Ответы на экзаменационные вопросы Каширка

10. Диагностика и дифференциальный диагноз воспалительных заболеваний септической этиологии.

Диагностика ГВЗПМ основывается на данных анамнеза, физикального обследования, результатах лабораторных и дополнительных методов исследования.

Вистории заболевания отмечается возможная связь клинических проявлений с половым сношением, менструацией, использованием ВМК, лечебно-диагностическими манипуляциями на органах малого таза, искусственным прерыванием беременности.

Входе клинического обследования при классическом течении сальпингоофорита в первые дни заболевания живот напряжен, болезнен при пальпации, может наблюдаться феномен мышечной защиты. При вовлечении в патологический процесс брюшины малого таза отмечаются положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга).

При влагалищном исследовании: пальпация придатков матки болезненна, они

определяются недостаточно отчетливо, увеличены в размере, пастозны, подвижность их ограничена. Из цервикального канала отмечаются гнойные выделения. При формировании тубоовариального абсцесса в области придатков матки пальпируется образование без четких контуров, неподвижное, резко болезненное при исследовании. Движения за шейку матки вызывают резкую болезненность.

При оценке лабораторных исследований в периферической крови отмечают лейкоцитоз (более 10х109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, повышение уровня С- реактивного белка, возможны гиперфибриногенемия и диспротеинемия. Для определения возбудителя микроскопическое и бактериологическое исследования микробной флоры цервикального канала недостаточно информативны. Более информативны микроскопическое и бактериологическое исследования экссудата из брюшной полости, полученного при лапароскопии или путем пункции брюшной полости через задний свод влагалища.

Ультразвуковая диагностика. Специфические акустические признаки острого сальпингита отсутствуют. Ультразвуковая картина гнойных тубоовариальных образований характеризуется выраженным многообразием и определяется главным образом степенью поражения маточных труб и яичников. Для всех гнойных воспалительных образований придатков матки существуют общие критерии: эхоплотная, неравномерно утолщенная капсула (до 6-10 мм); четкие контуры; неоднородная внутренняя структура – среднедисперсная эхопозитивная взвесь на фоне пониженного уровня звукопроводимости. Пиосальпинкс характеризуется расширением маточной трубы веретенообразной конфигурации с четкими ровными контурами, резко утолщенными стенками и мелкоточечной внутренней структурой. При пиоваре определяется образование округлой формы, с неравномерно утолщенной капсулой, внутренняя структура его представлена хаотично расположенной среднедисперсной эхопозитивной взвесью. При тубоовариальном абсцессе на эхограмме виден единый конгломерат с плотной капсулой, множественными внутренними перегородками различной толщины и неоднородным внутренним содержимым.

Лапароскопическая картина воспаления придатков матки достаточно типична, поэтому диагноз не представляет каких-либо трудностей. Общими эндоскопическими признаками сальпингоофоритов являются: отек и гиперемия маточных труб; серозный или гнойный экссудат в просвете труб и/или брюшной полости; фибриновые наложения на брюшине; увеличение яичника и отечность его тканей; усиление сосудистого рисунка белочной оболочки; геперемия и петехиальное пропитывание собственной связки яичника; появление на поверхности яичника тонкого слоя фибрина. Прилапароскопии тубоовариальный абсцесс определяется в виде единого конгломерата, включающего маточную трубу, яичник, кишечник, нередко сальник, тесно спаянного с телом матки и листками ее широкой связки.

11. Тактика ведения и методы лечения воспалительных заболеваний гениталий. Органосберегающее лечение у молодых женщин репродуктивного периода.

Принципы лечения ГВЗПМ:Консервативная терапия ГВЗПМ всегда комплексная, направленная, с одной стороны, на этиологию, с другой – на сложные патогенетические механизмы, которые составляют основу воспалительной реакции. Важнейшими из них являются: избыточная продукция медиаторов и модуляторов воспаления,изменения реологии крови,нарушения иммунного гомеостаза.

При проведении антибактериальной терапии преследуют следующие цели:

·уменьшение или купирование острых проявлений воспалительного процесса и предотвращение генерализации инфекции;

·профилактика необратимых морфофункциональных изменений в маточных трубах и яичниках;

·снижение степени риска перехода острого гнойного процесса в хроническую форму. Для адекватной антибактериальной терапии необходимо:

·максимально точно верифицировать диагноз;

·устранить факторы, препятствующие проведению лечения (обязательная эвакуация гноя, адекватное дренирование абсцесса или хирургическое удаление некротических тканей);

·выбрать оптимальный препарат с учетом специфичности его лекарственного действия;

·определить оптимальную продолжительность антибактериальной терапии;

·обеспечить контроль эффективности лечения – по завершении курса терапии

проводится контрольное микробиологическое исследование. Для парентерального введения антибиотиков основными режимами являются:

1)цефалоспорины второго-четвертого поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон) в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом;

2)амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефоперазон/сульбактам в сочетании с доксициклином или макролидами.

