Волкова_С_А_,_Боровков_Н_Н_Основы_клинической_гематологии

Глава 3. Синдромальный подход к диагностике заболеваний крови

Нормоцитарная анемия MCV 80-100

Рис. 3.1. Алгоритм дифференциальной диагностики нормоцитарных анемий

В случае нормального или повышенного содержания железа в сыворотке крови в генезе анемии следует исключить нарушения костномозгового кроветворения вследствие аплазии (апластическая анемия), метаплазии (инфильтрация костного мозга при лейкозах, лимфомах, миелофиброзе, метастазах опухолей в костный мозг), дисплазии кроветворения (МДС). Наконец, может наблюдаться «маскированная» мегалобластная анемия (витамин В12- или фолиеводефицитная).

101

Часть 1. Введение в клиническую гематологию

В случаях сочетания анемии с тяжелой тромбоцитопенией или нейтропенией показано проведение пункции и/или биопсии костного мозга.

3.1.5. Первая медицинская помощь при анемии

Выявление анемии в клиническом анализе крови ставит перед врачом любой специальности задачу установления нозологического диагноза и осуществления лечения заболевания. Только таким образом может быть решена проблема гемоглобинового здоровья населения нашей страны.

Нозологические формы анемий, наиболее часто встречающиеся в общей врачебной практике (по уменьшению частоты):

1)железодефицитная анемия;

2)анемия хронических заболеваний (при ревматоидном артрите, сепсисе, опухолевых заболеваниях, включая химиотерапию);

3)анемия при патологии печени (цирроз печени) / заболеваниях почек с ХПН / при эндокринопатиях (сахарный диабет);

4)миелодиспластический синдром: рефрактерная анемия без кольцевидных сидеробластов или с ними / рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией / рефрактерная анемия с избытком бластов;

5)анемия при остром лейкозе, множественной миеломе, в терминальной стадии хронических лейкозов;

6)В12-дефицитная анемия вследствие аутоиммунного (атрофического гастрита), гастрэктомии, глистных инвазий, алиментарная (недостаток белкового питания, вегетарианство);

7)фолиеводефицитная анемия у пожилых, вследствие приема лекарственных препаратов с антифолатным действием (сульфаниламидные туберкулостатики, барбитураты, метотрексат);

8)аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми агглютининами;

9)наследственный сфероцитоз;

10)холодовая гемагглютининовая болезнь.

102

Глава 3. Синдромальный подход к диагностике заболеваний крови

Вэтом списке отсутствует острая постгеморрагическая анемия, так как она обычно становится поводом для лечения одномоментно с устранением процесса, вызвавшего острую кровопотерю.

При установлении нозологического диагноза анемии следует помнить:

1. Частота ЖДА сопоставима с частотой анемии хронических заболеваний.

2. Дефицит метаболитов эритропоэза (железа, витамина

В12, фолиевой кислоты) может быть как непосредственной причиной анемии, так и сопровождать анемию при заболеваниях печени, почек, эндокринопатиях и системных заболеваниях крови (лейкозах и лимфомах).

Всвязи с вышесказанным, задачи дифференциальной диагностики и лечения анемий в общей врачебной практике следующие:

• Констатация анемии как патологического состояния при выявлении в анализе крови гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин, ниже 120 г/л у женщин, ниже 110 г/л у беременных во второй половине гестации с определением морфологического типа анемии по данным эритроцитарных индексов (микро-, нормо-, макроцитарной).

• Оценка степени тяжести анемии. Анемия тяжелой степени (Hb<80 г/л) и, тем более, крайне тяжелой степени (Hb<65 г/л) является поводом для госпитализации в стационар (терапевтическое, хирургическое или реанимационное отделение) по месту жительства.

• Незамедлительная консультация с врачом-гематологом после госпитализации больного в стационар по месту жительства в случае выявления в анализе крови наряду с анемией тромбоцитопении и нейтропении.

• Подтверждение или исключение дефицита метаболитов эритропоэза при анемии у пациентов с заболеваниями печени, почек, эндокринных органов.

• Определение объема дифференциально-диагностичес- кого обследования с целью установления нозологического диагноза анемии в зависимости от ее морфологического типа.

103

Часть 1. Введение в клиническую гематологию

При выявлении микроцитарной анемии (MCV<80) показано определение ферритина в сыворотке крови, при макроцитарной анемии (MCV>100) — определение концентрации витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови, при нормоцитарной анемии (MCV 80–100) — определение ферритина, витамина В12 и фолиевой кислоты.

