27) Классификация кариозных полостей по Блэку, атипичные кариозные полости

Классификация кариозных полостей по Блэку:

Класс 1: полости в области фиссур и естественных углублений всех групп зу­бов и жевательной поверхности моляров и премоляров;

Класс 2: полости, расположенные на контактных поверхностях моляров и пре­моляров;

Класс 3: полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков при сохранении угла и режущего края.

Кчасс 4: полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков с поражением угла и режущего края.

Класс 5: полости в области шеек всех групп зубов.

Класс 6: полости на режущем крае передних и буграх боковых зубов

Помимо описанной выше, как бы типичной морфологической картины кариеса, существуют некоторые варианты его развития и течения, наблюдаемые главным образом у детей и касающиеся молочных или неправильно сформированных зубов при нарушениях обмена кальция.

К ним относятся:

1) циркулярный кариес, начинающийся в области шейки зуба и охватывающий ее кольцеобразно; течение кариозного процесса быстрое, без образования зоны пограничного прозрачного дентина и сопровождающееся значительным разрушением тканей зуба;

2) ранний, или подэмалевый, кариес развивается непосредственно под слоем эмали;

3) боковой кариес, возникающий на боковых сторонах зуба, напоминая по локализации поражения циркулярный кариес, но отличающийся от последнего более медленным течением;

4) стационарный кариес ограничивается только растворением эмали и на этом приостанавливается; встречается почти исключительно в первых молярах;

5) ретроградный кариес развивается со стороны пульпы, поражает дентин и затем уже выходит на поверхность зуба, разрушая эмалевый покров. Микроскопическая картина напоминает картину при обычном кариесе, но как бы в обратном виде

28) Этапы препарирования кариозной полости по Блэку. Основные элементы кариозной полости. Критерии готовности полости к пломбированию. Обезболивание при препарировании кариозных полостей

Формирование полостей I классу по Блеку.

Форма полости I класса во многом зависит от препарируемого зуба (премоляр, моляр, резец), но чаще всего определяется особенностями тех естественных углублений, в которых происходит разрушение тканей зуба. Сформированная полость может быть четырёхугольной или цилиндрической, в виде треугольника, ромба, крестообразной и т. д.

При препарировании кариозной полости на жевательной поверхности больших и малых коренных зубов, как правило, необходимо «раскрывать» всю фиссуру и производить препарирование в её пределах. Если имеется кариозная полость на щёчной поверхности моляра («слепая ямка») и в фиссурах жевательной поверхности, полости могут быть объединены в одну. При наличии кариозных полостей в «слепой ямке» небных поверхностей вторых верхних резцов и на щёчных поверхностях первых больших нижних коренных зубов формируют полости цилиндрической формы.

Для формирования полости I класса используют прямоусечённые цилиндрические (фиссурные), шаровидные, обратноусечённые, колесовидные.

Правила формирования полостей V классу по Блеку.

Кариозную полость V класса формируют в форме вытянутого овала или почко­ видной формы. Боковые стенки полости формируют под прямым или неболь­ шим острым углом к плоскости дна, с некоторым сужением входного отвер­ стия. Стенки формируемой полости в пришеечной части определяются тол­ щиной дентина из-за отсутствия эмали. Это не позволяет формировать глубо­ кую кариозную полость. Из этих сооб­ражений дно полости делают чаще вы­ пуклым, учитывая топографию пульповой камеры. Для лучшей фиксации пломбы в стенках сформированной по­лости колесовидным или обратноусе- ченным бором формируют ретенционные канавки. Для формирования полости используют фиссурные, колесовидные, обратноусеченные боры.

Сформированная кариозная полость имеет следующие элементы:

– дно – обращено к пульпе;

– стенки – расположены под утлом к дну;

– основная полость на месте кариозного дефекта;

+– дополнительная полость или площадка – формируется в пределах здоровых тканей для лучшей фиксации пломбы

Обезболивание при препарировании твердых тканей зуба

Полноценное препарирование кариозных полостей возможно лишь в случае, если оно безболезненно. Значительно уменьшить болезненность удается, работая острым бором, прерывисто без излишнего давления на зубные ткани и без перегрева последних.

Однако нередко приходится применять различные способы обезболивания. Для твердых тканей зуба используют следующие методы обезболивания. Местная анестезия:

– апликационная;

– инъекционная (проводниковая и инфильтрацнонная);

– физиотерапевтические методы.

