ответы на экзамен 2020 год

Поскольку каждая группа затем подразделяется на 3 подгруппы, обозначаемые числами. 1, .2, .3,

существует 27 подгрупп для каждого сегмента. Эти подгруппы представляют три характерных вида перелома для каждой группы.

Цвета зеленый, оранжевый и красный, а также более темный цвет стрелок указывают на увеличение тяжести: А1 обозначает простейший перелом с лучшим прогнозом, а СЗ — наиболее сложный перелом с плохим прогнозом. Поэтому, если перелом классифицирован, то установлена степень его тяжести и получено руководство по его оптимальному лечению.

По классификации AO/ASIF все диафизарные переломы делятся на 3 типа на основании наличия контакта между двумя отломками после репозиции:

•А (простой перелом) - контакт > 90%

•В (клиновидный перелом) — имеется некоторый контакт

•С (сложный перелом) — контакт отсутствует

Простой перелом (тип А) — одиночная циркулярная линия перелома диафиза с малыми осколками кортикала, составляющими менее 10% окружности кости, которыми можно пренебречь, так как они не влияют на лечение и прогноз. А1 — спиральный перелом, А2 — косой перелом, A3 — поперечный перелом.

Клиновидный перелом (тип В) - оскольчатый перелом диафиза с одним и более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции имеется некоторый контакт между отломками,

•В1 — клиновидный спиральный перелом

•В2 — клиновидный сгибательный перелом

•ВЗ — клиновидный фрагментированный перелом.

Сложный перелом (тип С) — оскольчатый перелом диафиза с одним и более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции отсутствует контакт между проксимальным и дистальным отломками

•С1 — сложный спиральный перелом,

•С2 — сложный сегментарный перелом

•СЗ - сложный иррегулярный перелом.

Переломы типа А являются самыми простыми повреждениями с наилучшим прогнозом для полного функционального восстановления конечности. Переломы типа С — наиболее сложные повреждения с плохим прогнозом. Эти переломы дают наибольшее количество несращений, ложных суставов и стойких посттравматических контрактур крупных суставов.

Тема 2: Повреждения верхних конечностей. Диагностика, лечение

1. Вывихи ключицы (клиника, диагностика, лечение)

Различают вывихи акромиального и стернального концов ключицы, причём первые встречают в 5 раз чаще.

Очень редко обнаруживают вывих обоих концов ключицы одновременно.

Классификация

В зависимости от смещения внутреннего конца ключицы различают

• предгрудинныйпередний (при котором ключица смещается кпереди и вверх)

•надгрудинный

•загрудинныйзадний (при котором ключица смещается кзади и вверх)

Подвывих развивается при разрыве грудино-ключичной и частичном разрыве реберно-ключичной связки, вывих — при полном разрыве обеих связок.

Вывих ключицы возникает при падении на плечо, ударе в грудную клетку и т.д.

Вывих акромиального конца ключицы. Клиника

Боли в зоне акромиального сочленения, умеренно ограничивающие движения в плечевом суставе.

Возникает отек и изменение формы области сочленения.

Диагностика Осмотр и физикальное обследование. В месте повреждения отмечают отёк и деформацию. Пальпация

болезненна. При надавливании на ключицу вывих довольно легко устраняется, но стоит прекратить давление

— возникает вновь. Это так называемый «симптом клавиши» — достоверный признак разрыва акромиально-

ключичного сочленения. Инструментальные исследования. Рентгенография.

11

Лечение. Проводится обезболивание. Затем специальными приемами при помощи ассистента хирургтравматолог вправляет вывих. На грудную клетку накладывают восьмиобразную гипсовую повязку с отведенной под определенным углом рукой на 5 недель. Если ключицу вправить не удается или она не удерживается на своем месте, проводят оперативное лечение. Грудинный конец ключицы фиксируют при помощи винта или чрескостного лавсанового шва. После операции накладывается гипсовая повязка с отведением руки на срок до 5 недель. После снятия гипса назначается физиотерапия и лечебная физкультура. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Вывих грудинного конца ключицы.

Клиника. Боли в области грудино-ключичного сочленения. Отек и изменение формы области сочленения.

Диагностика.

