Ответы на экзаменационные вопросы Каширка

в. Уровень пролактина в крови – у подавляющего большинства больных с неопухолевым генезом заболевания уровень пролактина не превышает 3000мЕД/л, у подавляющего большинства больных с опухолевым генезом заболевания уровень пролактина превышает 4000мЕД/л; г. Проба с тиролиберином (способен стимулировать секрецию пролактина) – при нормальной

реакции после введения в/в тиролиберина в дозе 200-500 мкг через 15 минут отмечается удвоение уровня пролактина по сравнению с исходным, при неопухолевом генезе заболевания – незначительное повышение пролактина в крови, при опухолевом генезе – уровень не меняется; д. Тест с церукалом (антагонистом дофамина) – через 1-2 часа после в/в введения 10мг

препаратов у здоровых женщин происходит 7-10-кратное повышение уровня пролактина в крови, при пролактиноме – уровень его практически не меняется, при функциональной гиперпролактинемии – повышается в 1,5-2 раза; е. Тест с парлоделом (агонистом дофамина) – после однократного приёма внутрь препарата в

дозе 2,5-5мг в течение 2-4 часов в норме содержание пролактина резко уменьшается, при опухоли реакция отсутствует, при функциональной гиперпролактинемии уровень пролактина снижается до верхних границ нормы.

Лечение:

А) при пролактиноме – удаление опухоли или лучевые методы воздействия (имплантация радиоактивного индия-90, дистанционное облучение рентгеновскими лучами, телегаммотерапия); Б) Парлодел – стимулирует рецепторы дофамина и повышает его уровень, восстанавливает циклическую секрецию гонадотропинов и гормонов яичников. Лечение парлоделом малоэффективно при длительной аменореи более 10 лет. Парлодел применяют при функциональной и органической гиперпролактинемии; В) В тех случаях, когда парлодел недостаточно эффективен и овуляции не происходит или

развивается недостаточность жёлтого тела яичника при лечении в течение 3-4 мес. на фоне приёма используют кломифен. В случае отсутствия эффекта, препарат комбинируют с хорионическим гонадотропином.

Г) При гипотиреозе – тиреоидные гормоны (тиреоидин, трийодтиронин, тиреокомб), которые блокируют секрецию эндогенного тиролиберина, вызывают уменьшение выделения пролактина; ►Гипогонадотропная аменорея – характеризуется отсутствием самостоятельных менструаций и бесплодием, диспропорциональностью телосложения, гипоплазией внутренних и наружных половых органов, низкими уровнями гонадотропинов и эстрадиола в крови, соответствующих нижней границе значений ранней фолликулярной фазы, нормальными концентрациями пролактина, тестостерона и кортизола.

При гипогонадотропной аменореи у части больных отмечается патологическая наследственность: бесплодный брак у родственников 2-3-й степени родства, позднее менархе у матери, возраст родителей старше 30 лет, осложнённое течение беременности и родов у матери. В анамнезе частые ангины, тонзилэктомия, стрессовые ситуации. Полагают, что в основе патогенеза лежит врождённая недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы.

Степени недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы:

а) Лёгкая степень:

-уровень лютеинизирующего гонадотропина в крови – 3,6-9,3 МЕ/л;

-фолликулостимулирующий гонадотропин – 1,3-3,8 МЕ/л;

-эстрадиол – 25,7-75,3 нмоль/л;

-проба с прогестероном и люлиберином положительная;

-клинически больные характеризуются достаточно пропорциональным телосложением, развитыми молочными железами с жировым замещением железистой ткани, рентгенологическими изменениями в костях черепа в виде гиперпневматизации основной пазухи, гиперостоза ретроклиновидных отростков и спинки седла, турецкое седло имеет нормальные размеры. Размеры матки и яичников соответствуют возрасту 12-13 лет. Менархе позднее, после периода олигоопсоменореи развивается стойкая вторичная аменорея;

б) Умеренная степень:

-лютеинизирующий гонадотропин – 1,7-2,5 МЕ/л;

-фолликулостимулирующий гонадотропин – 1,1-1,6 МЕ/л;

-эстрадиол – 22,8-37,2 нмоль/л;

-проба с люлиберином – положительная;

-проба с прогестероном – отрицательная;

-клинически больные характеризуются диспропорциональным телосложением, молочные железы гипопластичны с жировым замещением железистой ткани, имеются рентгенологические изменения в костях черепа в виде гиперпневматизации основной пазухи, гиперостоза ретроклиновидных отростков и спинки седла, уменьшение размеров турецкого седла. Размеры матки и яичников соответствуют возрасту 10-11 лет. У женщин позднее менархе и после 2-4 редких менструаций развивается стойкая вторичная аменорея.

