Волкова_С_А_,_Боровков_Н_Н_Основы_клинической_гематологии

Глава 1. Анатомо-физиологические основы системы кроветворения и системы гемостаза

дятся также ингибиторы фибринолиза. Важнейшими из них являются ингибиторы активаторов плазминогена (РАI-1 и РАI-2), α2-антиплазмин и α2-макроглобулин, связывающие плазмин, калликреин, урокиназу и ТАП.

Плазминовая система направлена на лизис фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов. При сильной активации этой системы может наблюдаться и фибриногенолиз. Активный плазмин вызывает последовательное асимметричное расщепление фибриногена и фибрина на все более и более мелкие фрагменты, обозначаемые как продукты деградации фибрина. При расщеплении фибриногена образуются фрагменты D и E. Фибрин разделяется на более крупные фрагменты — димеры D-D, тримеры D-E-D и др. В связи с отличиями антигенных свойств этих фрагментов с помощью специфических антител можно определить выраженность фибринолиза или фибриногенолиза. D-димер является одним из наиболее надежных свидетелей тромбоза в магистральных сосудах и тромбоэмболии.

1.4.4.Современные представления

опроцессе свертывания крови in vivo

«Каскадная» модель свертывания крови, объясняющая этапность процесса свертывания крови in vitro, не объясняет остановку кровотечения in vivo. Прежде всего, она не отвечает на вопрос, почему возможность образования протромбиназы (активатора тромбина) по одному пути не компенсирует поломку в другом. В последнее время получены убедительные данные о том, что в организме человека оба пути тесно связаны между собой и с тромбоцитами.

Физиологическое значение системы гемостаза — остановка кровотечения при повреждении целостности сосудистой стенки и поддержание жидкого состояния крови в целом. Повреждение сосуда вызывает одномоментно три процесса: спазм сосуда, активацию и агрегацию тромбоцитов, а также активацию факторов свертывания крови. Активация и агрегация тромбоцитов приводит к образованию первичной гемостатической пробки из агрегированных тромбоцитов. Такая пробка может быть до-

51

Часть 1. Введение в клиническую гематологию

статочной при повреждении капилляров или сосудов мелкого калибра. Но она недостаточна при повреждении сосудов среднего калибра (как то наблюдается при экстракции зуба). В этом случае необходимо образование вторичной гемостатической пробки, что предполагает усиление первичной пробки нитями фибрина.

По современным представлениям, процесс свертывания крови in vivo может быть представлен в виде трех фаз: инициации, усиления и распространения коагуляции.

Ф а з а и н и ц и а ц и и. Повреждение стенки сосуда приводит к контакту крови с субэндотелиальными клетками. Тем самым обеспечивается контакт тканевого фактора (TF) с VII или VIIа фактором крови.

Tканевой фактор, или тканевой тромбопластин, или тканевой активатор плазминогена, — специфический белок, высокоафинный рецептор для фактора VII, фермент сериновая протеаза. TF экспрессируют многие типы клеток, включая субэндотелий, не контактирующие с кровью. Фактор VII уникален потому, что у здорового человека присутствует в кровотоке в уже активированной форме (VIIа) в количестве 0,01–1% от всего содержания VII. Фактор VIIа без тканевого фактора обладает очень низкой протеолитической активностью, которая усиливается на несколько порядков в присутствии TF. Взаимодействие TF с VIIа приводит к трансформации X в активную форму Ха в зоне повреждения эндотелия. Далее в комплексе «TF–VII» активация фактора VII происходит под влиянием комплекса «TF–VIIа» или фактора Ха. Активный комплекс «TF–VIIa» путем ограниченного протеолиза активирует факторы X и IX. При этом образовавшийся IXа как бы соскальзывает c поверхности субэндотелиальных клеток, несущих тканевой фактор, и взаимодействует со специфическим рецептором на активированных тромбоцитах, находящихся в непосредственной близости.

