ответы на экзамен 2020 год

Лечение: при переломе мыщелков без смещения накладывают гипсовую повязку с «окном» под суставом (от ягодичной складки до кончиков пальцев) на 4 —6 нед. При переломе большеберцовой кости накладывают тазобедренную повязку на 8—10 нед.

При переломе мыщелков со смещением применяют хирургический метод — фиксацию их металлическими болтами.

Сращение переломов мыщелков происходит медленнее, чем при диафизарных переломах. Ранняя нагрузка может вызвать повторное смещение отломков, поэтому полностью нагружать поврежденную конечность можно не раньше чем через 3,5 — 4 мес после перелома.

Разрывы менисков. Составляют 60—85 % всех закрытых повреждений коленного сустава.

Симптомы: сильные боли и нарушения функции коленного сустава (сустав увеличен в объеме, контуры сглажены). Конечность несколько согнута, активно не разгибается, пассивное разгибание крайне болезненно; при ущемлении мениска разгибание невозможно. В периоды между ущемлениями мениска больные жалуются на боли в коленном суставе, усиливающиеся при ходьбе по лестнице (симптом «лестницы»), чувство страха и неуверенности при ходьбе, ощущение в суставе постороннего, мешающего предмета (симптом «зацепки»).

Лечение: производят пункцию сустава и удаляют скопившуюся кровь; ущемленный мениск вправляют. Затем проводят иммобилизацию конечности гипсовой лонгетой (от пальцев стопы до ягодичной складки). Иммобилизация продолжается до исчезновения гемартроза и стихания явлений вторичного синовита (10—14 дней). Затем применяют тепловые процедуры, массаж мышц, ЛФК. Через 3 — 4 нед больной может приступить к работе.

! Операцию производят после уточнения диагноза. Поврежденный мениск удаляют полностью или частично (только оторванную часть). После операции накладывают гипсовую лонгету на 7—10 дней, проводят тепловые процедуры, массаж, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 6 — 8 нед.

Разрыв связок. Возможны следующие сочетания повреждений коленного сустава: разрывы передней крестообразной связки и одного или двух менисков; разрывы передней крестообразной связки, медиального мениска и болынеберцовой коллатеральной связки («злосчастная триада»); разрывы передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок.

Симптомы: разлитая болезненность, ограничение подвижности, рефлекторное напряжение мышц, выпот в полость сустава, отечность околосуставных тканей, гемартроз.

Полный разрыв боковой связки приводит к нестабильности в коленном суставе во фронтальной плоскости: наблюдается избыточное боковое отклонение голени в сторону, противоположную поврежденной связке. Повреждение крестообразных связок приводит к переднезадней нестабильности сустава. Основным симптомом является симптом «выдвижного ящика». Если под действием руки врача голень по отношению к бедру смещается кзади, это указывает на разрыв задней крестообразной связки — симптом «заднего выдвижного ящика».

При частичных разрывах крестообразных связок указанные симптомы могут отсутствовать или слабо выражены.

Лечение: при использовании консервативных методов после пункции сустава и удаления скопившейся крови конечность фиксируют с помощью гипсовой лонгеты (от пальцев стопы до верхней трети бедра) на 3 нед. Затем назначают массаж, ЛФК и тепловые процедуры.

При полном разрыве связок применяется оперативное лечение: аутопластика (фрагмент из собственной связки надколенника), лавсанопластика связок; при отрыве связки от кости — чрескостный шов. После операции конечность фиксируют с помощью циркулярной гипсовой повязки под углом сгибания в коленном суставе 140— 160° на 4 — 6 нед. Затем назначают массаж и, ЛФК.

Трудоспособность восстанавливается через 3 мес.

Перелом надколенника. Происходит в результате падения на колено, удара по надколеннику, чрезмерного напряжения четырехглавой мышцы. Может быть поперечный, продольный или оскольчатый.

Перелом надколенника часто сочетается с повреждениями связок.

Симптомы: гемартроз, невозможность поднять выпрямленную ногу (особенно при сопротивлении). Пальпаторно можно определить расхождение сломанных фрагментов надколенника.

31

Лечение: при расхождении отломков не более 3 — 5 мм является консервативным. После пункции коленного сустава и удаления скопившейся крови под углом -175° накладывают гипсовый тутор (от ягодичной складки до лодыжек) на 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед.