Лечение:

-Восстановление менструальной функции с этой формой вторичной аменореи бесперспективно;

-Менструалоподобную реакцию вызывают циклической гормонотерапией;

-Применение менопаузальных гонадотропинов (пергонал) в сочетании с хорионическим гонадотропином иногда позволяет стимулировать овуляцию и беременность;

-Возможна стимуляция овуляции и наступление беременности при применении препаратов синтетических аналогов гонадолиберинов, вводимых в/в, в так называемом пульсирующем ритме с интервалом 60 минут при помощи специального прибора в течение 2-3 недель (препарат эффективен только при потенциально активном гипофизе); ►Послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шиена).

19. Яичниковые формы аменореи. Клиническая картина, диагностика, лечение.

1.Первичная форма. Поражение фолликулярного аппарата может произойти внутриутробно вследствие различной патологии беременности (токсикозы, экстрагенитальные заболевания), в детском возрасте в результате туберкулёзного или опухолевого процесса, что приводит к общему или половому инфантилизму, чрезмерному росту больных. Эту форму яичниковой аменореи принято называть евнухоидальной. Степень недоразвития вторичных половых признаков зависит от выраженности эстрогенной недостаточности. Шейка матки часто коническая, характерны гиперантефлексия матки, сужение таза. Продукция гонадотропных гормонов гипофиза повышена, т.к. она не сдерживается гормонами яичников.

Признаки недоразвития женских половых органов на фоне гипофункции яичников являются обычно показанием к назначению гормональных препаратов. Вначале больная получает эстрогенные препараты в течение 2-4 мес. (например, 0,1% раствор эстрадиола дипропионата по

1мл в/м или таблетки микрофоллина по 0,01 мг 1-2 раза в день) курсами по 20 дней. Появление симптома «зрачка», подъем кариопикнотического индекса до 50-6-% свидетельствуют о том, что насыщение организма эстрогенами достаточное. В этих случаях можно начинать циклическую гормонотерапию: после введения эстрогенных препаратов переходят к назначению 1-2 мл 0,5% раствора прогестерона. Если удаётся вызвать менструалоподобную реакцию, после этого проводят ещё несколько курсов заместительной гормональной терапии, а затем делают перерыв. Если гормональное лечение оказывает положительное действие на обще состояние, обмен веществ, стимулирует функцию яичников. Его можно (с перерывами) продолжать в течение нескольких лет.

При врождённой неполноценности яичников проводятся заместительная циклическая гормонотерапия, гомотрансплантацию ткани яичника; при отсутствии жалоб лечение не проводится.

2.Вторичная форма:

1)Синдром истощения яичников – комплекс патологических симптомов (вторичная аменорея, приливы, потливость, вегетативные нарушения) у женщин до 38 лет, имевших ранее нормальную менструальную и генеративную функцию.

Синдром истощения яичников называют также ранним климаксом, преждевременной менопаузой. В возникновении синдрома истощения яичников имеют значение многие факторы, как средовые, так и наследственные; большую роль играют инфекционно-токсические воздействия в детстве и пубертатном возрасте, воздействие производственных (химических) факторов.

Клиническая картина характеризуется постепенным прекращением менструаций в возрасте до 38 лет и появлением на фоне аменореи типичных симптомов «выпадения», характерных для климактерического синдрома: приливов, потливости, сердцебиения, к которым присоединяются снижение работоспособности, утомляемость, слабость, нарушение сна.

Диагноз: - анамнез;

- клиническая картина; - при гинекологическом и ультразвуковом исследовании – уменьшение размеров матки и яичников;

- лапароскопия – яичники имеют типичный постменопаузальный «морщинистый» вид значительно уменьшены в размерах; - гистологическое исследование биоптатов яичников – отсутствие фолликулярной ткани;

- повышение содержания в крови лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гонадотропинов, резкое снижение содержания эстрогенов; - гормональные функциональные пробы – отсутствие реакции на прогестерон, что указывает на

необратимые изменения в яичниках и эндометрии; отсутствие активации функции яичников после введения гонадолиберинов, а также кломифена.

