Ответы на экзаменационные вопросы Каширка

большинстве наблюдений себя ничем не проявляют. Часто обнаруживаются при профилактическом гинекологическом осмотре или УЗИ органов малого таза. При эхографии определяются односторонние округлые, реже - овальные, образования с внутренним однородным анэхогенным содержимым, тонкой (около 1 мм) гладкой капсулой. Точность ультразвуковой диагностики фолликулярных кист при однократном исследовании составляет 86%, при многократном – около 100%. Боли различной степени интенсивности начинаются при возникновении осложнений: перекрут ножки кисты, разрыв стенки кисты. Обычно фолликулярные кисты подвергаются постепенной регрессии в течение 1-3 менструальных циклов. Уменьшение размеров кисты при динамическом наблюдении указывает на нецелесообразность проведения хирургического лечения.

Киста желтого тела образуется за счет скопления жидкости в месте лопнувшего фолликула. Эти кисты составляют 5% от всех кистозных образований яичников. Они возникают только при двухфазном менструальном цикле, величина их колеблется от 3 до 8 см, содержимое – обычно геморрагическое. В стенке кисты желтого тела происходят изменения подобные менструальному желтому телу. В стадии обратного развития содержимое кисты постепенно рассасывается и стенки полости спадаются. Клиническая картина лютеиновых кист обычно не выражена. При эхографии имеют вид образований с утолщенными стенками (до 2-6 мм), неоднородным эхогенным внутренним содержимым, величиной от 3 до 8 см, что позволяет с высокой точностью (до 97%) правильно установить кисту желтого тела. При динамическом ультразвуковом наблюдении эти кисты подвергаются обратному развитию в течение 1-3 менструальных циклов, поэтому оперативное лечение в таких клинических ситуациях не показано.

Текалютеиновые кистывозникают вследствие избыточной лютеинизации текаклеточного компонента под влиянием повышенной продукции половых гормонов передней доли гипофиза и воздействия хорионического гонадотропина (ХГ). Они формируются непосредственно из фолликулов при пузырном заносе или хорионкарциноме. При текалютеиновых кистах возраст больных в основном репродуктивный, прослеживается четкая взаимосвязь с беременностью, титруются высокие цифры ХГ. Текалютеиновые кисты могут иметь различные размеры, круглую или овальную форму, чаще двусторонние. В некоторых случаях их появление сопровождается выпотом в брюшную полость. На сканограммах выявляются как многокамерные образования, с тонкими стенками (около 1мм), однородным и анэхогенным содержимым. При подозрении на текалютеиновые кисты необходимо провести исследование матки для выявления пузырного заноса или хорионкарциномы. Эти новообразования яичников обычно спонтанно исчезают в течение 1-3 месяцев после излечения основного заболевания.

Параовариальные кисты относятся к образованиям перитубарной области и связочного аппарата придатков матки. Они образуются из зачатков мезонефрального протока, параофорона и целомического эпителия. Частота их обнаружения составляет 10-12% среди всех новообразований яичников в репродуктивном возрасте. Стенка параовариальной кисты тонкая (около 1мм) и состоит из двух слоёв. Наружный образуется из листков широкой связки матки, и внутренний, являющийся собственно стенкой кисты, представлен соединительной тканью и мышечными пучками. Киста заполнена прозрачной водянистой жидкостью. Клиническая картина проявляется отсутствием симптомов, редко - незначительными болями внизу живота. Точность ультразвуковой диагностики параовариальных кист составляет около 80%. Образование всегда однокамерное, внутренний компонент анэхогенный и однородный. Основным эхографическим признаком параовариальных кист является выявление отдельно расположенного яичника. Предпочтительным методом их лечения считается хирургическая лапароскопия.

Опухоли яичников Среди доброкачественных опухолей яичников наибольшую группу (около трети)

составляютцистаденомы.

Серозная цистаденома составляет 45% от числа всех цистаденом - наиболее простая форма серозных опухолей, как правило, односторонняя, однокамерная и гладкостенная. Встречается в возрасте от 15 до 70 лет. Величина цистаденом может достигать 30 см. Содержимое их представлено прозрачной серозной жидкостью.

Папиллярная цистаденома характеризуется наличием множественных мягких сосудистых разрастаний, расположенных на внутренней поверхности стенок опухоли. Папиллярные цистаденомы характеризуются многокамерностью, вариабельностью размеров от 1,5 до 20 см, а также - двусторонним поражением яичников. Содержимое этих опухолей в большинстве случаев жидкое, иногда вязкое, мутное.

Муцинозная цистаденома– составляет около 15% по отношению ко всем опухолям яичников, чаще встречается после 40 лет. Преимущественная локализация муцинозныхцистаденом – односторонняя; двустороннее поражение яичников наблюдают в 7-9 % случаев. Как правило, опухоль достигает значительных размеров – от 15 до 40 см, отличается округлой или овоидной формой и многокамерным строением. Содержимое их обычно имеет

желеобразный характер - муцин. Стенки муцинозных цистаденом сравнительно толстые, внутренняя поверхность – гладкая.

