Ответы на экзаменационные вопросы Каширка

1. Анатомо-функциональное состояние женского организма и половой системы в различные возрастные периоды. Структура гинекологической заболеваемости в различных возрастных группах.

это процесс, а нестабильное состояние. Диагнозболезни является, по существу, первым шагом к диагнозу больного,подкоторым следует понимать не только определение болезни, но ираспознавание всехособенностей организм

а пациента которое становитсявозможным только после тщательного выяснения всех аспектов

семиотики) и применения целого ряда новых методов объективногоисследованиябольных. Важно уметь выяснить особенности патологического

Другими словами, во многих случаях не столь существенное значение имеет диагностика тех или иных локальных изменений, сколь определение диагноза больного человека. В связи с успехами эндокринологии, биохимии, микробиологии, иммунологии, усовершенствованиемультразвуковых иэндоскопических методов исследования в клиническую практикувнедреныновые или ранее еще недостаточно изученные методы инструментальной и лабораторной диагностики.

Гинекология – учение о женщине; это раздел клинической медицины, изучающий анатомофизиологические особенности женской половой системы, различные визы ее патологии, диагностики, терапии и профилактики. Акушерство является частью гинекологии и предметом его изучения являются физиологические и патологические процессы в организме женщины, связанные с беременностью.

Периоды жизни женщины:

1.Внутриутробный – продолжается в среднем 287 дней. В это время происходит закладка, развитие и созревание всех органов и систем плода, а также его половая дифференцировка.

2.Период детства – до 8 лет. В это время репродуктивная система находится в состоянии низкой функциональной активности. Гонадотропные гормоны и половые стероидные гормоны (эстрадиол, прогестерон) вырабатываются на монотонно низком уровне.

3.Пубертатный (период полового созревания) – продолжается около 10 лет: с 7-8 лет до

17-18. В это время происходит созревание репродуктивной системы, заканчивается физическое развитие женского организма и формирование вторичных половых признаков. Завершается рост тела в длину, окостенение трубчатых костей, формируется телосложение и распределение жировой и мышечной ткани по женскому типу. В конце пубертатного периода завершается созревание гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и начинается циклическая секреция релизинг-гормона, который вырабатывается в цирхоральном ритме (1 импульс в час).

4.Репродуктивный (или период половой зрелости, детородный) – наиболее длительный,

около 30 лет, с 17 до 45 лет. В это время репродуктивная система женщины достигает своего наивысшего расцвета. Именно в раннем репродуктивном периоде (до 30 лет) организм женщины имеет наилучшие возможности для зачатия, вынашивания беременности, родов и вскармливания новорожденного.

Климактерический период (от греч. климакс - лестница) — это период в жизни женщины, обозначающий переход от репродуктивной фазы к старости. В это время прекращается репродуктивная и менструальная функция. После климактерического периода следует старость.

Климактерический период характеризуется инволютивными процессами, ослаблением и, в определенной степени, прекращением гормональной функции яичников. Гонадотропная функция гипоталамо-гипофизарной системы первоначально сохраняется на достаточно высоком уровне, а к концу климактерического периода также снижается. Климактерический период определяется общими законами старения женского организма и является генетически запрограммированным.

В настоящее время выделяют следующие периоды климактерия:

5. Пременопауза - период от появления первых менопаузальных симптомов, который заканчивается последней самостоятельной менструацией; в это время учащаются ановуляторные циклы, развивается гиперэстрогения и дефицит прогестерона. В пременопаузе могут быть

регулярные овуляторные циклы, а также дисфункциональные маточные кровотечения, которые возникают на фоне длительной задержки менструации. Длительность пременопаузы колеблется в пределах от 2 до 10 лет.

6.Менопауза – последнее маточное кровотечение, обусловленное гормональной функцией яичников; естественная менопауза устанавливается ретроспективно через 12 месяцев после последней менструации, средний возраст менопаузы – 51,4 г. Кроме естественной, выделяют индуцированную менопаузу: 1) хирургическую – в результате удаления яичников; 2) ятрогенную – после химиоили лучевой терапии. Преждевременная менопауза свидетельствует о прекращении менструаций до 40 лет.