Лечение синдрома истощения яичников состоит в проведении курсов заместительной циклической гормонотерапии, для чего используют препараты типа гормональных контрацептивов с содержанием эстрадиола не более 0,03 мг. Эта терапия должна проводиться не только до восстановления цикла и ликвидации вегетативных нарушений, но и для профилактики остеопороза, который является обязательным компонентом синдрома. Терапия проводится циклами по 2-3 цикла с интервалом 1-2 месяца;

2)Синдром резистентных яичников – характеризуется вторичной аменореей и бесплодием у женщин в возрасте до 35 лет с нормально сформированными яичниками, рефрактерными к действию эндогенных и экзогенных гонадотропинов.

Наиболее распространена аутоиммунная теория патогенеза синдрома резистентных яичников, согласно которой рефрактерность яичников объясняется наличием антител, блокирующих рецепторы гонадотропинов в яичниках.

Клиническая картина синдрома резистентных яичников характеризуется постепенно развивающейся вторичной аменореей при отсутствии клинических симптомов «выпадения», характерных для синдрома истощения яичников и климактерического синдрома. Молочные железы. Наружные и внутренние половые органы признаков гипоплазии не имеют. Содержание эстрадиола – на нижней границе нормы, соответствующей фолликулярной фазе нормального менструального цикла; уровень гонадотропинов повышен и соответствует верхней границе овуляторного цикла. Кариопикнотический индекс колеблется в пределах 20-30%. При ультразвуковом исследовании и лапароскопии уменьшение размеров матки и яичников не наблюдается.

Помощь в диагностике синдрома резистентных яичников оказывают применение функциональных проб: кломифеновой, гонадотропиновой и пробы с гонадолиберином (все они отрицательные). Проба с прогестероном, как правило, положительная, что оказывает на незначительное снижение уровня эстрогенов (при синдроме резистентных яичников имеет место синтез эстрогенов в яичнике, которые образуются в количествах, недостаточных для пролиферативных изменений в эндометрии, но достаточных для того, чтобы не вызывать нарушений гомеостаза, приводящих к развитию симптомов «выпадения»).

Лечение синдрома резистентных яичников состоит в применении циклической гормонотерапии, цель которой – уменьшить дефицит гормонов яичников и предотвратить развитие обусловленных им симптомов. Применяют эстроген-гестагенные препараты типа гормональных контрацептивов, желательно содержащих эстрогенный компонент в количестве не выше 0,03 мг. Рекомендуется и более низкие дозы препарата, что достигается приёмом 1/2-1/4 таблетки гормональных контрацептивов. Терапию проводят в циклическом режиме; после 2-3 циклов терапии рекомендуется перерыв 1-2 месяца; 3) Вирилизирующие опухоли яичников (андробластома – образуется из мужской части гонады и

состоит из клеток Лейдига и Сертоли; адренобластома – опухоль из дистопированной ткани надпочечников; Липоидоклеточная опухоль – опухоль, состоящая из липоидосодержащих клеток, принадлежащих к клеточным типам коры надпочечников, и клеток, напоминающих клетки Лейдига; гинандробластома – опухоль смешанного строения, содержащая маскулинизирующие элементы: клетки Лейдига и гранулёзоклеточные структуры; гонадобластома – развивается из гоноцитов первичных половых клеток).

При вирилизирующих опухолях яичников гиперандрогения вызывает дефеминизацию: прекращение менструации, бесплодие, гипотрофию молочных желёз, уменьшение подкожной жировой клетчатки, снижение либидо. Затем появляются симптомы вирилизации: огрубение голоса, гипертрофия клитора, рост волос по мужскому типу, появление растительности на лице, у пожилых женщин – облысение.

Диагноз:

-при влагалищном исследовании можно пропальпировать опухолевидное образование в области яичников;

-ультразвуковое исследование;

-лапароскопия;

-проба с дексаметазоном – после приёма дексаметазона содержание андрогенов в крови и 17кетостероидов в моче не изменяется.

Лечение – оперативное удаление опухоли;

4) Аменорея вследствие повреждающего действия на ткань яичника ионизирующего излучения,

удаления яичников (посткастрационный синдром).

20. Маточная форма аменореи. Клиническая картина, диагностика, лечение.

1.Первичная форма – обусловлена изменениями в эндометрии, степень которых может быть выражена различно: от снижения чувствительности его рецепторов к воздействию половых гормонов до полного разрушения всего эндометрия (чаще всего вследствие туберкулёзного процесса).

2.Вторичная форма:

1) Внутриматочные синехии (синдром Ашермана).