Оперативное лечение применяют при расхождении отломков более 5 мм; при этом повреждается сухожильно-связочный аппарат надколенника. Во время операции его восстанавливают и производят остеосинтез надколенника. В случае раздробления одного из отломков его удаляют. После операции накладывают гипсовую повязку (от ягодичной складки до лодыжек) на 4 —6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1,5 — 3 мес.

11. Пункции коленного сустава, показания, техника исполнения

Показания:

1.С диагностической целью - определения характера содержимого сустава

2.С лечебной целью:

•гемартроз коленного сустава (гематомы в суставах рассасываются очень медленно, поэтому если вовремя не удалить кровь, возможно развитие воспаления и других осложнений);

•посттравматический синовит;

•деформирующий артроз (во время процедуры в полость сустава вводят лекарственные средства, которые способствуют восстановлению хрящей);

•артриты (для удаления гнойного содержимого, введения антибактериальных и противовоспалительных средств);

•киста Бейкера (это патологическое образование в подколенной ямке, которое состоит из синовиальной жидкости, в ходе пункции врач удаляет содержимое кисты);

•обезболивание при вывихах и других травмах колена перед вправлением сустава (вводят в сустав новокаин).

Техника выполнения:

Пациента кладут на спину. Под колено подкладывают плотный валик. Наименее травматичный путь проникновения в коленный сустав — пункция у верхнего полюса надколенника с наружной или внутренней стороны, когда игла входит под коленную чашечку.

Техника проведения пункции имеет свои нюансы:

1.Перед проведением процедуры проводится обработка коленной области антисептиками.

2.В месте инъекции кожу нужно сдвинуть в сторону, чтобы не дать инфекции попасть в кровь;

3.Иголку нужно водить медленно до тех пор, пока она не достигнет суставной сумки. После её прокола, движения будут свободными. Чтобы не навредить суставному хрящу не стоит вводить иголку дальше, чем три сантиметра;

4.Жидкость отсасывают шприцем имеющим объём 10 – 20 грамм;

5.В конце процедуры место прокола нужно обработать стерильной салфеткой и сверху наложить тугую повязку.

Противопоказания:

1.Не рекомендуется проводить прокол при нарушениях свертываемости крови. В экстренных случаях необходимо подготовить пациента с помощью специальных лекарств.

2.Инфекционное поражения рядом с местом пункции. Не проводится пункция, если на коже колена есть раны, сыпь и другие повреждения.

3.Противопоказана пункция пациентам с псориазом.

12. Переломы проксимального отдела костей голени

Переломы шейки и головки малоберцовой кости, переломы бугристости и мыщелков большеберцовой кости.

Переломы могут быть со смещением и без смещения отломков. При переломах мыщелков нередко происходит сминание костной ткани и вдавливание вместе с ней суставной поверхности большеберцовой кости — так называемые импрессионные переломы. По характеру разрушения кости выделяют раскалывающие, импрессионые, раскалывающе-импрессионные переломы. Изолированные переломы мыщелков происходят при палении па выпрямленные ноги и при отклонении голени кнутри или кнаружи, перелом обоих мыщелков возникает также при падении на коленный сустав.

32

Клиника. Наблюдаются общие симптомы внутрисуставных переломов. Контуры коленного сустава сглажены. Имеется кровоизлияние в сустав (гемартроз). При переломах внутреннего мыщелка большеберцовой кости со смещением отломков голень может находиться в положении отклонения кнутри, при переломах наружного

— в положении отклонения кнаружи. Активная и пассивная подвижность в коленном суставе ограничена. Окончательный диагноз устанавливают после проведения рентгенографии и КТ.

Лечение. При выраженном гемартрозе делают пункцию коленного сустава и удаляют излившуюся кровь через 8—10 ч после травмы.

При переломах мыщелков большеберцовой кости без смешения отломков после пункции коленного сустава конечность иммобилизируют гипсовой повязкой от верхней трети бедра до лодыжек в положении сгибания в коленном суставе 170—175° на 3-4 дед. Больному разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на поврежденную ногу со второго дня. После снятия повязки назначают лечебную физкультуру, тепловые процедуры (парафиновые аппликации) и массаж. Разрешают нагружать ногу после сращения перелома — через 2—2,5 мес после травмы.

Репозиция. Репозицию проводят при смещении отломков.

Скелетное вытяжение. Метод применяют при лечении Т- и V-образных переломов, когда не представляется возможным сопоставить отломки при выполнении репозиции и удержать их в гипсовой повязке. Это относится к многооскольчатым переломам.

