Ответы на экзаменационные вопросы Каширка

Для надежной защиты от беременности и от инфекций, передаваемых половым путем, используют "двойной голландский метод" - сочетание гормональной (хирургической или внутриматочной) контрацепции и презерватива.

Влагалищная диафрагма - куполообразное приспособление, выполненное из латекса, с упругим ободком по краю. Диафрагму вводят во влагалище до полового акта так, чтобы купол прикрывал шейку матки, а ободок тесно прилегал к стенкам влагалища. Диафрагму обычно используют со спермицидами. При повторных половых актах через 3 ч требуется повторное введение спермицидов. После полового акта нужно оставить диафрагму во влагалище не менее чем на 6 ч, но не более чем на 24 ч. Извлеченную диафрагму моют водой с мылом и высушивают. Пользование диафрагмой требует специального обучения. Не рекомендуется применять диафрагму при опущениях стенок влагалища, старых разрывах промежности, больших размерах влагалища, заболеваниях шейки матки, воспалительных процессах половых органов.

Шеечные колпачки представляют собой металлические или латексные чашечки для надевания на шейку матки. Колпачки используют также вместе со спермицидами, вводят до полового акта, удаляют через 6-8 ч, (максимально - через 24 ч). Колпачок после использования моют и хранят в сухом месте. Противопоказаниями к предохранению от беременности этим способом служат заболевания и деформация шейки матки, воспалительные заболевания половых органов, опущение стенок влагалища, послеродовый период.

Ни диафрагмы, ни колпачки, к сожалению, не защищают от инфекций, передаваемых половым путем.

К преимуществам механических средств контрацепции относятся отсутствие системного влияния на организм, защита от инфекций, передаваемых половым путем (для презервативов), к недостаткам - связь использования метода с половым актом, недостаточная контрацептивная эффективность.

Естественные методы контрацепции

Использование этих методов контрацепции основано на возможности наступления беременности в дни, близкие к овуляции. Для предохранения от беременности воздерживаются от половой жизни или применяют другие методы контрацепции в дни менструального цикла с наибольшей вероятностью зачатия. Естественные методы предохранения от беременности малоэффективны: индекс Перля составляет от 6 до 40. Это значительно ограничивает их применение.

Для вычисления фертильного периода используют:

•календарный (ритмический) метод Огино-Кнауса;

•измерение ректальной температуры;

•исследование цервикальной слизи;

•симптотермальный метод.

Применение календарного метода основано на определении средних сроков овуляции (в среднем на 14-й день ±2 дня при 28-дневном цикле), продолжительности жизни сперматозоидов (в среднем 4 дня) и яйцеклетки (в среднем 24 ч). При 28-дневном цикле фертильный период продолжается с 8-го по 17-й день. Если продолжительность менструального цикла непостоянна (определяется продолжительность как минимум 6 последних циклов), то фертильный период определяют, вычитая из самого короткого цикла 18 дней, из самого длинного - 11. Метод приемлем только у женщин с регулярным менструальным циклом. При значительных колебаниях продолжительности фертильным становится практически весь цикл.

Температурный метод основан на определении овуляции по ректальной температуре. Яйцеклетка выживает в течение максимум трех дней после овуляции. Фертильным считается период от начала менструации до истечения трех дней с момента повышения ректальной температуры. Большая продолжительность фертильного периода делает метод неприемлемым для пар, ведущих активную половую жизнь.

Цервикальная слизь в течение менструального цикла меняет свои свойства: в преовуляторной фазе ее количество увеличивается, она становится более растяжимой. Женщину обучают оценивать шеечную слизь в течение нескольких циклов для определения времени овуляции. Зачатие вероятно в течение двух дней до отхождения слизи и 4 дней после. Использовать этот метод нельзя при воспалительных процессах во влагалище.

Симптотермальный метод основан на контроле ректальной температуры, свойств цервикальной слизи и овуляторных болей. Сочетание всех способов позволяет более точно вычислить фертильный период. Симптотер-мальный метод требует от пациентки скрупулезности и настойчивости.

Прерванное половое сношение - один из вариантов естественного метода контрацепции. Его достоинствами можно считать простоту и отсутствие материальных затрат. Однако контрацептивная эффективность метода низка (индекс Перля - 8-25).

Неудачи объясняются возможностью попадания предэякуляционной жидкости, содержащей сперматозоиды, во влагалище. Для многих пар такой вид контрацепции неприемлем, поскольку самоконтроль снижает чувство удовлетворения.

Естественные методы предохранения от беременности используют пары, не желающие применять другие средства контрацепции, опасающиеся побочных эффектов, а также по религиозным соображениям.

Хирургические методы контрацепции

Хирургические методы контрацепции (стерилизация) применяются как у мужчин, так и у женщин (рис. 20.1). Стерилизация у женщин обеспечивает непроходимость маточных труб, вследствие чего оплодотворение невозможно. При стерилизации у мужчин перевязывают и пересекают семявыносящие протоки (вазэктомия) , после чего сперматозоиды не могут поступать в эякулят. Стерилизация является самым эффективным методом предохранения от беременности (индекс Перля составляет 0-0,2). Наступление беременности, хотя и крайне редкое, объясняется техническими дефектами операции стерилизации или реканализацией маточных труб. Следует подчеркнуть, что стерилизация относится к необратимым методам. Существующие варианты восстановления проходимости маточных труб (микрохирургические операции) сложны и малоэффективны, а ЭКО является дорогостоящей манипуляцией.