7.Постменопауза - период времени от менопаузы до полного прекращения функционирования яичников; продолжительность постменопаузы составляет 5±0,8 лет, после чего наступает старость. В первые 2—3 года постменопаузы в яичниках обнаруживаются лишь единичные фолликулы, но в последующем они полностью иссякают. В отличие от пременопаузы, для постменопаузы характерны определенные гормональные параметры: низкий уровень эстрадиола (<80 пмоль/л), высокий уровень ФСГ, индекс ЛГ/ФСГ менее единицы, индекс эстрадиол/эстрон менее единицы, возможна относительная гиперандрогения, низкий уровень глобулинов, связывающих половые стероиды, низкий уровень ингибина, особенно ингибина Б.

8.Перименопауза - объединяет пременопаузу и 2 годы постменопаузы. В этот период еще возможны колебания уровней эстрогенов в крови, что клинически может проявляться "предменструальноподобными" ощущениями (нагрубанием молочных желез, тяжестью внизу живота, в пояснице и др.), а также отмечаются приливы жара к голове.

Анатомо-функциональные особенности репродуктивной системы женщины в различные возрастные периоды.

Период детства характеризуется низкой функциональной активностью репродуктивной системы: секреция эстрадиола незначительна, созревание фолликулов до антральных происходит редко и бессистемно, выделение ГТ-РГ непостоянно.

Период полового созревания. В течение этого периода (от 7-8 до 17-18 лет) происходит не только созревание репродуктивной системы, но и завершается физическое развитие женского организма: рост тел в длину, окостенение зон роста трубчатых костей, формируется телосложение и распределение жировой и мышечной тканей по женскому типу. В 10-13 лет формируется суточная цикличность и повышается секреция ГТ-РГ, ФСГ и ЛГ, под влиянием которых возрастает синтез гормонов яичников. Повышатся чувствительность рецепторного аппарата всех звеньев репродуктивной системы. Этот период заканчивается появлением первой менструации – менархе. В конце пубертатного периода (14-18 лет) происходит установление цирхорального ритма выделения РГ-ЛГ, высоким (овуляторным) выбросом ФСГ и ЛГ на фоне их базальной монотонной секреции.

Период половой зрелости (от 18 до 45 лет; с 36 лет – поздний репродуктивный период). Данный период характеризуется максимальным стабильным развитием репродуктивной системы; в этот период женщина имеет наилучшие возможности для реализации генеративной функции.

Пременопаузальный (климактерический) период и постменопауза. Пременопаузальный период длится от 45 лет до наступления менопаузы – последней менструации в жизни женщины, которая наступает в среднем в 50,9 лет. В этот период происходит угасание деятельности половых желез, основу которого составляют нарушения рецепторных связей в системе гипоталамус- гипофиз-яичники. Отличительный признак наступления пременопаузального периода - изменение ритма и продолжительности менструаций, а также объема менструальной кровопотери: менструации становятся менее обильными (гипоменорея), длительность их уменьшается (олигоменорея), промежутки между ними увеличиваются (опсоменорея). После пременопаузы следует постменопауза. Отличительным показателем постменопаузы является стойкое повышение уровней гонадотропинов и дефицит эстрогенов. Данный возрастной период жизни женщины характеризуется атрофией внутренних половых органов, уретры, мочевого пузыря, мышц тазового дна. В постменопаузе нарушается обмен веществ, формируются патологические состояния сердечно-сосудистой, костной и других систем.

В разные возрастные периоды жизни женщины отмечается преобладание различных гинекологических заболеваний. Так, в детстве превалируют воспалительные заболевания наружных половых органов и влагалища – вульвиты и вульвовагиниты. В этом возрастном периоде выработка эстрогенов идет на монотонно низком уровне, а именно эстрогенные гормоны обеспечивают существование защитных механизмов, препятствующих инфекции нижнего отдела полового аппарата. Под влиянием этих гормонов происходит рост и созревание многослойного плоского эпителия, выстилающего влагалище.В зрелом эпителии содержится гликоген, который под действием палочек Додерлейна (норм. микрофлора влагалища) превращается в молочную

кислоту при этом рН влагалищного содержимого снижается и, кислая среда препятствует развитию инфекции.

Впубертатном периоде возрастает частота нарушений менструальной функции. Гипоталамо-гипофизарно-яичниковая (ГГЯ) система еще не достигла полной зрелости и различные патологические факторы (стрессы, авитаминозы, неблагоприятные воздействия внешней среды) могут способствовать развитию дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК). Как правило после задержки менструации на 2-3 месяца возникают длительные маточные кровотечения. В ряде случаев у девочек отмечается гипоэстрогения, гипоплазия матки, поэтому кровотечения могут быть профузными и сопровождаться выраженной анемизацией. В структуре всех ДМК на этот возрастной период приходится не менее 25% всех случаев нарушения функции яичников. В репродуктивном периоде, когда ГГЯ система функционирует весьма стабильно, частота ДМК снижается. Вновь возрастает частота этой патологии в пременопаузе – до 50% всех ДМК, т.к. здесь прогрессируют инволютивные нарушения центральных механизмов регуляции менструальной функции (система «стареет»).