Парентеральный путь антибиотикотерапии целесообразно использовать до клинического улучшения и продолжать еще в течение 48 часов. Затем переходят на один из

режимов перорального приема. Общая продолжительность антибактериальной терапии составляет 7-14 суток.

Причинами недостаточной эффективности антибактериальной терапии могут являтьсяособенности микроорганизма-возбудителя: естественная или приобретенная лекарственная резистентность микрофлоры, атипичные формы бактерий (L-формы, инкапсулированные штаммы анаэробов),состояние макроорганизма: снижение защитных сил организма, длительный прием иммунодепрессивных препаратов, хронические экстрагенитальные заболевания (диабет, ожирение, заболевания печени, почек, крови), наличие естественных и патологических барьеров, препятствующих проникновению препарата в очаг воспаления (капсула тубоовариального абсцесса),ошибочно выбранная тактика лечения: выделенный микроорганизм не является причиной ГЗПМ, ошибка топической диагностики заболевания, степени тяжести и распространенности патологического процесса, позднее начало антибактериальной терапии, неадекватная схема лечения (малые дозы, короткий курс, длительные интервалы между инъекциями), необоснованная отмена и беспорядочное назначение большого числа препаратов при кажущейся неэффективности избранной схемы лечения.

Патогенетическая терапия. Основой комплексной детоксикации является инфузионнотрансфузионная терапия, которая проводится с использованием кровезаменителей направленного действия и растворов со сбалансированным ионным составом. Сущность метода гиперволемической гемодилюции состоит в инфузии растворов с высоким КОД (коллоидноосмотическим давлением), либо осмолярностью, что вызывает перераспределение осмотически свободной воды в сосудистое русло и увеличивает объем плазмы. Для гемодилюции используют растворы с более высокой, чем в плазме, осмолярностью (гиперосмолярные растворы солей, глюкозы, маннита, мочевины) или растворы с более высоким КОД – гиперонкотические коллоидные растворы.

Вторым важным компонентом корригирующей инфузионной терапии являются простые и сложные солевые растворы, необходимые для нормализации водно-электролитного баланса. Общий объем инфузионной терапии при ГВЗПМ составляет 1,5 - 3 литра в сутки, при соотношении между коллоидными и кристаллоидными растворами 2:1.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в первую очередь оказывают влияние на активность медиаторов и модуляторов воспаления. Механизм действия НПВС: уменьшают проницаемость капилляров, снижая интенсивность экссудативных проявлений воспалительной реакции, стабилизируют лизосомальные мембраны, что приводит к ограничению выхода в клетку и за ее пределы лизосомальных гидролаз, способных повреждать любые тканевые компоненты, тормозят выработку АТФ и других макроэргических соединений и, тем самым, обусловливают угнетение воспалительной реакции, тормозят синтез и/или инактивируют медиаторы воспаления (простагландины, брадикинин, лейкотриены, гистамин, серотонин, лимфокины и т.д.), что объясняет наличие противовоспалительных, жаропонижающих и болеутоляющих свойств у НПВС, тормозят пролиферативную фазу воспаления и благодаря цитостатическому эффекту уменьшают поствоспалительный процесс склерообразования.

Иммунокорригирующая терапия.Для решения вопроса о целесообразности иммунокоррегирующей терапии важны показатели абсолютного содержания Т-клеток и их субпопуляций: Т-хелперов / индукторов и Т-супрессоров/цитотоксических клеток. При иммунологической недостаточности назначают: нуклеинат натрия, препараты тимуса, левамизол, диуцифон.

Отсутствие или недостаточный эффект консервативной терапии являются показанием для применения одного из методов хирургического лечения: лапаротомии, оперативной лапароскопии, дренирования гнойных тубоовариальных образований под контролем трансвагинальной эхографии.