Осмотр и физикальное обследование. В верхней части грудины определяют выпячивание, которое смещается при сведении и разведении надплечий и глубоком дыхании. Ткани отёчные, болезненны при пальпации. Надплечье на стороне травмы укорочено. Инструментальные исследования. Рентгенография обоих грудино-ключичных сочленений в строго симметричной укладке. При вывихе грудинный конец ключицы смещается вверх и к средней линии тела. На снимке его тень перекрывает тень позвонков и проецируется выше по сравнению со здоровой стороной.

Лечение. Хирургическое. Наиболее часто выполняют операцию по способу Марксера. Фиксируют ключицу к грудине П-образным трансоссальным швом. Накладывают отводящую шину или торакобрахиальную гипсовую повязку на 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед.

Иммобилизация при повреждениях ключицы.

•прибинтовывание руки к туловищу с помощью повязки Дезо.

•Гипс

•Эластичные повязки - повязка Волковича. Перед ее наложением поврежденное место обезболивают дозой (20-30 мл) раствора прокаина 1% и вправляют ключицу. Затем в подмышечную впадину вкладывается ватно-марлевый валик, а на акромиальное сочленение накладывается ватно-марлевый пелот, который фиксируется пластырем.

•Неэластичные повязки.

2. Переломы ключицы (клиника, диагностика, консервативное лечение)

Переломы ключицы встречаются часто и составляют 15% от всех переломов. Часто происходят у детей и подростков. Возникает вследствие удара по ключице, падения на плечо, прямую руку, локоть.

Клиника. Резкая боль в месте перелома, больной принимает характерное вынужденное положение, поддерживает руку на стороне повреждения. Боль при движении рукой, ограничение движений в плечевом суставе. В области перелома возникает припухлость, кровоизлияние.

Диагностика. Осмотр и физикальное обследование. Характерен вид больного: голова повёрнута и наклонена в сторону повреждения, надплечье опущено и смещено кпереди, а медиальный край лопатки и нижний её угол отходят от грудной клетки в результате отсутствия «распорки», каковой служила ключица. Плечо опущено, прижато к туловищу и ротировано внутрь. Подключичная ямка сглажена. Пальпаторно - нарушение непрерывности кости. Инструментальные исследования. Рентгенография ключицы (прямая переднезадняя проекции) - определяют место перелома ключицы и направление смещения ее костных отломков.

Лечение. ПМП необходимо подвесить руку пациента на косынке или наложить повязку Дезо. Немедикаментозное и медикаментозное лечение. Одномоментная репозиция отломков с последующей фиксацией их в правильном положении на срок, необходимый для сращения. Обезболивание местное. В область перелома вводят 10-20 мл 1%р-ра прокаина, через 5-7 мин приступают к манипуляции.

Цель репозиции — подвести периферический отломок к центральному путём подъёма надплечья и отведения его кнаружи и кзади. По окончании манипуляции, не ослабляя тяги, необходимо зафиксировать надплечье и плечо на стороне поражения в положении, достигнутом репозицией. Лучше всего это сделать гипсовой повязкой. Осуществляя иммобилизацию, следует обязательно положить ватно-марлевый валик в подмышечную впадину.

Иммобилизация должна продолжаться не менее 4-6 нед. С 3-4-го дня необходимо УВЧ на область перелома и ЛФК для неиммобилизованных суставов. На 7-10-й день приступают к статическим сокращениям мышц предплечья и плеча. С 18-21-го дня назначают электрофорез препаратов кальция и фосфора на область перелома.

12

По истечении срока иммобилизации гипсовую повязку снимают и выполняют рентгенографию. Если консолидация наступила, приступают к восстановительному лечению: ЛФК для суставов верхней конечности, массаж надплечья и плеча, озокерит и электрофорез прокаина, кальция хлорида на плечевой сустав, лазеротерапия, водолечение в бассейне и т.д.

Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

3. Переломы ключицы (показания к оперативному лечению, виды оперативного лечения)

Оперативное лечение переломов ключицы выполняют по строгим показаниям:

1.повреждение сосудисто-нервного пучка,

2.открытый перелом,

3.многооскольчатый перелом с угрозой повреждения сосудов и нервов,

4.интерпозиция мягких тканей,

5.угроза перфорации кожи острым отломком.

Оперативное лечение заключается в обнажении отломков, открытой репозиции и фиксации костных фрагментов одним из способов.

1.Наиболее часто применяют внутрикостный остеосинтез металлическим штифтом. Фиксатор может быть внедрён со стороны центрального отломка или ретроградно, когда штифт пробивают в периферический отломок до выхода за акромионом, а затем, сопоставив костные фрагменты, внедряют штифт в центральный отломок, перемещая его в обратном направлении.