Врепродуктивном периоде в связи с родами, абортами, активной половой жизнью, применением внутриматочных контрацептивов (ВМК) возникают условия, способствующие возрастанию частоты воспалительных заболеваний верхних отделов половойсистемы: эндометритов, сальпингоофоритов. В целом воспалительный процесс составляет до 65% всех гинекологических заболеваний. После родов, абортов матка представляет собой большую раневую поверхность, Патогенная флора, проникнув через несомкнутый цервикальный канал, легко вызывает манифестацию инфекцию. При неблагоприятных факторах инфекция может развиваться при воздействии условно патогенной флоры. Большое количество абортов, лечебнодиагностических выскабливаний матки, при которых происходит травматизация слизистой и мышечной оболочек, способствуют возникновению миомы и внутреннего эндометриоза тала матки.

Онкологические заболевания женских половых органов (рак тела, шейки матки и яичников) возрастают в пре- и постменопаузе. В ряде случаев это связано с длительным существованием гормональных нарушений - недостаточностью желтого тела и хронической ановуляцией, вследствие чего развивается гиперэстрогения (рак тела матки). В эти возрастные периоды также увеличивается и число больных с опущением и выпадением матки.Этому способствуют недостаточно ушитые или же разошедшиеся после зашивания разрывы промежности, расслабление связочного аппарата матки, несостоятельность соединительной ткани, которая с возрастом прогрессирует. В связи с эстрогенной недостаточностью в этом возрастном периоде может развиваться климактерический синдром (ранние проявления: вегетативно-сосудистые, психоэмоциональные; средние: гинекологические - сенильный кольпит, крауроз вульвы; урологические - цисталгии, недержание мочи; отдаленные прояления – остеопороз, возрастание частоты сердечно-сосудистых заболеваний, болезнь Альцгеймера). Эстрогендефицитные состояния приводят к нарушению трофики тканей, содержащих рецепторы к эстрогенным

гормонам.

(менструальной секреторной, половой, детородной) и нарушение функций соседних органов.

Обследование гинекологических больных

1.Возраст (различные гинекологические заболевания в разном возрасте);

2.Профессия (профессиональные вредности);

3.Жалобы больных: боли, бели, нарушения менструальной функции, бесплодие, нарушение функции соседних органов.

Боли у гинекологических больных часто имеют характерную локализацию и иррадиацию,

но отличаются большим разнообразием по своему характеру: тянущие, ноющие, приступообразные, схваткообразные, давящие, грызущие.

Тянущие, ноющие боли различной интенсивности в нижних отделах живота с иррадиацией в поясницу наблюдаются у женщин с воспалительными процессами матки и придатков. Другими

причинами возникновения таких болей являются: миома матки, генитальный эндометриоз.

Циклический характер болей четко прослеживается у больных с внутренним эндометриозом тела матки, эндометриоидными кистами яичников. При этом болевой синдром возникает накануне менструации, усиливается и значительно ослабевает с ее окончанием.

Боли, возникающие в середине менструального цикла, наиболее часто обусловлены овуляцией (при этом происходит излитие 10-15 мл крови в брюшную полость, в дальнейшем эта кровь полностью рассасывается).

Приступообразные боли с иррадиацией в область прямой кишки характерны для прерывания эктопической беременности по типу трубного аборта, а при разрыве трубы интенсивность болевого синдрома значительно возрастает.Нередко у них отмечается френикуссимптом. Последний симптом возникает из-за раздражения диафрагмального нерва, когда при большой кровопотере кровь доходит до диафрагмы.

Схваткообразные боли отмечаются у женщин с нарушенной маточной беременностью (аборт в ходу, неполный самопроизвольный аборт) и рождающимся подслизистым миоматозным узлом. Рождение миоматозного узла часто сопровождается ациклическим кровотечением.

Грызущий характер болей, которые усиливаются в ночное время, отмечается у женщин с онкологическими заболеваниями, эти боли возникают за счет поражения крупных нервных стволов, иннервирующих матку и соседние органы.

