Анатомия тройничного нерва.

1я ветвь n. ophthalmicus идет в толще боковой стенки кавернозного синуса, затем через верхнюю глазничную щель идет в полсоть глазницы; до выхода из полсоти черепа отдаетr. tentorii (meningeus)к намету мозжечка. В глазнице глазничный нерв делится на:

1. n. lacrimalis– вдоль латеральной стенки глазницы к слезной железе; перед входм в железу получает ветвьr.communicans, которая соединяет нерв со скуловым нервом (от 2-й ветви); концевые ветви иннервируют кожу и конъюнктиву верхнего века в области латерального угла глаза;

2. n. frontalis –идет по верхней стенке глазницы; его ветви: а)n.supraorbitalis – черезfissura supraorbitalis к коже лба; б)n. supratrochlearis идет над блоком верхней косой мышцы; заканчивается в коже корня носа, коже и конъюнктиве верхнего века в области медиального угла глаза.

3. N. nasociliaris– идет между медиальной прямой и верхней косой и мышцами: а)nn. Ethmoidales anterior et posterior к слизистой пазух решетчатой кости; б)rr.nasales – к коже носа; в)n.ciliares longi –2-4 веточки к склере и сосудистой оболочке; г)n.infratrochlearis – кожа медиального угла глаза; д)r,communicans к ресничному узлу. В носо-ресничном нерве идут симпатические волокна от С8-Th1сегментов кm.dilatator pupillae (в ресничном ганглии не прерываются). Носо-ресничный нерв входит в орбиту вместе со зрителным нервом и глазничной артерией. Ресничный узел прилегает к наружной поверхности зрительного нерва.

2-я ветвь n. maxillaris-из полости черепа черезfor. Rotundum в fossa pterigopalatinum . До выхода из полости черепа отдает ветвьr. meningeus, которая сопровождает переднюю ветвь средней оболочечной артерии, иннервирует ТМО в средней черепнйо ямке. Нервы:

1. n. infraorbitalis –через нижнюю глазничную щель входит в глазницу, затем черезcanalis infraorbitalis на преднюю поверхность верхней челюсти; отдает ветви: а)rr.nasales externi ; б)rr.palpebrales inferiores к коже н/ века; в)rr.labiales superieres. В подглазничном канале отдает rr. Alveolaris superiores, anteriores, medius, posteriores. В толще верхней челюсти эти ветви образуютplexus dentalis superior; от которогоrr. Dentales superiorк зубам верхней челюсти и десне верхней челюсти(rr. Gingivales superior). От нижнеглазничного нерва отходят иrr.nasales interni к слизистой передних отделов носа.

2. N. zygomaticus- возле крыло-небного узла отходит; идет через нижнюю глазничную щель в глазницу; отдает соединительную ветвь (парасимпатические влокна) к слезному нерву (1-ветвь), в которой идут постгангилионарные волокна к слезной железе. Нерв черезforamen zygomaticoorbitalisидет в скуловую кость и делится здесь на чусвтвительные ветви: а)r.zygomaticotemporalisидет в височную ямку и иннервирует кожу височной области; б)r.zygomaticofacialis–иннервирует кожу скуловой и щечной областей.

3. Rr.ganglionares–содержат чувствительные и вегетаитвные волокна, идут отn.maxillarisк крыло-небному узлу (относится к парасимптаической нервной системе). Ветви: а)rr.nasales posteriores, superiores, mediales et laterales– черезfor. Pterygopalatinus к слизистой носа и железам носа; самая крупная вевтьn.nasopalatinusчерезcanalis incisivusк слизсиой твоердого неба; б)nn.palatini major et minorк слизистой твердого и мягкого неба; в)n.nasales posterior inferiores вcanalis palatinusк слизистой нижних отделов носовой полсмти, слизитсой основной пазухи, миндалин, вевти к глазнице.

