Ответы на экзаменационные вопросы Каширка

67. Трубная беременность, нарушенная по типу разрыва трубы: клиника, диагностика, лечение

Разрыв маточной трубы.Наиболее грозным состоянием является разрыв маточной трубы, который всегда сопровождается массивным внутрибрюшным кровотечением. Симптоматика разрыва трубы достаточно типична и проявляется яркой клинической картиной. Характерно появление внезапных резких болей в нижних отделах живота, больше на стороне пораженияс иррадиацией в прямую кишку, иногда в надключичную область (френикус-симптом, обусловленный раздражением диафрагмального нерва), бледность кожных покровов, холодный пот, снижение артериального давления, потеря сознания, слабый частый пульс, тошнота, редко - однократная рвота. По мере увеличения кровопотери развивается тяжелый постгеморрагический коллапс. Следует отметить, что перечисленные выше симптомы появляются на фоне задержки менструации. Температура тела нормальная. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии определяется притупление в отлогих частях живота.

Симптоматика разрыва маточной трубы настолько ярко выражена, что распознавание его не представляет трудностей. Диагноз подтверждается данными бимануального исследования, при котором определяется несколько увеличенная мягковатая матка. В случае выраженного кровотечения создается впечатление «плавающей» матки. В области придатков с пораженной стороны пальпируется опухолевидное образование резко болезненное при исследовании. Характерными признаками являются выпячивание и резкая болезненность заднего свода влагалища («крик Дугласа») и усиление боли прн смещении шейки матки кпереди. После острого болевого приступа обнаруживают скудные кровянистые выделения из половых путей. Важную роль в диагностике внутрибрюшного кровотечения играет кульдоцентез (получение в аспирате темной несворачиваемой крови). В то же время необходимо подчеркнуть, что наличие геморрагического шока является противопоказанием к выполнению кульдоцентеза.

При развернутой клинической картинегеморрагического шока и тяжелом состоянии больной необходимо выполнить лапаротомию. При легком шоке в случае уверенности в гинекологической природе кровотечения большинство гинекологов считают возможным выполнение лапаротомии поперечным разрезом. При малейших сомнениях в источнике кровотечения, например, подозрении на разрыв паренхиматозного органа или тяжелом шоке, единственно возможным доступом является срединная лапаротомия.

68. Апоплексия яичника: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение

Апоплексия яичника-внезапно наступившее кровоизлияние, сопровождающееся нарушением целостности ткани яичника и в ряде случаев кровотечением в брюшную полость.

Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие тазовые боли, обусловленные нарастающим внутриовариальным давлением. В последующем возможен разрыв ткани яичника, что приводит к истечению крови в брюшную полость. Разрыв яичника возникает вследствие застойной гиперемии, варикозного расширения или склерозирования сосудов. Изменения сосудов и ткани яичника являются результатом предшествующего патологического процесса, чаще всего воспаления придатков матки или аппендицита. Немаловажная роль принадлежит нарушению нейровегетативной и эндокринной систем.Определенное значение имеют нарушения синтеза простагландинов. Как известно, простагландин Е2 участвует в процессе овуляции, а простагландин F2α – в процессе лютеолиза (регресс желтого тела). Вместе с тем,обнаружено увеличение концентрации СЭФР и его рецепторов в эндотелии сосудов и гранулезо-лютеиновых клетках в желтых телах при апоплексии яичника. При иммуногистохимическом исследовании с антителами к CD34 установлено увеличение размеров сосудов и их средней площади в желтых телах при данном патологическом процессе.

Как правило, апоплексия яичника наступает в период овуляции или в стадии васкуляризации желтого тела, которое чаще всего и является источником кровотечения. Клиническая картина заболевания характеризуется появлением внезапной резкой боли, локализующейся в паховой области на стороне пораженного яичника. Болевой синдром может возникать при физической нагрузке или половом сношении, однако часто развивается в состоянии полного покоя и даже во сне, без видимой на то причины. Кроме того, клиника апоплексии яичника определяется степенью выраженности внутрибрюшного кровотечения.