Фиброма яичника. Фибромы яичников представляют собой стромальные опухоли, состоящие из веретенообразных клеток, продуцирующих обильное количество коллагена. Фибромы яичника, как правило, односторонние, величина их варьирует от нескольких миллиметров до 20-30 см., характеризуются медленным ростом. Обычно опухоль имеет округлую, овальную или почковидную форму, гладкую поверхность и плотную консистенцию. При расположении опухоли сбоку или позади матки нередко проводится дифференциальный диагноз с подбрюшинным миоматозным узлом. Возможно сочетание фибромы с асцитом, анемией и гидротораксом – триада Мейгса.

Зрелая тератома (дермоидная киста, дермоид) возникает в результате формирования специфических тканей в эмбриональном периоде развития и полностью состоит из дифференцированных зрелых тканей. Обнаруживаются чаще в репродуктивном возрасте, отличаются медленным ростом. Расположение опухоли в основном одностороннее, часто – кпереди от матки; величина может быть различная. Макроскопическидермоидные кисты определяются в виде однокамерных образований округлой, овоидной или почковидной формы неравномерной консистенции, с гладкой блестящей наружной поверхностью. В стенке тератомы имеется плотное образование – головной бугорок. Это образование является главной частью опухоли. Головной бугор составляет основную часть зрелых кистозных тератом, в котором выявляют зрелые ткани и рудиментарные органы. Содержимое этих опухолей представляет собой жировую ткань и волосы в виде клубков или прядей, иногда можно видеть костную и хрящевую ткань. При гистологическом исследовании дермоидных кист часто обнаруживают кожу, волосяные фолликулы, жир, сальные и потовые железы, гладкомышечные волокна, хрящ, кость, ткани центральной нервной системы и др.

Гранулезоклеточные опухолисоставляют до 3% от всех новообразований яичника. Чаще бывают односторонними, размерами от 0,4 до 10 см, встречаются у женщин 40-60 лет. Форма опухоли – округлая или овальная, консистенция – плотная. Эпителиальные клетки данных новообразований имеют сходство с гранулезой фолликулов, округлой или полигональной формы. Считается, что данный вид опухоли возникает из гранулезы фолликулов, подвергшихся или подвергающихся атрезии и воздействию повышенного уровня ФСГ у женщин в постменопаузе. Гранулезоклеточные опухоли являются преимущественно (75-80%) доброкачественными, но в части наблюдений клиническое течение их может быть злокачественным. Злокачественность их проявляется метастазами и рецидивами, которые могут возникать через 5-30 лет после удаления опухоли.

Текаклеточные опухоли (текомы) встречаются несколько реже, чем гранулезоклеточные опухоли, - до 2%; в основном у женщин в постменопаузе. Считается, что они развиваются из клеток наружной и внутренней оболочек фолликулов, гиперплазированной стромы яичника и их эмбриональной мезенхимы. Текома – соединительнотканное образование с хорошо развитой аргирофильной сетью, волокна которой оплетают каждую из клеток. Для текаклеточных опухолей характерно наличие большого количества липидов, в состав которых входит холестерин.

Маскулинизирующие опухоли. К этой группе относят андробластому и липоидно-клеточные опухоли. Общим для них является способность вырабатывать в повышенном количестве мужской половой гормон тестостерон, вследствие чего появляются симптомы маскулинизации. К андробластомам относят опухоли, содержащие клетки Сертоли и Лейдига. Опухоль из клеток Сертоли и Лейдига образована из тубулярных структур, выстланных клетками сертолиевого типа, между которыми располагаются клетки Лейдига – именно они вырабатывают тестостерон. Среди липоидно-клеточных опухолей выделяют адреналоподобные и лютеому. Адреналоподобная опухоль яичника имеет сходство с аденомой коры надпочечников. Особенностью лютеом является наличие в яичнике очаговых скоплений лютеинизированных стромальных клеток. Частота возникновения андробластом составляет 1,5-2 % среди всех опухолей яичников. Маскулинизирующие опухоли, как правило, представляют собой односторонние образования, средний их размер – до 10 см, встречаются в возрасте от 20 до 35 лет. Липоидно-клеточные опухоли больше характерны для женщин в перименопаузе.

Клиническая картина доброкачественных опухолей яичников.Клинические проявления доброкачественных опухолей яичников в большой степени зависят от длительности существования, величины и расположения опухоли. Нередко отмечается малосимптомное или даже бессимптомное клиническое течение опухолей и опухолевидных образований яичников, и поэтому определить длительность заболевания бывает весьма сложно.Наиболее частым симптомом опухолей и опухолевидных образований яичников являются тупые, ноющие боли в нижних отделах живота с иррадиацией в поясничную область. Они возникают вследствие растяжения капсулы опухоли, спазма гладкой мускулатуры, воспаления или раздражения серозных покровов органов. Как правило, боли не связаны с фазностью менструального цикла. Острыеболи возникают при осложнениях: перекруте ножки опухоли, кровоизлиянии в полость, разрыве капсулы опухоли. Следующим по частоте симптомом являются нарушения