Внутриматочные синехии – образуются после травматичных выскабливаний по поводу абортов, маточных кровотечений, грубого отделения плаценты. Синехии представляют собой бессосудистые тяжи в полости матки, идущие между её стенками, чаще в области дна, и деформирующие полость матки. Клиническим проявлением этой патологии, называемой синдромом Ашермана, являются аменорея или гипоменорея в сочетании с овуляторным бесплодием.

На основании гистероскопической картины выделяют следующие формы внутриматочных синехий:

-лёгкая форма – синехий тонкие, нитеобразные, занимают менее четверти полости матки, трубные углы свободные или облитерированы;

-форма средней тяжести – синехии занимают более четверти полости матки, дно матки частично облитерировано, трубные углы облитерированы;

-тяжёлая форма – синехии занимают более четверти полости матки, дно матки облитерировано, трубные углы облитерированы.

Причиной внутриматочных синехий может быть также туберкулёзное поражение эндометрия. Диагноз устанавливают на основании типичного анамнеза; решающее значение в диагностике имеет гистероскопия, при которой определяется степень распространённости процесса.

Лечение: разделение спаек острым путём под контролем гистероскопии и введение специального протектора, представляющего собой полиэтиленовый каркас с катетером. Через катетер в течение недели вводят смесь, содержащую 64 ЕД лидазы, 0,1% раствор эстродиола дипропионата и 125 мг суспензии гидрокортизона ацетата. Каркас удаляют на 7-8-й день и в полость матки вводят петлю Липса сроком на 2 года. В течение 6 мес. после разделения спаек рекомендуется циклическая гормонотерапия.

Прогноз для восстановления менструальной функции благоприятный, для репродуктивной – менее обнадёживающий. Наступившая беременность часто осложняется невынашиванием, а роды – плотным прикреплением плаценты.

2) Специфический (туберкулёзный) эндометрит

21. Современные представления о регуляции менструального цикла. Этиология и патогенез нарушений менструального цикла. Клиническое значение гормональных исследований в гинекологии.

Менструальный цикл – одно из проявлений сложного ритмического повторяющегося биологического процесса, который выражается в циклических изменениях половой системы, направленных на подготовку организма женщины к беременности. Менструальная функция отражает особенности менструальных циклов в течение определенного периода жизни женщины.

Менструация – периодически повторяющееся непродолжительное маточное кровотечение, обусловленное отторжением функционального слоя эндометрия в конце двухфазного (овуляторного) менструального цикла. Таким образом, появление менструации свидетельствует об окончании циклических преобразований в гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системе. Эта система включает высшие мозговые центры, гипоталамус, гипофиз, яичники, матку и органы-мишени, функционально связанные между собой.

Менструальный цикл начинается с периода полового созревания и продолжается до менопаузы. Первая менструация в жизни женщины (менархе) появляется в возрасте 12-13±1,5-2 года, средний возраст последней менструации (менопауза) – 51 год.

Поскольку менструация представляет собой наиболее яркое внешнее проявление менструального цикла, его длительность условно определяют с 1-го дня последней и до 1-го дня очередной менструации.

Нормальный менструальный цикл включает:

·циклические изменения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники (овариальный или яичниковый цикл);

·циклические изменения в эндометрии (маточный цикл);

·многообразные физиологические сдвиги в различных функциях организма (менструальная волна).

Регуляция менструального цикла осуществляется нейрогуморальным путем по иерархическому принципу с участием 5 звеньев (уровней): коры больших полушарий головного мозга, гипоталамуса, гипофиза, яичников, матки. Каждый из указанных уровней регулируется вышележащей структурой, реализуя механизм отрицательной обратной связи (снижение уровня периферических гормонов стимулирует синтез и выделение тропных гормонов гипофиза). В то же время для нормального функционирования репродуктивной системы необходима и положительная обратная связь, когда в ответ на максимальное повышение эстрадиола (Е2) в преовуляторном периоде возрастает синтез и секреция гонадотропинов. В регуляции менструального цикла ведущая роль принадлежит гипоталамо-гипофизарной системе, которая определяет состояние всей эндокринной системы.

1. Кора головного мозга. Точная локализация центров регуляции функции половой системы не установлена. Регуляция менструального цикла происходит на уровне специализированных нейронов головного мозга, которые получают информацию из внешней среды и от интерорецепторов и по нейронам через систему нейротрансмиттеров или нейромедиаторов (передатчиков нервных импульсов) передают ее в нейросекреторные ядра гипоталамуса (в последних осуществляется синтез гипофизотропных рилизинг-гормонов).