2.Возможны и накостные способы фиксации с помощью пластин, костных гомотрансплантатов, которыми перекрывают линию излома. Во избежание смещения трансплантат прикрепляют к ключице шурупами или проволокой.

4. Классификация вывихов плеча

Вывихом плеча называют стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины лопатки в результате физического насилия или патологического процесса. Когда конгруэнтность нарушена, но сохраняется контакт сочленяющихся поверхностей, говорят о подвывихе плеча.

Классификация:

1.Врождённые

2.Приобретённые:

•нетравматические:

−произвольные

−патологические (хронические);

•травматические:

−неосложнённые;

−осложнённые: открытые, с повреждением сосудисто-нервного пучка, с разрывом сухожилий, переломовывихи, патологические повторяющиеся, застарелые и привычные вывихи плеча.

5. Техника вправления вывихов плеча

Вправление вывиха плеча по Джанелидзе Способ Джанелидзе применяется при нижних подкрыльцовых вывихах плеча. Больного укладывают на бок

на край стола так, чтобы пострадавшая рука свешивалась, а лопатка упиралась в край стола. Голову больного укладывают на второй столик.

Через 10—15 мин наступает расслабление мышц плечевого пояса. Затем травматолог сгибает конечность в локтевом суставе до 90° и производит вытяжение книзу, надавливая на предплечье, одновременно ротируя его то кнаружи, то кнутри.

Вправление вывиха плеча по Кохеру

1. согнутую в локтевом суставе руку оттягивают книзу и приводят локтевой сустав к туловищу;

13

2.не прекращая вытяжения, поворачивают плечо кнаружи до тех пор, пока ладонная поверхность предплечья не совпадет с фронтальной плоскостью тела;

3.не прекращая наружной ротации и вытяжения, приводят руку больного к средней линии туловища и кверху;

4.поворачивают плечо и предплечье кнутри таким образом, чтобы кисть больной руки оказалась у здорового плечевого сустава. В этот момент вывих плеча вправляется.

Все четыре этапа выполняют последовательно, без грубых и резких движений.

Способ Мухина — Мота может быть применен при любом виде вывиха. Больной лежит на столе или сидит на стуле. Помощник фиксирует лопатку с помощью полотенца, перекинутого через подмышечную ямку пострадавшей руки. Травматолог захватывает предплечье и плечо пострадавшего и постепенно отводит руку пациента, согнутую в локтевом суставе, до горизонтального положения, осуществляя умеренное вытяжение по оси плеча и производя легкие встряхивания, вращательные и приводяще-отводящие движения до вправления вывиха. Предложены различные варианты этого метода.

Способ Гиппократа — Купера используют при передненижних и нижних вывихах плеча. Больного укладывают на спину. Травматолог снимает обувь, садится лицом к пострадавшему со стороны вывиха, захватывает его руку за кисть и за лучезапястный сустав, пяткой создает упор в подмышечную ямку больного и одновременно тянет конечность по оси.

Способ Чаклина Больной лежит на спине. Врач потягивает приведенное плечо по длине, оттесняя кнаружи головку плеча второй рукой, введенной в подмышечную ямку. Из всех перечисленных способ Чаклина наименее травматичен и особенно показан при переломовывихах плеча, когда невозможно воспользоваться верхней конечностью как рычагом из-за опасности смещения перелома.

6. Классификация повреждений проксимального отдела плеча

Переломы проксимального отдела плечевой кости

1)Надбугорковые

Перелом головки

Перелом анатомческой шейки (внутрисуставные)

2)Чрезбугорковые

3)Подбугорковые

Эпифизиолизы

Переломы хирургической шейки (внесуставные)

−Абдукционные

−Аддукционные

4)Изолированные отрывы бугорков

Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости по АО

А- внесуставные переломы монофокальные:

•А1 - внесуставной монофокальный перелом большого бугорка

•А2 - внесуствной монофокальный вколоченный перелом метафиза

•А3 - внесуставной монофокальный невколоченный перелом

В- внесуставные бифокальные переломы:

−В1 - внесуставной бифокальный вколоченный перелом с импакцией

−В2 - внесуставной бифокальный невколоченный перелом

−В3 - внесуставной бифокальный перелом со смещением суставной поверхности

С - внутрисуставные переломы

•С1 - внутрисуставной перелом с незначительным смещением

•С2 - внутрисуставной вколоченный перелом с заметным смещением

•С3 - внутрисуставной перелом со смещением

7.Повреждения проксимального отдела плеча (клиника, диагностика, консервативное лечение)

Переломы головки и анатомической шейки плечевой кости.