менструальной функции (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляция). Нередко у больных наблюдается бесплодие (эндокринное или трубное), а также нарушение функции соседних органов (запоры и расстройства мочеиспускания – за счет механического сдавления органов). При больших размерах яичникового новообразования и/или присоединении асцита возможно увеличение живота, иногда может возникать одышка. Весьма часто опухоли яичников сочетаются с другой гинекологической патологией (миома матки, внутренний эндометриоз тела матки), поэтому возникают клинические проявления сопутствующего заболевания. Клинические проявления гранулезоклеточных и текаклеточных опухолей обусловлены гиперэстрогенией. У девочек возникают симптомы преждевременного полового созревания: увеличение молочных желез, появляется рост волос на лобке, отмечается увеличение клитора и половых губ, возникают маточные кровотечения. В детородном возрасте характерны нарушения менструальной функции в виде ановуляторныхдисфункциональных маточных кровотечений, а также эндокринное бесплодие. У женщин в постменопаузе происходят изменения, характерные для гиперэстрогении: повышается работоспособность, возрастает либидо, увеличиваются молочные железы, возникают маточные кровотечения. При наличии феминизирующих опухолей яичников в эндометрии часто выявляются гиперпластические процессы (93%) или рак тела матки (7%). Клинические проявления маскулинизирующих опухолей (андробластома, липоидно-клеточные опухоли) характеризуются сначала дефеминизацией (прекращение менструаций, бесплодие), а в дальнейшем – симптомами вирилизации (гипотрофия молочных желез, снижение либидо, огрубление голоса, гипотрофия клитора, гирсутизм, у пожилых женщин – алопеция).

При малигнизации опухолиболи в нижних отделах живота носят неопределенный характер, появляется синдром малых признаков (слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности), субфебрильная температура по вечерам, расстройства желудочно-кишечного тракта (запоры, поносы), метроррагии (при прорастании опухолью матки), асцит (у 70% больных), постоянный небольшой дефанс передней брюшной стенки.

Диагностика опухолей яичника. У больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников отсутствуют характерные, специфически достоверные клинические симптомы, присущие какому-либо одному виду данной патологии (за исключением гормонально-активных опухолей).

Диагноз опухоли яичника устанавливают на основании клинико-анамнестических данных, двуручного влагалищного, ректального исследований, а также дополнительных методов диагностики. Таковыми являются: трансвагинальное ультразвуковое сканирование, цветное допплеровское картирование, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, лапароскопия. При подозрении на злокачественный процесс в яичниках определяют уровень опухольассоциированного антигена СА 125, 19.9, проводят оценку состояния всех органов

исистем брюшной полости (УЗИ), в том числе и мочевыделительной системы (экскреторная урография) для уточнения распространенности патологического процесса проводят обследование желудочно-кишечного тракта (для исключенияметастатического рака яичников и определения взаимоотношения кишечника с этим образованием).

При бимануальном исследовании в большинстве случаев можно определить размер, форму, консистенцию, подвижность и болезненность новообразования, его анатомотопографические особенности по отношению к другим органам малого таза. Кистомы яичников чаще располагаются сбоку и кзади от матки. Простые серозные опухоли, как правило, односторонние, тугоэластической консистенции; папиллярные – двусторонние. Муцинозныекистомы имеют шаровидную бугристую поверхность. Дермоидные кисты нередко располагаются кпереди или в области дна матки. Фибромы яичников – плотные, односторонние. Гормонально-активные опухоли, как правило, односторонние, плотной консистенции.

Ультразвуковое сканирование – один из наиболее ценных методов диагностики опухолей

иопухолевидных образований яичников. К основным преимуществам данного метода следует отнести его высокую информативность, неинвазивность, а также возможность использования при скрининговом обследовании населения. Диагностическая ценность трансвагинальнойэхографии при этих заболеваниях достигает 95%. При этом, следует указать на многообразие эхографической картины в зависимости от гистотипа опухолей. Поэтому в настоящее время значительное внимание уделяется дифференциации различных видов патологии.

Серозные цистаденомыв большинстве случаев имеют вид однокамерных образований округлой формы с высоким уровнем звукопроводимости и тонкой гладкой капсулой (около 0,1 см). Размеры этих опухолей чаще не превышают 18-20 см.

Папиллярные цистаденомы определяются в виде одноили многокамерных образований округлой формы с плотной капсулой и многочисленными пристеночными уплотнениями, отражающими сосочковые разрастания. Папиллярные разрастания на эхограммах выявляются в виде пристеночных структур различных размеров повышенной эхогенности, расположенные на одной из поверхностей опухоли. Размеры опухолей колеблются в пределах 7,5-20,0 см. Эхографические критерии показывают, что эти опухоли следует дифференцировать от зрелых тератом и рака яичников.

Эхографической особенностью муцинозныхцистаденом являются большие размеры (15-22 см в диаметре), наличие плотной капсулы и множественных внутренних перегородок на фоне высокого уровня звукопроводимости. На сканограммах вязкое содержимое муцинозных опухолей отражается появлением равномерно расположенных мелкоточечных эхо-сигналов – несмещаемая мелкодисперсная взвесь.

На эхограммах фибромы яичников определяются в виде образований округлой или овоидной формы, с нечетко выраженной капсулой и неоднородной внутренней структурой (чередование эхо-сигналов с пониженной и повышенной эхоплотностью). Размеры фибром яичников варьируют в пределах 4-16 см.

Эхографически зрелые тератомы характеризуются неодинаковым соотношением плотного и кистозного компонента опухоли. При выраженном преобладании эхо-позитивного компонента опухоль в ряде случаев сложно дифференцировать с окружающими органами и тканями брюшной полости и, прежде всего, с кишечником. Размеры дермоидных кист достигают

10-12 см.