Перед операцией проводят консультирование, во время которого объясняют суть метода, сообщают о его необратимости, выясняют детали анам неза, препятствующие выполнению стерилизации, а также проводят всестороннее обследование. От всех пациенток в обязательном порядке получают письменное информированное согласие на проведение операции.

В нашей стране добровольная хирургическая стерилизация разрешена с 1993 г. Согласно Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. 37), медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее 2 детей, а при наличии медицинских показаний и при согласии гражданина - независимо от возраста и наличия детей.

К медицинским показаниям относятся заболевания или состояния, при которых беременность и роды сопряжены с риском для здоровья. Перечень медицинских показаний для стерилизации определяется приказом ? 121н от 18.03.2009 Минздравсоцразвития России.

Противопоказаниями к стерилизации являются заболевания, при которых выполнение операции невозможно. Как правило, это временные ситуации, они становятся причиной лишь переноса сроков хирургического вмешательства.

Оптимальными сроками проведения операции являются первые несколько дней после менструации, когда вероятность беременности минимальна, первые 48 ч после родов. Возможна стерилизация во время кесарева сечения, но только при письменном информированном согласии. Операция проводится под общей, региональной или местной анестезией. Используют лапаротомию, мини-лапаротомию, лапароскопию. К лапарото-мии прибегают, когда стерилизацию выполняют во время другой операции. Наиболее часто используют два других доступа. При минилапаротомии длина кожного разреза не превышает 3-4 см, ее выполняют в послеродовом периоде, когда дно матки находится высоко, или при отсутствии соответствующих специалистов и лапароскопической техники. У каждого доступа есть свои преимущества и недостатки. Время, необходимое для выполнения операции, независимо от доступа (лапароскопия или минилапаротомия) составляет 10-20 мин.

Техника создания окклюзии маточных труб различна - перевязка, перерезка с наложением лигатур (метод Помероя), удаление сегмента трубы (метод Паркланда), коагуляция трубы (см. рис. 20.1), наложение титановых зажимов (метод Филши) или силиконовых колец, сжимающих просвет трубы. Проведение операции сопряжено с риском анестезиологических осложнений, кровотечений, образования гематомы, раневых инфекций, воспалительных осложнений со стороны органов малого таза (при лапаротомии), ранений органов брюшной полости и магистральных сосудов, газовой эмболии или подкожной эмфиземы (при лапароскопии).

Кроме абдоминального метода стерилизации, существует трансцерви-кальный, когда во время гистероскопии в устья маточных труб вводят ок-клюзирующие вещества. В настоящее время метод считается экспериментальным.

Вазэктомия у мужчин является более простой и менее опасной процедурой, но в России к ней прибегают немногие из-за ложной боязни неблагоприятного влияния на сексуальную функцию. Неспособность к зачатию наступает у мужчин через 12 нед после хирургической стерилизации.

Преимущества стерилизации: одноразовое вмешательство, обеспечивающее долговременную защиту от беременности, отсутствие побочных эффектов.

Недостатки метода: необходимость проведения хирургической операции, возможность развития осложнений, необратимость вмешательства.

Посткоитальная контрацепция

Посткоитальной, или экстренной, контрацепцией называется метод предупреждения беременности после незащищенного полового акта. Цель этого метода - предотвращение беременности на этапе овуляции, оплодотворения, имплантации. Механизм действия посткоитальной контрацепции многообразен и проявляется в десинхронизации менструального

цикла, нарушении процессов овуляции, оплодотворения, транспорта и имплантации плодного яйца.

Экстренную контрацепцию нельзя использовать регулярно, она должна применяться только в исключительных случаях (изнасилование, разрыв презерватива, смещение диафрагмы, если использование других методов предохранения от беременности невозможно) или у женщин, имеющих редкие половые контакты.

Наиболее распространенными методами посткоитальной контрацепции следует считать введение ВМК или прием половых стероидов после полового акта.

С целью экстренного предохранения от беременности ВМК вводят не позднее 5 дней после незащищенного полового акта. При этом следует учитывать возможные противопоказания для использования ВМК. Этот метод можно рекомендовать пациенткам, желающим в дальнейшем применять постоянную внутриматочную контрацепцию, при отсутствии риска инфицирования половых путей (противопоказан после изнасилования).

Для гормональной посткоитальной контрацепции назначают КОК (метод Юзпе), чистые гестагены или антипрогестины. Первый прием КОК по методу Юзпе необходим не позже чем через 72 ч после незащищенного полового акта, 2-й - через 12 ч после 1-го приема. Суммарная доза этинилэстрадиола не должна быть ниже 100 мкг на каждый прием. Специально для посткоитальной гестагенной контрацепции созданы препараты постинор♠, содержащий 0,75 мг левоноргестрела, и эскапел♠, содержащий 1,5 мг лево-норгестрела. Постинор♠ следует принимать по 1 таблетке 2 раза по схеме, аналогичной методу Юзпе. При использовании эскапел* 1 таблетку необходимо использовать не позднее чем через 96 ч после незащищенного полового акта. Антипрогестин мифепристон в дозе 10 мг связывает рецепторы прогестерона и предотвращает или прерывает процесс подготовки эндометрия к имплантации, обусловленный действием прогестерона. Рекомендуется однократный прием 1 таблетки в течение 72 ч после полового акта.

