Ответы на экзаменационные вопросы Каширка

осуществляются при помощи педалей и джойстика. Все необходимые действия врач выполняет, захватывая и двигая рукоятки манипуляторов робота да Винчи. При этом система транслирует движения хирурга на мониторе в режиме реального времени. У аппарата четыре руки: две работают с инструментами и соответствуют правой и левой руке врача, третья нужна для управления эндоскопом, а четвертая выполняет дополнительные команды.

Кроме ультразвукового, в качестве методов визуализации применяюткомпьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), костную денситометрию (двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию).

Метод КТ основан на принципе получения изображения на основе сигналов, получаемых от детекторов прибора, воспринимающего ослабленное рентгеновское излучение в результате его частичной адсорбции тканями организма. Основным преимуществом КТ является то, что получаемые структуры не накладываются друг на друга. Основными показаниями для КТ являются дифференциальная диагностика опухолей внутренних половых органов, параметрит, тромбофлебит вен таза, аденома гипофиза (наиболее частое показание).

Магнитно-резонансная томография (МРТ)используется в клинической практике с 1980-х годов. В связи с высокой стоимостью это исследование обычно проводится в тех случаях, когда с помощью других методов не удается решить конкретные диагностические задачи – выяснить истинную локализацию образования, его границы, взаимоотношения с соседними органами. Показаниями для применения МРТ являются: пороки развития матки и влагалища, объемные процессы в малом тазу (опухоли яичников, гнойные тубоовариальные абсцессы, миома матки, забрюшинные опухоли), генитальный эндометриоз, сочетанная патология гениталий, аденома гипофиза. МРТ наиболее часто используется для диагностики патологии гипоталамогипофизарной области, так как имеет более высокую разрешающую способность по сравнению с КТ (чувствительность метода составляет 85% и 60% соответственно). МРТ также применяется в акушерстве для решения сложных диагностических задач: определения степени врастания плаценты (placenta accreta, increta и placenta percreta) и площади врастанияплаценты.

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрияявляется золотым стандартом для измерения минеральной плотности костной массы. При это определяются два показателя: пиковая котная масса и возрастная норма. Результат исследования представляется в процентах к соответствующей норме, которая в этом случае принимается за 100%, и в единицах стандартных отклонений (SD). Полученные результаты используются для выбора менопаузальной гормональной терапии, ее длительности и оценки ее эффективности.

Вобщеклинической практике также используют стандартные рентгенологические методы: рентгенография легких, гистеросальпингография (ГСГ). Последний метод (ГСГ) выполняется с целью определения проходимости маточных труб. Но диагностическая ценность данной методики невысока, поэтому в настоящее время ГСГ используется нечасто.

Вгинекологической практике также широко применяют морфологические методы исследования: цитологические и гистологические. Именно гистологическое заключение является решающим для постановки диагноза и выбора оптимального метода лечения.

При необходимости проводят цитогенетические исследования(определение полового хроматина и кариотипа) и обследование для выявления генитального туберкулеза.

Таким образом, после постановки предварительного диагноза, получения результатов дополнительных инструментальных методов исследования необходимо сформулировать клинический диагноз и выбрать адекватное лечение с учетом возраста больной, наличия сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, наличия или отсутствия реализации генеративной функции пациентки и ряда других факторов (качество жизни после перенесенных лечебных мероприятий).

5. Анатомия и топография внутренних и наружных половых органов. Факторы, обеспечивающие нормальное положение женских половых органов.

Типичным положением условно принято считатьрасположение половых органов у здоровой половозрелой небеременной и некормящей женщины, находящейся в вертикальном положении при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. При этом матка занимает срединное положение в малом тазу, дно матки не выступает выше плоскости входа в малый таз, влагалищная часть шейки матки находится на уровне плоскости, проходящей через седалищные ости и нижний край лобкового сочленения. Дно матки обращено кверху и кпереди, влагалищная часть шейки матки – книзу и кзади. Вся ось матки несколько наклонена вперед (anteversio). Между телом и шейкой матки образуется изгиб. Образующийся угол тупой и открытый кпереди (anteflexio). Влагалище расположено в полости малого таза косо, направляясь сверху и сзади, вниз и вперед. Мочевой пузырь прилегает своим дном к передней стенкеверхнего отдела влагалища и передней стенке матки в области перешейка. Уретра соприкасается с передней стенкой влагалища в ее средней и нижней трети. При нормальном положении матки ее передняя стенка соприкасается с мочевым пузырем. Прямая кишка располагается сзади влагалища и связана с ней рыхлойклетчаткой. Верхняя часть задней стенки влагалища – задний свод, покрыта брюшиной прямокишечно-маточного пространства.