•В случае абсолютного дефицита метаболитов эритропоэза — установление диагноза дефицитной анемии и назначение терапии сапплементации (добавления) дефицитного метаболита эритропоэза.

•Установление и возможное устранение причины дефицита метаболита эритропоэза.

•Наблюдение (диспансеризация) врачом-терапевтом больного с дефицитной анемией до полного излечения.

Распространенные ошибки при лечении пациентов с анемией в условиях первичной медицинской помощи:

1. Анемия легкой степени (Hb>100 г/л), выявленная при анализе крови случайно — игнорирование анемии, рекомендация через какое-то время повторить анализ крови.

2. Анемия выраженная (Hb<100 г/л): назначение одновременно препаратов железа, витаминов группы В коротким курсом без установления нозологического диагноза и обследования на предмет причины анемии.

3. Прекращение приема препаратов железа при ЖДА сразу после прироста гемоглобина на 10–20 г/л без восстановления депо железа, а также в случаях сохраняющейся (неустраненной) хронической кровопотери.

4. Отсутствие мониторинга прироста гемоглобина и состояния депо железа в организме в случае терапии рекомбинантными эритропоэтинами (рЭПО).

3.2. Иммунодефицитный или инфекционновоспалительный синдром

Иммунодефицит — весьма часто употребляемый в настоящее время термин. Под ним, как правило, подразумевают пред-

104

Глава 3. Синдромальный подход к диагностике заболеваний крови

расположенность к инфекционным заболеваниям. В случае, когда речь идет об иммунодефицитном синдроме в рамках основных гематологических синдромов, это уже предусматривает наличие у пациента симптомов инфекционно-воспалительного процесса.

Главной причиной возникновения иммунодефицитного синдрома при заболеваниях крови являются нейтропения и агранулоцитоз. Нейтрофилы — это основной вид гранулоцитов, реализующих неспецифический иммунитет посредством фагоцитоза прежде всего бактериальных возбудителей. О начальных явлениях нейтропении говорят при снижении числа нейтрофилов менее 2,5×109/л. В соответствии с данными Wintrob’s Clinical Hematology клинически значимая нейтропения — это патологическое состояние, обусловленное падением числа нейтрофилов ниже 1,5×109/л. Агранулоцитоз — это крайняя степень нейтропении с уровнем нейтрофилов ниже 0,5×109/л.

Кроме нейтропении, иммунодефицитный синдром может быть обусловлен лимфоцитопенией (абсолютное количество лимфоцитов ниже 1,5×109/л), а также гипогаммаглобулинемией (концентрация IgG ниже 7,0 г/л) и другими нарушениями специфического иммунитета, возникающими при глубокой аплазии кроветворения и лимфомах.

Взаимосвязь нейтропении (в основном при лейкозах или агранулоцитозах) и инфекции была впервые отмечена более 100 лет назад. Однако из-за относительной редкости наблюдений этому факту не придали большого значения. Проблема обострилась после начала широкого использования цитостатиков в онкологии. В 1966 г. впервые была доказана количественная взаимосвязь выраженности и длительности нейтропении с числом развивающихся инфекционных эпизодов у пациентов, получавших цитостатическую химиотерапию по поводу лейкозов.

Самым частым и, как правило, первоначально возникающим клиническим проявлением инфекционно-воспалительного синдрома при нейтропении бывает лихорадка. Она имеет фебрильный (фебрильная нейтропения) характер (выше 38,0°С), может сопровождаться ознобами и проливными потами с наличием локального воспалительного очага или без него. Появление

105

Часть 1. Введение в клиническую гематологию

генерализованной воспалительной реакции свидетельствует о развитии сепсиса.

Входными воротами для инфекционных возбудителей служат желудочно-кишечный тракт, верхние дыхательные пути, мочевыводящие пути, колонизируемые нормальной, условнопатогенной, а зачастую и патогенной микробной флорой. При нормальном количестве гранулоцитов в периферической крови проникновение микробной флоры невозможно вследствие адекватного выполнения ими барьерной функции, нарушение которой становится неизбежным при нейтропении.

Локальные воспалительные процессы при нейтропении включают:

•со стороны ЖКТ — язвенно-некротический стоматит, эзофагит, энтеропатия;

•со стороны дыхательной системы — бронхит, пневмо-

ния;

•со стороны кожи и мягких тканей — язвенно-некроти- ческие поражения.