Взависимости от преобладания одного из этих симптомов различают анемическую и болевую формы заболевания. Пальпация живота позволяет выявить локальную болезненность в паховой области, где определяется напряжение мышц брюшной стенки и слабовыраженный симптом Щеткина-Блюмберга. При интенсивном внутрибрюшном кровотечении отмечают бледность кожных покровов, цианоз губ, снижение артериального давления, тахикардию, слабость, холодный пот, т.е. признаки геморрагического шока. Появляются иррадиация боли в прямую кишку, а также френикус-симптом. В результате раздражения брюшины скопившейся кровью симптом Щеткина-Блюмберга становится положительным. При перкуссии определяют притупление звука в отлогих местах брюшной полости. Бимануальное исследование позволяет установить некоторое увеличение и резкую болезненность пораженного яичника, однако в результате напряжения мышц передней брюшной стенки пальпация области придатков матки может быть затруднена. При скоплении крови в позадиматочном пространстве определяют выбухание и болезненность заднего свода влагалища.

Вслучае выраженного внутрибрюшного кровотечения не имеет принципиального значения, что служит источником наличия крови в брюшной полости – яичник или беременная труба. В данной клинической ситуации единственным и обязательным методом лечения является экстренное хирургическое вмешательство. Необходимы лапаротомия, резекция яичника в пределах здоровых тканей, санация и дренирование брюшной полости.

При отсутствии внутреннего кровотечения, учитывая тот факт, что далеко не всегда апоплексия яичника требует хирургического вмешательства, необходимо проведение дифференциального диагноза прежде всего с эктопической беременностью и острым аппендицитом. Установлению правильного диагноза способствуют сведения тщательно собранного анамнеза, клинического течения заболевания, лабораторных и инструментальных методов диагностики. При апоплексии яичника болевой синдром появляется чаще в середине менструального цикла, отсутствует задержка менструации, признаки беременности (цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, увеличение матки) и кровянистые выделения из половых путей. Отрицательный результат тестирования на β-ХГ позволяет исключить внематочную беременность. В то же время появление боли в эпигастрии и постепенное ее смещение в правую подвздошную область, повышение температуры тела, нарастающий лейкоцитоз, выраженные симптомы раздражения брюшины, отсутствие при бимануальном исследовании патологических изменений придатков матки – симптомы специфичные для острого аппендицита, но не характерные для апоплексии яичника.

Трансвагинальная эхография не только позволяет в большинстве случаев правильно поставить диагноз апоплексии яичника, но и в зависимости от характера выявленной патологии определить наиболее рациональную тактику ведения больных и избежать неоправданного хирургического вмешательства.

Всвязи с этим выделяют несколько стадий в развитии данной патологии. При первой стадии яичник несколько увеличен в размере, форма его шарообразная, внутренняя структура неоднородная, а паренхима - неправильной формы, с участками пониженной и повышенной эхогенности. При второй стадии яичник продолжает увеличиваться в размере, в нем появляются различной величины и неправильной формы жидкостные включения, содержащие мелкодисперсную взвесь (кровь). В дальнейшем процесс развивается в двух направлениях – происходит либо разрыв капсулы яичника с истечением крови в брюшную полость,либо стабилизация размеров образования. При разрыве капсулы яичник имеет несколько увеличинные размеры, неоднородную структуру и неровные контуры, а в малом тазе появляется свободная жидкость (кровь), что подтверждается данными визуального кульдоцентеза. Это в свою очередь диктует необходимость проведения лапароскопии – не только для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики с острой хирургической патологией, но и с целью раннего лечения (коагуляция кровоточащего сосуда).

Вслучаях, когда не происходит разрыва яичника, проводят консервативное лечение (обезболивающая, гемостатическая терапия) под динамическим ультразвуковым контролем.

69. Перекрут ножки новообразования яичника: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

Одной из причин возникновения острой тазовой боли является перекрут «ножки» опухоли яичника. Опухолевидные образования и истинные опухоли яичников – нередкая патология половых органов. Одной из причин возникновения опухолей репродуктивной системы женщины является нарушение сложного механизма нейроэндокринной регуляции. Немаловажную роль в возникновении данной патологии играют хронический рецидивирующий воспалительный процесс придатков матки, нарушение клеточного и гуморального иммунитета, наследственный фактор. Возможность осложненного течения опухоли яичника обусловлена подвижностью образования и наличием анатомической «ножки», включающей подвешивающую связку, собственную связку яичника и часть заднего листка широкой маточной связки. В ножке опухоли яичника проходят питающие ее кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервы. При полном перекруте формируется хирургическая «ножка», которая помимо перечисленного выше включает в себя маточную трубу и в ряде случаев сальник.