Допплерэхография.В настоящее время для оценки морфофункциональной структуры овариальных образований с целью распознавания доброкачественных и злокачественных изменений в комплексе с трансвагинальной эхографией применяется цветное допплеровское картирование (ЦДК). Такие важные особенности нормального интраовариального кровотока в репродуктивном возрасте, как значительное повышение скорости и снижение резистентности артериального кровотока в фазу желтого тела, имеют большое значение при допплерографической оценке разнообразных патологических состояний яичников. В постменопаузальном периоде кровообращение яичников отличает крайне незначительный объем перфузии. При спектральном анализе кривых скоростей кровотока в доброкачественных новообразованиях яичников было установлено преобладание периферического кровотока, невыраженный диастолический компонент его, невысокая скорость и средняя величина индексов резистентности. Цветовая допплерография помогает в дифференциации внутриполостных перегородок и структур от организованных сгустков крови и нитей фибрина, так как последние лишены сосудов. При злокачественных опухолях яичников обнаруживются множественные очаги «патологической неоваскуляризации», увеличение количества хаотично расположенных сосудов, возрастание скорости кровотока на фоне низких индексов периферического сосудистого сопротивления. Информативность сочетания трансвагинальнойэхографии и цветного допплеровского картирования составляет 85 – 98%.

Возможна визуализация объемных овариальных образований с применением спиральной компьютерной томографии. Опухоли яичников как доброкачественные, так и злокачественные

цистаденомы яичников визуализируются как жидкостные однокамерные округлые образования, расположенные над маткой, с толщиной стенок от 1 до 4 мм, неодинаковой в различных отделах опухоли, четкими наружными и внутренними контурами, размерами от 5 до 20 см, содержащие жидкость однородной структуры.

Дермоидные кисты имеют низкую плотность из-за наличия смеси жира, волос, некротических масс и жидкости. При данном исследовании диагноз может быть четко установлен при наличии уровня жира и жидкости. Дополнительные диагностические признаки: киста с плотностью воды, содержащая компоненты твердой ткани и шаровидные уплотнения. Компьютерная диагностика затруднена при наличии в кисте исключительно жидкости с высоким содержанием белка, волос и при отсутствии жира и кальция. Зубы и костная ткань четко визуализируются при данном исследовании.

Фиброма яичникапредставляется мягкотканым образованием правильной округлой или овальной формы, с четким контуром. При крупных размерах в опухоли могут выявляться глыбчатые обызвествления и небольшие участки низкой акустической плотности (зоны некроза, отека). При небольших размерах фибромах по периферии опухоли определяется часть неизмененной ткани яичника.

Достаточно широкими возможностями для распознавания опухолей яичников и проведения дифференциального диагноза является лапароскопия. При этом возможно визуально оценить состояние органов брюшной полости и малого таза, определить наличие опухоли, уточнить ее локализацию и связь с другими органами.

Доброкачественные опухоли яичников следует дифференцировать от других объемных новообразований: злокачественной опухоли яичников I-II стадии, ретенционных кист яичников (фолликулярная, киста желтого тела), параовариальной кисты, эндометриоидной кисты яичника, тубоовариального абсцесса, синдрома гиперстимуляции яичника, апоплексии яичника, подбрюшинной миомы матки, дистопированной почки, опухоли кишечника, забрюшинной опухоли, инородного тела брюшной полости.

Лечение доброкачественных образований яичников.При определении лечебной тактикиучитывают все полученные данные (объективного исследования и результатов дополнительных методов диагностики). Одной из особенностей фолликулярных кист и кист желтого тела является их способность к самостоятельному регрессу в течение 1-3 менструальных циклов. Это указывает на возможность динамического наблюдения с контрольным ультразвуковым и допплеровским сканированием. Установление диагноза опухоли яичника диктует необходимость оперативного вмешательства. Объем операции и хирургический доступ зависят от возраста больной, характера опухоли, наличия сопутствующих экстрагенитальных заболеваний. При наличии доброкачественной опухоли яичника у женщин репродуктивного возраста отдаётся предпочтение органосохраняющим операциям: удаления опухоли и резекции яичника с сохраненением здоровой ткани. При отсутствии неизмененной ткани яичника выполняют операцию в объеме овариоэктомии. Противопоказаниями к проведению органосберегающего хирургического лечения являются такие осложнения, как полный перекрут ножки опухоли, нагноение и инфицирование опухоли.

Удаление придатков матки показано у молодых женщин при наличии противопоказаний к органосберегающим операциям на яичниках, а также у женщин в пре- и постменопаузе. Удаление матки с придатками (с двух сторон) показано при наличии подозрения на малигнизацию (хрупкие, легкокровоточащие сосочковые разрастания, мозговидные распадающиеся массы опухоли, геморрагическое содержимое опухоли) у женщин в пери- и постменопаузальном периодах.

Рак яичников В структуре злокачественных новообразований женских половых

органов удельная частота рака яичников составляет 24,6 %. В то же время среди причин смертности рак яичников занимает 1-е место – 48 %.