Третья ветвь – n. mandibularis через for. ovale выходит из полости черепа

Двигательные ветви:

1. n. Massetericus;

2. n. Temporalis profundus;

3. n. Pterygoideus lateralis et medialis;

4. n. Musculus tensoris velli palatini;

5. n. Musculus tensor tympani.

Чувствительные ветви:

1. r. meningeus - возвращается в полость черепа через for. spinosum c a. meningea media; дает волокна к ТМО средней черепной ямки;

2. n. Buccalis – идет между головками латеральной крыловидной мышцы, затем выходит из-под переднего края m. masseter, пробадает щечную мышцу и к слизистой щеки;

3. n. Auriculotemporalis – начинается двумя корешками, которые охватываютa. meningea media; идет по внутренней поверхности венечного отростка н/ч, обходит его шейку и идет впереди ушной раковины. Ветви к наружному слуховому проходу (n. Meatus acusticus ext.), к барабанной перепонке, коже височной области, к околоушной железе (rr. Parotidei – содержат постганглионарные парасимпатические влокна к околоушной слюнной железе, которые отходят от ganglion oticum, находящемся на медиальной сторонеn. Mandibularis;

4. n. Lingualis- между наружными и внутренними крыловидными мыщцами; содержит волокна общей чувствительности (боль, осязание, температура) к 2/3 передней поверхности языка, а также волокна вкусовой чувствительности для 2/3 языка (парасимпатические) и парасимпатические волокна к слюнным железам. Парасимпатические волокна изchorda tympani (ветвьn. Facialis) через n. Lingualis отходят к gl. Submandibularis et sublingualis;

5. n. Alveolaris inferior – через canalis mandibularis идет, выходит из него через for. mentale. От нерва отходят волокна, иннервирующие переднее брюшкоm. digastricus; образует plexus dentalis inferior, от него - rr. Dentalis infer. Rr. Gingivales infer. Конечная ветвь – n. Mentalisзаканчивается в коже нижней губы.

Синдромы поражения тройничного нерва.

1. Поражение первой ветви – расстройства чувствительности (анестезия, гипостезия) в области иннервации; снижение или исчезновение корнеального и надбровного рефлекса;

2. Поражение второй ветви – расстройства чувствительности в области иннервации (щека, в/ч, верхняя губа);

3. Поражение Гассерова узла и корешка тройничного нерва – расстройства чувствительности во всех трех ветвях; невралгия; herpes zoster на лице; резкие боли; расстройства потоотделения и вазомоторные нарушения;

4. Поражение nucleus tracti spinalis n. trigemeni – диссоциированные расстройства чувствительности – утрата болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной – "луковичный" тип: а) при очаге в каудальном отделе тракта – нарушение чувствительности лба, боковой поверхности лица, нижней челюсти; б) очаг в среднем отделе ядра – на уровне продолговатого мозга- нарушение чувствительности глаз, верхнего и нижнего века, щеки, подбородка; в) очаг в верхней трети – мост – нарушение чувствительности кожи носа, верхней и нижней губ;

5. Поражение двигательных волокон, двигательного корешка и двигательного ядра – периферический паралич на стороне поражения; реакции дегенерации и атрофии жевательных мыщц; при открывании рта челюсть смещается в сторону слабой мышцы. При двусторонних надъядерных поражениях – центральный паралич жевательной мускулатуры; при одностронних надъядерных поражениях паралич не развивается, т.к. двусторонняя корковая иннервация.

Лицевой нерв n. facialis

Двигательный нерв, но в его составе идут волокна 13 пары чмн (Врисберга промежуточный нерв).