Показаниями к радикальному хирургическому вмешательству являются:

·септическое состояние больной, обусловленное хроническим течением гнойной инфекции, формирование множественных внутрибрюшных абсцессов;

·разлитой (диффузный) гнойный перитонит;

·первичное вовлечение в воспалительный процесс матки (эндомиометрит) после родов, внутриматочных лечебно-диагностических манипуляций или вследствие применения ВМК;

·множественные генитальные свищи воспалительного генеза;

·двусторонние тубоовариальные абсцессы кистозно-солидной структуры, множественные абсцессы в малом тазу, выраженные инфильтративные изменения параметральной клетчатки;

·сопутствующие заболевания тела и шейки матки (миома матки, аденомиоз, опухоли яичников, дисплазия шейки матки).

Показания к дренированию абсцесса под контролем ТВУЗС: репродуктивный возраст пациентки, одностороннее поражение придатков матки тубоовариальным абсцессом, отсутствие клинических признаков пельвиоперитонита, «удобная» локализация гнойной полости, исключающая риск повреждения окружающих органов и тканей, отсутствие в анамнезе указаний на «старый» гнойный процесс в придатках матки.

Всовременных условиях для хирургического лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки широко используется оперативная лапароскопия, показаниями к проведению которой являются: невозможность исключить острый аппендицит, либо другую хирургическую патологию, отсутствие положительного эффекта от проводимой консервативной медикаментозной терапии в течение 24-48 часов, отсутствие условий для проведения дренирования абсцесса под контролем ТВУЗС (наличие многочисленных перегородок внутри патологического образования, расположение их за маткой, высокий риск ранения петель кишечника, магистральных сосудов), отсутствие положительного эффекта от «ультразвукового» дренирования.

Взаключение следует отметить, что сложность в постановке диагноза заключается, прежде всего, в необходимости постоянного проведения дифференциальной диагностики ГВЗПМ как, с острой гинекологической патологией, требующей оказания неотложной помощи (нарушенная эктопическая беременность, апоплексия яичника, перекрут «ножки» опухоли яичника), так, и с острыми хирургическими заболеваниями (острый аппендицит, дивертикулит и др.). В тоже время,ошибка топической диагностики заболевания, степени тяжести и распространенности патологического процесса может привести к неадекватному или необоснованному лечению.

12. Этиология и патогенез воспалительных заболеваний гениталий специфической этиологии. Методы лабораторной диагностики ИППП.

Инфекционно-воспалительные заболевания половых органов занимают ведущее место в структуре гинекологической патологии (60-65%). Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), относятся к группе заболеваний социального характера. За последние 5 лет заболеваемость ИППП в России увеличилась на 37,5%. Общее число больных ИППП, по данным официальной регистрации, остается высоким – 1 900 000 (в 1996 г. – 1 127 247). В течение последних 5 лет заболеваемость гонореей увеличилась на 23,6%, урогенитальным хламидиозом – на 40%. Практически не снижается заболеваемость урогенитальным трихомониазом, которая сохраняется на уровне 320-340 на 100 000 населения. В 2,5 раза увеличилась частота генитальной герпетической инфекции. Заболеваемость папилломавирусной инфекцией повысилась на 26%. Нарушения микроценоза влагалища остаются одной из основных причин патологических выделений из половых путей. Частота их обнаружения достигает 70-90%. Распространенность ИППП в мире достигает 340 млн человек. В то же время официальные показатели заболеваемости ИППП и нарушений микроценоза влагалища не являются достоверными. Так, по данным Департамента здравоохранения г. Москвы, в 2005 г. было зарегистрировано 579 случаев заболевания гонореей среди женщин, что составляет не более 20% от истинной заболеваемости. К сожалению, широко распространена эмпирическая терапия вагинальных инфекций, при которой не проводится этиологическая диагностика, а выбор схемы лечения основывается на собственном опыте специалиста. Кроме того, лечение в неспециализированных структурах, самолечение, сокращение использования культуральных методов диагностики способствуют искажению данных регистрации заболеваемости, приводят к формированию рецидивирующих, латентных инфекций, развитию перекрестной антибиотикорезистентности. Реклама антибиотиков, неадекватный выбор препаратов, свободная продажа лекарств в аптеках является основой бесконтрольного лечения ИППП. Многочисленны и разнообразны осложнения, связанные с инфекциями половых органов. К ним относятся бесплодие, фоновые и предраковые заболевания шейки матки, внематочная беременность, тазовая боль, инфекционные осложнения после оперативных вмешательств, невынашивание и угроза прерывания беременности, внутриутробное инфицирование плода, повышение заболеваемости новорожденных. Сегодня приходится констатировать увеличение количества больных с туберкулезом различной локализации, в том числе больных с открытыми формами туберкулеза, больных, у которых такой диагноз установлен на поздних стадиях заболевания и не получавших адекватную медицинскую помощь. На долю поражений маточных труб туберкулезной этиологии приходится до 30 % трубно-перитонеального бесплодия.