14

Причины: падение на локоть или прямой удар по наружной поверхности плечевого сустава.

Клиника. Боль и нарушение функций в плечевом суставе. Плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека и кровоизлияния. Пальпация области плечевого сустава и поколачивание по локтю болезненны. При пассивных ротационных движениях большой бугорок движется вместе с плечом.

Диагностика. Осмотр и физикальное обследование. Плечевой сустав увеличен в размерах за счёт отёка и гемартроза. Контуры его сглажены. Активные движения резко ограничены, особенно в сторону отведения. Пассивные движения возможны, но болезненны. Надавливание на головку плечевой кости вызывает боль. «+» симптом осевой нагрузки - давление на локтевой сустав снизу вверх вызывает боль в плечевом сочленении. Инструментальные исследования. Рентгенограмма плечевого сустава, выполненная в двух проекциях: прямой и аксиальной. Необходим обязательный контроль за сосудистыми и неврологическими нарушениями.

Лечение. В полость сустава вводят 20-30 мл 1% раствора новокаина, руку иммобилизуют гипсовой лонгетой по Г.И.Турнеру в положении отведения (с помощью валика, подушки) на 45-50°, сгибания в плечевом суставе до 30°, в локтевом —до 80-90°. Назначают анальгетики, седативные препараты, с 3-го дня начинают магнитотерапию, УВЧ на область плеча, с 7-10-го дня —активные движения в лучезапястном и локтевом и пассивные в плечевом суставе (съемная лонгета!), электрофорез новокаина, кальция хлорида, УФО, ультразвук, массаж. Через 4 нед гипсовую лонгету заменяют на косыночную повязку. Реабилитация - до 5 нед. Трудоспособность восстанавливается ч/з 8-10 нед. Срок постоянной иммобилизации со смещением отломков составляет 6-8 нед, съёмной — 2-3 нед.

Подбугорковые переломы. Переломы хирургической шейки

Взависимости от механизма травмы и смещения отломков различают аддукционные и абдукционные переломы.

Аддукционный перелом — результат падения на согнутую и приведённую в локтевом суставе руку. Центральный отломок смещается кнаружи и кпереди, ротируется кнаружи за счёт механизма травмы и тяги надостной, подостной и малой круглой мышц. Периферический отломок в результате механизма повреждения отклоняется кнаружи и смещается кверху под действием дельтовидной, двуглавой и других мышц, перебрасывающихся через сустав. Между отломками образуется угол, открытый кнутри.

Абдукционный перелом возникает при падении на отведённую руку. Центральный отломок несколько отклоняется кпереди и книзу. Периферический, располагаясь кнутри от него, образует угол, открытый кнаружи.

Клиническая картина

Жалобы на боль и нарушение функций в плечевом суставе. Пострадавший поддерживает сломанную руку под локоть.

Диагностика

Анамнез

Ванамнезе - характерная травма.

Осмотр и физикальное обследование

Внешне плечевой сустав не изменён. При абдукционных переломах со смещением отломков образуется западение на месте углообразной деформации, симулирующее вывих плеча. При пальпации выявляют боль в месте перелома, иногда у худых людей можно прощупать костные отломки. Активные движения в плечевом суставе крайне ограничены, пассивные возможны, но резко болезненны. Отмечают положительный симптом осевой нагрузки. Ротационные движения плечевой кости совершаются изолированно от её головки. Для определения этого хирург ставит пальцы одной своей руки на большой бугорок плеча повреждённой конечности больного, а второй рукой, захватив локтевой сустав, производит лёгкие ротационные движения. Вращение плеча не передаётся на головку, а совершается в месте перелома.

Инструментальные исследования: рентгенография в прямой и аксиальной проекциях.