Внезапно возникшие резкие боли характерны для ургентной гинекологии и могут наблюдаться у женщин с разрывом гнойника в области придатков матки – пиовара, пиосальпинкса или тубоовариального абсцесса. Резко возникающие (среди полного здоровья), нарастающие боли, нередко сопровождающиеся тошнотой и рвотой, отмечаются у больных с перекрутом «ножки» кистомы яичника. Иррадиация болей при заболеваниях матки чаще всего происходит в поясницу.При патологии яичников и маточных труб боль иррадиирует в нижнюю часть спины, поясницу, нижние отделы живота.

Весьма часто гинекологические больные предъявляют жалобы на различные нарушения менструального цикла, как ритма, так и характера. Необходимо уточнить, являются ли эти нарушения циклическими, либо ациклическими. Так, при нарушениях ГГЯ системы характерны ациклические маточные кровотечения. После задержки менструации возникают длительные маточные кровотечения, или же – короткие редкие скудные менструации. Аменорея (отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более) свидетельствует о выраженном нарушении ГГЯ системы. Все вышеперечисленные нарушения менструального цикла не сопровождаются болями. Наличие болевого синдрома и циклических маточных кровотечений, как правило, указывает на

заболеваний разных отделов полового аппарата. Могут бытьтрубные бели – в результате

(сукровичные, с примесью гноя, водянистые бели). Шеечные бели обусловлены различными заболеваниями шейки матки: при эндоцервиците и эрозированном эктропионе характерны гнойные бели, при раке шейки - обильные водянистые бели, а при распадающейся опухоли – ихорозные ( в результате присоединения вторичной инфекции). Наиболее часто бывают вагинальные бели(кольпит неспецифический, трихомонадный, дисбиоз влагалища).

Весьма важным симптомом гинекологических заболеваний являетсябесплодие. Оно может указывать на выраженные эндокринные нарушения, хронические воспалительные заболевания придатков матки (в результате которых формируется непроходимость маточных труб).

При ряде гинекологический заболеваний отмечается нарушение функции соседних органов, в первую очередь – мочевого пузыря, уретры или прямой кишки. Учащенное и болезненное мочеиспускание свидетельствует об уретрите, возникающем у женщин с воспалительными процессами специфической этиологии (гонорея, трихомониаз, хламидиоз). Дизурические явления в виде неудержания мочи характерны для женщин с опущением или выпадением половых органов или тяжело протекающим климактерическим синдромом (цисталгия). Нарушения мочеиспускания наблюдается также у больных с миомой матки (подбрюшинный узел оттесняет мочевой пузырь, уменьшая его емкость), при поздних стадиях онкологических заболеваний половых органов, приэндометриозе. Нарушения функции прямой кишки (неудержание стула, газов) возможны у женщин с полным выпадением матки, при раковых поражениях половых органов, при наружномэндометриозе (мелена).

После выяснения жалоб больных необходимо уточнить анамнез жизни.

Следует знать особенности развития в детстве и периоде полового созревания.Перенесенные инфекционные заболевания, ЗППП (заболевания, передающиеся половым путем), хронические заболевания, оперативные вмешательства, травмы, сотрясения мозга, наблюдения у профильных специалистов. В плане наследственности необходимо выяснить наличие у родственников сердечно-сосудистой, эндокринной, психической, онкологической и гинекологической патологии, а также бесплодие или многоплодие в семье. Следует уделять достаточно внимания условиям труда, быта, профессиональным вредностям, вредным привычкам. Немаловажное значение (особенно при наличии бесплодия в семье) имеет возраст мужа, наличие у него хронических заболеваний и наследственной патологии.

Важнейшим элементом правильного диагноза является тщательный сбор акушерскогинекологического анамнеза. Данный раздел начинается с ознакомления с менструальной функцией: возраст первой менструации (менархе), в норме наступающей в12-13±1,5-2 года , время установления регулярного менструального цикла (в норме 6-12 месяцев), продолжительность менструального цикла (количество дней с первого дня одной менструации до первого дня следующей (минимальная и максимальная при нерегулярном цикле), в норме 21-35 дней), продолжительность менструации (в норме 3-7 дней), болезненность, количество теряемой крови (скудные, умеренные, обильные); изменился ли характер менструального цикла после начала половой жизни, родов, абортов, выкидышей, перенесенных гинекологических заболеваний (характер нарушения менструальной функции). Обязательно уточнитьдату последней нормальной менструации.