Ядра:

1) Двигательное ядронаходится на границе моста и продолговатого мозга, соответствуетeminentia terеs fossa romboideus. Отростки идут дорсально по дну РЯ огибают ядро 6 нерва (образуют внутреннее колено), выходят из мозга между мостом и продолговатым мозгом латеральнее оливы, вместе с 13 и 8 нервами идет в porus acusticus internusи затем вcanalis facialis(фаллопиев канал). В пирамиде височной кости образует внешнее колено. Из черепа выходит черезfor. styloideum и образует "гусиную лапку" per anserinus, которая дает 5 ветвей: r. temporalis, frontalis, zygomaticus, labialis, coli. Иннервирует: 1) всю мимическую мускулатуру, кроме m. levator palpebrae superioris (n.oculomatorius); 2) заднее брюшкоm. digastricus; 3) m. stylo-hyoideus; 4) m. stapedius; 5) m. platysma/

Промежуточный нерв, 13 пара чмн n. intermedius, Wrisbergi смешаный нерв.

Чувствительные вкусовые волокна начинаются от ganglion geniculi (во внешнем колене лицевого нерва), идут вместе с 7 нервом, затем его покидают в составеcorda tympani и идут к передней 2/3 языка через r. lingualis n. trigemeni. Центральные отросткиganglion geniculi идут к ядру одиночного тракта –

6. n. tractus solitarii – ядро вкусовой чувствительности, общее с ядром 9 пары чмн. Локализуется в покрышке продолговатого мозга.

7. N. salivatorius superior – секреторное слюноотделительное ядро – общее с 9 чмн; его отростки в составеcorda tympani к подчелюстной и подъязычной железам (переключаясь предварительно в соответствующих узлах.

8. N. lacrimalis – секреторное слезоотделительное ядро, локализуется вблизи двигательного ядра; покидает канал лицевого нерва в составе n. petrоsus major. Затем в составе n. lacrimalis (5 чмн) к слезной железе, предварительно переключаясь вg. Pterygopalatinum. Если поражаются эти волокна развивается сухость глаза и отсутствие слезотечения. Нейроны слезоотделительных волокон лежат вganglion geniculi.

Кровоснабжение лицевого нерва из a. cochlearis. Варианты кровоснабжения:

1. от основной артерии корешок нерва снабжается;

2. от нижней передней мозжечковой артерии ;

3. от нижней задней мозжечковой артерии;

4. от каменистой артерии (ветвь средней оболочечной артерии) снабжается g.geniculi;

5. от a. stylomastoideus (ветвь a. auricularis posterior от НСА или отa. occipitalis) – в костном канале пирамидки;

6. каротикотимпаническая ветвь ВСА

7. в области ММУ от лабиринтной артерии отходит a. subarcuata, снабжающая 7 нерв и ТМО внутреннего слухового прохода.

Анатомия лицевого нерва.

В canalis facialis от нерва отходят:

1. n. petrosus major - преганглионарные парасимпатические волокна, начинаются в области ganglion geniculi, выходят на переднюю поверхность пирамидки височной кости черезhiatus n. petrosus majo и идут по sulcus n. petrosus major , затем через foramen lacerum в canalis pterygoideus (вместе с волокнами симпатической нервной системы – n. petrosus profundus – общее названиеn. canalis pterygoideus – видиев нерв) кganglion pterygopalatinum. Далее постганглионарные парасимпатические волокна поn. zygomaticus(от 2 ветви тройничного нерва) через его соединительную ветвь к слезному нерву (первая ветвь тройничного нерва) и слезной железе.

2. Chorda tympani (барабанная струна) – содержит преганглионарные парасимпатические волокна отn. salivatorius superior и чувствительные вкусовые волокна от ganglion geniculi (n. tr. Solitarii). Отходит от лицевого нерва из полости черепа перед выходом из шилососцевидного отверстия черезfissura petrotympani (глазерова щель), выходит из барабанной полости и присоединяется к язычному нерву.

3. N. stapedius – отходит от нисходящего отдела канала и идет кm. stapedius.

После выхода из шилососцевидного отверстия нерв отдает ветви:

1. n. auricularis posterior – к задней ушной мышце, лобнозатылочной мышце; в составе также идут чувствительные волокна к наружному слуховому проходу (зона Рамсей-Ханта);

2. r. digastricus – к заднему брюшку двубрюшной мыщце;

3. r. stylohyoideus.