Факторы, обеспечивающие нормальное положение половых органов:

1)собственный тонус половых органов

2)взаимоотношение между внутренними органами и согласованная деятельность диафрагмы, брюшной стенкии тазового дна

3)подвешивающий, фиксирующий и поддерживающий аппараты матки.

Подвешивающий аппарат составляют круглые и широкие связки матки, собственная связка и подвешивающая связкаяичника. К фиксирующему аппарату относятся крестцово-маточные, основные(кардинальные), маточно-пузырные и пузырно-лобковые связки. Поддерживающий аппарат представлен в основном мышцами тазового дна – нижний, средний и верхний (внутренний) слои. В состав нижнего слоя входят три парные и одна непарная мышца: наружный сфинктер заднего прохода, луковично-пещеристая, седалищно-пещеристая и поверхностная поперечные мышцы промежности. Средний слой мышц представлен мочеполовой диафрагмой и занимает переднюю половину выхода таза. Верхний слой мышц тазового дна образует парная мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani). В состав поддерживающего аппарата половых органов входит пузырно-влагалищная перегородка (фасция влагалища), прямокишечновлагалищная перегородка и плотная соединительная ткань, располагающаяся у боковых стенок влагалища.

·Уретроцеле. Опущение самой нижней части передней стенки влагалища, вовлекающее только уретру.

·Цистоцеле. Опущение верхней части передней стенки влагалища, вовлекающее мочевой пузырь. При этом часто присутствует пролабирование уретры и, таким образом, часто используется термин цистоуретроцеле.

·Утеровагинальный пролапс (опущение матки и влагалища). Этот термин используется для описания пролапса матки, шейки матки и верхней части влагалища.

·Энтероцеле. Опущение верхней части задней стенки влагалища, обычно содержащее петли тонкой кишки.

·Ректоцеле. Опущение нижней части задней стенки влагалища, вовлекающее прямую кишку, выпирающую вперед во влагалище.

М.С.Малиновский выделяет три степени смещения влагалища и матки. При выпадении 1 степени стенки влагалища доходят до входа во влагалище, причем опущение матки незначительное (наружный зев шейки матки находится ниже спинальной плоскости). При выпадении 2 степени шейка матки выходит за пределы половой щели, а тело матки располагается выше нее. В случаях выпадения 3 степени (полное выпадение) вся матка находится ниже половой щели.

Общепринятой во всем мире системой стадирования пролапса тазовых органов является классификация POP-Q (Pelvic organ prolapse quantification). Согласно шкале POP-Q стадия пролапса оценивается путем измерения расстояния между ведущей точкой пролапса (наиболее низко расположенной точкой опущенной слизистой влагалища, матки или шейки матки) и уровнем гимена.

Стадия 0 – при осмотре опущения тазовых органов не определяется; Стадия I – ведущая точка пролапса расположена выше уровня гимена более чем на 1 см;

Стадия II - ведущая точка пролапса расположена на расстоянии не более 1 см выше или ниже уровня гимена;

Стадия III - ведущая точка пролапса расположена ниже уровня гимена более чем на 1 см;

Стадия IV – определяется полное выпадение пролабирующего органа (в первую очередь матки).

Стрессовое недержание мочи – непроизвольное мочеиспускание при физическом усилии (повышении внутрибрюшного давления: беге, чихании, кашле, смехе, подъеме тяжести и т.д.).В основе патогенеза развития стрессового недержания мочи (гипермобильный тип) лежит смещение проксимальной уретры и уретровезикального сегмента. В результате повреждения во время родов (или потери эластичности на фоне гипоэстрогении) fascia endopelvinae, уретра перестает ею сдавливаться во время повышения внутрибрюшного давления (стресса), и происходит смещение уретровезикального сегмента и проксимальной части уретры из-за потери фиброзно-мышечной поддержки. Длительное прижатие уретры к лону головкой плодаво время родов может вызвать нарушение кровообращения в уретре, снижение резистентности к поперечному растяжению.