При нейтропении не бывает классической воспалительной реакции с гноеобразованием, и воспалительные очаги имеют выраженный альтерационный характер с формированием яз- венно-некротических дефектов. При этом отсутствует и один из главных признаков генерализованной воспалительной реакции — нейтрофильный лейкоцитоз.

Несвоевременное назначение противомикробной терапии в соответствии с протоколами эмпирической противомикробной терапии фебрильной нейтропении сопровождается высокой частотой летальных исходов от инфекционных осложнений.

Дифференциальная диагностика в рамках иммунодефицитного синдрома предполагает:

1) выявление локальных очагов или генерализованного воспалительного процесса всеми доступными методами визуальной диагностики;

2) выявление возбудителя (бактерии, грибы, вирусы) посредством всех доступных диагностических методов (культуральные, серологические).

106

Глава 3. Синдромальный подход к диагностике заболеваний крови

3.3. Геморрагический синдром

Геморрагический синдром, или синдром кровоточивости, в рамках основных гематологических синдромов отражает патологию системы гемостаза. В связи с наличием трех основных компонентов системы гемостаза принято выделять три группы заболеваний с нарушением гемостаза, протекающих с геморрагическим синдромом:

1.Заболевания, обусловленные качественными и количественными изменениями тромбоцитов, — тромбоцитопатии и тромбоцитопении.

2.Заболевания, обусловленные дефицитом и молекулярными дефектами факторов свертывания крови, — коагулопатии.

3.Заболевания, обусловленные дефектами сосудистой стенки, — вазопатии.

Необходимо помнить, что ряд наследственных дефицитов и молекулярных дефектов факторов свертывания крови не имеет геморрагических проявлений. Это относится к дефициту XII фактора Хагемана, значительной части молекулярных дефектов фибриногена, большинству случаев дефицита XI фактора.

Разнообразие клинических проявлений геморрагического синдрома в свою очередь обусловлено наличием трех основных компонентов системы гемостаза: клеток крови (в первую очередь — тромбоцитов), стенки кровеносных сосудов и, наконец, плазменных ферментных систем (свертывающая, фибринолитическая, калликреин-кининовая и система комплемента).

З.С. Баркаганом было предложено дифференцировать 5 типов геморрагического синдрома в зависимости от фактора, играющего основную патогенетическую роль в возникновении кровоточивости.

1.Петехиально-пятнистый, или микроциркуляторный, тип

геморрагического синдрома (пурпура). Для него характерна поверхностная, капиллярная кровоточивость. На коже, преимущественно в дистальных отделах ног, в местах повышенного трения (складки одежды), спонтанно возникают мелкоточечные кровоизлияния (петехии), не исчезающие при надавливании,

107

Часть 1. Введение в клиническую гематологию

иболее крупные (экхимозы, или синяки). Регресс петехиальной сыпи не оставляет пигментации на коже. Наблюдаются кровотечения из слизистых оболочек: носовые, десневые, а у девочек пубертатного возраста — нередко тяжелые маточные. Отсутствуют гематомы и гемартрозы. Серьезную опасность представляют ЛОР-операции. Остановка кровотечения после медицинских манипуляций (венопункция, пункция костного мозга, экстракция зуба) требует сдавления или тампонирования.

Наличие геморрагий на слизистой полости рта является симптомом, угрожающим кровоизлиянием в мозг.

Данный тип геморрагического синдрома характерен для тромбоцитопений и тромбоцитопатий (качественных аномалий кровяных пластинок), а также для некоторых легко протекающих коагулопатий: гипо- и дисфибриногенемий, дефицита факторов Х и II. Наследственный дефицит этих прокоагулянтов встречается крайне редко, поэтому наличие пурпуры указывает прежде всего на патологию тромбоцитарного звена гемостаза.

2.Гематомный тип геморрагического синдрома. Для него характерны гемартрозы и гематомы — глубокие, напряженные

иболезненные кровоизлияния в подкожную клетчатку, мышцы, под апоневроз, кровоизлияния в полости: брюшную, грудную клетку, кровоизлияния в мозг. Отличительным признаком служат отсроченные кровотечения, возникающие через некоторое время после травмы, экстракции зубов, но очень упорные, длительные и анемизирующие. У детей это бывает при смене молочных зубов.

Гематомы нередко вызывают расслоение и деструкцию тканей, сдавление нервных стволов и сопровождаются болевым синдромом, с возможным развитием парезов и контрактур.