Затем нерв вступает в околоушную железу и образует plexus parotideus (двигательное сплетение), от него – pes anserinus:

1. r. temporalis – к круговой мышце глаза, переднему брюшку надчерепной мышце;

2. r. zygomaticus;

3. r. buccales – к мышце смеха, мышце поднимающей верхнюю губу;

4. r. marginalis mandibulae;

5. r. colli – соединяется сn. transversus colli

Необходимо помнить, что волокна для круговой мышцы рта, идущие на периферию в составе 7 нерва, начинаются из клеток ядра 12 чмн (Злотник, Склют, 1978).

Нижняя часть двигательного ядра лицевого нерва делится на латеральную (к мышцам подбородка), среднюю (к мышцам губы и носа) и медиальную подгруппы. Добавочное ядро лицевого нерва расположено между оральным концом основного двигательного ядра и двигательного ядра тройничного нерва. Волокна добавочного ядра иннервируют заднее брюшко двубрюшной мышцы.

Двигательное ядро связано с корой нижней части передней центральной извилины противоположной стороны.

Длина лицевого нерва – в ЗЧЯ 22-24мм; толщина 0,3-2мм. Длина 7 нерва во внутреннем слуховом проходе – 7-8мм. Длина после выхода из шилососцевидного отверстия- 16-20 мм; толщина –2мм.

Лицевой нерв лежит над слуховым, между 7 и 8 нервами, прилегая к вестибулярной порции, расположен 13 чмн.

Отделы лицевого нерва в фаллопиевом канале:

1. пирамидный (лабиринтный) – нерв идет вперед и латерально, по продольной оси каменистой части пирамиды, выше улитки и предверия, то есть перпендикулярно оси пирамидки;

2. барабанный (горизонтальный) – у hiatus can. Facialis нерв поворачивает кзади, образуя первое колено сganglion geniculi. От ganglion geniculi идет n. petrosus superficialis major и анастомотическая веточка кn. petrosus minor. Барабанный сегмент нерва идет параллельно продольной оси каменистой части. Длина 12-13мм. Этот сегмент образуетprominentia canalis facialis;

3. барабанно-сосцевидный – в задней стенке барабанной полости идет, длина 3-5 мм. В пирамидном выступе переходит в нисходящую часть.

4. сосцевидный (вертикальный) – до шилососцевидного отверстия. Длина 12-20мм.

Внутри канала пучки двигательных волокон лицевого нерва расположены в определенной последовательности: к мышцам рта более латерально, ближе к барабанной полости (эти объясняется частые поражения при среднем отите); к мышцам лба – наиболее медиально. Пример соматотопической локализации нервных волокон черепных нервов.

Типы ветвления лицевого нерва в околоушной слюнной железе: магистральный и сетевидный.

Для оценки слезотечения – проба Schirmera.

Для определения слюноотделения – методика Магильсмки и Блатта (в стенонов проток с обеих сторон вставляют катетеры).

Вкусовая функция 7 нерва проверяется: а) химическая густометрия (сладкое, соленое, кислое, горькое) – сахар, соль, соляная кислота, хинин; б) электрогустометрия.

В составе 7 нерва идут волокна общей чувствительности к коже лица, ушной раковины, языка и чувствительные волокна 5,9, 10 чмн и ветвей шейного сплетения, поэтому при поражении 7 нерва на стороне поражения может развиваться гипестезия.