В настоящее время выделяют следующие патогенетические варианты рака яичников: первичный, вторичный (рак в кистоме) и метастатический. Удельная частота первичного рака яичников не превышает 5 %. При первичном раке опухоль первоначально формируется из покровного эпителия яичника, и, следовательно, в ней отсутствуют смешения доброкачественных и злокачественных элементов. Вторичный рак (рак в кистоме) – наиболее часто встречающая злокачественная опухоль яичника (80-85 % по отношению ко всем формам рака яичника) развивается главным образом в папиллярных цистаденомах. Метастатический рак (опухоль Крукенберга) возникает в результате распространения клеток злокачественного роста из первичного очага (желудочно-кишечного тракта, молочных желез, легких, печени и т. д.) гематогенным, ретроградно-лимфогенным или имплантационным путем. В большинстве случаев источником опухоли Крукенберга (удельная частота которой достигает 20 %) является желудочнокишечный тракт.

До настоящего времени нет четко обоснованного представления о происхождении злокачественных опухолей яичников. Большинство исследователей склоняются к гипотезе возникновения опухолей гонад вследствие гиперреактивности гипоталамо-гипофизарной системы, результатом чего является хроническая гиперэстрогения. Эстрогены непосредственно не приводят к опухолевой трансформации, но создают условия, при которых резко повышается вероятность возникновения рака в эстроген-чувствительных тканях. Определенное значение также имеет фактор «непрекращающейся овуляции». Согласно данной теории, при каждой овуляции происходит травма мезотелия, и при регенерации разошедшихся краев покрова могут возникать инвагинаты (нарушения нормальной архитектоники покрова). Именно в этих кистах-включениях и происходит процесс метаплазии, дающий начало бластоматозной трансформации тканей гонады. Немаловажное значение имеет и генетическая предрасположенность к гормонально-зависимым опухолям, при которой происходит наследование по рецессивному типу конституциональных и эндокринно-метаболических особенностей: ановуляции, метаболизма половых стероидных гомонов, ожирения, сахарного диабета. При этом вероятность развития рака у кровных родственников пробандов возрастает в 2-3 раза.

В связи с этим в настоящее время выделены группы риска возникновения злокачественных новообразований яичников. В эти группы входят пациентки:

-с нарушениями функции яичников;

-с кровотечениями в постменопаузе;

-длительно находящиеся под наблюдением по поводу патологии матки и придатков;

-с рецидивирующими воспалительными процессами придатков матки;

-ранее оперированные по поводу рака молочной железы, желудочнокишечного тракта и щитовидной железы;

-ранее оперированные в пре- и постменопаузе по поводу доброкачественных опухолей репродуктивной системы с оставлением и резекцией одного или обоих яичников;

-с отягощённой наследственностью.

Все вышеуказанные пациентки должны находится на строгом диспансерном учете и, по мнению ведущих онкологов-гинекологов, подвергаться обследованию по скрининг-программе, включающей ректовагинальное исследование, УЗИ малого таза с применением цветного допплеровского картирования, определение опухолевых маркеров, пункцию дугласова пространства с цитологическим исследованием полученного пунктата.

Стадирование злокачественных новообразований яичников (FIGO)

I опухоль ограничена яичниками

IA опухоль ограничена одним яичником

IB опухоль ограничена двумя яичниками

IC опухоль ограничена одним или двумя яичниками, сопровождается разрывом капсулы, наличием опухолевого разрастания на поверхности яичника, нет опухолевых клеток в асците

II опухоль поражает один или два яичника с распространением на таз IIA распространение или метастазирование в матку и/или на трубы, нет опухолевых клеток в асците

IIB распространение на другие ткани таза, нет опухолевых клеток в асците

IIC распространение в тазус наличием опухолевых клеток в асците III опухоль поражает один или оба яичника с микроскопически подтвержденными внутрибрюшинными метастазами за пределами таза или метастазами в регионарных лимфатических узлах

IIIA микроскопически подтвержденные внутрибрюшинные метастазы за пределами таза

IIIB макроскопические внутрибрюшинные метастазы до 2 см в наибольшем измерении

IIIC внутрибрюшинные метастазы за пределами таза более 2 см в наибольшем измерении и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах

IV отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные)

Выделяют три основных пути распространения опухоли: гематогенный, лимфогенный и имплантационный. Пути метастазирования в основном определяет гистоструктура опухоли: для эпителиальных раков более характерно имплантационное распространение, для герминогенных – лимфогенное.

Клиническая картина рака яичников разнообразна. Наиболее часто наблюдаются боли в нижних отделах живота (у 63-100 % больных), иногда неопределенной локализации. Довольно быстро возникает увеличение живота (за счет асцита или активного роста опухолевых масс), а затем присоединяется синдром малых признаков: слабость, быстрая утомляемость, субфебрильная температура по вечерам. При малигнизации гормонально-активных феминизирующих опухолей отмечают нарушения менструального цикла.