Чрескостный остеосинтез. При многооскольчатых переломах мыщелков применяют как спицевые, так и спице-стержневые аппараты, которые позволяют точно сопоставить и прочно фиксировать отломки. Внутренний остеосинтез применяют, когда закрытой репозицией не удается сопоставить отломки при изолированных переломах мыщелков, а также при неоскольчатых Т- и V-образных переломах (импрессионных или раскалывающе-импрессионных).

13.Классификация переломов голени

1)переломы костей голени в ее верхней части ();

2)переломы костей голени в ее средней части (изолированные диафизарные переломы большеберцовой и малоберцовой кости, переломы диафизов обеих костей голени);

3)переломы костей голени в ее нижней части (переломы лодыжек).

14.Диагностика и лечение переломов голени

Признаки: искривление оси голени под углом, открытым кнаружи и кпереди. При косых и винтообразных переломах острый конец верхнего отломка виден и легко прощупывается под кожей; определяются подвижность и крепитация костных отломков, боль в месте перелома при надавливании на переднюю поверхность или по оси голени.

При отсутствии смещения костных отломков диагностике помогают наличие в анамнезе значительной травмы голени, местная припухлость, деформация, увеличивающаяся при поднимании ноги, невозможность опоры на конечность, болезненность и крепитация при осторожном надавливании на место перелома. При неполных и поднадкостничных переломах большеберцовой кости диагностика основывается на наличии резкой боли при осевой нагрузке и при надавливании на переднюю поверхность голени, иногда определяется незначительная патологическая подвижность в месте перелома. Диагностика изолированных переломов малоберцовой кости затруднительна. В этих случаях появление боли в месте перелома при поперечном сдавливании костей голени вдали от перелома помогает в установлении правильного диагноза.

Для уточнения вида и уровня перелома производят рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях. Лечение. При оказании первой медицинской помощи и эвакуации пострадавшего в лечебное учреждение производят иммобилизацию голени стандартными лестничными шинами, а при их отсутствии — подсобными средствами (фанерные полосы, доски, ветки деревьев).

Лечение переломов без смещения или при незначительном смещении, не требующем репозиции отломков,

начинают с обезболивания места перелома обеих костей новокаином. Затем накладывают лонгетную или циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра. Через 7—10 дней производят контрольную рентгенографию. Сроки иммобилизации — 14—16 нед.

Реабилитация — 2—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1-2 мес.

33

При переломах со смещением отломков показано скелетное вытяжение. В процессе лечения систематически проводят клинический и рентгенологический контроль за состоянием конечности и положением отломков. Через 4— 6 нед (после образования первичной мозоли между отломками) скелетное вытяжение заменяют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра на срок от 2до 3 мес

Если в течение 3 дней с момента травмы репонировать отломки не удается, то ставят показания к операции.

Перспективен функциональный остеосинтез титановыми стержнями без дополнительной наружной иммобилизации, позволяющий восстановить трудоспособность через 3 мес Эффективен также и накостный остеосинтез пластинами и шурупами. Независимо от способа фиксации отломков при поперечных и близких к ним по форме переломах обеих костей голени осевую нагрузку назначают спустя 2—21/2 нед после перелома. Больным с винтообразными и косыми переломами осевую нагрузку назначают не ранее 4—5 нед, а при оскольчатых, многооскольчатых и раздробленных переломах, во избежание смещения отломков и образования искривления оси конечности, сроки нагрузки отодвигаются на 6—8 нед.

Компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова и его модификациями.

15.Возможные причины повреждения сосудисто-нервного пучка при переломах костей нижних конечностей

1.Огнестрельная травма (пулевые, осколочные, минно-взрывные травмы)

2.Неогнестрельная травма:

а) неогнестрельные ранения (ранения осколками стекла, ножом, механическими инструментами и др.) б) механическая травма:

−ушибы

−переломы костей

−вывихи конечностей

−краш-синдром

−следует учитывать в этой группе повреждений ятрогенное воздействие: неправильное и длительное наложение жгута, ошибки при транспортной и лечебной иммобилизации, транспортировке больного, репозиции костных отломков, оперативных вмешательствах.

16. Повреждения малоберцового нерва, клиника, диагностика

Повреждение нерва – полное или частичное нарушение целостности нерва вследствие ранения, удара или сдавления.