Тромбоциты предоставляют места связи для протромбина (рецептор IIb-IIIa) с последующим протеолизом протромбина фактором Xa и превращением его в тромбин. При этом в физиологических условиях образуется небольшое количество

52

Глава 1. Анатомо-физиологические основы системы кроветворения и системы гемостаза

тромбина, которое не в состоянии трансформировать фибриноген в фибрин в достаточном для остановки кровотечения количестве.

Физиологическое значение первой фазы свертывания крови — инициации коагуляции: активное взаимодействие тромбоцитов и факторов свертывания крови (повреждение эндотелия сосудов вызывает адгезию и агрегацию тромбоцитов и инициирует свертывание крови). Тромбоциты способствуют образованию небольших количеств тромбина, которые являются мощными стимуляторами их агрегации.

Во второй фазе свертывания крови — ф а з е у с и л е н и я к о а г у л я ц и и — образовавшиеся микромолярные количества тромбина активируют факторы XI, VIII и V на поверхности тромбоцитов. Увеличение активных форм XI и V достигается также их секрецией из альфа-гранул пластинок. Протеаза нексин II, выделяемая активированными тромбоцитами, ингибирует фактор XIа.

Втретьем периоде свертывания крови — ф а з е р а с п р о -

ст р а н е н и я к о а г у л я ц и о н н о г о п р о ц е с с а — тромбоциты, активированные в зоне повреждения стенки сосуда, благодаря многочисленным рецепторным структурам предоставляют поверхность, на которой происходит сборка, концентрация, активация всех факторов свертывания, участвующих в образовании теназных и протромбиназных комплексов, с генерацией больших количеств тромбина. Протромбиназный комплекс, который формируется на поверхности активированных тромбоцитов, инициирует протеолиз протромбина с образованием большого количества тромбина, или «тромбинового взрыва». Тромбин расщепляет фибриноген и активирует фактор XIII, что приводит к образованию нерастворимого фибрина. В третью фазу вырабатывается такое количество фибрина, которое необходимо для гемостатически эффективного сгустка.

Основные идеи с о в р е м е н н о й к о н ц е п ц и и с в е р т ы -

в а н и я к р о в и i n v i v o:

1. In vivo процесс свертывания крови является единым и связан с гемостатическими реакциями тромбоцитов. Тромбоциты не только участвуют в активации коагуляционных факторов,

53

Часть 1. Введение в клиническую гематологию

но и выполняют функцию регуляции всего процесса свертывания крови.

2.Коагуляционный процесс в физиологических условиях локализован зоной дефекта сосуда. Его нераспространению способствуют противосвертывающая система и нормально функционирующие эндотелиоциты.

3.Избыток тромбина в организме человека инактивируется антитромбином III, который также активен в отношении факторов XIIa, XIa, IXa, Xa.

4.Поддержанию крови в жидком состоянии способствуют ретикулоэндотелиальная система и гепатоциты посредством специфического удаления активированных факторов свертывания крови и фибриногена без какого-либо влияния на предшественники, путем ограничения распространения коагуляции при участии ингибитора пути тканевого фактора (tissue factor pathway inhibitor, TFPI), тромбомодулина, гепариноподобных гликозаминогликанов поверхности эндотелиоцитов.

TFPI продуцируется эндотелиальными клетками и оказывает свое действие в месте образования комплекса «TF–VIIa». TFPI связывается с ранее сформированным комплексом «TF– VIIa–Xa», быстро снижает прямую активацию фактора X на поверхности эндотелиоцитов, прерывая весь коагуляционный каскад.

Тромбин, соединяясь с тромбомодулином, экспрессируемым эндотелиоцитами, теряет свои коагуляционные свойства, перестает активировать тромбоциты и активирует протеин С. Последний в присутствии своего кофактора — протеина S — протеолитически расщепляет факторы VIIIa и Vа, прерывая образование тромбина.

Интактные эндотелиальные клетки, неся на своей поверхности гепариноподобные гликозаминогликаны, усиливают ингибирующий эффект АТ III и TFPI.

Таким образом, по современным представлениям, процесс свертывания крови является единым и протекает на тромбоцитах, которые выступают его регуляторами. В физиологических условиях система гемостаза функционирует как единое целое и направлена на сохранение целостности сосудистого русла путем

54

Глава 2

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КЛЕТОК КРОВИ, ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ И СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Установление диагноза заболевания крови предполагает исследование клеток крови и органов кроветворения с помощью морфологических, иммунологических, цитогенетических и молекулярно-биологических методов.