Диагностика рака яичников.Современная диагностика базируется на использовании лучевых, эндоскопических и лабораторных методах. Достоверность ультразвуковой методики в сочетании с допплеровским картированием (70-93%) делает возможным применение этих методов

вкачестве скрининга. Среди эхографических признаков злокачественного роста выделяют следующие: неравномерность структуры опухолевого образования, чередование жидкостных компонентов с плотными включениями в виде сосочковых разрастаний по внутренней и наружной поверхности капсулы, размытость контуров опухоли, визуализации свободной жидкости в брюшной полости. Следует отметить, что большинство онкологов-гинекологов считают проведение пункционной биопсии опухоли яичника под контролем ультразвука нецелесообразным

всвязи с нарушением во время исследования целостности капсулы и излитием содержимого в брюшную полость. Диагностическая ценность лапароскопии обусловлена возможностью визуально оценить состояние органов малого таза и брюшной полости. С помощью оптической системы возможно точно определить наличие опухоли, уточнить её локализацию и взаимосвязь с другими органами. Возможен забор перитонеальной жидкости, проведение смывов брюшины, мазков с капсулы опухоли, получение биоптатов брюшины с последующим цитологическим и гистологическим исследованием материала. Для определения клеточного состава перитонеальной жидкости из позадиматочного пространства осуществляется пункция брюшной полости через задний свод влагалища – кульдоцентез. Пункция считается проведенной правильной, если в цитологическом исследовании мазков присутствуют клетки мезотелия, характерные для брюшной полости. Большое значение в диагностике новообразований яичников отводится определению специфических биологических веществ, определяемых биологическими и иммунологическими методами. Хорошо изучены и широко используются антигены СА-125 и СА-19,9, признанные одними из лучших маркёров эпителиальных опухолей яичников. Для герминогенных опухолей

специфическими маркёрами считаются альфа-фетопроетин (АФП) и хорионический гонадотропин

(ХГ).

В настоящее время с целью ранней диагностики рака яичников использую маркер HE4 который принадлежит к семейству ингибиторов протеиназ и экспрессируется в нормальном эпителии репродуктивных органов, верхних дыхательных путей и поджелудочной железы. HE4 – это кислый гликопротеин, с четырьмя дисульфидными связями и молекулярной массой 25 кДа. Повышенная продукция HE4 выявлена при раке яичников и эндометрия. При изучении многочисленных известных маркеров РЯ именно HE4 продемонстрировал наибольшую чувствительность для эпителиального рака яичников, особенно на ранней стадии заболевания. Исследования показали, что уровень HE4 повышен уже на доклинической стадии РЯ. В то же время при доброкачественных гинекологических заболеваниях, эндометриозе, кистах яичников повышение уровня HE4 не наблюдалось.

С целью более точной оценки распространенности процесса необходимы компьютерная томография или магнитно-резонансная томография.

Лечение больных при злокачественных опухолях яичников проводят в зависимости от стадии патологического процесса. В I и II стадиях лечение комплексное, включающее оперативное вмешательство, химиотерапию и дистанционную гамма-терапию. Операции органосохраняющего характера для женщин репродуктивного периода, страдающих злокачественными опухолями яичников, включают одностороннее удаление придатков с обязательной резекцией коллатерального яичника и резекцией большого сальника. Для пациентов пери- и постменопаузы объем операции – пангистерэктомия и экстирпация большого сальника. Обязательно следует оценивать состояние париетальной и висцеральной брюшины (забор множественных мазков и биоптатов) с применением морфологических методов исследования. В III стадии лечение начинают с химиотерапии, затем выполняют операцию с максимальным удалением опухолевых масс (при невозможности убрать всю опухоль). В послеоперационном периоде продолжают химиотерапию. В IV стадии лечение начинают также с химиотерапии, а при достижении клинического эффекта производят оперативное вмешательство, при котором выполняют технически возможный объем. После этого продолжают введение лекарственных препаратов. Наилучшие результаты при лечении злокачественных опухолей яичников в настоящее время даёт комбинированная полихимиотерапия с препаратами платины.

65. Внематочная (эктопическая) беременность: этиология, факторы риска, классификация, клиника, диагностика, лечение

Эктопической называют беременность при локализации плодного яйца вне полости матки. Внематочная беременность – довольно опасное заболевание. Оно таит в себе не только угрозу для жизни больной, связанную с интенсивным внутрибрюшным кровотечением и шоком, но и чревато неблагоприятными отдаленными последствиями: образованием спаечного процесса в малом тазе, повторной внематочной беременностью, вторичным бесплодием. Частота эктопической беременности составляет 1,2-1,4 % по отношению к общему числу беременностей. Основу патогенеза составляют нарушения физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки.

Среди этиологических факторов эктопической беременности выделяют следующие: воспалительные заболевания внутренних половых органов (особенно специфической этиологии), эндокринные заболевания, сопровождающиеся нарушениями в системе гипоталамус-гипофиз- яичники-органы-мишени, спаечный процесс в брюшной полости (пельвиоперитонит или хирургическое лечение), инвазивные вмешательства на матке (аборты, лечебно-диагностические выскабливания), органосохраняющие операции на маточных трубах (сальпинготомия), половой инфантилизм, пороки развития половых органов, использование ВМК, эктопическая беременность в анамнезе, операции на матке и ее придатках, реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, опухолевые процессы матки и яичников, эндометриоз.

Выделяют различные варианты локализации эктопической беременности: в маточной трубе (трубная), в яичнике (яичниковая), в брюшной полости (брюшная), шеечная, интралигаментарная и в рудиментарном роге матки.Наиболее частой локализацией плодного яйцаявляется маточная труба (98%).

Различают прогрессирующую и прервавшуюся трубную беременность. Прерывание беременности возможно по типу разрыва трубы илитрубного аборта. Это во многом определяет клиническую картину заболевания.

Трубная беременность на этапе прогрессирования характеризуется отсутствием клинических симптомов заболевания, при этом в организме возникают изменения, свойственные маточной беременности, что создает трудности для постановки диагноза.