Перед назначением гормонов необходимо исключить противопоказания.

Эффективность различных способов этого вида контрацепции составляет по индексу Перля от 2 до 3 (средняя степень надежности). Высокие дозы гормонов могут быть причиной побочных эффектов - маточных кровотечений, тошноты, рвоты и др. Неудачей следует считать наступившую беременность, которую, по мнению экспертов ВОЗ, необходимо прервать из-за опасности тератогенного действия высоких доз половых стероидов. После применения экстренной контрацепции целесообразно провести тест на беременность, при отрицательном результате выбрать один из методов плановой контрацепции.

36. Миома матки. Определение понятия, этиология и патогенез. Методы диагностики.

37. Классификация миомы матки. Особенности клинического течения заболевания в зависимости от типа опухоли.

38. Основные группы симптомов миомы матки. Группы лекарственных средств и цель их назначения.

39. Миома матки. Методы визуальной диагностики: их возможности и ограничения. Значение размеров матки и скорости роста узлов для прогноза заболевания.

40. Показания для планового и экстренного хирургического лечения больных с миомой матки. Доступы и объемы органоуносящего лечения. 41. Методы органосберегающего хирургического лечения больных с миомой матки. Преимущества, недостатки, условия и противопоказания.

Миома матки(син. лейомиома) – доброкачественная, гормонально-зависимая опухоль мышечной оболочки матки – миометрия. Термин «миома матки» является наиболее признанным и широко употребляемым, так как отражает морфогенез опухоли – ее развитие из мышечной ткани матки. Другие названия этой опухоли («фиброма», «фибромиома») рекомендуют использовать для уточнения ее гистостроения, в частности определения соотношения в ней мышечных и соединительнотканных элементов: при фибромах матки превалируют элементы соединительнотканной стромы, при фибромиомах – отмечается равное соотношение клеток мышечной и соединительной тканей. Каждая миома матки является множественной, поэтому определение «множественная миома матки» лишено логического смысла. Миома маткивстречается у 15-17% женщин старше 30 лет и является наиболее часто диагностируемой доброкачественной опухолью миометрия. В то же время, миома матки является показанием к 60% всех радикальных операций в современной гинекологии. Обнаружение миомы матки до периода полового созревания встречается крайне редко и рассматривается как казуистическое явление. Риск злокачественного перерождения миомы матки достаточно низкий – в пределах 0,25-0,75% (в постменопаузе – 2,6-3,7%). В то же время, миома матки нередко сочетается с раком эндометрия (4-37%), молочных желез (1,3-5,7%), поджелудочной железы (до 16,5%).

Миома (фибромиома, лейомиома) матки – доброкачественная опухоль, состоящая из мышечных и соединительнотканных элементов.

В морфогенеземиомы матки выделяют три стадии ее развития:

1 стадия – образование активной зоны роста в миометрии; активные зоны располагаются вблизи микрососудов и характеризуются высоким уровнем обмена и сосудисто-тканевой проницаемостью, что благоприятствует развитию опухоли;

2 стадия – рост опухоли без признаков дифференцировки (микроскопически определяемый

узел);

3 стадия – рост опухоли с ее дифференцировкой и созреванием (макроскопически определяемый узел).

Макроскопически опухоль представлена четко отграниченным узлом плотной консистенции, капсула которого образована элементами окружающих тканей. Микроскопически лейомиома состоит из опухолевых мышечных клеток, веретенообразной формы, которые собираются в пучки, идущие в различных направлениях. Клетки опухоли отличаются от клеток

неизмененного миометрия большими размерами и более плотным ядром; в цитоплазме встречаются миофибриллы.

Патогенез миомы матки.К причинам развития и прогрессирования миомы матки относят:

·нарушение метаболизма эстрогеновых гормонов, преимущественно эстрадиоловой фракции (при этом суммарное количество эстрогенов остается прежним);

·нарушение трофики и иннервации миометрия;

·усиление гонадотропной функции гипофиза (увеличение секреции ФСГ в два раза на 10-й день менструального цикла, ЛГ – в период овуляции), что в свою очередь подтверждается успешным применением агонистов гонадолиберина;

·изменение кровообращения в гипоталамо-гипофизарной системе;

·нарушения функции других органов и систем – увеличение секреции гормонов щитовидной железой, нарушение холестеринового обмена и усиление стероидогенеза, нарушения углеводного обмена, гиперкальциемия, нарушение щелочного резерва, увеличение в кровотоке биологически-активных веществ (ацетилхолин, гистамин), что способствует

нарушению трофической функции нервных клеток.

Существует теория патогенеза миомы матки, согласно которой миома матки является типичной гормонозависимой опухолью и ее можно рассматривать как аномальный

продукт анахронной гиперстимуляции эстрадиолом камбиальных элементов сосудистой системы миометрия, морфофункциональное состояние которых было уже повреждено патологическим влиянием особенностей локального гормонального гомеостаза матки.

