами).

2.Раны мягких тканей с незначительным повреждением кости, требующие хирургической обработки (выполняется артротомия, хирургическая обработка раны, по возможности приливно-отливное дренирование полости сустава и иммобилизация гипсовыми лонгетами или аппаратами внешней фиксации).

3.Обширные дефекты мягких тканей со значительным повреждением кости (производится артротомия и резекция сустава, иммобилизация аппаратами внешней фиксации).

12. Повторная хирургическая обработка, особенности выполнения

Когда по тем или иным причинам не удается осуществить полноценную хирургическую обработку гнойной раны, необходимо производить повторную хирургическую обработку, в том числе перед наложением вторичных швов (как правило, с иссечением грануляций).

Как первичная, так и вторичная хирургическая обработка раны могут выполняться несколько раз — в этих случаях они называются повторная первичная, либо повторная вторичная хирургическая обработка раны.

Повторная хирургическая обработка раны (по первичным показаниям) выполняется при выявлении на перевязке прогрессирования вторичного некроза в ране (в отсутствие признаков раневой инфекции). Цель операции состоит в удалении некроза, диагностике и устранении причины его развития. При нарушении магистрального кровотока некротизируются большие мышечные массивы, мышечные группы - в этих случаях

некрэктомии носят обширный характер, но обязательно проводятся мероприятия по восстановлению либо улучшению магистрального кровотока. Причиной развития вторичного некроза часто бывают ошибки в методике предыдущего вмешательства (неадекватное рассечение и иссечение раны, невыполнение

99

фасциотомии, плохой гемостаз и дренирование раны, недостаточная иммобилизация переломов костей, наложение первичного шва и др.).

Повторная хирургическая обработка по вторичным показаниям - выполняется в том случае, если инфекционный процесс развился в ране, в которой уже проводилась ПХО. В случаях, когда ВХО выполняется как повторное вмешательство, целенаправленное воздействие реализуется на отдельных этапах операции.

13. Особенности течения огнестрельных ран

Существуют два основных типа течения раневого процесса, в том числе и при огнестрельных ранах:

заживление первичным или вторичным натяжением. При заживлении раны первичным натяжением

отмечается выраженное воспаление, отсутствует нагноение, формирующаяся соединительная ткань не имеет характера грануляционной ткани, так как содержит мало сосудов и фибробластов.

Заживление раны вторичным натяжением характеризуется более или менее выраженным гнойным

воспалением (так называемое вторичное очищение раны), за которым следует формирование грануляционной ткани, главным компонентом которой являются вертикальные сосуды.

В огнестрельных ранах, характеризующихся сложным строением раневого канала и значительным повреждением различных тканей, могут сочетаться оба варианта заживления в том или ином соотношении. Однако в большинстве случаев огнестрельные раны заживают вторичным натяжением, характеризующимся гнойным воспалением различной степени выраженности. При нагноении огнестрельных ран могут наблюдаться разнообразные осложнения как местного, так и общего характера.

14. Минно-взрывные ранения конечностей. Особенности. Лечение

Минно-взрывные ранение (повреждение) – нарушение целостности тканей, возникающее в результате импульсного воздействия комплекса поражающих факторов взрыва минного боеприпаса и характеризующееся взаимозависимым и взаимоотягощающим влиянием как глубоких и обширных разрушений тканей, так и общего контузионно-коммоционного синдрома.

Принципы лечения минно-взрывных повреждений конечностей:

•раннее лечение шока, проявлений раневой болезни и подавление патогенной микрофлоры в ране

•хирургическое лечение (сберегающая хирургическая обработка ран и их дренирование, фасциотомия, иммобилизация конечностей гипсовыми повязками, проведение внеочагового (реже погружного) металлоостеосинтеза)

При МВР переломы склонны к замедленной консолидации, развитию остеомиелита, а также таким отдаленным осложнениям как тугоподвижность и контрактуры в смежных суставах, сосудистые нарушения и фиброз мышц.

Также характерно образование периостальных мостов и боковых скобок, которые в виде муфты окружают костные отломки. Эти структуры могут привести к повторному перелому (рефракткре) даже при незначительных нагрузках.

Медикаментозное лечение:

1)Обеспечивают полноценную аналгезию.

2)Для улучшения регионарного кровообращения назначают также вазоактивные препараты (папаверин, ношпа и др.), антикоагулянты и дезагреганты (гепарин, низкомолекулярные гепарины, пентоксифиллин и др.).

3)С целью профилактики инфекционных осложнений превентивно используют антибиотики широкого спектра действия.

4)Препараты других фармакологических групп: ингибиторы протеаз, антиоксиданты и антигипоксанты (например, контрикал, актовегин, рибоксин, мафусол) назначают с целью оптимизации метаболизма тканей, устранения гипоксии, улучшения утилизации кислорода тканями, ускорения регенерационных процессов.

15. Особенности лечения огнестрельных переломов костей

При лечении огнестрельных переломов костей широко применяют консервативные методы обездвиживания отломков (гипсовая повязка, репозиция и гипсовая повязка, скелетное вытяжение, лечебные шины и др.).

100