Повреждения малоберцового нерва (l4-s2)

Причины: травмы коленного сустава, травмы и переломы голени, голеностопного сустава, ятрогенные поражения при репозиции костей, наложении гипсовых повязок и иммобилизации.

Наиболее частая причина изолированного повреждения малоберцового нерва — травма в области головки малоберцовой кости, где он наиболее близко прилежит к кости.

Клиника:

Основные признаки:

•отвисание стопы и её наружного края (конская стопа);

•активное тыльное сгибание и пронация стопы невозможны из-за пареза малоберцовых мышц.

•кожная чувствительность отсутствует по передне-наружной поверхности нижней трети голени и на тыле стопы.

•каузалгия и трофические расстройства, как правило, не выражены, ахиллов рефлекс сохранен. Диагностика: Диагноз выставляется на основании анамнеза, неврологического исследования, данных электромиографии или электронейрографии. Дополнительно проводится УЗИ нерва и исследование костносуставного аппарата голени и стопы.

17. Классификация переломов лодыжек, первая помощь

Механизм травмы. Крайне редко повреждение элементов голеностопного сустава происходит при прямом механизме травмы (удар по лодыжке). Большинство повреждений лодыжек возникает при непрямом механизме травмы под действием сил, направленных перпендикулярно нормальной оси движений в суставе.

34

Переломы лодыжек с подвывихом или вывихом стопы чаше возникают как результат форсированного приведения. отведения или осевой нагрузки при тыльном или подошвенном сгибании стопы, однако основным элементом в большинстве случаев является пронация.

Классификация:

•перелом медиальной лодыжки

•перелом латеральной лодыжки

•перелом обеих лодыжек

По механизму травмы переломы лодыжек делят на:

•Пронационно-абдукционные переломы возникают при механическом насилии с преимущественным отклонением и ротацией стопы кнаружи. Происходит отрыв внутренней лодыжки вследствие перенапряжения дельтовидной связки. Стопа, смещаясь кнаружи, ломает малоберцовую кость на 5-7 см выше уровня сочленения, разрывает дистальный межберцовый синдесмоз, устанавливается в положении подвывиха или вывиха. Это перелом Дюпюитрена.

•Супинационно-аддукционные переломы бывают результатом отклонения и внутренней ротации стопы. Происходит отрыв наружной лодыжки за счёт перенапряжения боковой связки. Продолжение применения силы ведёт к перелому внутренней лодыжки и подвывиху или вывиху стопы кнутри. Перелом Мальгеня.

•Переломы Потта-Десто. Если пронация или супинация стопы сочетается с форсированным подошвенным или тыльным ее сгибанием, происходит дополнительное повреждение - перелом соответственно заднего или (реже) переднего края большеберцовой кости. В «классическом» варианте перелома Попа-Песто перелом заднего края большеберцовой кости сопровождается вывихом стопы кзади, а переднего края - кпереди.

Первая помощь при переломе лодыжек:

Догоспитальная помощь при повреждениях голеностопного сустава включает наложение транспортной иммобилизации (чаще всего это две лестничные шины - П-образная и задняя) до коленного сустава. Для обезболивания применяют общие анальгетики. С целью избежания возможного инфицирования анестезия места перелома допустима только в стерильных условиях перевязочной или операционной. При транспортировке пострадавшего в стационар конечности желательно придать возвышенное положение во избежание быстрого нарастания отека.

18.Классификация, клиника и диагностика повреждений голеностопного сустава

Классификация переломов в области голеностопного сустава (по С. С. Ткаченко, 1985 г.)

35

Клиника и диагностика. Наблюдаются общие симптомы перелома. При наличии подвывихов или вывихов (кнаружи, кзади) можно отчетливо определить деформацию области голеностопного сустава и смещение оси конечности.

При вывихе стопы кнаружи под натянутой побледневшей кожей внутренней поверхности голеностопного сустава прощупывается ББ кость, а при вывихе стопы кзади ББ кость выстоит под кожей на передней поверхности голеностопного сустава. Если давление на кожу устраняют несвоевременно, может развиться некроз. При пальпации выявляется болезненность в области переломов и разрыва связок.

Окончательно установить вид перелома можно после рентгенографии в двух проекциях (передне-задняя и боковая). При оценке рентгенограмм обращают внимание на состояние «вилки» голеностопного сустава,

наличие наружного подвывиха стопы, а также смещение отломков внутренней и наружной лодыжек.

