Волкова_С_А_,_Боровков_Н_Н_Основы_клинической_гематологии

Глава 10. Наследственные и приобретенные коагулопатии

Та б л и ц а 10.2

Расчет доз заместительной терапии факторами свертывания

вбрюшную или грудную полости, желудочно-кишеч- ные кровотечения, кровоизлияния

вЦНС, ретрофарингеальное или ретроперитонеальное пространство, капсулу подвздош- но-поясничной мышцы); перело-

мы, травмы головы

211

Часть 2. Общая гематология

VIII или IX. У взрослых используют препараты шунтирующего действия — активированный фактор VII (Коагил-VII, или Новосевен), а также протромбиновый комплекс, включающий факторы II, VII, IX и X в комбинации.

10.2. Болезнь Виллебранда

Болезнь Виллебранда (БВ) объединяет гетерогенную группу наследственных аутосомно-доминантных и приобретенных нарушений свертываемости крови, вызванных дефицитом фактора Виллебранда (ФВ) или дефектом его функции. ФВ синтезируется в клетках двух типов: в мегакариоцитах костного мозга и клетках эндотелия сосудов. Из мегакариоцитов ФВ поступает в тромбоциты и хранится там в α-гранулах. Основная часть ФВ продуцируется в эндотелиоцитах, откуда затем попадает в плазму и субэндотелий. ФВ, депонированный в субэндотелии, является самым активным, именно он выделяется при кровотечении или назначении десмопрессина.

ФВ выполняет две основные функции:

• обеспечивает адгезию тромбоцитов к коллагену сосудистой стенки;

212

Глава 10. Наследственные и приобретенные коагулопатии

• стабилизирует фактор VIII, увеличивая продолжительность его существования и транспортировку в места активного образования гемостатической пробки.

Предполагают, что частота БВ может составлять 1% в популяции населения. Но в связи с обычно легким и стертым течением она может оставаться недиагностированной. Полагают, что количество пациентов, нуждающихся в лечении, аналогично таковому при гемофилии.

Отличительными особенностями БВ являются признаки нарушения как сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (удлинение времени кровотечения), так и коагуляционного по типу гемофилии. Клинические отличия от гемофилии состоят в том, что болеть могут женщины и геморрагический синдром обычно не гематомного, а петехиально-пятнистого или смешанного типа.

Выделяют три основных типа БВ:

1)количественные нарушения синтеза ФВ (БВ I типа) — наиболее частый вариант, на который приходится более 70% случаев заболевания;

2)качественные нарушения, обусловленные патологической структурой ФВ (БВ II типа);

3)полное или почти полное отсутствие ФВ (БВ III

типа).

При этом значительных клинических различий нет. Приобретенная БВ может быть обусловлена пониженным

синтезом ФВ, его вторичными аномалиями (при опухолевых заболеваниях) или наличием аутоантител против ФВ (у больных с аутоиммунными нарушениями).

Клинические проявления. Развивается геморрагический синдром петехиально-пятнистого или смешанного типа. Для первого характерна главным образом поверхностная, капиллярная кровоточивость. На коже спонтанно возникают мелкоточечные кровоизлияния (петехии) и более крупные — экхимозы или синяки. Наблюдаются кровотечения из слизистых оболочек: носовые, десневые, а у девочек пубертатного возраста — нередко тяжелые маточные. Отсутствуют гематомы и гемартрозы; оперативные вмешательства проходят, как правило, без большой

213

Часть 2. Общая гематология

кровопотери, серьезную опасность представляют лишь ЛОРоперации. Возможны кровоизлияния в мозг.

При смешанном, или микроциркуляторно-гематомном, типе геморрагического синдрома на коже может быть петехи- ально-экхимозная сыпь. На ее фоне возникают напряженные болезненные гематомы в коже и подкожной клетчатке, иногда забрюшинные. Не исключены кровоизлияния в брюшную полость, внутренние органы, но гемартрозы наблюдаются крайне редко и не вызывают стойких деформаций. Часты носовые и маточные кровотечения. Возможны длительные кровотечения при экстракции зубов. С возрастом в клинической картине начинают преобладать кровотечения из ЖКТ.

Диагностика БВ основана на определении активности ФВ в сочетании с нарушениями агрегации тромбоцитов. Лабораторное выявление БВ осложняется тем, что ФВ — это острофазный белок, концентрация которого может повышаться на 25% и более при стрессах, физической нагрузке, беременности, приеме контрацептивов и после хирургических вмешательств. Обнаружены различия в содержании ФВ в зависимости от группы крови, наименьший его уровень характерен для лиц с группой 0 по системе АВ0.

Критерии диагноза БВ I типа:

1.Удлинение времени кровотечения и АЧТВ.

2.Нормальное количество тромбоцитов и ПТВ.

3.Снижение содержания антигена ФВ.

4.Снижение ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов и ристомицин-кофакторной активности ФВ. Агрегация тромбоцитов с другими агентами (АДФ, коллаген) в норме.

Лечение БВ зависит от тяжести геморрагического синдрома. Заместительная терапия необходима прежде всего в случаях хирургических вмешательств и при травмах. Могут быть использованы десмопрессин, рекомбинантный концентрат ФВ (Вилате, соотношение фактора VIII и ФВ составляет 1:1; Гемате П, «ф. VIII : ФВ» 1:2,4), плазменный фактор свертывания VIII (Иммунат, «ф. VIII : ФВ» 2:1), криопреципитат, эстрогены по согласованию с гинекологами при маточных кровотечениях.