Забрюшинная гематома проявляет себя скоплением крови в нижних отделах живота (в паховых областях). Для нее характерен симптом приведения бедра к животу в виде невозможности полного разгибания ноги в тазобедренном суставе. Степень тяжести состояния больного коррелирует с уровнем снижения гемоглобина и зоной распространения гематомы.

108

Глава 3. Синдромальный подход к диагностике заболеваний крови

Гемартрозы, спонтанно возникающие, наряду с массивными гематомами — наиболее частое проявление геморрагического синдрома гематомного типа. Сустав увеличивается в объеме, имеют место интенсивные боли не только при движении, но и в покое, нарушение пассивных и активных движений. При отсутствии адекватного лечения развивается постгеморрагическая артропатия со стойкой деформацией сустава (шаровидный сустав). Возникающий при этом хронический синовит способствует последующим кровотечениям.

Возможны спонтанные носовые, почечные и желудочно-ки- шечные кровотечения, требующие исключения сопутствующей патологии, которая сопровождается повреждением слизистой оболочки и стенки кровоснабжающих ее сосудов.

Гематомныйтипкровоточивоститипичендлядвухсамыхчастых видов наследственных коагулопатий — гемофилии А и В.

3.Петехиально-гематомный, или смешанный, тип геморрагического синдрома характеризуется появлением на коже пете- хиально-экхимозной геморрагической сыпи. На ее фоне возникают напряженные болезненные гематомы в коже и подкожной клетчатке, иногда забрюшинные. Возможны кровоизлияния

вбрюшную полость, внутренние органы. Гемартрозы крайне редки и не вызывают стойких деформаций. Часты носовые и маточные кровотечения.

Смешанный тип кровоточивости отмечается при тяжелой форме болезни Виллебранда, дефиците факторов V, VII и XIII, появлении в циркуляции их ингибиторов. Своеобразным ранним «маркером» дефицита этих факторов у новорожденных является длительное кровотечение и плохое заживление пупочной ранки — «пупочный синдром». Этот тип кровоточивости характерен и для приобретенных форм нарушений гемостаза,

впервую очередь для ДВС-синдрома, дефицита факторов протромбинового комплекса (факторов II, V, VII и X), наблюдающегося при тяжелых гепатитах и циррозах печени, передозировке или случайном приеме антикоагулянтов непрямого действия.

4.Васкулитно-пурпурный тип геморрагического синдрома характеризуется воспалительно-геморрагическими высыпаниями на коже, в основном на ногах и вокруг крупных суставов.

109

Часть 1. Введение в клиническую гематологию

Элементы сыпи несколько возвышаются над поверхностью кожи, бледнеют или исчезают при надавливании. При регрессировании васкулитной сыпи остается пигментация кожи. При тяжелом течении васкулита элементы сыпи могут сливаться с образованием над ними корочек — участков некрозов.

Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости характерен для заболеваний, протекающих с системным микротромбоваскулитом, при которых сосуды кожи поражаются циркулирующими иммунными комплексами и активированными компонентами системы комплемента. Наиболее часто встречается геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна–Геноха). При тяжелом течении этой болезни могут возникать кишечные кровотечения и гематурия.

5. Микроангиоматозный тип геморрагического синдрома наблюдается редко, в основном при различных вариантах наследственной телеангиэктазии (болезнь Рандю–Ослера). Это заболевание манифестирует упорными, повторяющимися носовыми, желудочно-кишечными и почечными кровотечениями. Они возникают из телеангиэктазов — узловатых или звездчатых сосудистых расширений, которые обнаруживаются на коже и слизистых оболочках. В случаях желудочнокишечных кровотечений их выявляют при эндоскопическом обследовании больного. Вне телеангиэктазов кровоточивости не отмечают.

А л г о р и т м д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и заболеваний, протекающих с геморрагическим синдромом.

Любое кровотечение (за исключением менструального) — это проявление функциональной несостоятельности системы гемостаза или следствие локального патологического процесса с повреждением сосудистой стенки. Также необходимо учитывать, что пациенты, не имевшие спонтанных кровотечений в анамнезе, могут страдать системным заболеванием гемостаза. Оно способно проявиться впервые во время медицинских манипуляций с повреждением целостности сосудистой стенки.

В связи с этим каждому больному перед хирургической манипуляцией, осуществляемой первый раз в жизни, необходимо исследовать общий анализ крови с определением количества

110