При выясненииполовой функциинеобходимо знать следующее: возраст начала половой жизни, меры предохранения от беременности (барьерные, биологические, гормональные, химические, прерванный половой акт и др.), дискомфорт или болезненность при половых контактах (диспареуния), временной промежуток между прекращением использования мер контрацепции и наступлением беременности.

Детородная функция: время наступления, течение и исход каждой беременности (искусственный аборт, самопроизвольный выкидыш, роды), осложнения. Для самопроизвольных выкидышей указать срок прерывания беременности, возможную причину, осложнения после выкидыша.

Секреторная функция: наличие выделений из половых путей, их характер (количество, цвет, запах), причина (если известна), проводимое лечение.

Гинекологические заболевания: время возникновения, проводимое лечение и его эффективность, течение и исход заболевания.

3. Объективное обследование гинекологических

Общение с больными – неотъемлемая часть работы врача. Умение вести диалог, внимательно слушать и правдиво отвечать на вопросы помогают врачу понять пациентку, разобраться в причинах ее болезни и выбрать оптимальный метод лечения.

Независимо от стиля общения больная должна чувствовать , что врач готов ее выслушать и сохранить все сказанное ею в тайне. Раньше врач всегда выступал в роли наставника, дающего больной руководство к действию. Сейчас больные предпочитают более равноправные отношения, они ожидают не команд, а советов, требуют уважения к своему, пусть непрофессиональному, мнению. Пациентка должна принимать активное участие в выборе метода лечения, должна знать о его возможных последствиях и осложнениях. Пациентка должна дать письменное согласие на проведение различных манипуляций и операций.

При объективном обследовании определяют тип конституции женщины (нормо- и гиперстеники, астеники, инфантильный тип) и его взаимосвязь со специфическими функциями женского организма (эндокринной, генеративной).

Наличие нормостенического или гиперстенического типа конституции не связано с изменениями специфических функций женского организма.

Астенический тип конституции характеризуется анатомической и функциональной слабостью соединительной и мышечной ткани. Женщины этого типа склонны к различным аномалиям положения половых органов (пролапс гениталий) из-за расслабления фиксирующего, подвешивающего и поддерживающего аппарата (мышцы тазового дна).

При инфантильном типе конституции характерны общий и половой инфантилизм. Женщины небольшого роста, но пропорционально сложены, имеют малоразвитые молочные железы, общеравномерносуженый таз, нередко у них – гипоменструальный синдром (короткие, редкие, скудные менструации). Генеративная функция у них имеет тенденцию к снижению фертильности.

При объективном обследовании также определяют тип телосложения:

·женский;

·мужской (высокий рост, широкие плечи, длинное туловище, узкий таз);

·евнухоидный (высокий рост, узкие плечи, узкий таз, длинные ноги, короткое туловище) Значительные отклонения типа телосложения дают представление об особенностях

периода полового созревания. Так, при гиперандрогении в пубертатном периоде формируется мужской или вирильный тип телосложения, а при недостаточности гормональной функции яичников телосложение приобретает евнухоидные черты.

Фенотипические особенности: дисплазии и дисморфии (микро и ретрогнатия, арковидное небо, широкое плоское переносье, низко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея, бочковидная грудная клетка и т.д.) характерны для различных клинических форм нарушения развития половых желез.

Особое внимание обращают на характер ожирения. При синдроме Кушинга жировая ткань избыточна в области лица, верхних отделов туловища; при гипоталамическом синдроме – в нижних отделах живота, на бедрах (фартучное ожирение).

Оволосение и состояние кожных покровов.Гипертрихоз – избыточный рост волос на типичных местах, не является гормонально обусловленным. Гирсутизм – оволосение по мужскому типу (лицо, белая линия живота, околососковые кружки, внутренняя поверхность бедер), является следствием гиперандрогении.

Немаловажным является оценка состояния молочных желез. При этом обращают внимание на их размеры (гипоплазия или гипертрофия), симметричность молочных желез, изменения на коже. Пальпацию наружных и внутренних квадрантов молочных желез проводят у пациентки последовательно в положении стоя и лежа. Необходимо отмечать наличие или отсутствие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер. Коричневые выделения из сосков или примесь крови указываю на наличие опухоли (или папиллярные разрастания) в протоках молочной железы. Жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое свойственно кистозным изменениям железы. Появление молозива в сочетании с аменореей указывает на синдром Киари-Фроммеля. При этом необходимо исключить пролактинсекретирующую опухоль гипофиза. Выявленные при пальпации узловые образования в молочных железах служат показанием для дальнейшего углубленного обследования молочных желез (УЗИ, маммографии, пункционной биопсии).