При сборе анамнеза необходимо получить данные об особенностях течения

предшествующихродов (крупный плод, наложение акушерских щипцов, травма промежности в родах, ушивание промежности и особенности ее заживления). Уточнить время наступления менопаузы. Уточнить характер профессиональной деятельности больной (тяжелый физический труд, поднятие тяжестей).

В истории заболевания следует выяснить возраст больной, в котором появились первые симптомы нарушения характера мочеиспускания, время появления других симптомов (ощущение инородного тела в области промежности,тянущие боли внизу живота и пояснице, дискомфорт во время полового акта, затрудненное мочеиспускание и дефекацию, ощущение инородного тела в области промежности,тянущие боли внизу живота и пояснице, дискомфорт во время полового акта, затрудненное мочеиспускание и дефекацию) и их динамику. Получить информацию о ранее проводившемся обследовании и лечении.

Приклиническом обследовании обращают внимание на общее развитие больной, тип телосложения, индекс массы тела, выраженность и распределение подкожно-жировой клетчатки (тип и степень ожирения). Наибольшую информацию дает выполнение специального гинекологического исследования. При этом оценивают степень зияния половой щели, опущение стенок влагалища (цисто- и ректоцеле). Уточняют наличие неполного (за пределы половой щели выходит только шейка матки) или полного выпадение матки (за пределы половой щели выходит шейка и тело матки). Для подтверждения диагноза стрессового недержания мочи проводится ряд специальных функциональных проб: кашлевая проба, проба Вальсальвы или проба с натуживанием, стоп-тест,проба Marchetti-Bonny-Bethoux (элевационная проба Бонни), ватнопрутиковый тест (Q-Tip тест).

Определяютпризнаки системной недостаточности соединительной ткани (искривление позвоночника, плоскостопие, привычные вывихи, мышечная гипотония, варикозная болезнь,

нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, гастро-, нефроптоз, пролапс митрального клапана и т.д.). Следует обратить внимание на наличие экстрагенитальных заболеваний (нарушение микроциркуляции в тканях при обменных и сердечно-сосудистых заболеваниях: частое повышение внутрибрюшного давления при хронических бронхолегочных заболеваниях, запорах).

По данным лабораторных исследований оценивают результаты анализов мочи: общий, по Нечипоренко, посев мочи и др. По показаниям выполняютдополнительное обследование (нефросцинтиграфию, экскреторную урографию).

Тактика лечения пациентокучитывает следующие факторы:

·степень опущения внутренних половых органов;

·наличие сопутствующей гинекологической патологии;

·возраст больной;

·возможность и необходимость сохранения репродуктивной функции;

·нарушение функции соседних органов;

·сопутствующая экстрагенитальная патология.

7. Хирургические методы лечения пролапса гениталий. Операции, выполняемые влагалищным и лапаротомическим доступом.

Методы хирургического лечения пролапса гениталий:

1 группа операций - укрепление тазового дна кольпоперинеолеваторопластика. 2 группа операций - укорочение и укрепление круглых связок матки

3группа операций - укрепление фиксирующего аппарата матки (кардинальные, крестцовоматочные связки).

4группа операций - жесткая фиксация выпавших органов к стенкам таза к лобковым костям, крестцовой кости, сакроспинальной связке и др.

5группа операций - использование аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации.

6группа операций - частичная облитерация влагалища (срединная кольпоррафия по НейгебауэруЛефору, влагалищно-промежностныйклейзис – операция Лабгардта).

7группа операций - радикальное хирургическое вмешательство влагалищная гистерэктомия

Возможности консервативного лечения пролапса гениталий:

· лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц тазового дна; · местное применение эстрогенсодержащих кремов; · системная заместительная гормональная терапия; · пессарии (маточное кольцо).