Разрыв маточной трубы.Наиболее грозным состоянием является разрыв маточной трубы, который всегда сопровождается массивным внутрибрюшным кровотечением. Симптоматика разрыва трубы достаточно типична и проявляется яркой клинической картиной. Характерно появление внезапных резких болей в нижних отделах живота, больше на стороне пораженияс иррадиацией в прямую кишку, иногда в надключичную область (френикус-симптом, обусловленный раздражением диафрагмального нерва), бледность кожных покровов, холодный пот, снижение артериального давления, потеря сознания, слабый частый пульс, тошнота, редко - однократная рвота. По мере увеличения кровопотери развивается тяжелый постгеморрагический коллапс. Следует отметить, что перечисленные выше симптомы появляются на фоне задержки менструации. Температура тела нормальная. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии определяется притупление в отлогих частях живота.

Симптоматика разрыва маточной трубы настолько ярко выражена, что распознавание его не представляет трудностей. Диагноз подтверждается данными бимануального исследования, при котором определяется несколько увеличенная мягковатая матка. В случае выраженного кровотечения создается впечатление «плавающей» матки. В области придатков с пораженной стороны пальпируется опухолевидное образование резко болезненное при исследовании. Характерными признаками являются выпячивание и резкая болезненность заднего свода влагалища («крик Дугласа») и усиление боли прн смещении шейки матки кпереди. После острого болевого приступа обнаруживают скудные кровянистые выделения из половых путей. Важную роль в диагностике внутрибрюшного кровотечения играет кульдоцентез (получение в аспирате темной несворачиваемой крови). В то же время необходимо подчеркнуть, что наличие геморрагического шока является противопоказанием к выполнению кульдоцентеза.

При развернутой клинической картинегеморрагического шока и тяжелом состоянии больной необходимо выполнить лапаротомию. При легком шоке в случае уверенности в гинекологической природе кровотечения большинство гинекологов считают возможным выполнение лапаротомии поперечным разрезом. При малейших сомнениях в источнике кровотечения, например, подозрении на разрыв паренхиматозного органа или тяжелом шоке, единственно возможным доступом является срединная лапаротомия.

Трубный аборт. Для клинической картины заболевания характерна классическая триада симптомов: задержка менструации, болевой синдром, кровянистые выделения из половых путей.

Следует отметить, что степень тяжести состояния больной обусловлена объемом внутрибрюшного кровотечения, который, как правило, значительно меньше чем при разрыве маточной трубы.

Яркие клинические симптомы эктопической беременности наблюдаются редко. Чаще при прерывании беременности по типу трубного аборта отмечают приступообразные боли в нижних отделах живота с иррадиацией в прямую кишку, скудные кровянистые выделения из половых путей после задержки менструации. Вместе с тем в ряде случаев задержки менструации может не быть, но ее течение характеризуется скудностью и длительностью кровянистых выделений. Возможны кратковременные обморочные состояния или чувство дурноты. Перитонеальные симптомы, как правило, отрицательные, либо слабоположительные. Отмечают незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки и локальную болезненность на стороне поражения. Прерывание беременности по типу трубного выкидыша часто протекает довольно длительно. Больных продолжают беспокоить приступы боли и кровянистые выделения из половых путей.

Данные бимануального исследования обычно не такие отчетливые, как при разрыве трубы. Отмечают цианоз вульвы, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Матка незначительно увеличена, мягковатой консистенции, в области придатков на стороне поражения пальпируется опухолевидное образование, ограниченно подвижное за счет образования перитубарной гематомы и спаечного процесса, болезненное при исследовании. В ряде случаев имеют место укорочение или выпячивание, болезненность заднего свода влагалища, выраженное в меньшей степени, чем при разрыве трубы.Однако отмечается резкая болезненность при смещении шейки матки. Кровянистые выделения имеют скудный характер. Учитывая «стертость» клинических симптомов, трубный аборт нередко приходится дифференцировать от различной гинекологической и экстрагенитальной патологии. Наиболее часто приводят дифференциальную диагностику с самопроизвольным выкидышем, апоплексией яичника, воспалением придатков матки, реже – с острым аппендицитом. Большое значение в постановке диагноза имеют сведения тщательно собранного анамнеза, характера симптомов и данных влагалищного исследования, которые заставляют предполагать то или иное заболевание.

Среди дополнительных методов исследования немаловажное значение имеют данные трансвагинальной эхографии. Использование только этого метода в ряде случаев бывает достаточным для постановки диагноза. Так, визуализация плодного яйца в полости матки практически позволяет исключить внематочную беременность, в то время как обнаружение эктопически расположенного плодного яйца с живым эмбрионом в 100 %случаев свидетельствует о прогрессирующей трубной беременности. Не менее важным эхографическим признаком, позволяющим думать о внутрибрюшном кровотечении, является наличие «свободной» жидкости в позадиматочном пространстве, что в сочетании с визуализацией в проекции придатков матки патологического образования овоидной или тубусовидной формы без четких контуров с неоднородным внутренним содержимым значительно повышает точность диагностики эктопической беременности. Однако достоверно судить о характере патологической жидкости и обосновать показания для хирургического вмешательства позволяет только кульдоцентез с объективным анализом аспирата, который целесообразно проводить под контролем трансвагинальной эхографии.