Наиболее важную роль в регуляции функции гипоталамо-гипофизарной системы отводят классическим синаптическим нейропептидам – норадреналину, дофамину, серотонину, а также классу морфиноподобных опиоидных нейропептидов – эндорфинам и энкефалинам.

Нейромедиаторы образуются в синаптических окончаниях нейронов, лежащих на поверхности эндокринных нейронов гипоталамуса.

Норадреналин, дофамин и серотонин осуществляют контроль над гипоталамическим нейронами , секретирующими гонадотропин-рилизинг-гормон (ГТ-РГ или гонадолиберин): норадреналин стимулирует овуляторный выброс гонадолиберина, дофамин поддерживает секрецию ГТ-РГ в аркуатных ядрах гипоталамуса, а также тормозит выделение аденогипофизом пролактина; серотонин контролирует (тормозит) циклическую секрецию гонадолиберина.

Опиоидные нейропетиды (эндорфины) подавляют секрецию лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), тиреотропного гормона (ТТГ), повышают секрецию пролактина (ПРЛ) и гормона роста.

Таким образом, кора головного мозга осуществляет контроль над гипоталамогипофизарной системой посредством нейротрансмиттеров, которые контролируют активность нейроэкдокринных нейронов гипоталамуса.

2.Гипоталамус – важнейшее звено в регуляции менструального цикла. В гипоталамусе нервные сигналы преобразуются в эндокринные, т.е., гипоталамус связывает нервную и эндокринную системы. Ядра гипоталамуса представляют собой скопления нервных клеток, обладающих нейросекреторной активностью. Крупноклеточные нейроны, которые расположены в области супраоптического и паравентрикулярного ядер, синтезируют и секретируют гормоны задней доли гипофиза – окситоцин и антидиуретический гормон (вазопрессин), которые депонируются в нейрогипофизе. Мелкоклеточные нейроны, которые локализуются во многих гипоталамических ядрах, вырабатывают специфические нейросекреты с диаметрально противоположным эффектом: либерины или рилизинг-гормоны (рилизинг-факторы), освобождающие соответствующие тропные гормоны в передней доле гипофиза и статины, ингибирующие их выделение .

Клиберинам относятся: 1) кортиколиберин – стимулирует секрецию АКТГ и МСГ; 2) соматолиберин – стимулирует секрецию СТГ; 3) тиреолиберин – стимулирует секрецию ТТГ и пролактина; 4) гонадолиберин – стимулирует секрецию ЛГ и ФСГ. В группу статинов входят: 1) соматостатин – подавляет секрецию СТГ; 2) дофамин – подавляет секрецию пролактина.

Гонадолиберин (гонадотропин-рилизинг-гормон –ГТ-РГ) является декапептидом, вырабатывается в аркуатных ядрах медиобазального гипоталамуса («аркуатный осциллятор»). Осциллятор выполняет роль генератора импульсного ритма секреции ГТ-РГ. Данная секреция генетически запрограммирована и происходит в пульсирующем или цирхоральном (часовом) режиме. Цирхоральный ритм формируется в пубертатном периоде и свидетельствует о достижении зрелости нейросекреторными структурами гипоталамуса. Цирхоральный ритм играет роль пермиссивного фактора , запускающего систему гипоталамус-гипофиз-яичники. Вместе с тем

врегуляции функции последней принимают участие импульсы из экстрагипоталамических структур (нейротрансмиттеры) и яичниковые гормоны по механизму обратной связи ( во многих отделах ЦНС, включая гипоталамус и гипофиз, обнаружены рецепторы к Е2).

3.Гипофиз – самая сложная по строению и функции эндокринная железа, место синтеза всех тропных гормонов: в аденогипофизе синтезируются адренокортикотропный гормон (АКТГ), тиреотропный (ТТГ), гормон роста (ГР), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий (ЛГ), пролактин (ПРЛ).

Синтез и секреция каждого тропного гормона осуществляется специализированным типом клеток:гормон роста синтезируется в соматотрофах; АКТГ – в кортикотрофах; ТТГ – в тиреотрофах; пролактин - в лактотрофах. Исключение составляют ФСГ и ЛГ, которые синтезируются в клетках одного типа – в гонадотрофах (базофильных клетках аденогипофиза). В задней доле гипофиза (нейрогипофиз) накапливаются и выделяются окситоцин и антидиуретический гормон (вазопрессин).