В настоящее время для инфекционных заболеваний женских половых органов характерна смешанная этиология, стертая или бессимптомная клиническая картина, высокая частота микстинфекций и склонность к рецидивированию. Подавляющее большинство больных генитальными инфекциями – женщины репродуктивного возраста, причем ¾ из них входят в группу от 15 до 25 лет. Инфекции, передаваемые половым путем, встречаются у 75% нерожавших женщин с сальпингоофоритом. Анаэробные микроорганизмы в качестве возбудителей доминируют у больных старше 28-32 лет. Особое значение имеют нарушения микроценоза влагалища и шейки матки, встречающиеся у 9-24% клинически здоровых женщин и у 45-86% больных гинекологических стационаров. Они приводят к инфекционным осложнениям после хирургических вмешательств на органах малого таза, способствуют возникновению воспалительных заболеваний внутренних половых органов, повышают в несколько раз риск акушерских и перинатальных осложнений. Сочетание инфекций, передаваемых половым путем, и нарушений микроциноза влагалища достигает 84%, а у беременных – 68%. Для снижения частоты генитальных инфекций и ассоциированных с ними осложнений необходима хорошо отлаженная система государственных и социальных мер, санитарно-просветительных мероприятий, диагностики, эффективного лечения.

При клиническом обследовании следует обратить внимание на наличие и характер патологических выделений из половых путей, болей внизу живота, симптомов, указывающих на многоочаговость поражения, характерных для специфических воспалительных заболеваний, определить факторы риска, связанные с сексуальным поведением пациенток (раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, возникновение заболевания после начала половой жизни, связь заболевания со сменой полового партнера), выявить давность и длительность симптомов заболевания, и их динамику. Получить информацию о ранее проводившемся обследовании и лечении.

Диагностика: Осмотр наружных половых органов и наружного отверстия уретры, позволяет установить характер патологических выделений, наличие аминового запаха. При осмотре шейки матки отмечаются явления эндоцервицита, гнойное отделяемое из цервикального

канала. При влагалищном исследовании: пальпация придатков матки болезненна, они определяются недостаточно четко, увеличены в размере, пастозны, подвижность их ограничена. При восходящей инфекции отчетливо выявляются симптомы пельвиоперитонита.

Акушеру-гинекологу необходимо понимание возможностей и особенностей многочисленных диагностических методов, существующих в настоящее время.Диагностика урогенитальных инфекций должна базироваться на следующих принципах:

1)использование индивидуального варианта «золотого стандарта» диагностики;

2)необходимость выявления максимального числа возбудителей;

3)правильность забора и транспортировки биологического материала;

4)одномоментность взятия биологического материала:

5)обследование всех половых партнеров;

6)качество лабораторных тестов;

7)быстрота получения результатов;

8)экономическая целесообразность.

Для получения достоверных результатов лабораторных исследований с целью идентификации возбудителей ИППП и урогенитальных инфекций необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся:

-сроки получения клинического материала с учетом применения лекарственных препаратов (антибактериальных, антипротозоидных, антимикотических): для идентификации возбудителей ИППП и урогенитальныхинфекций культуральным методом или методом амплификации РНК (NAS-BA) – не ранее чем через 14 дней после окончания приема препаратов, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) – не ранее чем через месяц после окончания приема препаратов;

-получение клинического материала из уретры не ранее чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений – через 15 – 20 минут после мочеиспускания;

-получение клинического материала из цервикального канала и влагалища вне менструации;

-соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.

При обсуждении тактики ведения больной необходимо руководствоваться данными комплексного клинического, инструментального и лабораторного обследования для разработки принципов адекватной этиотропной и патогенетической комплексной терапии. Необходимо соблюдение всех условий и правильность выполнения схемы терапии.