Интенсивность нарушения кровообращения при перекруте «ножки» подвижного образования зависит от величины угла перекрута и быстроты его развития. В связи с этим различают частичный и полный перекрут, который может произойти внезапно или постепенно. При полном перекруте (свыше 3600) «ножки» опухоли яичника образуется резко выраженный венозный стаз, который ведет к разрыву капилляров и мелких сосудов, кровоизлиянию в стенку опухоли, ее полость и ткань «ножки». Разрывы капилляров оболочки опухоли ведут к точечным кровоизлияниям с последующим выпадением фибрина, из-за чего происходит раздражение окружающей брюшины. В последующем развивается некроз.

Перекрут «ножки» опухоли яичника проявляется картиной острого живота. Провоцирующими моментами могут служить физическая нагрузка, резкая смена положения тела, половое сношение. Боли могут нарастать постепенно, но чаще носят внезапный, резкий характер с локализацией в нижних отделах живота, на стороне пораженного яичника. На почве раздражения брюшины рефлекторно возникает парез кишечника с метеоризмом и нередко дизурические явления (частое мочеиспускание). Довольно часто отмечают тошноту и рвоту, ощущение вздутия живота. При физикальном исследовании обнаруживают бледность кожных покровов, невыраженную тахикардию, холодный пот, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, лейкоцитоз. Пальпация живота выявляет выраженную локальную болезненность и напряжение мышц брюшной стенки больше на стороне поражения, отмечают положительные симптомы раздражения брюшины. Уточнению диагноза способствуют данные бимануального исследования, при котором определяют образование или его нижний полюс в области придатков матки, резко болезненное при пальпации и попытке смещения.

Дифференциальную диагностику обычно проводят с острым аппендицитом, внематочной беременностью, тубоовариальным абсцессом, почечной коликой. Лабораторные и рентгенологические методы исследования способствуют уточнению диагноза. В анализе крови отмечают высокий лейкоцитоз. Обзорный снимок брюшной полости позволяет исключить кишечную непроходимость, а в ряде случаев определить опухолевидное образование в области малого таза.

Наличие выраженной боли в подвздошной области, субфебрильная температура, нарастающий лейкоцитоз могут быть признаками острого аппендицита. Однако появление резкой боли непосредственно в тазовой области, а не смещение ее из эпигастрия, менее выраженные симптомы раздражения брюшины и наличие резко болезненного опухолевидного образования в области придатков матки, болезненность при смещении шейки матки позволяют исключить острый аппендицит. Для внематочной беременности характерны наличие признаков беременности, появление болевого синдрома на фоне задержки менструации, кровянистые выделения из половых путей. Определение ХГЧ позволяет уточнить диагноз. При гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки боли имеют билатеральный характер; как правило отмечают фебрильную лихорадку, часто сопровождающуюся ознобом, более высокий лейкоцитоз, гнойные выделения из цервикального канала, двустороннее увеличение и болезненность придатков матки. Почечная колика не сопровождается перитонеальными симптомами, боль часто иррадиирует в область наружных половых органов, в анализе мочи отмечают микроили макрогематурию. Патологические изменения тазовых органов не определяют. Ультразвуковое исследование почек и экскреторная урография позволяют установить диагноз.

В дифференциальной диагностике важную роль играют данные трансвагинальной эхографии, позволяющие определить в области придатков матки жидкостное образование округлой формы с четкими контурами и мелкодисперсной внутренней эхоструктурой вследствие кровоизлияния в полость опухоли.

Однако часто клиническая картина перекрута «ножки» опухоли яичника настолько характерна, что диагноз ставится без особого труда. Резкие боли, болезненность живота при

пальпации, нередко тяжелое общее состояние больных свидетельствуют об «остром животе», что требует экстренной лапаротомии и удаления пораженных придатков матки. Аналогичный объем хирургического возможно выполнить и в процессе лапароскопии. При наличии некроза сохранить яичник не представляется возможным, вместе с тем раскручивание «ножки» при полном перекруте таит в себе угрозу тромбоэмболии легочной артерии.В то же время при неполном перекруте «ножки» опухоли яичника или отсутствии выраженных изменений (массивных кровоизлияний, некроза) у пациенток репродуктивного возраста возможны восстановление анатомии внутренних половых органов и проведение органосохраняющей операции (резекция яичника в пределах здоровых тканей).