Уровни поражения 7 нерва:

1. надъядерный – страдает нижняя группа мимической мускулатуры, развивается центральный паралич, верхняя лицевая мускулатура не страдает, так как верхняя клеточная группа имеет двустороннюю корковую иннервацию, сочетается с центральной гемиплегией конечностей; изолированный центральный паралич мимической мускулатуры встречается редко;

2. поражение ядра или волокон нерва внутри ствола – поражается также рядом идущие кортикоспинальные тракты, синдромы Мийар-Гюблера-Жюблем – центральный парез конечностей противоположной стороны, периферический паралич мимической мускулатуры своей стороны; Фовилля- центральный парез конечностей противоположной стороны, периферический паралич мимической мускулатуры своей стороны, периферический паралич отводящего нерва своей стороны – невозможность поворота глазного яблока кнаружи, диплопия при взгляде всторон ;

3. поражение корешка в месте выхода из ствола мозга – периферический паралич мимической мускулатуры своей стороны, снижен надбровный и коренеальный рефлексы, поражение вестибулокохлеарного нерва – глухота, гиперакузия отсутствует, нарушение вкуса на передней 2/3 языка, сухость глаза – поражаются секреторные слезоотделительные волокна;

4. поражение в косном канале ниже отхождения большого каменистого нерва – между большим каменистым нервом и нервом стремячка - периферический паралич мимической мускулатуры своей стороны, нарушение вкуса на передней 2/3 языка, расстройства слюноотделенеия, гиперакузия, усиленное слезотечение;

5. поражение коленчатого ганглия – в костном канале выше отхождения большого каменистого нерва - периферический паралич мимической мускулатуры своей стороны, нарушение вкуса на передней 2/3 языка, расстройства слюноотделенеия, сухость глаза (поражается большой каменистый нерв), гиперакузия, невлагия Ханта – herpes zoster oticum– боли в ушной раковине, за ухом, герпетические пузырьки на ушной раковине и в наружном слуховом проходе;

6. поражение в костном канале ниже отхождения нерва стремячка и выше chorda tympani- периферический паралич мимической мускулатуры своей стороны, слезотечение, расстрйоства вкуса и слюноотделения;

7. поаржение ниже отхождения chorda tympani - периферический паралич мимической мускулатуры своей стороны, слезотечение;

Двусторонний паралич лицевого нерва встречается редко – diplegia facialis.

Периферический паралич лицевого нерва – периферический паралич мимической мускулатуры на пораженной стороне - prosopoplegia:

• сглаженность кожной носовой складки на пораженной стороне;

• опускание угла рта на пораженной стороне;

• вздутие щеки при выдохе на пораженной стороне;

• расширение глазной щели на пораженной стороне -lagophthalmus;

• твердая пища заваливается между десной и щекой на пораженной стороне;

• выливание жидкости через край рта на пораженной стороне;

• симптом Белла (в глазной щели видна белочная оболочка);

• глазное яблоко закатывается вверх и кнаружи на пораженной стороне;

• симптом Негро- при взгляде вверх глазное яблоко поднимается выше;

• симптом Дюпюи-Дютана – при попытке зажмурить глаза из положения с опущенными веками на стороне поражения верхнее веко приподнимается;

• симптом Дюпюи-Детана-Сестана – при взгляде вниз веко на пораженной стороне приподнимается;

• тест мигания – глаз мигает реже и медленнее (Попов А.К.);

• тест вибрации век – при оттягивании кзади наружного угла закрытого глаза уменьшается вибрация век (Попов А.К.);

• тест исследования круговой мышцы рта – больной слабее удерживает полоску бумаги углом рта на стороне поражения (Попов А.К.);

• тест надутых щек – воздух вырывается через угол рта пораженной стороны (Попов А.К.);

• симптом ресниц – при максимальном зажмуривании глаз на пораженной стороне ресницы видны лучше из-за недостаточности смыкания m.orbicularis oculi (Попов А.К.);

• невозможен свист, вздутие щеки – симптом паруса;

• затруднена речь;

• снижен надбровный рефлекс;

• снижен корнеальный рефлекс;

• при наморщивании лба складок не образуется;

• снижен рефлекс стремянной мышцы – повышается чувствительность к звукам на стороне паралича – гиперакузия;

• изменяется формула Бреннера-Пфлюгера – в норме АЗС больше КЗС;

• изменение кривой интенсивность-длительность;

• ЭМГ – умеренно выраженая денервационная активность;

Паралич круговой мышцы глаза вызывает смещение слезной точки; исчезновение капиллярной щели между н/веком и слизистой оболочкой глазного яблока; затруднением всасывания слезы из-за паралича мышцы Горнера, расширяющей слезный мешок; ослабление защитного мигательного рефлекса.