В последние годы появились сведения о связи формирования и развития миомы с избыточным накоплением в ткани опухоли эстрогенов. В патогенезе миомы матки отмечают секрецию самой опухолью факторов роста, аналогичных инсулиноподобному фактору роста, пролактину, эпидермальному фактору роста, которые способствуют местной гиперэстрогенемии, активации пролиферации миоцитов, формированию зон чрезмерной пролиферации.

Главенствующая патогенетическая роль гормонального воздействия в стимуляции роста миоматозных узлов не вызывает сомнений. Для представления патогенеза заболевания с принципиально новых позиций необходимо рассмотреть его в аспекте нарушений межклеточных взаимодействий. Межклеточное взаимодействие обеспечивается различными медиаторами, которые оказывают преимущественно короткое дистанционное, локальное влияние. Среди них ведущую роль играют ростовые факторы, а также внеклеточный матрикс, который, принимая участие в развитии дифференцировки клеток, может воздействовать на процессы, происходящие внутри них. Многие факторы подобны друг другу и поэтому объединены в семейства. Следует учитывать, что каждый фактор роста – высокомитогенный для одного типа клеток. Наиболее изученными в тканях миомы матки являются эпидермальный, инсулиноподобный, гепаринсвязывающий и трансформирующий факторы роста.

Вместе с тем, развитие и рост миомы матки во многом обусловлены состоянием рецепторного аппарата матки. Специфические рецепторы, вступая в связь с гормонами, образуют комплексы эстроген-рецептор или гестаген-рецептор. Аборты, послеродовые осложнения, хронические внутриматочные воспалительные процессы, вызывают вторичные изменения в рецепторном аппарате, что способствует изменению характера роста опухоли. Развитию заболевания так же способствует нарушение местного иммуногенеза, наблюдаемые после инвазивных вмешательств и воспалительных процессов в матке.

По современным представлениям, формирование зачатка роста миоматозного узла происходит следующим образом. Во время каждого овуляторного менструального цикла, в его первой фазе, на поверхности клеток миометрия накапливаются рецепторы к прогестерону и различным факторам роста (EGF, TGF бета, bFGF и др.).После овуляции под воздействием прогестерона, вырабатываемого желтым телом, происходят процессы гиперплазии и гипертрофии миометрия.Прогестерон оказывает как прямое воздействие на клетки миометрия, связываясь со своими специфическими рецепторами, так и опосредованное за счет экспрессии различных факторов роста. Гиперплазия и гипертрофия миометрия проистекают равномерно преимущественно благодаря сбалансированной экспрессии двух типов рецепторов прогестерона (А и В). А-тип рецепторов является блокирующим, а В-тип – эффекторным. Равномерное распределение этих рецепторов обеспечивает равномерное увеличение ткани миометрия. При отсутствии зачатия концентрация прогестерона в крови женщины падает, и в ткани миометрия активизируется процесс апоптоза, за счет которого совершается элиминация избыточных гладкомышечных клеток. Именно благодаря этому механизму матка не увеличивается в размерах от цикла к циклу.

В ходе многократно повторяющихся циклов гиперплазии миометрия, сменяющихся апоптозом, происходит накопление гладкомышечных клеток, в которых нарушается процесс апоптоза, и эти пролиферирующие клетки подвергаются воздействию различных повреждающих факторов. Повреждающим фактором может выступать ишемия, обусловленная спазмом спиральных артерий во время менструации, воспалительный процесс, травматическое

воздействие вследствие медицинских манипуляций или очаг эндометриоза. С каждым менструальным циклом количество поврежденных клеток накапливается, но их судьба может быть различной. Часть клеток рано или поздно элиминируется из миометрия, из других начинают формироваться зачатки миоматозных узлов с различным патенциалом к росту. Активный зачаток роста на первых стадиях развивается за счет физиологического колебания гормонов во время менструального цикла. В дальнейшем образовавшаеся кооперация клеток активизирует аутокринно-паракринные механизмы, обусловленные факторами роста, формирует локальные автономные механизмы поддержания роста (локальная продукция эстрогенов из андрогенов и образование соединительной ткани), и значение физиологических концентраций половых гормонов для формирования миоматозного узла перестает быть основным.

КЛАССИФИКАЦИЯ МИОМЫ МАТКИ

ВМеждународном классификаторе болезней 10 пересмотра (МКБ-10) выделены следующие термины, обозначающие миому матки:

D25 Лейомиома матки

D25.0 Подслизистая лейомиома матки

D25.1 Интрамуральная лейомиома матки D25.2. Субсерозная лейомиома матки D25.8 Лейомиома матки неуточненная

Клинико-анатомическая классификация миомы матки основана на следующих принципах:

(1) локализация в различных отделах матки;

(2) рост опухоли по отношению к мышечному слою матки.

В95% наблюдений опухоль располагается в теле матки и в 5% – в ее шейке (шеечная миома). По отношению к мышечному слою матки различают три формы роста опухоли: межмышечную (опухоль располагается в толще стенки матки), подслизистую (рост миомы происходит по направлению к полости матки) и подбрюшинную (рост миомы происходит по направлению к брюшной полости). При экзофитном росте миомы из нижних отделов тела матки или ее шейки опухоль может располагаться забрюшинно (забрюшинная миома матки) или между листками широкой связки (межсвязочная миома матки). Среди подслизистых узлов миомы различают особую форму – рождающиеся опухоли, рост которых в полость матки происходит по направлению к внутреннему зеву.