В случае подозрения (по данным анамнеза) на эктопическую беременность и отсутствия достоверных эхографических критериев таковой следует использовать радиоиммунологическое определение β-субъединицы хорионического гонадотропина в плазме крови, нулевой уровень которой в 100 % случаев свидетельствует об отсутствии беременности. В то же время «критические» параметры концентрации β-ХГ (при отсутствии ультразвуковых признаков беременности как в матке, так и вне ее) являются показанием к проведению диагностической лапароскопии, позволяющей объективно оценить состояние органов брюшной полости и при обнаружении эктопически расположенного плодного яйца провести эндоскопическую операцию.

При средней степени тяжести состояния больной, у которой заподозрено внутрибрюшное кровотечение, в современных условиях операцией выбора следует считать лапароскопию, которая в случае трубной беременности превращается из диагностического мероприятия в лечебное. После оценки состояния беременной маточной трубы выполняют тубэктомию, а при наличии условий у больных репродуктивного периода проводят органосохраняющее хирургическое вмешательство – сальпинготомию.

66. Трубный аборт: клиника, диагностика, лечение

Для клинической картины заболевания характерна классическая триада симптомов: задержка менструации, болевой синдром, кровянистые выделения из половых путей. Следует отметить, что степень тяжести состояния больной обусловлена объемом внутрибрюшного кровотечения, который, как правило, значительно меньше чем при разрыве маточной трубы.

Яркие клинические симптомы эктопической беременности наблюдаются редко. Чаще при прерывании беременности по типу трубного аборта отмечают приступообразные боли в нижних отделах живота с иррадиацией в прямую кишку, скудные кровянистые выделения из половых путей после задержки менструации. Вместе с тем в ряде случаев задержки менструации может не быть, но ее течение характеризуется скудностью и длительностью кровянистых выделений. Возможны кратковременные обморочные состояния или чувство дурноты. Перитонеальные симптомы, как правило, отрицательные, либо слабоположительные. Отмечают незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки и локальную болезненность на стороне поражения. Прерывание беременности по типу трубного выкидыша часто протекает довольно длительно. Больных продолжают беспокоить приступы боли и кровянистые выделения из половых путей.

Данные бимануального исследования обычно не такие отчетливые, как при разрыве трубы. Отмечают цианоз вульвы, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Матка незначительно увеличена, мягковатой консистенции, в области придатков на стороне поражения пальпируется опухолевидное образование, ограниченно подвижное за счет образования перитубарной гематомы и спаечного процесса, болезненное при исследовании. В ряде случаев имеют место укорочение или выпячивание, болезненность заднего свода влагалища, выраженное в меньшей степени, чем при разрыве трубы.Однако отмечается резкая болезненность при смещении шейки матки. Кровянистые выделения имеют скудный характер. Учитывая «стертость» клинических симптомов, трубный аборт нередко приходится дифференцировать от различной гинекологической и экстрагенитальной патологии. Наиболее часто приводят дифференциальную диагностику с самопроизвольным выкидышем, апоплексией яичника, воспалением придатков матки, реже – с острым аппендицитом. Большое значение в постановке диагноза имеют сведения тщательно собранного анамнеза, характера симптомов и данных влагалищного исследования, которые заставляют предполагать то или иное заболевание.

Среди дополнительных методов исследования немаловажное значение имеют данные трансвагинальной эхографии. Использование только этого метода в ряде случаев бывает достаточным для постановки диагноза. Так, визуализация плодного яйца в полости матки практически позволяет исключить внематочную беременность, в то время как обнаружение эктопически расположенного плодного яйца с живым эмбрионом в 100 %случаев свидетельствует о прогрессирующей трубной беременности. Не менее важным эхографическим признаком, позволяющим думать о внутрибрюшном кровотечении, является наличие «свободной» жидкости в позадиматочном пространстве, что в сочетании с визуализацией в проекции придатков матки патологического образования овоидной или тубусовидной формы без четких контуров с неоднородным внутренним содержимым значительно повышает точность диагностики эктопической беременности. Однако достоверно судить о характере патологической жидкости и обосновать показания для хирургического вмешательства позволяет только кульдоцентез с объективным анализом аспирата, который целесообразно проводить под контролем трансвагинальной эхографии.

В случае подозрения (по данным анамнеза) на эктопическую беременность и отсутствия достоверных эхографических критериев таковой следует использовать радиоиммунологическое определение β-субъединицы хорионического гонадотропина в плазме крови, нулевой уровень которой в 100 % случаев свидетельствует об отсутствии беременности. В то же время «критические» параметры концентрации β-ХГ (при отсутствии ультразвуковых признаков беременности как в матке, так и вне ее) являются показанием к проведению диагностической лапароскопии, позволяющей объективно оценить состояние органов брюшной полости и при обнаружении эктопически расположенного плодного яйца провести эндоскопическую операцию.

При средней степени тяжести состояния больной, у которой заподозрено внутрибрюшное кровотечение, в современных условиях операцией выбора следует считать лапароскопию, которая в случае трубной беременности превращается из диагностического мероприятия в лечебное. После оценки состояния беременной маточной трубы выполняют тубэктомию, а при наличии условий у больных репродуктивного периода проводят органосохраняющее хирургическое вмешательство – сальпинготомию.