70. «Острый живот» в гинекологии: основные нозологии, дифференциальная диагностика.

Определение понятия «острый живот». Под этим названием объединяются весьма разнообразные, остро возникающие патологические процессы, которые могут относиться к любому органу брюшной полости и в силу тяжести возникающих явлений нередко требовать оказания неотложной помощи. Однако, поскольку не все формы острого живота требуют оперативного лечения, необходимо пользоваться всеми доступными средствами и способами исследования больных (клиническими, лабораторными, ультразвуковыми и др.) для уточнения диагноза. При этом надо учитывать, что условия неотложной диагностики острого живота иные, чем те, которые имеет врач при распознавании разнообразных других заболеваний, например опухолей брюшной полости. Если, с одной стороны, в неясных случаях выжидание дает возможность обнаружить появление новых симптомов, то, с другой стороны, связанная с этим потеря времени может сыграть роковую роль в смысле запаздывания спасительного для жизни хирургического вмешательства.

Клиническая картина:Одними из наиболее частых симптомов заболевания, требующего оказания неотложнойпомощи, являются тазовая боль и маточное кровотечение.

Боль возникает вследствие раздражения и/или воспаления серозных покровов, спазма гладкой мускулатуры полых органов, а также нарушения микроциркуляции во внутренних половых органах. При оценке болевого синдрома следует прежде всего выделить локализацию боли, ее интенсивность и постоянство. Острая тазовая боль, как правило, возникает внезапно, среди кажущегося полного здоровья. Для патологии женских половых органов характерна локализация боли в пределах тазового треугольника: области, вершиной которой является пупочное кольцо, а основание находится на линии, соединяющей передненижние ости подвздошных костей. Иначе эта зона определяется как лобковая, левая и правая паховые области.Немаловажная роль в топической диагностике патологии органов брюшной полости отводится возможной иррадиации боли. Так, наличие острого болевого синдрома в сочетании с отграниченной болью в области прямой кишки свидетельствует о скоплении гноя или крови в дугласовом пространстве, а боль, иррадиирующая в надключичную область (френикус-симптом, обусловленный раздражением диафрагмального нерва), указывает на выраженное внутрибрюшное кровотечение.

Наружное кровотечение. Появление ациклических кровянистых выделений из половых путейна фоне болевого синдрома почти всегда является следствием гинекологического заболевания. Наиболее часто наружное кровотечение может быть обусловлено начавшимся самопроизвольным выкидышем или рождающимся подслизистым миоматозным узлом. Кровянистые выделения из половых путей после болевого приступа отмечаются при нарушенной эктопической беременности. Повышение температуры тела.Температура тела не всегда соответствует тяжести состояния и может меняться в зависимости от ряда факторов. Высокая лихорадка, сопровождающаяся ознобами, нередко отмечается при остром сальпингоофорите, пиелонефрите, перитоните. Для острого аппендицита характерна субфебрильная температура. При внематочной беременности она, как правило, нормальная.

Кишечные симптомы. Тошнота и рвота довольно часто наблюдаются при острых болях в области таза. Как правило, при острых гинекологических заболеваниях, таких как эктопическая беременность,перекрут «ножки» опухоли яичника, при разрыве капсулы опухоли яичника, а также остром аппендиците, имеет место однократная рвота, в то время как для тонкокишечной непроходимости или острого панкреатита характерна мучительная многократная рвота. При неукротимой рвоте в сочетании с жалобами на частый жидкий стул следует предполагать пищевую токсикоинфекцию. Расстройство стула не является специфичным признаком патологии половых органов и чаще является симптомом хирургических заболеваний.