Европейской ассоциацией гинекологов-эндоскопистов (European Society Gynecological Endoscopy, ESGE) разработана классификация подслизистой миомы матки, которая, по сути, отражает анатомо-топографические особенности локализации этих опухолей, что позволяет использовать данную классификацию не только при гистероскопии, но и других диагностических исследованиях (эхография, томография). Согласно классификацииESGE выделяют три типа локализации подслизистой миомы матки:

-0 тип – подслизистый узел полностью располагается в полости матки – т.е. подслизистая миома матки на тонком основании;

-1 тип – в толще стенки матки локализуется менее 50% объема подслизистой опухоли (подслизистая миома матки на широком основании);

-2 тип – в толще стенки матки локализуется более 50% объема подслизистой опухоли (так называемый центрипетальный рост узла).

Клиническая картина при миоме матки отличается широким разнообразием и зависит от

возраста пациентки, длительности заболевания, локализации и величины опухоли, ее морфогенетического типа, а также преморбидного фона и наличия сопутствующих патологических процессов. Нередко миома матки протекает «бессимптомно» - т.е. отсутствуют жалобы и нарушения менструальной функции.

Основными симптомами миомы матки являются боль, кровотечение, нарушение функции соседних органов, рост опухоли.

Боль, как правило, локализуется в нижних отделах живота и пояснице. Постоянные ноющие боли сопутствуют подбрюшинной миоме и обусловлены растяжением брюшины и/или сдавлением нервных сплетений малого таза. Часто выраженные длительные боли связаны с быстрым ростом опухоли. Острые боли возникают, главным образом, при нарушениях кровоснабжения в опухоли, прогрессирование которых может привести к развитию клинической картины острого живота. Схваткообразные боли во время менструации сопутствуют подслизистой локализации опухоли и свидетельствуют о давности патологического процесса.

Кровотечение является наиболее частым симптомом миомы матки. Обильные и длительные менструации (меноррагии) характерны для подслизистой локализации опухоли. Происхождение их обусловлено снижением маточного тонуса, увеличением менструирующей поверхности, а также особенностями строения сосудов, кровоснабжающих подслизистые миоматозные узлы (в этих сосудах утрачена адвентициальная оболочка, что повышает их проницаемость и одновременно снижает сократительную активность при нарушении целостности сосудов). Ациклические маточные кровотечения (метроррагии) более характерны для

межмышечной и подбрюшинной локализации миомы матки, однако наиболее частой их причиной являются сопутствующие патологические изменения в эндометрии.

Нарушение функции соседних органов наблюдается, как правило, при подбрюшинной, шеечной и межсвязочной локализации узлов миомы и/или сравнительно больших размерах опухоли. Узлы миомы, расположенные кпереди от матки, оказывают давление на мочевыводящие пути и способствуют нарушению мочеиспускания с последующим формированием гидроуретера, гидронефроза и пиелонефрита; позадишеечные опухоли затрудняют акт дефекации.

Рост миомы матки часто определяет клиническое течение заболевания. В основном, рост миомы матки медленный, вместе с тем наблюдается и быстрое увеличение размеров опухоли. Под быстрым ростом миомы матки подразумевают увеличение ее параметров за год или менее короткий период на величину, соответствующую 5-недельной беременности. Причинами быстрого роста миомы матки могут быть ускоренные процессы пролиферации в ткани опухоли, злокачественное ее перерождение, развитие отека в узле вследствие нарушения его кровоснабжения.

Наиболее частым осложнением миомы матки является некроз опухоли, который сопровождается клиникой острого воспалительного процесса вплоть до развития картины острого живота. Дегенеративные изменения в узлах миомы могут возникать в результате нарушения системы сложных биохимических процессов в сосудах, питающих опухоль, а также перекрута «ножки» (тонкого основания) подбрюшинных миоматозных узлов.

Риск злокачественного перерождения миомы матки достаточно низкий – в пределах 0,25- 0,75% (в постменопаузе – 2,6-3,7%). В то же время, миома матки нередко сочетается с раком эндометрия (4-37%), молочных желез (1,3-5,7%), поджелудочной железы (до 16,5%).

Диагностика миомы матки. Гинекологический осмотр позволяет обнаружить увеличенную матку (размеры ее оцениваются в неделях беременности), с бугристой поверхностью, плотной консистенцией. При осмотре шейки матки в зеркалах и кольпоскопии легко диагностируется рождающийся миоматозный узел.

Среди методов инструментальной диагностики миомы матки широко применяют ультразвуковое сканирование, гистероскопию, лапароскопию.

Ультразвуковаядиагностика миомы матки.Патогномоничными акустическими критериями миомы матки являются увеличение ее размеров, деформация внешних контуров и появление в стенках матки (или в ее полости) округлой или овальной формы структур с меньшим волновым сопротивлением, чем у неизмененного миометрия. Трансвагинальная ультразвуковая диагностика позволяет обнаружить межмышечные узлы миомы, диаметр которых не превышает 8-10 мм. Подбрюшинная миома матки на эхограммах идентифицируется в виде образования округлой конфигурации, плотно спаянного с маткой. Подбрюшинные узлы миомы на широком основании отличаются определенными эхографическими признаками: акустическое отражение от поверхности опухоли, обращенной в брюшную полость, отличается повышенной звукопоглощаемостью и, следовательно, визуализируется менее отчетливо в сравнении с маточной поверхностью миоматозного узла. Отличительными особенностями подбрюшинных узлов миомы на тонком основании (на "ножке") являются отсутствие эффекта "врастания" опухоли в миометрий, а также повышенная его смещаемость по отношению к матке при тракционных движениях трансвагинального датчика.