Часовые импульсы ГТ-РГ стимулируют гонадотрофы к импульсам секреции ФСГ и ЛГ с интервалами между отдельными импульсами 90-120 минут. При этом частота импульсов меняется на протяжении менструального цикла -от 1 импульса в 90 минут в начале цикла с учащением до 1 импульса в 60 мин к моменту овуляции, а во второй фазе цикла импульсы происходят с интервалом 3-4 ч.

ФСГ и ЛГ представляют собой гликопротеины, состоящие из 2-х цепей – α и β (при этом α- цепи гонадотропинов идентичны, в то время как различие β-цепей определяет их биологическую специфичность). Пролактин образован одной полипептидной цепью. Железой-мишенью для ФСГ и ЛГ является яичник.

Под влиянием ФСГ происходят рост, развитие и созревание фолликулов (пролиферация и дифференцировка клеток гранулезы; увеличение содержания ароматаз в зрелых фолликулах; синтез ингибина; синтез ЛГ-рецепторов в гранулезных клетках, необходимых для продукции прогестерона в лютеиновой фазе). ЛГ стимулирует первые этапы синтеза андрогенов в тека-

клетках фолликула, синтез Е2, овуляцию, синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы ( в желтом теле). Совместно ФСГ и ЛГ стимулируют секрецию эстрогенов, овуляцию, лютеинизацию гранулезных клеток фолликула, секрецию прогестерона в желтом теле.

Секреция пролактина лактотрофами гипофиза является примером двойного механизма прямой гипоталамической регуляции (секреция ПРЛ не регулируется по механизму прямой обратной связи). Ингибитором синтеза ПРЛ служит дофамин (пролактинингибирующий фактор – ПИФ). Пролактинрилизинговым фактором является тиреолиберин. Опиоидные пептиды (эндорфин, морфин), уменьшая образование дофамина, способствуют повышению синтеза ПРЛ. Стимулирующее воздействие оказывают также серотонин и эстрогены.

Биологическое действие ПРЛ многообразно: он стимулирует рост молочных желез и регулирует лактацию; оказывает жиромобилизующий и гипотензивный эффекты; повышает активность β-клеток поджелудочной железы, способствуя развитию инсулиновой резистентности; воздействует на стероидогенез: в повышенных количествах ингибирует рост и созревание фолликула. Физиологические дозы ПРЛ стимулируют функцию желтого тела и выработку прогестерона, а также тормозят синтез андрогенов в яичниках.

4. Яичники выполняют в организме женщины эндокринную и генеративную функции. Генеративная функция характеризуется циклическим созреванием фолликула, овуляцией, обеспечением секреторных преобразований в эндометрии, необходимых для имплантации плодного яйца. Яичники покрыты однорядным кубическим эпителием, под которым располагается белочная оболочка. В яичниках различают: а) периферический корковый слой, содержащий фолликулы на различных стадиях развития, атрезии, а также желтые тела и б) мозговой (сосудистый) слой. В области ворот яичника располагаются хилюсные клетки (аналоги клеток Лейдига тестикул).

Основной морфофункциональной единицей яичников является фолликул. Фолликулы могут быть: 1) примордиальные; 2) первичные; 3) вторичные (антральные); 4) зрелые (преовуляторные, граафовы).

Примордиальный фолликул состоит из яйцеклетки, окруженной одним рядом фолликулярного эпителия. В первичном фолликуле отмечается активная пролиферация фолликулярного эпителия. Эта пролиферация продолжается во вторичном (антральном) фолликуле, в котором образуется полость, содержащая фолликулярную жидкость, богатую эстрогенами. Яйцеклетка оттесняется к периферии и окружена клетками зернистого слоя - образуется яйценосный бугорок,cumulusoophorus. Оболочка вторичного фолликула четко дифференцируется на наружную (thecaexterna) и внутреннюю (thecainterna).

Зрелый фолликул (преовуляторный) достигает размеров 20-28 мм в диаметре. Фолликул перемещается к периферии яичника, на его вершине формируется бессосудистая зона – стигма. Яйцеклетка окружена 3-4 рядами клеток лучистого венца (coronaradiata).

Фолликулогенез и стероидогенез. Процесс фолликулогенеза происходит непрерывно с антенатального периода до постменопаузы. Яичник новорожденной девочки содержит около 500 млн примордиальных фолликулов. К возрасту менархе их количество значительно уменьшается, до 200-400 тыс. В течение всего репродуктивного периода только около 400 фолликулов проходят полный цикл развития, подавляющее же большинство фолликулов (до 90%) подвергаются атрезии

– образуются фиброзные атретические тела. В процессе атрезии фолликулов важная роль отводится апоптозу, при этом фолликулы полностью рассасываются под влиянием собственного лизосомального аппарата.