Дизурия. Дизурические явления могут сопровождать ряд гинекологических заболеваний, осложненных картиной острого живота, Учащенное, болезненное мочеиспускание, а также ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря отмечаются при внематочной беременности, перекруте «ножки», разрыве кисты яичника. Однако для указанных заболеваний эти симптомы не являются ведущими. Наличие дизурических явлений наиболее характерно для острых воспалительных заболеваний половых органов, особенно специфической этиологии. Больных беспокоят болезненное учащенное мочеиспускание, рези, пиурия.

После выяснения основных жалоб больной, обратившейся за медицинской помощью, следует приступить к тщательному сбору анамнеза.

Большое значение имеет возраст больной, поскольку ряд гинекологических заболеваний проявляется именно в определенном периоде жизни женщины. Учитывая многообразие причинострого болевого синдрома, необходимо получить подробную информацию о предшествовавших острых и хронических заболеваниях, прежде всего патологии желудочно-

кишечного тракта, мочевыделительной и гепатобилиарной системы, а также о характере произведенных ранее операций и течении послеоперационного периода.

Для дифференциальной диагностики чрезвычайное значение имеет тщательное ознакомление с акушерско-гинекологическим анамнезом. Сведения о характере менструальной функции, продолжительности менструального цикла и самой менструации, ее болезненности, степени кровопотери, а также об изменении характера менструации после родов, абортов, перенесенных общих и гинекологических заболеваний могут оказать неоценимую роль в постановке диагноза. С этой целью необходимо уточнить даты двух последних менструаций и их течение.

Немаловажное значение имеют сведения о половой и репродуктивной функции, мерах предохранения от беременности. Особое внимание обращают на количество, течение и исходы предшествовавших беременностей (роды, аборты, самопроизвольныевыкидыши). В большей степени это относится к дате и осложнениям последней беременности.

После перенесенного оперативного вмешательства следует уточнить объем хирургического лечения. Так, в случае отсутствия маточных труб или матки можно исключить при диагностическом поиске осложнения, обусловленные беременностью или миомой, и предположить патологию яичников или соседних органов.

Неоспоримое значение для проведения дифференциальной диагностики имеют сведения об истории развития настоящего заболевания. Следует уточнить возможную связь заболевания с различными факторами (роды, аборты, менструация, половое сношение, травма, оперативное вмешательство), последовательность появления и динамику основных симптомов, методы исследования и лечения, а также результаты проведенных мероприятий. При анализе болевого синдрома необходимо учитывать причину боли, локализацию, интенсивность, усиление или ослабление в зависимости от изменения положения тела, продолжительность и иррадиацию. Большое значение имеют этапность и комбинация симптомов.

Методы обследования Физикальное обследование. Обследование больных необходимо начинать с оценки общего

состояния. Прежде всего обращают внимание на выражение лица, окраску кожных покровов, температуру тела, наличие холодного пота, сухость слизистых оболочек.

Бледность кожных покровов, потливость, заторможенность, одышка, цианоз губ являются характерными признаками выраженного внутрибрюшного кровотечения. Исследование конъюнктивы и слизистых оболочек рта позволяет довольно верно судить об уровне гематокрита и степени гидратации. Сухие слизистые оболочки, частое поверхностное дыхание, запавшие глаза предполагают наличие разлитого перитонита.

Определение основных жизненно важных показателей является наиболее чувствительным методом диагностики неотложного состояния. Тахикардия почти всегда сопровождает гипертермию и гиповолемию. Частый, нитевидный пульс свидетельствует о выраженном снижении объема циркулирующей крови вследствие интенсивного внутреннего или наружного кровотечения. Немаловажное значение для определения степени тяжести патологического процесса имеет изменение величины артериального давления. Выраженная гипотензия может свидетельствовать о наличии септического состояния с явлениями шока или, что наиболее вероятно, гиповолемического шока, связанного с кровопотерей.

Расстройство дыхания чаще всего проявляется в виде одышки, которая всегда сопровождает внутрибрюшное кровотечение и «острый» живот в тех случаях, когда возникают основания для кислородного голодания, например, при септическом состоянии и резко выраженной анемии. Дыхание типа Куссмауля или Чейна-Стокса является признаком агонального состояния.

Исследование живота. Исследование животапроизводят путем его осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации в положении больной лежа на спине при слегка согнутых конечностях, что обеспечивает максимальное расслабление передней брюшной стенки.