Ультразвуковая диагностика подслизистой миомы матки основывается на выявлении признаков деформации эндометрия. Поэтому при подозрении на миому матки с подобной локализацией особое внимание уделяют изучению срединной маточной структуры. Для подслизистых узлов миомы характерно появление внутри расширенной полости матки округлой или овальной формы образований с ровными контурами и средней эхогенностью. В отличие от полипов эндометрия, подслизистые узлы миомы обладают более высоким уровнем звукопроводимости - т.е. по акустической структуре схожи с миометрием.

При небольших размерах единичной опухоли (до 30 мм) деформация внешних контуров полости матки, как правило, не наблюдается, отмечается лишь увеличение ее переднезаднего размера. Подслизистые узлы с большим диаметром изменяют конфигурацию полости матки в соответствии с формой опухоли.

Ультразвуковая диагностика подслизистой миомы матки 2 типа (межмышечная миома с центрипетальным ростом) основывается на визуализации деформированной полости матки в виде полумесяца с ровными контурами. В отличие от подслизистой миомы 0 типа, при центрипетальном росте опухоли (независимо от ее размеров) наблюдается деформация М-эха, а патологическое образование визуализируется на определенном протяжении мышечного слоя матки.

Гистероскопическая диагностика миомы матки. Сегодня не вызывает сомнений, что современная гистероскопия – видеогистероскопия – представляет наиболее информативный инструментальный метод диагностики подслизистой миомы матки.Видеогистероскопия позволяет не только идентифицировать подслизистые узлы миомы, величина которых не превышает 3-5 мм в диаметре, но и с высокой степенью точности определить локализацию опухолей, их количество и

анатомические особенности (ширина основания, цвет, поверхность и др.). Эндоскопическая картина подслизистой миомы матки основывается на визуализации в ее полости образования округлой или овальной формы бледно-розового цвета с гладкой поверхностью. Изображение в окуляре гистероскопа при подслизистой миоме варьирует в зависимости от величины основания и размеров опухоли, а также локализации ее по отношению к стенкам матки. Миоматозные узлы небольших размеров (диаметром до 30-40 мм) на тонком основании и расположенные в верхних отделах полости матки определяются в виде "гроздьев" бледно-розового или белесоватого оттенка, свисающих в ее просвет. При изменении внутриматочного давления регулирующим потоком контрастной среды (жидкости или газа) регистрируются слабые колебательные движения опухоли, однако форма и размеры миоматозного узла, в отличие от полипов эндометрия, остаются прежними. Подслизистые узлы миомы на широком основании идентифицируются в виде фиксированного бугорка на поверхности одной из стенок матки. При 2 типе подслизистой опухоли (межмышечная миома матки с центрипетальным ростом) определяется выпячивание над одной из стенок матки бледно-розового цвета и с гладкой поверхностью.

Информативность видеогистероскопии в диагностике подслизистой миомы матки приближается к 100%. Вместе с тем, гистероскопия позволяет оценить состояние эндометрия, устьев маточных труб, провести дифференциальную диагностику с внутренним эндометриозом тела матки, а также дает возможность уточнить показания и/или условия для трансцервикальной миомэктомии (гистерорезектоскопия) или радикального хирургического лечения.

Лапароскопияявляется наиболее точным методом распознавания подбрюшинной миомы матки, который позволяет осуществить дифференциальную диагностику между опухолями яичников и матки, достоверно оценить их топографические взаимоотношения с органами и структурами брюшной полости.Подбрюшинная миома матки отличается округлой формой, гладкой блестящей поверхностью, бледно-розовым оттенком; узел миомы тесно спаян с маткой широким основанием или "ножкой".

При трудностях топической диагностики миомы матки применяютмагнитно-резонансную томографию (МРТ) и компьютерную томографию (КТ).При этом информативность МРТ составляет 97,8%, а специфичность – 88%. Применение МРТ позволяет четко определить размер матки и степень деформации наружного контура матки, идентифицируя тем самым топическое расположение подбрюшинных миоматозных узлов. При контрастировании полости матки становится возможным выявление подслизитых миоматозных узлов.

Проведение ангиографии целесообразно при подозрении на саркому матки. Одним из важных исследований в комплексе диагностики больных миомой матки является гистологическое исследование эндометрия, результаты которого во многом предопределяют тактику лечения этих больных.

Дифференциальная диагностика. Миому матки дифференцируют с аденомиозом, саркомой матки, опухолями и опухолеподобными образованиями яичников, беременностью.