Овариальный (яичниковый) цикл включает три основных процесса:

1)развитие фолликулов и формирование доминантного фолликула;

2)овуляция;

3)образование и развитие желтого тела.

Из пула антральных фолликулов на 5-7 день менструального цикла формируется доминантный фолликул: он наиболее зрелый по морфофункциональным критериям. Остальные фолликулы под действием ФСГ, Е2 подвергаются атрезии. А развитие доминантного фолликула происходит под действием факторов роста: эпидермального, инсулиноподобных, трансформирующих и сосудисто-эндотелиальный факторов роста.

Овуляция – разрыв базальной мембраны доминантного фолликула с выходом яйцеклетки в брюшную полость, происходит в наболее тонкой части фолликула, сопровождается незначительным кровотечением. Овуляции предшествует мощный выброс ЛГ, который контролируется по механизму положительной обратной связи преовуляторным пиком Е2.

В постовуляторном периоде фолликул претерпевает специфические изменения, в результате чего формируется желтое тело. Под действием ЛГ желтое тело секретирует прогестерон.

Гормональная функция яичников. Клетки гранулезной мембраны, внутренней оболочки фолликула и желтого тела в период своего существования выполняют функцию железы внутренней секреции и синтезируют три основных типа стероидных гормонов: эстрогены, гестагены и андрогены.

Эстрогены секретируются клетками зернистой оболочки, внутренней оболочки (thecainterna) и в меньшей степени интерстициальными клетками. Основными эстрогенными гормонами являются: эстрадиол, эстрон и эстриол.

Эстрогены обладают вегетативным воздействием на организм, генеративным и общим. Эстрогены стимулируют развитие вторичных половых признаков, вызывают гиперплазию и гипертрофию эндометрия и миометрия, улучшают кровоснабжение матки, способствуют развитию выводящей системы молочных желез. Генеративное воздействие эстрогенных гормонов проявляется стимуляцией формирования и роста гранулезной оболочки фолликулов, образования яйцеклетки и развития желтого тела. Общее воздействие эстрогенных гормонов характеризуется стимуляцией ретикулоэндотелиальной системы; задержкой в мягких тканях азота, натрия, жидкости, в костях – кальция, фосфора; увеличением концентрации гликогена, глюкозы, фосфора, креатинина, железа и меди в крови и мышцах.

Гестагены секретируются лютеиновыми клетками желтого тела, лютеинизирующими клетками гранулезы и оболочек фолликулов. Вегетативное воздействие гестагенов

характеризуется воздействием на половые органы после предварительной эстрогенной стимуляции: подавляют пролиферацию эндометрия, осуществляют секреторные преобразования в эндометрии, препятствуют сокращению матки, способствуют развитию альвеол в молочных железах. Генеративное воздействие – гестагены в малых дозах стимулируют секрецию ФСГ, в больших - блокируют как ФСГ, так и ЛГ; вызывают возбуждение терморегулирующего центра, локализованного в гипоталамусе, что проявляется повышением базальной температуры. Общее воздействие – гестагены в физиологических условиях уменьшают содержание аминного азота в плазме крови, увеличивают экскрецию аминокислот, усиливают отделение желудочного сока, тормозят отделение желчи.

Андрогены секретируются клетками внутренней оболочки фолликула, интерстициальными клетками и в сетчатой зоне коркового вещества надпочечников (основной источник). Специфическое воздействие андрогенов на репродуктивную систему зависит от их уровня секреции (малые дозы стимулируют функцию гипофиза, большие – ее блокируют) и может проявляться в основном эффектами вирилизации: гипертрофией клитора, оволосением по мужскому типу, появлением acnevulgaris.

5. Матка. Под влиянием гормонов яичников в миометрии и эндометрии происходят циклические изменения, соответствующие фолликулиновой и лютеиновой фазам в яичниках. Для первой фазы характерна гипертрофия клеток миометрия, для второй – их гиперплазия. Функциональные изменения в эндометрии отражаются последовательной сменой стадий пролиферации, секреции, десквамации (менструации), регенерации. Стадия пролиферации в эндометрии характеризуется ростом желез, выстилающего и покровного цилиндрического эпителия. В стадии секреции основные изменения касаются желез – в их просвете появляется секрет, содержащий гликоген и кислые мукополисахариды. Строма с явлениями периваскулярной децидуальной реакции, спиральные артерии резко извиты. На 20-22 день цикла в эндометрии возникают оптимальные условия для имплантации бластоцисты.