2.1. Морфологические методы

Морфологические методы включают цитологические и гистологические исследования.

Объектом цитологического исследования является взвесь клеток периферической крови, костного мозга и биологических жидкостей (спинномозговой, плевральной и др.). Основные виды цитологического исследования в гематологии: клинический анализ крови, подсчет миелограммы, цитохимические исследования клеток крови и костного мозга. Материал для цитологического исследования получают при венепункции или пункции костного мозга (аспирационная биопсия).

Гистологические исследования — это прежде всего исследование биоптата костного мозга, взятого посредством трепанобиопсии, а также ткани лимфатических узлов, полученной посредством эксцизионной биопсии.

2.1.1. Клинический анализ крови: алгоритм оценки

Цель клинического анализа крови — диагностика количественных и качественных изменений клеток крови (эритроцитов,

56

Глава 2. Методы исследования клеток крови, органов кроветворения и системы гемостаза

лейкоцитов и тромбоцитов). Количественные и качественные изменения клеток крови могут носить реактивный характер или быть следствием заболевания системы кроветворения.

На сегодняшний день существуют два способа исследования клинического анализа крови: ручной (или мануальный) и анализаторный. В первом случае параметры крови исследуются с помощью различных ручных или аппаратных методик. В настоящее время мануальный способ в связи с большими затратами времени, ограничивающими число исследуемых параметров с потерей диагностической информативности, вытесняется анализаторным способом. В этом случае исследование всех параметров клинического анализа крови осуществляет автоматический гематологический анализатор.

Гематологические анализаторы подразделяются на несколько технологических типов. Наиболее широкое распространение получили два из них: оптические анализаторы, использующие различия в рассеивании света, и апертурно-импедансные счетчики, реагирующие на изменение сопротивления электрическому току.

Устройство оптических анализаторов (Technicon, «Bayer Diagnostic») предполагает прохождение клеточного потока через узкий фокусированный световой луч (чаще лазерный). Клетки, проходя через луч света, прерывают его или преломляют, что генерирует электрический импульс, регистрируемый счетным устройством. Рассеивание света изменяется в зависимости от размера, объема и формы клеток.

Примером апертурно-импедансных счетчиков являются анализаторы Coulter, Sysmex (рис. 2.1). Как только единичная клетка проходит через специальное отверстие в тонкой трубке, она меняет сопротивление электрическому току между двумя платиновыми электродами, генерируя электрический импульс. Каждый импульс записывается электронным устройством. Величина импульса пропорциональна объему клеток, что и лежит в основе их дифференциации.

Результат подсчета клеток крови выводится на бумагу. Гематологические анализаторы в зависимости от своего

класса имеют различия по числу определяемых параметров.

57

Часть 1. Введение в клиническую гематологию

Рис. 2.1. Оптический анализатор (Sysmex-2000i)

Параметры периферической крови, минимально определяемые автоматическим гематологическим анализатором:

1.Абсолютное количество в единице объема крови эритроцитов (RBC), тромбоцитов (PLT), лейкоцитов (WBC) и отдельных видов лейкоцитов (гранулоцитов, Gran, лимфоцитов, Lym, моноцитов, Mon) в процентах и абсолютных цифрах.

2.Количество гемоглобина (HGB) в единице объема кро-

ви.

3.Эритроцитарные индексы: HCT — гематокрит, MCV — средний объем эритроцита, MCH — среднее содержание гемоглобина в эритроците, MCHC — средняя концентрация гемоглобина в эритроците, RDW — распределение эритроцитов по ширине (показатель анизоцитоза эритроцитов).

4.Тромбоцитарные индексы: MPV — средний объем тромбоцитов, PDW — распределение тромбоцитов по ширине (показатель анизоцитоза тромбоцитов).