1. Апликационный метод. В кариозную полость вносят антисептик (р-р дикаина, кокаина и др.). Наиболее эффективной является смесь по Платонову Е.Е. Rp. Dicaini 0,05 Phenolipuri 1,0 Ag. Destill. 3,0

MDS. Обезболивающая жидкость №1 Rp. Dicaini 0,05 Cloroformii

Spiritus aethylici 95 %aa 1,0 MDS. Обезболивающая жидкость № 2

Обе жидкости смешивают extempore в равных количествах, взбачтывают перед применением для перемешивания слоев с различным удельным весом, затем с по­мощью маленького ватного тампона вносят в кариозную полость на 3 минуты. Раз­меры тампона должны быть меньше кариозной полости с тем, чтобы он свободно входил в нее, увлажненный жидкостью (последняя, при попадании на слизистую оболочку, может вызвать ожог ее). Введение тампона с жидкостью повторяют в процессе препарирования полости, послойно обезболивая зубные ткани.

Наиболее распространенным в терапевтической стоматологии является метод инъекционной анестезии.

2. Инъекционный метод. При значительной болезненности применяется анесте­зия (инфильтрационная пли более эффективная проводниковая) различными веще­ствами: 2 % раствором новокаина с адреналином, 1 % раствором тримеканна, лидокаина и т.д.

По глубине введения существует несколько разновидностей инфильтрационной анестезии:

1. Подслизистая;

2. Надкостничная;

3. Поднадкостничная;

4. Спонгиозная интрасептальная;

5. Спонгиозная гштралигаментарная;

6. Внутрнпульпарная.

3. Физиотерапевтические методы. В последние годы изобретен аппарат АЭОЗ-1 для электрообезбаливания тканей 3) ба постоянным током. Обезболивание эффективно у 85 % пациентов. При препарировании глубоких кариозных полостей наблюдается меньший эффект по сравнению с неглубокими полостями.

Общее обезболивание:

а) масочный наркоз поверхностный, закисью азота и более глубокий (до хирургической стадии) смесью закиси азота с фторотаном;

б) внутривенный, комбинированный с сомбревином 5 %.

+Обычно наркоз применяют при повышенной лабильности нервной системы и измененной психике больных

29)Принципы и техника препарирования кариозных полостей I класса по Блэку различных групп зубов. Особенности препарирования кариозных полостей под различные пломбировочные материалы.

Препарирование кариозных полостей I класса по блэку.

При препарировании кариозных полостей I класса в зависимости от лока­лизации и распространения процесса формируют такие виды полостей: пря­моугольную, ромбовидную, крестообразную, овальную и др. Сформирован­ные кариозные полости I класса имеют наиболее типичную ящикообразную форму с отвесными стенками и плоским дном. При препарировании глубоких кариозных полостей формирование плоского дна может быть невозможным вследствие опасности вскрытия пульпы, в особенности в местах проекции ее рогов. Поэтому в таких случаях формируют дно полости, которое своей фор­мой повторяет контуры полости зуба (пульповой камеры). Кариозная полость, расположенная на жевательной поверхности зуба в области фиссур, называет­ся центральной. При двух и более кариозных полостях, расположенных на же­вательных поверхностях моляров и премоляров, которые разделены участками здоровой ткани, полости следует препарировать и пломбировать каждую в отдельности. Если же кариозные полости разделяются перегородками твердых тканей зуба сомнительной прочности (очень тонкими), целесообразным будет их объединение в одну полость (рис. 1).

Рис. 1. Варианты формы отпрепарированных кариозных полостей I класса

+Различают несколько вариантов расположения кариозных полостей I клас­са, и соответственно им происходит формирование полостей. Если полости расположены на вестибулярной поверхности моляра выше экватора коронки с тонким слоем неповрежденной жевательной поверхности, создание полости лишь на щечной поверхности зуба будет недостаточным. В этом случае, как и при одновременном поражении щечной и жевательной поверхностей зуба, формируют полость с дополнительной площадкой на жевательной поверхнос­ти. Пигментированные глубокие фиссуры жевательной поверхности следует включать в пределы полости, которая создается, в особенности, когда при зондировании этих фиссур в них застревает кончик зонда. При небольшой кариозной полости на щечной или язычной поверхностях моляров, если со­хранился значительный слой неизмененных тканей зуба на жевательной по­верхности, формируют полость лишь в пределах вестибулярной поверхности коронки зуба.