Лечение. Больных с вколоченными переломами хирургической шейки плеча лечат амбулаторно. Такой диагноз может быть выставлен лишь после рентгенографии в двух проекциях. В гематому места перелома вводят 20-30 мл 1% раствора прокаина. После анестезии места перелома конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по Г.И. Турнеру (от здорового надплечья до головок пястных костей повреждён ной руки). В подмышечную впадину помещают валик или клиновидную подушку для придания конечности некоторого отведения. Постоянная иммобилизация длится 3-4 нед. Назначают анальгетики, УВЧ, ЛФК статического типа для иммобилизованной конечности и активные упражнения для кисти. Через 3-4 нед лонгету делают съёмной и приступают к лечебной гимнастике для плечевого и локтевого суставов. На область плеча назначают фоно- и

15

электрофорез прокаина, соединений кальция, фосфора, витаминов. Фиксация конечности съёмной гипсовой лонгетой длится ещё 3 нед. Общий срок иммобилизации составляет 6 нед.

По истечении этого периода приступают к восстановительному лечению: ДДТ, аппликация озокерита или парафина, ультразвук, ритмическая гальванизация мышц плеча и надплечья, массаж этих же областей, лазеротерапия, ЛФК и меха нотерапия для суставов верхней конечности, водолечение (ванны, бассейн с ЛФК в воде), ультрафиолетовое облучение.

Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Изолированные переломы бугорков плечевой кости Диагностика

Осмотр и физикальное обследование. Проксимальный отдел плеча отёчен, иногда виден кровоподтёк и другие признаки насилия. При пальпации выявляют резкую болезненность в проекции бугорков. Активные движения в плечевом суставе ограниченные — затруднены ротация и отведение, пассивные движения возможны, но болезненны.

Лабораторные и инструментальные исследования

Окончательный диагноз ставят после обязательной рентгенографии, так как переломы бугорков в некоторых случаях не диагностируют, относя их к ушибам плеча.

Лечение. При переломах большого бугорка без смещения после блокады новокаином руку укладывают на отводящую подушку и иммобилизуют повязкой Дезо или косынкой на 3-4 нед. Реабилитация — 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Особенности репозиции: при отрывных переломах со смещением после обезболивания осуществляют репозицию путем отведения и наружной ротации плеча, затем иммобилизуют конечность на отводящей шине или гипсовой повязкой. При большом отеке и гемартрозе целесообразно в течение 2 нед использовать вытяжение плеча. Отведение руки на шине прекращают, как только больной сможет свободно поднимать и ротировать плечо. Реабилитация — 2-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 мес.

8. Повреждения проксимального отдела плеча (оперативное лечение)

Показания к оперативному лечению диафизных переломов костей предплечья делятся на относительные и абсолютные.

•Абсолютные: переломы с повреждением магистральных сосудов и нервов, открытые, огнестрельные переломы, переломы в составе политравмы, ипсилатеральные переломы плечевой кости и костей предплечья.

•Относительными показаниями считают значительное смещение отломков (укорочение более 3 см, ротационное смещение более 30 градусов, угловое смещение более 20 градусов), фрагментарные и патологические переломы, билатеральные переломы костей предплечья, ожирение. Кроме того, в настоящее время не могут не приниматься во внимание социальные факторы, формирующие относительные показания к операции. Это несогласие пациента на длительное консервативное лечение, требующее пунктуального соблюдения врачебных рекомендаций и многочисленных этапных консультативных приёмов

Подбугорковые переломы - заключается в открытой репозиции и фиксации отломков.

Изолированные переломы бугорков - выполняют остеосинтез шурупом.

9. Переломы диафиза плечевой кости, диагностика

Причины. Удар по плечу или падение на локоть.

Анамнез

В анамнезе — указание на соответствующую травму.

Осмотр и физикальное обследование

Характерны деформация и укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация, снижение звукопроводимости кости, положительный симптом осевой нагрузки. Травмы плеча могут сопровождаться повреждением нервно-сосудистого пучка, наиболее часто при переломах диафиза плечевой кости страдает лучевой нерв. Поэтому необходимо проверить кожную чувствительность и двигательную функцию в зоне иннервации лучевого, локтевого и срединного нервов.

16

Лабораторные и инструментальные исследования

Для уточнения формы излома, наличия осколков, степени смещения отломков необходимо выполнить

рентгенографию плеча в двух проекциях.

10. Виды иммобилизации при переломах плечевой кости

Переломы диафиза в верхней трети лечат на отводящей шине (90°) с выведением плеча кпереди до 40—45° и вытяжением по оси (клеевым или скелетным). В область перелома с наружной поверхности плеча вводят 30— 40 мл 1% раствора новокаина. Больного усаживают на табурет. Один из помощников осуществляет вытяжение по оси плеча за согнутое в локтевом суставе предплечье, другой осуществляет противовытяжение за полотенце, проведенное в подмышечную ямку. По мере вытяжения плечо отводят до 90°, ротируют кнаружи и выводят кпереди на 40—45°. Травматолог сопоставляет отломки и устраняет их угловое смещение. Достигнутое положение конечности фиксируют отводящей шиной. При правильной оси акромион, большой бугорок и наружный мыщелок плеча находятся на одной линии.