Согласно рекомендациям ВОЗ, врачебная тактика при выявлении заболевания, передаваемого половым путем, включает:

·правильно установленный диагноз;

·эффективное лечение;

·просвещение (уменьшение последующего риска заражения), в том числе пропаганда использования презервативов;

·выявление половых партнеров и их лечение;

·клиническое наблюдение, в том числе необходимые контрольные обследования. Лечение больных ИППП должно проводиться антибактериальными препаратами,

соответствующими таким требованиям ВОЗ, как:

·эффективность не менее 95 %;

·доступная цена;

·хорошая переносимость и малая токсичность;

·возможность однократного применения;

·пероральный прием;

·возможность назначения во время беременности;

·медленное развитие резистентности микроорганизмов к средствам терапии. Возможные осложнения, показания и подходы к хирургическому лечению больных ИППП

такие же, как и при воспалительных заболеваниях внутренних половых органов септической этиологии. При этом, в большей степени используются возможности малоинвазивной хирургии: лапароскопия, дренирование под контролем эхографии.

Бактериоскопическое и бактериологическое исследования проводят через 24, 48 и 72 ч после провокации или во время менструации.Однако, с позиций доказательной медицины применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики гонококковой инфекции нецелесообразно.

Лечение гонореи. При свежей острой гонорее достаточно проведения антибактериальной терапии. При торпидной и хронической гонорее, при наличии осложнений, гонококконосительстве и после неудачного лечения антибиотиками терапия должна быть комплексной, включающей средства иммунотерапии, препараты местного воздействия, протеолитические ферменты; используют также физиотерапию и при необходимости – хирургические методы лечения. При сочетании гонореи с другой инфекцией назначают антибиотики, активные по отношению ко всем возбудителям. Обязательным является одновременное лечение половых партнеров, даже если у одного из них возбудитель не выявлен.

Препаратами первого выбора для лечения гонореи в настоящее время являются цефалоспорины III поколения. Применяют цефиксим, цефтриаксон, цефодизим. В качестве альтернативных препаратов применяют фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин,норфлоксацин,ломефлоксацин), азалиды (азитромицин), аминогликозиды (спектиномицин).

Продолжительность наблюдения за больными составляет 2 мес. За это время проводят не менее трех контрольных обследований, к которым приступают через 7-10 дней после окончания лечения.

Критериями излеченности являются:

-отсутствие субъективных и объективных симптомов;

-стойкие отрицательные результаты микроскопических и культуральных исследований.

Урогенитальный трихомониаз — инфекция, передаваемая половым путем, возбудителем которой является Trichomonas. Является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).

Trichomonas — жгутиковый простейший одноклеточный паразит, вызывающий поражение урогенитального тракта человека.

Клиническая картина:

У 20—40%больных отмечается субъективно асимптомное течение урогенитального трихомониаза.

При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы: ■выделения из половых путей серо-желтогоцвета, нередко — пенистые, с неприятным запахом; ■зуд, жжение в области половых органов;

■болезненность во время половых контактов (диспареуния); ■зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); ■дискомфорт и/или боль в нижней части живота.

Объективные симптомы:

■гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища; ■серо-желтыежидкие пенистые вагинальные выделения с неприятным запахом; ■эрозивно-язвенныепоражения слизистой оболочки половых органов, кожи внутренней поверхности бедер;

■петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке влагалищной части шейки матки («клубничная» шейка матки).

К основным осложнениям трихомонадной инфекции у женщин относятся: воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингоофорит, эндометрит), цистит. Урогенитальный трихомониаз может неблагоприятно влиять на беременность и ее исход.

Клиническим материалом для лабораторных исследований являются:

■ у женщин: отделяемое (соскоб) уретры, цервикального канала, влагалища, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическимиметодами);

Верификация диагноза урогенитального трихомониаза базируется на результатах лабораторных исследований — обнаружении T. ***lis или генетического материала возбудителя с помощью одного из методов:

■микроскопического исследования нативного препарата, или «влажного мазка» (фазовоконтрастнаяили темнопольная микроскопия). Необходимым условием является проведение исследования немедленно после получения биологического материала;

■молекулярно-биологическихметодов, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНКT. ***lis;

■культурального исследования (чувствительность — до 95%), показанного при мало- и бессимптомных формах заболевания, а также в случаях, когда предполагаемый диагноз не подтверждается при микроскопическом исследовании. Однако метод отличается большей трудоемкостью и длительностью выполнения по сравнению с молекулярнобиологическимиметодами, что ограничивает его применение.

Микроскопическое исследование окрашенных препаратов не рекомендуется использовать для диагностики урогенитального трихомониаза ввиду субъективизма при интерпретации результатов исследования.

Другие методы лабораторных исследований, в том числе прямую иммунофлюоресценцию (ПИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к T. ***lis, использовать для диагностики трихомонадной инфекции недопустимо.