Методы профилактики неправильных положений половых органов:

· физическая культура; · снижение родового травматизма;

· исключение причин, вызывающих повышение внутрибрюшного давления; · своевременная заместительная гормональная терапия.

8. Этиология и патогенез воспалительных заболеваний септической этиологии. Пути распространения и факторы риска септической инфекции.

Воспалительные процессы половых органов традиционно занимают первое место среди гинекологических заболеваний. Больные воспалительными заболеваниями половых органов (ВЗПО) составляют 60-65% гинекологических больных, обратившихся в женскую консультацию, и 30% направляемых на лечение в стационар. Интерес к проблеме ВЗПО связан не только с их частотой, но и возможностью передачи инфекции плоду, а также «омоложением» воспалительных заболеваний половых органов. Несвоевременное и/или неадекватное лечение ВЗПО приводит к хронизации процесса и является причиной бесплодия, внематочной беременности, тазовых болей, причиняющих страдания и даже к инвалидности женщин в возрасте социальной активности. По данным Американского центра контроля за заболеваемостью, ежегодно в США регистрируется около миллиона женщин с острым воспалением придатков матки. У каждой пятой из них (15-20%) возникают гнойно-септические осложнения, требующие хирургического вмешательства. Несмотря на применение новых медикаментозных препаратов, частота ВЗПО не имеет тенденции к снижению. Повышение заболеваемости наиболее ярко отражено в возрастных группах 18-24 года (в 1,4 раза) и 25-29 лет (1,8 раза). Это направляет мысль исследователей по пути внедрения новых лечебных методов, а также широкого применения лапароскопии, позволившей пересмотреть ряд положений о тактике ведения больных ВЗПО.

Факторы риска развития инфекции внутренних половых органов весьма вариабельны. Социально-демографические аспекты, такие как семейный статус, возраст больных, вкакой-то мере являются индикаторами полового поведения женщины: одинокие, живущие активной половой жизнью, принадлежат к группе более высокого риска по сравнению с замужними женщинами такого же возраста. Одной из основных причин и предрасполагающих факторов риска развития тяжелых форм воспалительных заболеваний придатков матки является внутриматочная контрацепция (ВМК). Применение ВМК в 3раза повышает степень риска формирования воспалительных заболеваний матки и ее придатков. Максимальный риск развития воспалительных заболеваний отмечается в течение первого месяца после введения контрацептива. Высокий риск развития ВЗПМ на фоне ВМК объясняется комплексом факторов. Так, в момент введения ВМК возможен механический перенос патогенных или условно-патогенных микроорганизмов из нижних отделов половой системы в ее верхние отделы. Не исключается вероятность распространения бактерий по нитям ВМК, свисающим во влагалище. Более того, контрацептив, находящийся в полости матки нарушает отторжение эндометрия во время менструации, подавляет фагоцитоз и другие факторы локальной иммунной защиты, способствует появлению микроэрозий и перифокальной воспалительной реакции стромы.

Как известно, воспалительный процесс является одним из наиболее частых осложнений внутриматочных вмешательств (раздельное лечебно-диагностическое выскабливание полости матки, гистероскопия, гистеросальпингография), включая искусственное прерывание беременности, и развивается как в ближайшее время после операции, так и в отдаленном периоде.

Одним из факторов риска развития гнойных воспалительных заболевания придатков матки является хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и малого таза.Риск возникновения послеоперационных инфекционных осложнений находится в прямо пропорциональной зависимости от длительности контакта между брюшной полостью и влагалищной средой. С указанной точки зрения, максимальный риск представляет влагалищная гистерэктомия, средний – абдоминальная и минимальный – кесарево сечение и эндохирургия.

Учитывая, что практически все инфекционные осложнения в послеоперационном периоде формируются в результате осеменения раневой поверхности эндогенными микроорганизмами, любое травмирующее вмешательство на органах малого таза следует рассматривать как фактор, способный существенным образом видоизменить характер бактериальной флоры в зоне операции.