Расширение «вилки» происходит в результате разрыва межберцовых связок или смещения фрагмента наружной лодыжки при низком ее переломе. Для выявления разрыва межберцовых связок и установления диастаза в межберцовом соединении выполняют рентгенографию голеностопных суставов в положении

внутренней ротации стоп 20°.

Нарушение конгруэнтности при расширении «вилки» уменьшает площадь контакта суставных поверхностей с неизбежным увеличением удельного давления на хрящ, что приводит к развитию дегенеративнодистрофических изменений.

Наличие пастозности, кровоподтека и отека при обследовании должны насторожить хирурга в отношении разрыва связочного, аппарата. Выявление на рентгенограмме даже незначительного подвывиха таранной кости кнаружи в вилке голеностопного сустава при отсутствии перелома латеральной лодыжки (межберцовый диастаз) и локальная болезненность над межкостным промежутком подтверждают

предположение о разрыве межберцовых связок.

19.Лечение переломов пяточной кости Классификация

1.переломы тела

2.краёв пяточной кости:

• вертикальный и горизонтальный переломы пяточного бугра

• перелом отростка, поддерживающего таранную кость

Консервативное лечение При переломах без смещения отломков производят обезболивание места повреждения 1% раствором

прокаина и накладывают циркулярную гипсовую повязку от концов пальцев до коленного сустава с хорошо моделированным сводом стопы.

При переломах со смещением показана репозиция отломков с восстановлением формы продольного свода, при этом следует ориентироваться на величину пяточно-бугоркового угла. Обезболивание общее или местное. После манипуляции накладывают циркулярную гипсовую повязку от концов пальцев до коленного сустава.

Применяют также методики открытой репозиции отломков и стабильно-функционального их остеосинтеза при внутрисуставных переломах пяточной кости. Оперируют обычно через 1,5-2 нед после травмы, когда спадет отек и исчезаки эпидермальные пузыри. Вмешательство производят на пропускающем рентгеновские лучи операционном столе под динамическим контролем ЭОПа.

Применение аппаратов внешней фиксации показано при лечении раздробленных закрытых переломов пяточной кости.

Особенность в лечении переломов пяточной кости — исключение ранней нагрузки, поскольку она может привести к оседанию кости и развитию травматического плоскостопия.

Тема 4: Повреждения связок, сухожильно-мышечного аппарата. Остеохондропатии. Дефекты осанки, сколиоз.

1. Физиологические искривления позвоночника

Повышение прочности позвоночника к вертикальным нагрузкам обеспечивают существующие в нормальном позвоночнике физиологические искривления:

36

-шейный и поясничный лордоз (греч. lordos - выгнутый; лордоз - изгиб позвоночника, направленный выпуклостью кпереди). Вершина шейного лордоза соответствует С6—С7 позвонкам. Величина физиологического поясничного лордоза у взрослых составляет, по данным W.P.Bunnell, от 400 до 600, а его вершина располагается на уровне LIII-LIV.

-грудной и крестцовый кифоз (греч. kyphos - согнувшийся; кифоз - изгиб позвоночника, направленный выпуклостью кзади). Вершина грудного кифоза находится на уровне Th4—Th5 позвонков.

Значение угла физиологического кифоза колеблется в большом диапазоне – от 150 до 500. Вершина поясничного лордоза находится на уровне L4— L5 позвонков.

Формирование изгибов позвоночного столба происходит только после рождения. У новорожденного позвоночный столб имеет вид дуги, обращенной выпуклостью назад. Когда ребенок начинает держать голову, садиться, формируется шейный лордоз. При стоянии и хождении у ребенка образуется поясничный лордоз как следствие приспособления тела человека к вертикальному положению. При этом происходит увеличение грудного и крестцового кифозов. Таким образом, изгибы позвоночного столба являются функциональным приспособлением тела для сохранения равновесия при вертикальном положении.

2. Нормальная осанка. Виды нормальной осанки

Под осанкой понимают привычную вертикальную позу человека в покое и при движениях, которую он принимает без излишнего мышечного напряжения.