Лечение больных миомой матки должно быть многокомпонентным и определятся возрастом пациентки, состоянием ее преморбидного фона, особенностями пато- и морфогенеза опухоли, локализацией миоматозных узлов. Тем не менее, в настоящее время считается необоснованным применение консервативных методов лечения миомы матки, так как в ответ на прекращение гормонального воздействие может наблюдаться экспансивный рост опухоли. В то же время, экзогенные гормоны (антигормоны) назначают больным миомой матки в качестве предоперационной подготовки с целью:

1)уменьшить объем опухоли и создать благоприятные условия для хирургического вмешательства;

2)снизить предполагаемую интраоперационную кровопотерю.

Гормональная терапия больных миомой матки.

Миома матки является гормональнозависимой опухолью. Поэтому можно предположить, что использование препаратов с антиэстрогенным действием на клетки, содержащие рецепторы эстрадиола, способно в той или иной степени тормозить рост опухоли.

Длительный период для лечения миомы матки использовались комбинированные эстроген-гестагенные препараты – так называемые комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Механизм лечебного действия КОК заключается в подавлении синтеза гонадотропин- рилизинг-фактора (ГТРФ) и, следовательно, циклической и, в меньшей степени, базальной секреции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов.

С внедрением в клиническую практику прогестагенов популярность гормонального лечения миомы матки значительно возросла. При этом наибольшее распространение получили производные андрогенов – производные норстероидного ряда (норэтистерон, норэтистеронацетат, норэтинодрел). Эффективность действия прогестагенов в лечении миомы матки связывают, прежде всего, с антиэстрогенным эффектом, а также их способностью вызывать изменения гормонального гомеостаза со сдвигом гормональных соотношений в сторону относительного увеличения доли андрогенов.

Среди препаратов, оказывающих воздействие на механизмы истинного роста миомы матки, в последние годы наибольшее значение приобрели аналоги гонадотропин–рилизинг- гормонов (ГнРГ). Регрессия в миоматозном узле при терапевтическом воздействии агонистов гонадолиберина происходит за счет угнетения клеточной пролиферации, деградации экстрацеллюлярного матрикса, а также посредством активизации процесса апоптоза, снижения концентрации всех основных факторов роста и эстрогенных гормонов и нарушения функционирования внутриклеточной системы реализации биологических эффектов, способствующих существованию патологического процесса. Опыт использования агонистов ГнРГ для лечения миомы матки показал, что через 6 месяцев после введения препарата объем матки и опухоли уменьшается обычно в среднем на 50%. Но, также доказано, что у женщин репродуктивного возраста через 3-12 месяцев после окончания курса этой терапии увеличение размеров миомы матки возобновляется.

В настоящее время для консервативной терапии миомы матки применяют селективные модуляторы (СМ) рецепторов прогестерона. СМ представляют собой новый класс лиганд прогестероновых рецепторов. Они оказывают клинически значимые тканеселективные прогестероновые агонистические, антагонистические или смешанные агонист/антагонистические эффекты на различные прогестерон-чувствительные ткани in vivo. Синтезирован новый препарат улипристал — активный при приеме внутрь синтетический селективный модулятор рецепторов прогестерона. Установлены определенные механизмы, которые объясняют сокращение объема лейомиомы. Таковыми являются: прямые антипролиферативные и проапоптотические эффекты на клетки лейомиомы, торможение факторов роста, модуляция экстрацеллюлярного матричного синтеза, редукция маточного кровотока.

Хирургическое лечение больных миомой матки.

Традиционно показаниями к хирургическому лечениюпри миоме матки являются:

1)большие размеры опухоли (свыше 12 недель беременности);

2)подслизистое расположение миомы, сопровождающееся длительными и обильными менструациями, анемией;

1)быстрый рост опухоли (свыше 4 недель беременности в течение одного года);

2)подбрюшинная миома на тонком основании (на "ножке"); эти опухолисопряжены с

высоким риском перекрута основания узла и с последующим развитием его некроза;

5)некроз миоматозного узла;

6)нарушение функции соседних органов;

7)шеечная миома матки, локализованная во влагалище;

8)сочетание миомы матки с другими заболеваниями половых органов, требующими хирургического вмешательства;

9)бесплодие (в тех наблюдениях, когда убедительно доказано, что причиной бесплодия является миома матки).

Объем хирургического вмешательства зависит от возраста больной, сопутствующих

гинекологических заболеваний (состояние эндометрия, шейки матки, яичников, маточных труб), репродуктивной функции.

Гистерэктомияпо-прежнему является наиболее частой гинекологической операцией. Данная операция остается единственной рассматриваемой тактикой хирургического лечения больных миомой матки старше 40-45 лет, поскольку экстирпация матки или ампутация ее тела в таких ситуациях считается обоснованным лечебным воздействием, направленным на сохранение здоровья больной благодаря удалению пораженного органа.

Вместе с тем, убедительно доказано ингибирующее влияние гистерэктомии на функцию яичников и, следовательно, эндокринной системы женщины в целом.Главным образом, это вызвано особенностями самой операции: удаление матки (ее экстирпация или надвлагалищная ампутация) с сохранением яичников предусматривает лигирование (коагуляцию) и пересечение собственной связки яичника вблизи его ворот, где к яичнику направляются основные питающие его магистрали – яичниковая артерия, яичниковая ветвь маточной артерии, лимфатические сосуды, нервные окончания и др. Поэтому после гистерэктомии не может не произойти перераспределение кровотока к яичникам в ущерб его кровоснабжению.В связи с этим, показания к гистерэктомии должны быть четко сформулированы и обоснованы с учетом не только новых знаний о физиологии

ипатологии нейро-гормональной регуляции менструального цикла, но и возможностей современных технологий, составляющих альтернативу удалению матки.