После определения длины и массы тела вычисляют индекс массы тела (ИМТ): соотношение массы тела к квадрату длины тела:

ИМТ =Масса тела (кг)/ длина тела (м2).

В норме ИМТ пациентки репродуктивного возраста равен 20-26. Увеличение ИМТ более 40 (соответствует ожирению IV степени) указывает на метаболический синдром, при этом необходимо углубленное обследование (развернутый биохимический анализ крови с определением фракции липопротеидов высокой и низкой плотности, коагулограмма, ЭКГ, функциональные пробы, консультация терапевта и т.д.). При избыточной массе тела необходимо выяснить время возникновения ожирения: в детстве, пубертатном периоде, после начала половой жизни, после родов или абортов. Возникновение ожирения после осложненной беременности (преэклампсия, кровотечения), указывающее на метаболический генез заболевания, свидетельствует о выраженных гипоталамических нарушениях. При этом, как правило, отмечаются нарушения менструальной функции, нередко сопровождающиеся гиперпластическими процессами в репродуктивной системе (гиперплазия эндометрия, миома и внутренний эндометриозтела матки).

После получения представления об общем состоянии пациентки, необходимо провестиобследование по органам и системам (сердечно-сосудистой, легочной, эндокринной и т.д.). Исследование живота проводят в положении больной лежа на спине. При этом определяют размеры отдельных органов, исключают асцит, метеоризм, объемные образования. Начинают с определения положения, консистенции и формы края печени; перкуторно определяют ее размеры. Затем по ходу часовой стрелки пальпируют остальные органы брюшной полости. После этого проводят аускультацию живота и выслушивают перистальтику кишечника.

Исследование живота может дать очень ценную информацию. При пальпации определяют состояние брюшной стенки: тонус, мышечную защиту, наличие симптомов раздражения брюшины, наличие в брюшной полости опухолей, инфильтратов. Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота характерно для свободной жидкости в брюшной полости.

Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле, в положении лежа. Исследование начинают с осмотра наружных половых органов. При этом обращают внимание на состояние и величину малых и больших половых губ, величину клитора, состояние слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки, развитие волосяного покрова, состояние промежности, наличие патологических процессов (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы). Гипоплазия малых и больших половых губ, бледность и сухость слизистой оболочки влагалища указывают на гипоэстрогению. Сочность слизистой оболочки вульвы, обильная прозрачная секреция являются признаками гиперэстрогении. Гипоплазия малых половых губ, увеличение головки клитора, увеличение расстояния между основанием клитора и наружным отверстием мочеиспускательного канала (более 2 см) в сочетании с гирсутизмом указывают на врожденный адреногенитальный синдром. Также обращают внимание на состояние половой щели предложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки. Если за пределы вульварного кольца выходит только шейка матки, а тело остается в полости влагалища, это указывает на неполное выпадение матки. Если за

пределы вульварного кольца выходит и шейка, и тело матки - означает полное выпадение матки.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах проводится женщинам, живущим половой жизнью. При исследовании на влагалищной части шейки матки можно обнаружить полипы, эрозии, эктропион, разрывы, разрастанияпо типу цветной капусты (указывающие на злокачественную опухоль). Визуальный осмотр слизистой влагалища позволяет обнаружить гиперемию, воспалительные изменения, разрывы стенок влагалища, кровоточащие участки, инфильтраты.

Следующим этапом специального гинекологического исследования является бимануальное (двуручное влагалищно-абдоминальное) исследование. Средний и указательный палец правой руки вводят во влагалище, а левую руку кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды, шейку матки, отмечая все анатомические изменения (инфильтрацию стенок влагалища, уплощение и нависание сводов влагалища, форму шейки матки, состояние наружного зева, разрывы шейки матки), отмечают болезненность при смещении (тракции) шейки матки. Затем переводят пальцы в задний свод влагалища и смещают матку вперед и вверх. При этом определяют положение матки (антеили ретрофлексио), ее форму (грушевидная, округлая, бугристая), размеры, подвижность, консистенцию, болезненность. После этого пальцы переводят в боковые своды влагалища и приступают к пальпации придатков матки.При наличии их увеличения определяют форму, величину, консистенцию патологических образований, их болезненность и смещаемость. В конце влагалищного исследования пальпируют мышцы тазового дна: их выраженность, тонус или расхождение, указывающее на несостоятельность мышц тазового дна.