При осмотре живота следует обращать внимание на вздутие, неправильную конфигурацию, наличие послеоперационных рубцов, свидетельствующих о хирургическом лечении, характер которого необходимо уточнить. Необходимо выяснить у больной наличие интенсивного болевого синдрома и возможную иррадиацию боли. С помощью пальпации определяют область максимальной болезненности, защитное напряжение мышцживота, положительные симптомы раздражения брюшины. Аускультация позволяет выявить наличие или отсутствие кишечных шумов. Резко выраженная перистальтика в виде громкого «урчания» характерна для кишечной непроходимости. Перкуссия дает возможность определить наличие свободной жидкости в брюшной полости, что важно для диагностики острых заболеваний, сопровождающихся внутренним кровотечением или экссудацией.

Дополнительные методы исследования.

Клинический анализ крови. Основными показателями анализа крови, способствующими дифференциальной диагностике, являются уровень гемоглобина и лейкоцитоз. Не менее важно

определение гематокрита и характера лейкоцитарной формулы. Однако наибольшей ценностью обладает динамическое исследование показателей крови.

Анализ мочи. Показатели анализа мочи имеют значение только для проведения дифференциальной диагностики с патологией мочевыделительной системы, такой как пиелонефрит, мочекаменная болезнь, которые также могут сопровождаться острыми тазовыми болями.

Тестирование на беременность. Тест на определение беременности является одним из ведущих показателей в дифференциальной диагностике неотложных состояний. При наличии острого болевого синдрома в области таза, особенно в сочетании с кровянистыми выделениями из половых путей у женщины репродуктивного возраста, всегда следует помнить о возможной эктопической беременности. В настоящее время наиболее точным методом диагностики беременности без уточнения ее локализации является радиоиммунологическое тестирование β- субъединицы хорионического гонадотропина (β-ХГ) в плазме крови. С клинической точки зрения немаловажное значение уделяется факту отрицательного результата β-ХГ, свидетельствующего об отсутствии беременности как таковой.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.Наиболее часто основанием для проведения пункции при синдроме острой тазовой боли служит подозрение на внутрибрюшное кровотечение, подтверждением которого является получение темной крови без образования сгустков. Обнаружение в результате пункции прямокишечно-маточного углубления гнойного содержимого позволяет прежде всего думать о воспалительном характере патологии внутренних половых органов, хотя не следует исключать и другие причины появления гноя в брюшной полости.

Рентгенография. Необходимость в проведении рентгенологических методов исследования при синдроме острой тазовой боли наиболее часто возникает в случаях дифференциальной диагностики патологии желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы. С этой целью обычно используют обзорный снимок брюшной полости и экскреторную урографию.

Ультразвуковое исследование.В настоящее время ультразвуковому исследованию как высокоинформативному и абсолютно неинвазивному методу принадлежит ведущая роль в диагностике причин острой тазовой боли. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование позволяет с высокой степенью точности обнаружить прогрессирующую маточную или эктопическую беременность, гнойные образования придатков матки, осложненное течение опухолей яичников и миомы матки, а также скопление в брюшной полости патологической жидкости. Вместе с тем, необходимым условием правильной постановки диагноза является соотношение данных эхографии с клинической картиной заболевания.

Лапароскопия. Является наиболее информативным методом дифференциальной диагностики причины острой тазовой боли. Однако, принимая во внимание возможность как хирургических, так и анестезиологических осложнений, лапароскопию применяют только в тех случаях, когда использование менее инвазивных методов не позволяет установить окончательный диагноз. Противопоказаниями к лапароскопии являются разлитой перитонит м массивное внутрибрюшное кровотечение, требующие незамедлительной лапаротомии с тщательной ревизией органов брюшной полости.

В заключениеважной темы по ургентной гинекологии следует отметить, что, как правило, состояния, сопровождающиеся выраженным внутрибрюшным или маточным кровотечением, особенно при клинической картине геморрагического шока, не представляют значительных трудностей для диагностики, однако временной фактор играет первостепенную роль для спасения жизни больной. Затруднения в постановке диагноза вызывают состояния не сопровождающиеся массивным кровотечением и яркой клинической картиной заболевания (трубный аборт, апоплексия яичника), что требует проведения алгоритма обследования и дифференциального диагностического поиска.