58

Глава 2. Методы исследования клеток крови, органов кроветворения и системы гемостаза

Существуют анализаторы, которые обеспечивают автоматический подсчет в том числе и разновидностей гранулоцитов (незрелых и зрелых нейтрофилов), эозинофилов, базофилов, а также бластных клеток и ретикулоцитов.

Автоматический подсчет эритроцитарных и тромбоцитарных индексов является преимуществом анализаторного исследования крови. Индексы эритроцитов — это цифровые характеристики морфологических изменений в клетках при нарушениях эритропоэза различного генеза. Особенно ярко морфологические изменения эритроцитов проявляются в колебаниях эритроцитарных индексов при дефиците железа, протекающем с нарушением синтеза гемоглобина, и при дефиците витамина В12 или фолиевой кислоты, вызывающем нарушения в процессе деления клеток, а также при различных гемолитических анемиях.

Нормативы показателей анализа крови при анализаторном исследовании более широкие, чем при мануальном исследовании (приложение 1).

Наиболее значимые к о л и ч е с т в е н н ы е и з м е н е н и я

с о с т а в а п е р и ф е р и ч е с к о й к р о в и:

Снижение показателей периферической крови:

1.Анемия: у мужчин гемоглобин (HGB) менее 130 г/л; у женщин — 120 г/л.

2.Тромбоцитопения: тромбоцитов (PLТ) менее 150,0×109/л,

тромбоцитопения с высоким риском спонтанных кровотечений — PLТ менее 20,0×109/л.

3.Нейтропения: абсолютное количество гранулоцитов (Gran) менее 2,5×109/л. Критериями клинически значимой ней-

тропении (высокий риск развития инфекционных осложнений) считают уровень гранулоцитов менее 1,5×109/л, жизнеугрожа-

ющей нейтропении (агранулоцитоз) — уровень гранулоцитов менее 0,5×109/л.

4.Лимфоцитопения: абсолютное количество лимфоцитов (Lym) ниже 1,5×109/л.

Повышение показателей периферической крови:

1.Эритроцитоз (эритремия): у мужчин эритроцитов (RBC) более 6,5×1012/л, гемоглобин (HGB) более 185 г/л, гематокрит (HCT) выше 52%; у женщин — эритроцитов (RBC) более

59

Часть 1. Введение в клиническую гематологию

5,5×1012/л, гемоглобин (HGB) более 165 г/л, гематокрит (HCT) более 48%.

2.Тромбоцитоз: тромбоцитов более 450,0×109/л (реактивное состояние или неопластическое — миелопролиферативные новообразования).

3.Абсолютный лимфоцитоз: абсолютное количество лимфоцитов более 5,0×109/л (первичный абсолютный критерий возможного хронического лимфолейкоза).

4.Абсолютный моноцитоз: моноцитов более 1,0×109/л (первичный критерий возможного миелопролиферативного заболевания гемопоэза).

5.Нейтрофилез: гранулоцитов (нейтрофилов палочкоядерных и сегментоядерных) больше 7,5×109/л (воспалительное состояние, возможно миелопролиферативное заболевание гемопоэза).

6.Эозинофилия: эозинофилов более 1,5×109/л (паразитарные инфекции, миелопролиферативные новообразования).

Кроме того, в анализе крови могут быть и другие количественные или качественные изменения состава форменных элементов крови (приложение 2).

Самым частым патологическим изменением в анализе

крови является анемия. В связи с этим а л г о р и т м о ц е н к и п о л н о г о к л и н и ч е с к о г о а н а л и з а к р о в и включает следующие этапы:

1)установление наличия анемии и степени ее тяжести;

2)определение морфологического типа анемии;

3)определение регенераторной активности костного мозга;

4)определение отсутствия или наличия количественных изменений тромбоцитов и лейкоцитов с учетом абсолютного количества отдельных видов лейкоцитов, особенно нейтрофилов и лимфоцитов.

В настоящее время существуют гематологические анализаторы, которые производят подсчет абсолютного количества ретикулоцитов. Гипорегенераторной анемией является анемия

сабсолютным числом ретикулоцитов (молодых эритроцитов) менее 50,0×109/л, регенераторной — с числом ретикулоцитов более 100,0×109/л. Диагностическая значимость промежуточных

60