В ряде случаев целесообразно применение ректального и ректовагинального исследования. При первом из них указательный палец вводится в прямую кишку, а при втором – ректально вводится средний палец, а вагинально – указательный. Необходимость в проведении такого исследования возникает при распространенном патологическом процессе (воспалительном, ретроцервикальном эндометриозе, опухолевом поражении матки и придатков).

После проведения общего и специального обследования выставляетсяпредварительный диагнози выбор необходимых дополнительных инструментальных методов исследования.

4. Дополнительные методы исследования гинекологических больных: эндоскопические методы (кольпоскопия, гистероскопия, лапароскопия); рентгенологические (гистеросальпингография, КТ, МРТ, маммография, денситометрия); морфологические и цитогенетические методы.

Методы исследования в гинекологии

Вкачестве дополнительных методов исследования в гинекологии традиционно выполняют: анализы крови(клинический и биохимический), анализы мочи (общий, по Нечипоренко, по Зимницкому, пробу Реберга). Обязательно применяют бактериологические методы исследованияотделяемого из цервикального канала, уретры и влагалища: общий мазок, посев на флору и чувствительность к антибиотикам, мазок наПЦР (полимеразная цепная реакция) для выявления возбудителей ЗППП (заболеваний, передающихся половым путем).

С целью определения эстрогенной насыщенности применяюттесты функциональной диагностики: – определение кариопикнотического индекса, симптома зрачка, длины растяжения слизистой нити, а для выявления достаточного количества прогестерона – измерение базальной температуры. В настоящее время для повышения информативности обследования проводятопределение гормонального профиля: ФСГ, ЛГ, ПР, эстрадиола, прогестерона,

тестостерона, гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4). При необходимости проводят гормональные пробы: с эстрогенами, с эстрогенами и гестагенами, с дексаметазоном.

Высокоинформативным методом диагностики в гинекологии является высокочастотнаятрансвагинальная эхография, которая позволяет визуализировать патологические изменения матки, маточных труб и яичников. В сложных диагностических случаях применяютдопплерометрическое исследование кровотока (цветовое и энергетическое) в сосудах малого таза, матки и яичников.

Впоследние годы начал разрабатываться новый ультразвуковой метод.Соноэластография – это стремительно развивающаяся ультразвуковая технология для оценки и цветового картирования в реальном времени плотности\эластичности тканей. Хорошо известно, что опухоли и определенные воспалительные процессы могут приводить к локальному увеличению жесткости и потере эластичности тканей. Таким образом оценка и визуализация эластичности тканей, выявляемая эластографией, несет ценную информацию о характере патологического процесса. При эластографии определяются данные о деформации тканей, которые затем преобразуются в цветовую карту и количественный показатель, доступный врачу

Внастоящее время в гинекологической практике широко используютэндоскопические методы: кольпоскопию, гистероскопию, лапароскопию – с диагностической и лечебной целью.

Кольпоскопия – визуальный осмотр шейки матки и стенок влагалища с увеличением до 40х. Данный метод позволяет оценить цвет ткани, состояние сосудистого рисунка, поверхность и уровень многослойного плоского эпителия, стык многослойного плоского и цилиндрического эпителия, характер и форму желез, реакцию эпителия на пробу с раствором уксусной кислоты и на пробу Шиллера. Проба с уксусной кислотой позволяет идентифицировать границы между нормальным (бледно-розовый оттенок) и патологическим эпителием (ацетобелый). Интенсивность ацетобелого эпителия определяется концентрацией белка в ядрах эпителиальной ткани (свидетельствующей о патологии), затрудняющей визуализацию подъэпителиальных сосудов. При проведении пробы Шиллера (апплакиция 3% раствора Люголя) зрелый многослойный плоский эпителий, богатый гликогеном, окрашивается в темно-коричневый цвет, в то время как цилиндрический или патологический плоский эпителий, бедный гликогеном, не видоизменяется.

Гистероскопия- осмотр полости матки при помощи оптической системы. Гистероскопия бывает диагностической и операционной. В настоящее время гистероскопия является методом выбора для диагностики всех видов внутриматочной патологии. Под ее контролем производят раздельное диагностические выскабливание слизистой цервикального канала и тела матки, удаление небольших полипов эндометрия, остатков плацентарной ткани и других элементов плодного яйца (оболочек), внутриматочного контрацептива.