214

Глава 10. Наследственные и приобретенные коагулопатии

10.3. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, или тромбогеморрагический синдром

ДВС-синдром — наиболее частая приобретенная коагулопатия у госпитальных пациентов. Это тромбогеморрагическое нарушение, возникающее в результате активации как коагуляционной, так и фибринолитической систем с чрезмерным образованием тромбина и плазмина в периферической крови, вызывающих обширное отложение фибрина в мелких кровеносных сосудах, что сопровождается повреждением тканей или органов в результате ишемии. При ДВС неизбежно возникает истощение факторов свертывания и тромбоцитов, проявляющееся клиникой геморрагического диатеза со смешанным типом геморрагического синдрома. Активация плазмина вызывает усиление фибринолиза.

ДВС — всегда вторичный процесс, возникает при заболеваниях, способствующих выделению в кровоток прокоагулянтов, сопровождающихся поражением эндотелия и стимуляцией тромбоцитов. Выделяют острый ДВС и хронический, или локальный, ДВС.

При остром ДВС-синдроме происходит активация коагуляционных процессов и фибринолиза. Печень не в состоянии компенсировать расход плазменных белков: коагулянтов, антикоагулянтов и фибринолитических факторов. Уровни фибриногена и других факторов свертывания, а также антитромбина III, протеинов C и S, плазминогена, α2-антиплазминогена в крови снижаются, возникает тромбоцитопения потребления. Диссеминированные фибриновые тромбы наблюдаются в микроциркуляторном русле по всему организму. Плазминовое расщепление фибрина приводит к накоплению продуктов деградации фибрина (ПДФ, РКФМ), которые препятствуют полимеризации фибрина, агрегации тромбоцитов и усиливают коагулопатию.

Пусковым механизмом острого ДВС является повреждение эндотелия сосудов и/или тканевые некрозы с выбросом тканевого фактора в циркуляцию. Острый ДВС может возникать при таких патологических состояниях, как:

215

Часть 2. Общая гематология

1)инфекции, включая грамотрицательный, грамположительный сепсис, вирусные инфекции, малярию, брюшной тиф, микозы;

2)акушерские осложнения: разрыв плаценты, эмболия околоплодными водами, эклампсия, отслойка плаценты, септические осложнения аборта;

3)тяжелые травмы, особенно головы, синдром сдавления тканей;

4)ожоги;

5)шок и ацидоз различной этиологии;

6)острые гемолитические трансфузионные реакции;

7)злокачественные новообразования: острый промиелоцитарный лейкоз, муцин-секретирующая аденокарцинома желудка, простаты, поджелудочной железы;

8)прочие: острый некроз печени, острый панкреатит, панкреонекроз, змеиные укусы, острый респираторный дистресссиндром.

Хронический ДВС-синдром возникает при незначительной активации систем свертывания и фибринолиза, при которой печень может компенсировать расход потребляемых факторов. Опухоли — основная причина хронического ДВС. Кроме того, он может иметь место при хронических заболеваниях легких, почек, атеросклерозе, сахарном диабете, артериальной гипертензии.

Клинические проявления. Острый ДВС-синдром протекает в две стадии. Первая стадия гиперкоагуляции, как правило, кратковременна и клинически малозаметна, вторая — гипокоагуляции — более длительная и проявляется генерализованной кровоточивостью. У больных могут иметь место кровотечения из мест внутривенных инъекций. На коже и слизистых — большое количество экхимозов и петехий. Кроме того, могут развиться кровоизлияния и кровотечения почечные, легочные, желудочно-кишечные, маточные, кровоизлияния в ЦНС. Сопутствующими симптомами часто бывают лихорадка, гипотензия. Геморрагии иногда наблюдаются на фоне акроцианоза (от серой до пурпурной окраски кожи кончиков пальцев рук и ног), особенно у больных в шоке. При неэффективной

216

Глава 10. Наследственные и приобретенные коагулопатии

терапии, прогрессирующем геморрагическом синдроме развивается картина полиорганной недостаточности (многоочаговая неврологическая симптоматика, нарушение сознания до комы, легочный дистресс-синдром, стрессовые язвы ЖКТ, внутрисосудистый гемолиз, олигурия, азотемия, кортикальный некроз), постгеморрагического шока с возможным летальным исходом.

Хронический ДВС манифестирует тромбозами и тромбоэмболиями, геморрагии не характерны. Связь мигрирующих тромбофлебитов с висцеральными опухолями (аденокарцинома желудка или поджелудочной железы) известна как синдром Труссо. Тромбозы глубоких вен с последующей ТЭЛА — наиболее типичная причина смерти больных с опухолями.

Критерии диагноза острого ДВС-синдрома:

1.Снижение количества тромбоцитов менее 180,0– 150,0×109/л.

2.Признаки гипокоагуляции по коагулограмме: удлинение ПТВ, АЧТВ, ТВ.

3.Снижение концентрации многих факторов свертывания, особенно фибриногена и факторов V, VIII, XIII.

4.Снижение концентрации АТ III.

5.Признаки паракоагуляции: повышение концентрации Д-димера, ПДФ, РКФМ (фибринемия).

6.Присутствие в мазке периферической крови в 50% случаев шизоцитов (фрагментированных эритроцитов).

Критерии диагноза хронического ДВС-синдрома:

1.Нормальное или сниженное количество тромбоцитов.

2.Нормальное или удлиненное ПТВ, АЧТВ.

3.Повышенное содержание ПДФ.

4.Снижение концентрации АТ III.

5.Повышение уровня фибриногена и VIII фактора при злокачественных новообразованиях.

Лечение ДВС-синдрома. Краеугольным камнем терапии ДВС является лечение основного заболевания, вызвавшего ДВС. При эффективном лечении основного заболевания нередко происходит спонтанная регрессия ДВС-синдрома. Наличие фибринемии служит показанием для назначения

217