Механизмы биологической защиты формируют устойчивость половых органов к возможному воздействию различных патогенных факторов, в том числе и инфекционных агентов. Первый из этих механизмов защиты (барьеров) - сомкнутое состояние половой щели – обеспечивает изоляцию влагалища от внешней среды, что достигается тонусом мышц промежности, суживающих вульварное кольцо, а также соприкосновением малых и больших половых губ. Роль второго барьера выполняет кислая среда влагалища. Под влиянием эстрогенов клетки многослойного плоского эпителия, выстилающего стенки влагалища, слущиваются и благодаря цитолизу высвобождают гликоген. Нормальная микробная флора влагалища (палочки молочнокислого брожения) способствуют расщеплению гликогена до молочной кислоты. Кислая

среда влагалища тормозит развитие условно-патогенных и патогенных микроорганизмов.Третьим биологическим барьером является шейка матки. Проникновение микробов в полость матки тормозится совокупностью анатомических и физиологических особенностей шейки матки, а именно узостью наружного, внутреннего зева и перешейка, наличием слизистого секрета в цервикальном канале и, в известной степени, функцией цилиндрического эпителия эндоцервикса. Устойчивость внутренних половых органов к воздействию патогенных микроорганизмов определенным образом обусловлена циклической отслойкой функционального слоя эндометрия, перистальтическими сокращениями маточных трубс мерцанием ресничек в сторону просвета полости матки, наличием зародышевого эпителия, покрывающего поверхность яичников.

Патогенетические механизмы инфицирования внутренних половых органов.Современный уровень знаний позволяет выделить четыре основных патогенетических механизма инфицирования придатков матки. Наиболее часто распространение патогенных или условно-патогенных бактерий происходит интраканаликулярным (восходящим) путем: через канал шейки матки по поверхности эндометрия на маточные трубы и яичники. Самый распространенный тип восходящей инфекции связан со сперматозоидами, которые выступают в качестве «транспортного средства» для большинства бактерий и вирусов. Микроорганизмы прикрепляются к последним посредством «рецепторов», в качестве которых выступает группа сиаловых кислот, находящихся на поверхности сперматозоидов. Дальнейшее продвижение бактерий и вирусов по генитальному тракту становиться возможным благодаря способности сперматозоидов разжижать слизистую пробку шейки матки, а также иммуносупрессивному действию семенной жидкости, содержащей большое количество простагландинов, играющих важную роль в реализации воспалительной реакции.

Помимо интраканаликулярного пути, возможно альтернативное распространение инфекции через систему регионарных и магистральных кровеносных (гематогенный путь) или лимфатических (лимфогенный путь) сосудов, а также при непосредственном контакте воспаленных органов брюшной полости(аппендикулярный отросток, мочевой пузырь, кишечник) с придатками матки (контактный путь). В подобных ситуациях внутренние половые органы вовлекаются в патологический процесс вторично.

Этиологическая структура гнойных заболеваний придатков матки.В настоящее время гнойные воспалительные заболевания придатков матки относят к смешанным полимикробным инфекциям, важнейшими возбудителями которых, по данным ВОЗ, являются: анаэробно-аэробные микроорганизмы (25-60%), гонококковая инфекция (25-50%), хламидийная инфекция (25-30%), микоплазменная инфекция (15%). В последние годы именно анаэробной инфекции уделяется особое внимание. Большинство анаэробов – сапрофиты, постоянно вегетирующие в нижних отделах половых путей и перианальной области (бактероиды, пептострептококки, эубактерии). Однако при определенных условиях и состояниях, способствующих развитию инфекции (сахарный диабет, ожирение, анемия и др.), бактерии могут мигрировать во внутренние половые органы, индуцируя воспалительный процесс. Колонизация маточных труб анаэробами, как правило, вторичная. Важнейшим фактором вирулентности анаэробных бактерий является их капсула. Наличие ее, с одной стороны, определяет способность этих микроорганизмов самостоятельно индуцировать гнойный процесс, с другой – создает инкапсулированным штаммам оптимальные возможности для роста и размножения. Компоненты микробной капсулы повышают сопротивляемость анаэробных бактерий к воздействию кислорода, тормозят фагоцитоз и фагоцитарное уничтожение ассоциированных с ними аэробов и неинкапсулированных анаэробов. Процесс образования капсулопозитивных штаммов занимает около 14 дней. Инкапсулированные штаммы анаэробов ответственны за формирование гнойных тубоовариальных абсцессов и способствуют хронизации воспалительного процесса. Правомерно также предположить, что ранняя и интенсивная антимикробная терапия, направленная как против аэробных, так и анаэробных бактерий, присутствующих при смешанной инфекции, способна прервать инфекционный процесс еще до формирования инкапсулированных штаммов и обеспечить более высокую эффективность лечения.