Показаниями к проведению гистероскопии являются:

·нарушения менструального цикла в репродуктивном периоде, перименопаузе и в постменопаузе;

·контактные кровотечения (частый симптом полипов эндометрия);

·патологическая трансформация М-эхо по данным ТВУЗС (акустическое отражение от эндометрия и стенок полости матки);

·подозрение на подслизистую миому матки, аденомиоз, рак эндометрия;

·аномалии развития матки, внутриматочные синехии;

·остатки плодного яйца после аборта, осложненное течение послеродового периода (остатки плацентарной ткани, эндометрит после кесарева сечения);

·безуспешные попытки извлечения внутриматочного контрацептива;

·контроль эффективности терапии гиперпластических процессов эндометрия (после гормонального воздействия или резектоскопии)

иподслизистой миомы матки (после резектоскопии).

Противопоказания для гистероскопии: инфекция любой локализации, III-IV степень чистоты влагалища, тяжелое состояние больной, обусловленное экстрагенитальной патологией.

Гистерорезектоскопия представляет один из наиболее прогрессивных методов хирургического лечения заболеваний матки. Выбором метода обезболивания при эндохирургическом вмешательстве является внутривенный наркоз, реже – спинальная или эпидуральная анестезия. Для расширения полости матки в процессе выполнения гистерорезектоскопии используют диэлектрическую жидкость (глицин, 5% раствор глюкозы, маннитол, гискон). После расширения шеечного канала в полость матки вводят гистероскоп, при помощи которого последовательно оценивают состояние слизистой тела матки, устьев маточных труб, рельеф стенок полости матки, патологические изменения (подслизистый миоматозный узел, диффузную или узловую форму внутреннего эндометриоза). В последующем выполняют высокочастотную электрохирургию с использованием различных электродов (петля, шар, бочонок) и применением. Данный метод основан на физических и химических процессах в ткани, вызванных преимущественно тепловым действием тока и проявляющихся в эффектах рассечения и коагуляции. Электрод-петля используется для рассечения, а электроды шар и бочонок – для коагуляции.

На основании данных гистероскопии формулируют хирургический диагноз и с учетом сведений анамнеза и результатов клинического исследованияопределяют тактику лечения пациентки: кюретаж или вакуум-аспирация содержимого полости матки, прицельная биопсия слизистой, аблация эндометрия, миомэктомия и т.д. После выполнения соответствующих мероприятий производят контрольную гистероскопию, в ходе которой оценивают эффективность хирургического вмешательства.

При выполнении аблации эндометрия сначала производится иссечение слизистой по передней, задней и боковым стенкам матки с применением электрода-петли, а для деструкции эндометрия в области дна матки и трубных углов применяют электрод-шар. Эндоскопическую трансцервикальную миомэктомию выполняют при помощи электрода-петли, а коагуляцию ложа опухоли - электродом с широкой рабочей поверхностью (шар, бочонок, ролик).

Другие виды внутриматочного эндохирургического лечения: лазерная термальная терапия, микроволновая термальная терапия, радиочастотная термальная аблация.

Внастоящее время в гинекологии широко применяется лапароскопия– визуальный осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку. Лапароскопия применяется как с диагностической целью (реже), так и для проведения хирургического вмешательства. Необходимо отметить, что с внедрением в широкую клиническую практику высокоинформативных методов диагностики (ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), лапароскопия все реже используется как метод диагностики, но, вместе с тем, становится ведущим методом хирургического лечения гинекологических больных репродуктивного возраста.

Показаниями к диагностической лапароскопии при экстренном обследовании являются:подозрение на эктопическую беременность, апоплексию яичника, разрыв кисты яичника, перекрут «ножки» образования яичника, перфорацию матки, острый аппендицит. Оперативную лапароскопию в плановом порядке выполняют при наличии: доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников, трубно-перитонеальном бесплодии, при перитонеальномэндометриозе, миоме матки, аденомиозе, пороках развития матки, пролапсе гениталий (чаще в виде лапароскопической ассистенции).

К абсолютным противопоказаниям выполнения лапароскопии относят: заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации, шоковые и коматозные состояния, кахексия, нарушения свертывающей системы крови, распространенный спаечный процесс в брюшной полости. Относительными противопоказаниями являются: неадекватное проведение дооперационного обследования, острые инфекционные заболевания, III-IVстепень чистоты влагалищного содержимого. В качестве метода обезболивания применяют эндотрахеальный наркоз.

Внастоящее время в эндоскопическом лечении активно развиваетсяробототехника (робот да Винчи). При этом для работы врача предусмотрена специальная консоль, сидя у которой хирург на трехмерном экране видит операционное поле. Основные перемещения