Маточные трубы. Функциональное состояние маточных труб варьирует в зависимости от фазы менструального цикла. В лютеиновой фазе цикла активизируется реснитчатый аппарат мерцательного эпителия, отмечается лабильность мышечного тонуса маточных труб, асинхронизм и разнохарактерность сократительной активности в различных отделах труб, что создает оптимальные условия для транспорта гамет.

Таким образом, в основе функционирования репродуктивной системы лежит цирхоральная секреция и выделение ГТ-РГ гипоталмусом, а также регуляция синтеза и выделения гонадотропинов эстрадиолом и ингибином по механизму отрицательной и положительной обратной связи.

Критерии нормального менструального цикла:

·двухфазность;

·продолжительность не менее 21 и не более 35 дней (28±7 дней; у 60% женщин – 28 дней);

·цикличность;

·продолжительность менструации – 2-7 дней (4±2 дня);

·менструальная кровопотеря – до 80 мл;

·отсутствие болезненности и нарушений общего состояния.

Роль простагландинов в регуляции репродуктивной системы.

Простагландины представляют собой особый класс биологически активных веществ (ненасыщенные гидроксилированные жирные кислоты), которые обнаруживаются практически во всех тканях организма. Простагландины синтезируются внутри клетки и освобождаются в тех же клетках, на которые они действуют, поэтому их называют клеточными гормонами. Эстрогены и окситоцин усиливают синтез простагландинов, прогестерон и пролактин оказывают тормозящее действие. Простагландины повышают сократительную активность гладкомышечных элементов оболочки фолликула и уменьшают образование коллагена, тем самым способствуя процессу овуляции. Простагландины оказывают влияние на сократительную активность маточных труб: в фолликулиновой фазе вызывают сокращение истмического отдела труб, в лютеиновой – его расслабление и, тем самым, способствуют транспорту оплодотворенной яйцеклетки в полость матки. Простагландины также принимают участие в регуляции менструального кровотечения: влияют на сократительную активность миометрия, артериол и аггрегацию тромбоцитов.

Анатомо-функциональные особенности репродуктивной системы женщины в различные возрастные периоды.

Период детства характеризуется низкой функциональной активностью репродуктивной системы: секреция эстрадиола незначительна, созревание фолликулов до антральных происходит редко и бессистемно, выделение ГТ-РГ непостоянно.

Период полового созревания. В течение этого периода (от 7-8 до 17-18 лет) происходит не только созревание репродуктивной системы, но и завершается физическое развитие женского организма: рост тел в длину, окостенение зон роста трубчатых костей, формируется телосложение

и распределение жировой и мышечной тканей по женскому типу. В 10-13 лет формируется суточная цикличность и повышается секреция ГТ-РГ, ФСГ и ЛГ, под влиянием которых возрастает синтез гормонов яичников. Повышатся чувствительность рецепторного аппарата всех звеньев репродуктивной системы. Этот период заканчивается появлением первой менструации – менархе. В конце пубертатного периода (14-18 лет) происходит установление цирхорального ритма выделения РГ-ЛГ, высоким (овуляторным) выбросом ФСГ и ЛГ на фоне их базальной монотонной секреции.

Период половой зрелости (от 18 до 45 лет; с 36 лет – поздний репродуктивный период). Данный период характеризуется максимальным стабильным развитием репродуктивной системы; в этот период женщина имеет наилучшие возможности для реализации генеративной функции.

Пременопаузальный (климактерический) период и постменопауза. Пременопаузальный период длится от 45 лет до наступления менопаузы – последней менструации в жизни женщины, которая наступает в среднем в 50,9 лет. В этот период происходит угасание деятельности половых желез, основу которого составляют нарушения рецепторных связей в системе гипоталамус- гипофиз-яичники. Отличительный признак наступления пременопаузального периода - изменение ритма и продолжительности менструаций, а также объема менструальной кровопотери: менструации становятся менее обильными (гипоменорея), длительность их уменьшается (олигоменорея), промежутки между ними увеличиваются (опсоменорея). После пременопаузы следует постменопауза. Отличительным показателем постменопаузы является стойкое повышение уровней гонадотропинов и дефицит эстрогенов. Данный возрастной период жизни женщины характеризуется атрофией внутренних половых органов, уретры, мочевого пузыря, мышц тазового дна. В постменопаузе нарушается обмен веществ, формируются патологические состояния сердечно-сосудистой, костной и других систем.