Признаки правильной осанки:

•линия всей длины позвоночника имеет вертикальное направление, голова смотрит прямо;

•симметричное расположение лопаток, плеч, сосков;

•обе ключичные кости соединяются горизонтальной линией;

•обе ягодицы расположены на одном уровне;

•на спине нет асимметрических кожных складок;

•все физиологические изгибы позвоночника находятся в нормальном диапазоне величин (нет патологических лордозов, кифозов);

•нет бокового искривления позвоночника (сколиоз);

•обе ноги имеют одинаковую длину.

•Угол наклона таза 42-48 градусов в сагиттальной плоскости.

•Отвес, опущенный от основания черепа, проходит вдоль линии остистых отростков, межъягодичной складки и проецируется на опору посредине между пятками.

•Отвес, опущенный от нижнего угла лопатки, проходит через центр подъягодичной складки, центр подколенной ямки и проецируется на опорную поверхность на уровне центра пятки.

3.Виды патологической осанки. Методика обследования

Различают следующие виды нарушения осанки:

1.Сутулость – в основе находится углубление грудного кифоза и уплощение поясничного лордоза. Симптомы сутулости – приведение плечевых суставов, крыловидные лопатки, согнутая голова.

2.Круглая спина – можно сказать, что это крайне выраженная сутулость (отсутствие лордоза поясницы и значительное увеличение кифоза грудного отдела). При таком искривление перемещается центр тяжести и, чтобы не упасть, человек ходит на полусогнутых ногах. Среди прочих признаков – наклон таза меньший, голова согнута, плечи приведены, крыловидные лопатки, руки свисают, живот выпучен.

3.Кругловогнутая спина – увеличиваются все физиологические позвоночные изгибы. Ноги могут быть, как полусогнутыми, так и переразогнутыми в коленных суставах, лопатки крыловидные, голова выдвинута вперед, плечи приведены, живот выпучен.

4.Плоская спина – развивается при уплощении всех физиологических изгибов позвоночника. Грудная полость смещается вперед, живот выпирает. Основная опасность плоской спины заключается в том, что при движениях толчки не амортизируются (нет изгибов) и передаются прямиком на основание черепа и головной мозг – повышается риск повреждения.

37

5.Плосковогнутая спина – уплощается кифоз грудного отдела при нормальном или увеличенном поясничном лордозе. Таз смещается кзади, ноги либо полусогнутые, либо отмечается переразгибание в коленях, лопатки крыловидные.

Сколиотическая осанка – это нарушение осанки во фронтальном направлении (все предыдущие – это искривления в сагиттальной плоскости). Характеризируется боковым искривлением позвоночника, все симметрические линии тела нарушены. Отличие, сколиотической осанки от сколиоза – это отсутствие

поворотов позвонков вокруг своей оси.

Методика обследования

1.Физикальный осмотр

2.Метод Ковальковой. Следует проводить три измерения в сагиттальной плоскости: 1. глубины шейной точки; 2. глубины поясничного отдела; 3. длины позвоночного столба, применяя антропометр

3.Метод компьютерной оптической топографии. Представляет собой графическое описание рельефа поверхности спины в виде изолиний. Производится в трех плоскостях (сагиттальной, фронтальной и горизонтальной).

4.RG

5.С помощью отвесов

4.Принципы лечения нарушения осанки

•ношение специальных ортопедических приспособлений – корригирующих и поддерживающих корсетов;

•ЛФК – лечебные упражнения – это самый важный и эффективный метод исправления осанки(особенно до 10-12 лет, подбор упражнений индивидуален, кратность занятий-3-4 раза в неделю по 30-45 минут, хорошо плавание);

•массаж при нарушении осанки также очень важен, позволяет снять мышечный спазм, наладить микроциркуляцию и обменные процессы;

•нельзя забывать и о физиотерапевтических процедурах;

•постоянное соблюдение рациональной рабочей позы (выработка «чувства хорошей осанки»)

•коррекция факторов, приводящих к нарушению осанки (зрения, слуха)

•коррекция контрактур суставов (плечевого, тазобедренного).

5.Сколиотическая болезнь. Диагностика. Основные рентгенологические показатели. Клиника

Сколиозом называют искривление позвоночника во фронтальной плоскости, сопровождающееся ротацией позвоночного столба и изменением его физиологических изгибов в сагиттальной плоскости.

В зависимости от локализации и формы деформации выделяют: а) простые (С-образные) сколиозы; б) S- образные сколиозы с двумя дугами искривления в нескольких (реже одном) отделах позвоночника; в) сложные сколиозы с возникновением трех и более дуг.

Клиническая картина.