Несмотря на различие в подходах к выбору объема хирургического вмешательства при миоме матки, неоспоримым остается положение, что методом выбора хирургического лечения больных миомой матки репродуктивного периода, является консервативная миомэктомия.Ее преимуществами являются восстановление нарушенного гомеостаза, сохранение репродуктивной

именструальной функции, снижение риска рака молочных желез.

В настоящее время оперативная лапароскопия является ведущим методом абдоминального хирургического вмешательства в гинекологии. В целом лапароскопия является методом выбора хирургического лечения больных миомой матки репродуктивного периода, обеспечивающая как эффективность терапии, так и благоприятное течение послеоперационного периода с минимальным риском развития осложнений, нарушающих детородную функцию. Вместе с тем, лапароскопическую миомэктомию при множественной миоме, больших размерах опухоли, преимущественно межмышечной локализации относят к операциям высокой сложности, часто сопровождающиеся осложнениями. Более того, риск разрыва матки в родах по рубцу после лапароскопической миомэктомии достигает 1%.

Среди преимуществ лапароскопии выделяют: отсутствие разреза передней брюшной стенки, меньший объем кровопотери, более низкую частоту развития спаечного процесса и короткий период реабилитации. Указанные преимущества бесспорны, особенно когда речь идет о вмешательствах на придатках матки и при удалении подбрюшинной миомы на тонком основании – на ножке. Однако, существующие эндоскопические технологии, не способны обеспечить анатомическое сопоставление краев раны на матке. Поэтому совершенно обосновано утверждение, что «женщине нужна не лапароскопия, а матка, способная выполнить все свои функции, включая детородную».

Не рекомендуется выполнять лапароскопическую миомэктомию при межмышечном расположении миоматозных узлов и величине матки, превышающей 12 нед беременности, низком (шеечно-перешеечном) расположении узлов и их количестве свыше четырех.

В настоящее время гистерорезектоскопия представляет наиболее прогрессивное звено современной оперативной гинекологии. Прежде всего, это обусловлено возможностью проведения органосохраняющего лечения больных с подслизистой миомой матки, поскольку до недавнего времени основным методом хирургического лечения данной патологии являлась лапаротомия.Основными факторами, ограничивающими выполнение трансцервикальной миомэктомии, являются размеры подслизистой опухоли и глубина ее залегания в миометрий.Показаниями к проведению трансцервикальной миомэктомии служат 0 и 1 тип подслизистой локализации узла миомы и диаметр опухоли не превышающий 6 см. При больших размерах подслизистого узла возможно проведение предоперационной гормональной терапии.

Эмболизация маточных артерий. Лечебный эффект ЭМА обусловлен снижением перфузии миометрия в целом и ткани узлов миомы, в частности, с последующим развитием ишемии, ослаблением воздействия на миометрий половых стероидных гормонов и факторов роста (эпидермального фактора роста), модификацией иммунных влияний на процессы регенерации, дифференцировки и роста миометрия, уменьшением его пролиферативной активности.Ишемизация ткани миометрия отмечается в значительно меньшей степени, так как артерии, питающие миоматозные узлы – концевые, а в миометрии имеется богатое коллатеральное кровоснабжение. На микроскопическом уровне миоматозные узлы подвергаются коагуляционному некрозу, организации, склерозированию и в дальнейшем гиалинизируются, четко отграничиваясь от окружающего миометрия. Затем вокруг миомы образуется кальцифицированная капсула.

ФУЗ-МРТ аблация.В последние годы внимание исследователей обращено к технологии дистанционной неинвазивной аблации тканей фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-МРТ аблация). Данную технологию ее производители позиционируют как полностью неинвазивную хирургическую процедуру, при которой фокусированный ультразвук (ФУЗ) дистанционно воздействует (коагуляция) на отграниченные участки специфических тканей внутри организма под контролем магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Механизм действия ФУЗ на опухоль включает как прямое, так и опосредованное повреждающее воздействие. Прямое – это термическое воздействие за счет высвобождения энергии звуковой волны, опосредованное – за счет изменения локального кровотока и нарушения питания опухолевой ткани.

Неотложные состояния при миоме матки Миома матки является одним из наиболее распространенных заболеваний женских

половых органов в позднем репродуктивном периоде и в пременопаузе. Данная патология может являться причиной острой тазовой боли, обусловленной рождающимся подслизистым миоматозным узлом, некрозом миоматозного узла или перекрутом «ножки» подбрюшинного узла миомы на тонком основании.

Рождающийся подслизистый узел миомы.Клиническая картина рождающегося узла миомы характеризуется резкими схваткообразными болями в лобковой области и, как правило,обильными кровянистыми выделениями из половых путей. Отмечают умеренную тахикардию как реакцию на болевое раздражение, болезненность при пальпации живота над лоном. Симптом мышечной защиты и перитонеальные симптомы отсутствуют. Температура тела нормальная, лейкоцитоз нехарактерен. При продолжительном и обильном маточном кровотечении могут возникать явления