К кариозным полостям I класса принадлежат также те, которые образуют­ся в ямках язычной (небной) поверхности резцов (в особенности верхних) или в центре их вестибулярных поверхностей. При препарировании таких полос­тей следует помнить о близком расположении пульпы. Полость в этих зубах создают цилиндрической, овальной или прямоугольной формы.

Особенности препарирования твердых тканей зуба под пломбы из композитных материалов.

Классическое препарирование полостей по Влеку подразумевает в основном механическую фиксацию пломбы в полости. Однако препарирование тканей зуба под пломбирование композитными материалами существенно отличается от традиционного формирования полости. Это объясняется особенностями композитных материалов вступать в химическую связь с тканями зуба и прочную механическую связь с эмалью. Поэтому нет необходимости в создании ретенционных пунктов, переходов стенок под прямым углом и т.д. Основным принципом препарирования тканей зуба для реставрации является щадящее препарирование с обязательным удалением размягченного и пигментированного дентина. Важно удалить измененную в цвете эмаль. Обязательно создают скос (фальц) эмали по всему краю полости под углом 45°. Делается это с целью увеличения адгезии и маскировки линии перехода эмаль — композит. Особенно важен фальц при восстановлении передней, группы зубов. Для препарирования тканей зуба и обработки поверхности реставрации используют карбидные боры и боры с напылением алмазной крошки различных размеров. Независимо от вида боры некоторых фирм име ­ ют маркировку: черные , синие и зеленые полоски на ножке бора — боры только для препарирования . Боры с красной, желтой и белой полоской на ножк е — финишные , применяютс я для обработки поверхности реставрации. Препарирование тканей зуба производят турбинным наконечником с обязательной подачей воды. Работа турбинными наконечниками без подачи воды недопустима, так как это приводит к перегреву тканей зуба, быстрому сгоранию алмазного покрытия бора и выходу из строя турбинного наконечника. 192 При удалении измененного дентина из кариозной полости возникают два обстоятельства, которые могут осложнить дальнейшие этапы наложения композитного материала и последующую фиксацию пломбы. С одной стороны, по мере препарирования и удаления измененного дентина обнажаются дентинные канальцы, по которым подтекает дентинная жидкость, ухудшающая условия фикса ­ ции композитного материала к дентину. С другой — после препарирования дентина на дне полости остаются обломки дентина, дентинные опилки, клетки микроорганизмов — так называемый смазанный слой («smear layег»), который также ухудшает условия фиксации композитного материала. Толщина этого слоя 0,5—1,5 мкм и его нельзя удалить водяной струей. В некоторых местах у смазанного слоя есть плотный контакт с дентином, в некоторых — нет. Смазанный слой закупоривает вход в дентинные канальцы, предотвращая тем самым на определенное время попадание микроорганизмов в канальцы, но не препятствует проникновению токсинов. Как правило, смазанный слой скапливается в углах и на дне полости, в меньшем количестве — на боковых стенках полости. Положительная функция смазанного слоя — естественная прокладка, обеспечивающая герметизацию канальцев. Отрицательных функций значительно больше. Смазанный слой может быть источником бактериальной инфекции, мешать связи пломбы с полостью и вызывать вторичный кариес. На образование смазанного слоя влияют: • материал, из которого сделан бор (при обработке полости абразивным бором из-за большего трения больше толщина смазанного слоя, чем при обработке твердосплавным бором); • новый или старый бор (при работе старым бором смазанного слоя больше); • давление на бор (чем больше давление, тем толще смазанный слой); • степень охлаждения (чем она выше, тем меньше толщина смазанного слоя); • скорость вращения бора (чем выше скорость, тем больше толщина смазанного слоя); • вид обрабатываемого дентина (при склеротическом дентине смазанный слой меньше, при обычном дентине — больше). Существует два пути устранения смазанного слоя: механический и химический. В настоящее время предпочтение отдается химическому методу удаления смазанного слоя — путем кислотного травления. Общепризнанным считается, что при воздействии кислоты происходит растворение смазанного слоя и его пробок, а в результате растворения кристаллов гидроксилапатита освобождаются коллагеновые волокна. Использование для этих целей 25—72 % фосфорной кислоты в течение 15 с способствует полному удалению смазанного слоя, что сопровождается раскрытием дентинных канальцев. Проникновение в эту зону праймера позволяет образовать гибридную зону, которая создает хорошие условия для адгезии композитного материала.