Для лечения переломов диафиза плеча в средней и нижней третях применяют скелетное вытяжение и торакобрахиальную гипсовую повязку. Наложение гипсовой повязки начинают с фиксации плеча U-образной гипсовой лонгетой. Она покрывает наружную поверхность плеча начиная от предплечья, затем через локтевой сустав переходит на внутреннюю поверхность плеча и дальше, заполняя подмышечную ямку с вложенным туда ватно-марлевым валиком, переходит на боковую поверхность грудной клетки. Наложенную указанным образом лонгету фиксируют круговыми турами гипсового бинта. Во время ее наложения помощник продолжает вытяжение кпереди в положении сгибания до 30—40° и наружной ротации до 20— 30°. После затвердевания повязки проверяют состояние отломков (рентгенологически). При отсутствии смещения повязку превращают в торакобрахиальную. Допустимым смещением отломков можно считать смещение до 2/з поперечника и угловое искривление, не превышающее 10—15°.

Длительность иммобилизации — 2-3 мес. Последующая реабилитация — 4-6 нед. Восстановление трудоспособности — через 3-4 мес.

11. Ранние осложнения при переломах плечевой кости, диагностика

Ишемическая контрактура Фолькмана является конечным результатом ишемического повреждения мышц и нервов конечности. Проявляется острым болевым приступом, усиливающимся при пассивном растяжении мышц и сопровождающимся выпадением функций нервов вследствие сдавления и нарушения кровоснабжения. Ишемия Фолькмана, оставленная без лечения, приведет к ишемической контрактуре Фолькмана.

Классический ишемический некроз мышц с последующей контрактурой развивается при надмыщелковых переломах плечевой кости, но может встречаться и при других переломах области локтевого сустава, предплечья, запястья, большеберцовой и бедренной костей.

Наиболее известный случай такой контрактуры кисти с когтеобразным положением пальцев называется «когтистой лапой»: кисть находится в согнутом положении при невозможности даже незначительного сжатия пальцев в кулак или их полного разгибания. Симптомы контрактуры Фолькмана: снижение эластичности мышц, атрофия нервных окончаний, контрактуры суставов, «когтистая лапа».

Парезы и параличи мышц предплечья. При переломах плечевой кости в средней и нижней третях необходимо проверить состояние лучевого нерва, который на этом уровне соприкасается с костью. Клинически это проявляется отсутствием активного разгибания пальцев и кисти, нарушением чувствительности в соответствующей зоне.

12. Повреждения лучевого нерва на уровне средней трети плеча, клиника и лечебная тактика

Клиника. Пациентов беспокоят боли и ощущение покалывания, жжения в пальцах кисти и задней поверхности предплечья, слабость в мышцах кисти. Постепенно появляется онемение тыла кисти, нарушается приведение-отведение большого пальца, затрудняется разгибание кисти и предплечья.

При объективном осмотре пациента выявляют:

•парестезии и гипестезию в области тыла I, II, III пальцев, задней поверхности предплечья (70%);

•слабость в мышцах-разгибателях кисти и пальцев, слабость супинатора, плечелучевой мышцы (60%);

17

•невозможность отведения и приведения большого пальца (70%);

•снижение карпорадиального рефлекса (50%);

•мышечные атрофии (40%);

•появление боли во время супинации предплечья с преодолением сопротивления и в пробе с разгибанием среднего пальца (50%);

•болезненность при пальпации по ходу лучевого нерва (60%).

Лечение:

•Нестероидные противовоспалительные препараты, витамины.

•Физиолечение, массаж.

•Временное ограничение физической нагрузки на руку. Новокаиновые и гидрокортизоновые блокады.

•Хирургическое лечение (применяется при компрессии лучевого нерва).

13.Особенности лечения переломов плечевой кости у пожилых людей

1. Медикаментозная терапия и питание.

Обязательно назначают препараты с обезболивающим, противоотечным, седативным и противовоспалительным действием. В некоторых ситуациях, если нет никаких противопоказаний, выписываются еще и медикаменты, улучшающие кровоснабжение.