•Клинические проявления сколиоза, выражающиеся прежде всего в искривлении линии остистых отростков и асимметрии различных частей туловища, зависят от степени, локализации и характера деформации.

•При сколиотической деформации в грудном отделе позвоночника обнаруживают наклон головы в сторону, асимметрию контуров шеи, разный уровень надплечий, ключиц, углов лопаток.

•При осмотре грудной клетки обнаруживают задний (на выпуклой стороне искривления) или передний (на вогнутой стороне) реберный горб.

•В поясничном отделе наблюдают сближение реберной дуги с крылом подвздошной кости и

уменьшение треугольника талии (пространство между туловищем и опущенной рукой) на вогнутой стороне искривления.

•При заметном поясничном искривлении выявляют симптом мышечного валика, который образуется на выпуклой стороне деформации. Он возникает в результате торсии позвонков.

Стабильность деформации определяют при помощи тестов с боковыми наклонами, потягиванием больного за голову и измерением роста пациента в положении сидя и стоя. В случае нефиксированного сколиоза при

38

проведении указанных тестов происходит значительное уменьшение дуги искривления. О степени компенсации сколиоза позволяет судить отвес, опущенный по средней линии от затылка до ягодичной складки. В том случае, если отвес проходит через ягодичную складку или отклоняется от средней линии не более чем на 2,5 см, сколиоз считают компенсированным. При осмотре больного со сколиозом также необходимо определить положение таза, функциональную длину нижних конечностей и окружность их отдельных сегментов, силу мышц, кожную чувствительность, наличие и симметричность сухожильных рефлексов.

Рентгенологическое обследование. При исследовании необходимо выполнить рентгенограммы в 5

стандартных положениях: передне-задняя проекция (лежа и стоя), боковая проекция, функциональные рентгенограммы при боковых наклонах.

На рентгенограммах определяют состояние соответствующего отдела позвоночника в целом, позвонков и межпозвоночных промежутков, а также производят рентгеноморфометрию.

Рентгенологические признаки ротации и торсии позвонка на рентгенограмме в задней проекции:

-смещение остистого отростка позвонка в сторону вогнутой части сколиотической дуги;

-неодинаковая длина левого и правого поперечных отростков;

-асимметрия положения и формы ножек дужки позвонка;

-асимметричное положение межпозвоночных суставов;

-клиновидная форма тела позвонка и межпозвоночных промежутков.

Нейтральные позвонки не имеют признаков торсии и ротации.

Для измерения угла искривления позвоночника во фронтальной плоскости используют метод Кобба.

Для определения угла деформации на передне-задней рентгенограмме проводят две линии, параллельные замыкательным пластинкам нейтральных позвонков. В точке пересечения этих линий измеряют угол сколиоза. При незначительных искривлениях к указанным линиям проводят перпендикуляры и измеряют дополнительный угол. Величину (высоту) реберного горба определяют с помощью простых приборов (инлинометра, сколиометра).

Для оценки величины деформации позвоночника по рентгенологическим (измерение углов производят по методу Кобба) и клиническим признакам в нашей стране используют классификацию В. Д. Чаклина (1965), в которой выделено 4 степени сколиоза.

I степень — характеризуется незначительным отклонением от прямой линии остистых отростков позвоночника во фронтальной плоскости, заметным в вертикальном положении. Имеется легкая асимметрия надплечий и лопаток при грудной локализации и треугольников талии при поясничной. Угол сколиотической

деформации (по Коббу) составляет 5—10°.

II степень — отчетливое боковое искривление позвоночника, намечается реберный горб. При рентгенографии обнаруживают признаки сколиоза с наличием торсии, а иногда и клиновидной деформацией позвонков на вершине первичной дуги сколиоза, определяется формирование компенсаторной дуги, угол искривления

позвоночника — 11-30°.

III степень — визуально обнаруживают отклонение корпуса пациента в сторону основной дуги искривления, сколиотическая деформация позвоночника фиксирована, коррекции поддается незначительно. Реберный горб имеет высоту до 3 см, угол сколиотического искривления 31-60°.

IV степень — клинически выявляют выраженный фиксированный кифосколиоз со значительным отклонением туловища в сторону. Угол основного искривления 61—90° и более.