При периферических параличах заболевание частот начинается с болей в области сосцевидного отростка и лица.

При повреждении 7 нерва ниже коленчатого ганглия – увеличивается слезоотделение и парадоксальное слезотечение – симптом крокодиловых слез – слезы во время еды (так как образуется новая рефлекторная дуга – регенерирующие слюнные волокна проникают в слезный нерв; при возбуждении слюноотделительного центра во время еды импульсы идут по слезоотделительным волокнам).

Ниже отхождения большого каменистого нерва от лицевого нерва отходит нерв стремячка (n.stapedius), при поражении которого гиперакузия (усиленное воспроизведение звуков, особенно низких частот).

Ниже нерва стремячка отходит choprda tympani– чувствительные вкусовые волокна для передней 2/3 языка и слюноотделительные волокна для подчелюстной и подъязысчной слюнных желез.

ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ АНАЛИЗАТОР.

Анализатор равновесия и гравитации. Поддерживает равновесие тела, участвует в ориентировочных реакциях организма в пространстве.

1-й нейрон – клетки вестибулярного ганглия; в пирамидке височной кости дна внутреннего слухового прохода. Периферические отростки идут к ампулам полукружных каналов и отолитовому аппарату (sacculus et utriculus– перепончатые мешочки). В ампулах – ампулярный гребень (сверху покрыт студенистой массой –cupula ampularis), в котором находятся рецепторы –чувствительные нейроэпителиальные клетки; это первичночувствительные волосковые сенсорные клетки. Рецепторные клетки окружены опорными клетками. При колебании эндолимфы в каналах, мешочках и маточке волосоковые клетки смещаются и испытывают давление кристаллов отолитового аппарата – раздражение. Вsacculus et utriculus находиться пятно – macula acustica, где есть чувствительные рецепторные нейроэпителиальные клетки. Отолитов аппарат реагирует на прямолинейные ускорения и отклонение от вертикали, связан с изменением гравитационного поля. Система полукружных каналов реагирует на угловые ускорения в плоскостях каналов. Центральные отростки вестибулярного ганглия образуют вестибулярную часть 8 пары чмн, которые вступают в ствол мозга в ММУ, между улитковой (кохлеарной) частью 8 нерва и спиномозговым корешком 5 нерва. Во внутренних отделах веревчатого тела, не доходя до дна 4 желудочка, вестибулярный нерв делится на восходящие и нисходящие ветви. Самый латеральный угол ромбовидной ямки –area vestibularis. Восходящие волокна заканчиваются в верхнем ядре Бехтерева (верхнее вестибулярное ядро), а часть этих волокон пройдя через это ядро идет к кровельному ядру мозжечка. Нисходящие волокна заканчиваются в нижнем (Роллера), медиальном (Швальбе) и латеральном (Дейтерса) ядрах. Между вестибулярными ядрами той и другой стороны существуют комиссуральные волокна.

Латеральное ядро Дейтерса влияет на мышечный тонус и миостатические рефлексы; связано со спинным мозгом (tr.vestibulispinalis), а также с ядрами Кахаля своей и другой стороны в составеfasc. Longitudinalis medialis. Имеет также связи с ядром Даркшевича (область задней спайки).

Верхнее вестибулярное ядро Бехтерева не связано со спинным мозгом, а имеет связи со средним мозгом и вышележащими отделами головного мозга. Обеспечивает вестибулоокуломоторные реакции в вертикальной плоскости. Из кровельного ядра мозжечка перекрещенные и неперекрещенные волокна заканчиваются на периферии верхнего ядра.