Для того чтобы создать костную мозоль, пожилому человеку нужно мобилизовать все резервы организма, независимо от истощенности,поэтому нужно принимать пищу в соответствии со следующими рекомендациями:

•необходимо обязательно нормализовать водно-солевой баланс;

•лучше всего использовать принцип раздельного питания;

•принимать пищу понемногу, но часто;

•в сутки нужно потреблять не менее 2 000 и не более 2 300 ккал;

•большую часть меню должны составлять белки животного происхождения, например, консервы из рыбы в собственном соку, рыба морская, курятина с говядиной, творог, яичный желток, сыр твердых сортов, кисломолочные продукты и желе из фруктов и ягод;

•прием пищи лучше распределить таким образом, чтобы до полудня есть яйца, фрукты, каши и мясо, а после – рыбу с овощами;

•приготовление блюд должно занимать как можно меньше времени;

•исключить из рациона алкоголь и отказаться от курения.

Однако не всегда усиленное питание с соблюдением вышеуказанных рекомендаций позволяет восполнить нужные для восстановления костной ткани материалы, особенно когда речь идет о пожилых людях.

Поэтому пациентам в возрасте старше 45 лет дополнительно назначают:

•«Остеогенон», то есть комплекс из пептидов (коллагеновых и неколлагеновых), кальция, протеина и фосфора, или его аналоги.

•Витамины С, D и B9.

•«Аспаркам» (магний и калий).

•Цинк в таблетках («Цинкит», «Цинктерал»).

•Хондропротекторы («Хондроксид», «Терафлекс», «Структум»).

Внекоторых случаях вводится гормональная терапия с препаратами «Кальцитриол» или «Кальцитонин» и инъекционный курс «Румалона», однако это необязательно. Как правило, к подобному лечению прибегают, если пациентом является женщина в возрасте старше 60 лет.

2. Физиопроцедуры и массаж.

Обязательные мероприятия. Они стимулируют регенеративные процессы в костной ткани, предотвращают несращивание, образование ложного сустава и патологической костной мозоли.

Применение любого вида иммобилизационной повязки, остосинтезных пластин или штифтов дает возможность как можно раньше назначить прохождение курса следующих процедур:

•ультравысокочастотная терапия (УВЧ);

•ультрафиолетовая терапия (УФО);

•медикаментозный электрофорез;

•лечебный классический массаж;

•иглорефлексотерапия.

18

3. Лечебная физкультура.

Чтобы подобрать эффективный комплекс упражнений, следует принять во внимание строение плечевого сустава, тяжесть травмы и ее вид.

Кроме того, при назначении ЛФК врачом учитывается состояние нервно-мышечной системы пациента, а также то, что образование костной мозоли у людей пожилого возраста происходит гораздо медленнее.

На основании этого в программу терапии вносятся поправки как общие, так и индивидуальные для каждого отдельно взятого больного.

Несмотря на то, что возрастные изменения позже всего затрагивают волокна диафрагмы, без дыхательной гимнастики эффективность ЛФК после перелома или вывиха шейки плеча у пожилых людей будет гораздо ниже. Начинать делать упражнения необходимо со второго дня после травмирования. Что касается продолжительности, то рекомендуется не бросать занятия даже после сращивания кости.

Как правило, назначаются следующие формы ЛФК при переломе плеча у пожилых людей:

•гимнастика, связанная с дыханием;

•увеличивающийся по количеству движений комплекс активных и пассивных упражнений, включая те, что направлены на восстановление поврежденной руки;

•механотерапия;

•гимнастика для рук с использованием мяча, специальной палки, эластичной ленты и гантелей;

•зарядка в утреннее и вечернее время общеукрепляющего направления;

•хождение с палками дозированное (скандинавская ходьба);

•выполнение отдельно взятых движений из ушу, асан йоги и гимнастических комплексов цигун (по возможности);

•плавание.

14. Особенности лечения переломов с/3 плеча

При переломах диафиза плеча в зависимости от уровня повреждения различают три вида типичных

смещений отломков.

•Первый тип. Линия излома проходит выше места прикрепления большой грудной мышцы. Вследствие сокращения прикрепляющихся к большому бугорку надостной, подостной и малой круглой мышц центральный отломок занимает положение отведения кнаружи и кпереди и ротирован кнаружи. Периферический отломок приведён кнутри силой большой грудной мышцы, подтянут кверху и под действием двуглавой и трёхглавой мышц плеча ротирован кнутри (при разогнутом локтевом суставе) под влиянием физиологического положения конечности — пронация.