6.Патогенез деформации позвоночного столба при идиопатическом сколиозе, понятие о торсии позвонков

Сколиоз (от гр. scolios – «изогнутый, кривой»)- это прогрессирующее заболевание, характеризующееся дугообразным искривлением позвоночника во фронтальной плоскости, сочетающееся с торсией позвонков. Торсия (torsio) - скручивание позвонков вокруг вертикальной оси, сопровождающееся деформацией их отдельных частей и смещением смежных позвонков относительно друг друга в течение всего периода роста позвоночника.

Наличие торсии является главным отличительным признаком сколиоза - от нарушения осанки во фронтальной плоскости.

В верхней половине дуги искривления остистые отростки изгибаются в выпуклую сторону, в нижней - в вогнутую. На вогнутой стороне сколиоза мышцы и связки укорочены, на выпуклой растянуты. Растянутые мышцы на выпуклой стороне развиты значительно слабее, чем укороченные мышцы на вогнутой стороне

39

позвоночной дуги. Ребра повернуты; грудина смещена и наклонена в сторону вогнутости. Грудная клетка более всего деформируется сколиозом в области грудных позвонков, смещение ребер вызывает изменение ее формы. На выпуклой стороне ребра направлены косо - вниз - вперед, промежуток между ребрами расширен. На вогнутой стороне ребра менее наклонены спереди и располагаются близко друг к другу. Лопатки находятся на разной высоте; в случае сколиоза в грудной части позвоночника лопатки также имеют торсию. Таз наклонен с торсией вокруг крестца.

Патогенез Идиопатические сколиозы сегодня относят к врожденным диспластическим сколиозам.

Диспластический сколиоз — вариант врожденного сколиоза, обусловленный диспластическими изменениями позвоночника:

•Дизрафия – отсутствие спаяния (дословно). Общее обозначение врождённого незаращения составляющих позвоночника.

•Дисмелия – отсутствие органа.

•Спондилолиз – дефектная щель между суставами позвоночной дуги.

•Люмбализация (синоним люмбаризация) – увеличение числа поясничных позвонков за счёт агенезии XII ребра. Вариант патологии – нет блокировки I и II крестцового позвонка с подвздошной костью.

•Сакрализация – аномальная идентичность нижнего поясничного позвонка крестцовым – блокирование поперечного отростка пятого позвонка с подвздошной костью, либо полное срастание.

•Spina bifida – незаращение позвоночного канала за счёт нарушения слияния дуг или тел позвонков.

Воснове заболевания лежат: системная патология соединительной ткани, накопление гликозоаминогликанов и гексуроновых кислот, понижение содержания гиалуроновой кислоты и др. В результате соединительная ткань теряет свою прочность и эластичность. Ослабление соединительно-тканных структур происходит в той или иной степени во всех системах организма.

7.Консервативное лечение идиопатического сколиоза. Используемые методы, показания и клинические возможности

Лекарственные препараты не помогут остановить развитие сколиоза, основное их назначение – снятие болевого симптома. Медикаментозная терапия назначается только при наличии показаний. Для устранения воспалительного процесса используют нестероидные препараты. Убрать спазм в мышечных волокнах помогут миорелаксанты, для укрепления костного аппарата рекомендуется курс хондропротекторов (длится в среднем 2-3 месяца). В комплексе с медикаментозной терапией пациентам показан прием витамина В и кальция в виде таблеток или инъекций.

•Двигательный режим ограничения осевой нагрузки

•Лечебная гимнастика

•Тренировка с БОС мышц стабилизаторов позвоночника

•Ручной и подводный струевой массаж

•Гидрокинезотерапия

•Электростимуляция мышц

•Элементы спорта (лыжи, плавание, выездка и др.)

•Ортезирование (корсет)

8.Хирургическое лечение идиопатического сколиоза. Основные задачи операции

Операции при сколиозе объединяются в следующие группы.

•Подготовительные – перечесение сухожлий, связок, фасций на вогнутой стороне искривления для мобилизации позвоночника к выполнению следующего этапа.

•Лечебно-профилактические – делают растущим детям в возрасте 10-15 лет. На выпуклой стороне искривления резецируют головки рёбер (4 ребра по 4-6 см) и разрушают зоны роста на половину тел позвонков. Задержка роста с одной стороны приостанавливает прогрессирование сколиоза.

•Стабилизирующие. Цель – зафиксировать имеющуюся деформацию созданием переднего и заднего спондилодеза (оперативное вмешательство, направленное на создание неподвижности между смежными позвонками (сращения) с помощью установки между ними костного трансплантата).

40