Единственным классом препаратов, рекомендуемым для лечения урогенитального трихомониаза, являются 5-нитроимидазолы,к которым чувствительны большинство штаммовT.***lis (метронидазол, орнидазол, тинидазол).

14. Хламидиоз. Мико- и уреаплазмоз. Клиника, диагностика, лечение.

Хламидиоз. Возбудителем инфекции мочеполовых органов является Chlamydia trachomatis.Хламидии – мелкие грамотрицательные облигатно паразитирующие бактерии, не обладающие подвижностью, для них характерен тропизм к цилиндрическому эпителию.

Элементарные тельца (ЭТ) хламидий имеют овальную форму при размере 250-500 нм. Они обладают инфекционными, антигенными свойствами, способны проникать в чувствительную клетку. Затем происходит превращение ЭТ в более крупные ретикулярные тельца, претерпевающие деление. Ретикулярные тельца (РТ) обладают полиморфизмом, не имеют постоянного размера и структуры, а величина их колеблется от 300 до 1000 нм. Они не обладают инфекционными свойствами, не имеют нуклеотида, относятся к вегетативным («незрелым») формам возбудителя. Поражение цилиндрического эпителия обусловливает наиболее частые топические локализации хламидиоза: цервицит, уретрит, цистит, эндометрит, сальпингит, бартолинит, поражение аноректальной области. Заканчивается жизненный цикл хламидий выходом ЭТ из эндосомы и разрушением инфицированной клетки. Однако возможно сохранение жизнеспособности инфицированной клетки при выходе ЭТ путем экзоцитоза. Это наблюдается при бессимптомном течении хламидийной инфекции. Через 48-72 ч освободившиеся ЭТ проникают в новые клетки-мишени. Главным фактором в патогенезе хламидийной инфекции принято считать персистенцию, т.е. постоянное нахождение хламидий внутри клетки-хозяина без роста и размножения. При этом хламидии находятся в жизнеспособном состоянии.

«Входными воротами» хламидийной инфекции являются мочеполовые органы. Кроме полового пути передачи инфекции, имеет значение контактно-бытовой путь инфицирования. Выделяют интраканаликулярный, лимфогенный (развитие перигепатита и перитонита) и гематогенный (развитие синдрома Рейтера) пути распространения хламидийной инфекции. Ведущим является интаканаликулярный (восходящий) путь, который может быть реализован с помощью сперматозоидов.

Согласно МКБ-10 выделяют:

·Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта.

·Хламидийные инфекции верхних отделов мочеполового тракта.

·Хламидийные инфекции аноректальной области.

·Хламидийный фарингит.

·Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации.

По клиническому течению выделяют свежий урогенитальный хламидиоз (давность заболевания менее 2 мес) и хронический (давность более 2 мес). Свежий урогенитальный хламидиоз подразделяется на острую, подострую и торпидную стадии.

К неосложненной форме хламидиоза относят хламидийное поражение нижнего отдела урогенитального тракта (хламидийный уретрит, парауретрит, бартолинит, эндоцервицит). Термин «восходящая хламидийная инфекция» относится к поражению слизистой оболочки полости матки, маточных труб, яичников, брюшины, печени.

У 50-70 % женщин инфекция протекает бессимптомно. Клиническая манифестация заболевания, как правило, имеется при наличии смешанной инфекции или на фоне снижения местной или общей реактивности организма. Хламидийный сальпингит – наиболее частое проявление восходящей хламидийной инфекции. Chlamydia trachomatis преимущественно поражает слизистую оболочку маточных труб, вызывая их облитерацию, поэтому наиболее частым осложнением инфекционного процесса является бесплодие.

Диагностика. Ни один из современных методов диагностики хламидиоза не обеспечивает 100 % надежности. Поэтому лабораторная диагностика должна основываться на сочетании минимум двух методов, один из которых – культуральный.

Для диагностики используют:

·Метод прямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами (определение антигенаChlamydia trachomatis).

·Иммуноферментный анализ основан на идентификации антигенов хламидий путем связывания их антителами.

·Полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Наиболее достоверным методом диагностики хламидиоза является сочетание культурального исследования и полимеразной цепной реакции.

При выделении Chlamydia trachomatis из половых путей показана специфическая терапиявсем пациенткам и их половым партнерам. Больным проводят комплексное лечение с учетом необходимых доз антибиотиков и продолжительности курса терапии. На втором этапе лечения показана неспецифическая иммунотерапия. При обнаружении хламидий часто необходимо лечение микстинфекции.