•Второй тип. Линия излома проходит ниже прикрепления большой грудной мышцы, но выше дельтовидной (средняя треть плеча). Центральный отломок силой большой грудной мышцы приведён и умеренно ротирован кнутри. Периферический отломок умеренно отведён кнаружи и подтянут кверху за счёт сокращения дельтовидной мышцы и всего мышечного футляра плеча.

•Третий тип. Линия излома проходит ниже прикрепления дельтовидной мышцы, которая оказывает максимальное влияние на центральный отломок, отводя его кнаружи и кпереди. Периферический отломок подтянут кверху в результате сокращения мышечного футляра плеча.

Лечение Консервативное лечение

При переломах без смещения отломков лечение заключается в обезболивании места перелома 1% раствором прокаина и наложении гипсовой торакобрахиальной повязки в функционально выгодном положении. С 3-го дня назначают УВЧ, ЛФК для пальцев кисти и лучезапястного сустава. В дальнейшем проводят медикаментозную и физическую терапию, направленную на создание оптимальных условий регенерации. Сроки постоянной иммобилизации составляют 6-8 нед, перемежающей — 2-3 нед.

При переломах со смещением отломков существует два способа консервативного лечения: одномоментная репозиция и вытяжение.

•Закрытую одномоментную ручную репозицию выполняют в тех случаях, когда линия излома расположена ближе к метафизу, имеет поперечное сечение и есть гарантия, что после сопоставления отломков не произойдёт их вторичное смещение.

•Вытяжение показано при косых и винтообразных переломах плечевой кости, когда отломки легко сопоставить, но они так же легко и смещаются при прекращении репонирующей силы.

Хирургическое лечение

19

Хирургическое лечение больных с переломами диафиза плечевой кости показано при повреждении нервнососудистого пучка, интерпозиции мягких тканей, открытых, оскольчатых или сегментарных переломах с неуправляемыми отломками.

Оперативное лечение заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из способов: внутрикостным, накостным, сочетанным, внеочаговым.

15. Классификация повреждений дистального отдела плеча.

Классификация переломов дистального конца плеча AO/ASIF: А. Околосуставные переломы.

•А1. Отрывной перелом внутреннего надмыщелка.

•А2. Простой чрезметафизарный перелом.

•А3. Оскольчатый трансметафизарный перелом.

В. Внутрисуставные переломы мыщелка.

−В1. Трансблоковидный перелом.

−В2. Перелом головки мыщелка плеча.

−В3. Поперечный перелом блока плеча.

С. Чрезмыщелковые переломы.

• С1. Y–образный перелом.

• С2. Y–образный перелом с множеством надмыщелковых фрагментов.

• С3. Многооскольчатый перелом.

2классификация

•Внесуставные

−Разгибательные (при падении на вытянутую руку)

−Сгибательные (при падении на локоть резко согнутой руки)

• Внутрисуставные

−Чрезмыщелковые

−V- образныеи

−T-образные

−Перелом головки мыщелка плечевой кости

16. Переломы дистального отдела плечевой кости, клиника, диагностика.

Клиника.

Боль в суставе или области перелома, припухлость и кровоизлияние, отсутствие или резкое ограничение движений, смещение, деформация, патологическая подвижность отломков. Положительный симптом осевой нагрузки. Межмыщелковые переломы сопровождаются припухлостью сустава, возникает гемартроз и обширное кровоизлияние.

Диагноз во всех случаях уточняется рентгенологически.

17. Переломы дистального отдела плечевой кости (лечение).

Лечение

Переломов нижнего конца плечевой кости без смещения отломков производится наложением гипсовой лонгеты от основания пальцев до плечевого сустава. Рука в локтевом составе согнута под углом 90°. Срок фиксации у взрослых 3-4 недели, у детей до 14-16 дней.

При надмыщелковых переломах со смещением производят одномоментную репозицию и накладывают лонгетную гипсовую повязку в локтевом суставе под углом 60-70° при разгибательном переломе, и под углом 120° – при сгибательном переломе. Срок фиксации 14-18 дней.

Если не устраняется смещение отломков, то накладывается скелетное вытяжение с грузом 3-4 кг на 2 недели с последующим наложением на 2 недели гипсовой лонгеты. Трудоспособность больных восстанавливается

20