Патогенез гнойных воспалительных заболеваний придатков матки складывается из трех взаимосвязанных компонентов:

а) повреждение клеточных элементов в патологическом очаге (альтерация); б) нарушение кровообращения и проницаемости сосудов

микроциркуляторного русла с переходом из крови в ткани жидкости, белков, форменных элементов крови (экссудация); в) размножение клеток (пролиферация).

С клинических позиций ведущую роль играет вторая фаза воспаления, а именно экссудация. Принято выделять 4 стадии расстройства кровообращения в очаге воспаления:

1)кратковременное сужение артериол;

2)расширение артериол, капилляров и венул – стадия активной

гиперемии;

3)застой крово- и лимфообращения;

4)явления стаза.

Роль пусковых механизмов воспалительной реакции выполняют биологически активные вещества – гистамин, серотонин, плазменные кинины, продукты распада ДНК и РНК, гиалуронидаза, простагландины. Экссудация жидкости и солей из кровеносного русла в интерстициальное пространство приводит к уменьшению объема циркулирующей плазмы, повышению величины гематокрита, изменению белкового спектра крови. Указанные изменения способствуют нарушению вязкости и текучести крови, усиленной агрегации тромбоцитов и эритроцитов, развитию ДВС-синдрома с отложением фибрина во внесосудистое пространство и в сосуды пораженного органа. По мере прогрессирования воспалительного процесса функциональные сосудистые нарушения усугубляются нарастающими структурными изменениями в них.

Параллельно с экссудацией в очаге воспаления формируются процессы пролиферации. Размножение происходит главным образом за счет мезенхимальных элементов стромы, в частности стволовых клеток соединительной ткани – лимфоидных клеток, адвентициальных и эндотелиальных клеток мелких сосудов, ретикулярных клеток лимфатических узлов.

9. Клиническая симптоматика острого воспалительного процесса нижнего и верхнего отделов женской половой системы. Осложнения воспалительного процесса (пельвиоперитонит, перфорация гнойных тубоовариальных абсцессов, разлитой перитонит, сепсис).

Классификация сальпингоофоритов. В Международном классификаторе болезней (МКБ10) в рубрике «Сальпингит и оофорит» выделены следующие нозологические типы воспаления придатков матки:

N70 Сальпингит и оофорит

Включены:абсцесс маточной трубы, яичника, тубоовариальный, пиосальпинкс, сальпингоофорит, тубоовариальная воспалительная болезнь

N70.0 Острый сальпингит и оофорит N70.1 Хронический сальпингит и оофорит Гидросальпинкс

N70.9 Сальпингит и оофорит неуточненные

Клиническая картинагнойного воспаления маточных труб и яичников (ГВЗПМ), как правило, достаточно специфична: жалобы на боли в нижних отделах живота различной интенсивности, субъфебрильная, умеренная или высокая фебрильная лихорадка,гнойные выделения из половых путей, нарушенное мочеиспускание. Большинство пациенток с началом основного заболевания отмечают прогрессирующий характер нарушений менструальной функции: менометроррагии, дисменорея.

Возможныеосложнения воспалительного процесса женских половых органов, могут формироваться как в ранний период: развитие восходящей инфекции с вовлечением в воспалительный процесс брюшины малого таза - пельвиоперитонит, возникновение гнойных мешотчатых образований придатков матки (пиосальпинкс, абсцесс яичника, пиовар, тубоовариальный абсцесс), разлитой перитонит, септические осложнения, так и в более отдаленном периоде: хронизация процесса, развитие синдрома хронической тазовой боли, нарушение менструальной и репродуктивной функции, эктопическая беременность.