Медиальное ядро Швальбе (выполняет интегративную функцию) связано со спинным мозгом, мозжечком и средним мозгом. К этому ядру подходят влокна из кровельного ядра мозжечка, спинного мозга, интерстициального ядра Кахаля.

Нижнее вестибулярное ядро Роллера отдает волокна к заднему продольному пучку в спинном мозге.

Связи вестибулярных ядер.

А- вестибулоспинальные связи (осуществляют перераспределение тонуса мышц туловища и конечностей в зависимости от положения головы и служат для поддержания равновесия):

1. Латеральное ядро Дейтерса – от него начинается tr.vestibulispinalis, неперекрещенный; простирается до нижнекрестцового отдела спинного мозга, а часть волокон идет в задний продольный пучок противоположной стороны спинного мозга;

2. Медиальное ядро Швальбе – нисходящие волокна медиального продольного пучка, как перекрещенные , так и неперекрещенные волокна.

Комплекс вестибулярных ядер одной стороны связан со спинным мозгом с 2-х сторон, поэтому при раздражении одного лабиринта (полукружные каналы) изменяется тонус мышц туловища и конечностей с двух сторон.

Б- вестибулоглазодвигательные связи (с глазодвигательными ядрами):

1. от медиального и нижнего ядер – перекрещенный путь, от верхнего ядра – неперекрещенные волокна; в результате формируется задний продольный пучок;

2. от медиального ядра идут коллатерали к ядру 6 нерва своей стороны;

3. связи с кортикальным произвольным центром взора (поле№8) и зрительной корой затылочной доли – перекрещенные пути.

По-видимому, волокна от коры подходят к центру быстрой фазы нистагма.

Каждый вид нистагма имеет свои проводящие пути. Горизонтальный нистагм осуществляется в медиальных ядрах, вертикальный – в верхних ядрах.

Анатомический путь горизонтального нистагма: ампулы горизонтальных полукружных каналов-вестибулярный узел-вестибулярный нерв-медиальное ядро-перекрещенные волокна заднего продольного пучка-ядро глазодвигательного нерва противоположной стороны-глазодвигательный нерв-внутренняя прямая мышца глаза (неперекрещенные волокна своей стороны).

Анатомический путь вертикального нистагма: ампулы вертикального канала-вестибулярный узел-вестибулярный нерв-верхнее вестибулярное ядро-неперекрещенные волокна заднего продольного пучка-ядро глазодвигательного нерва своей стороны-перекрещенные и прямые пути к верхней и нижней прямым мышцам глаза.

Комиссура Фузе связывает оба верхних ядра.

В- вестибуловегетативные связи:

1. нижние отделы медиального ядра с ядром 10 нерва;

2. tr.vestibuloreticularis заканчивается в ядрах 10 нерва;

3. связи на уровне гипоталамических, диэнцефальных и корковых отделов мозга.

Г- вестибуломозжечковые связи:

1. от кровельного ядра мозжечка;

2. от червя;

Эти пути идут во внутреннем отделе нижней ножки мозжечка. Старая вестибулярная часть мозжечка (archicerebellum), нодулофлокулярная часть (nodulus, flocculus, uvula, lingula) получают волокна от вестибулярных ядер.Paleocerebellum- спинальная часть мозжечка. Наибольшее количество волокон заканчиваются в ядрах крыши мозжечка и небольшое вn.dentatus.

Д- вестибулоретикулярные связи. Вестибулоспинальные рефлексы осуществляются не только по вестибулоспинальным путям, но и по ретикулярным путям. При повреждении какого-либо участка ретикулярной формации кора головного мозга перестает реагировать на раздражение, поступающее с периферии. Ретикулярная формация придает тонус коре головного мозга.

Е- вестибулокортикальные связи (со средней и нижней височной извилиной):

Нет ясно выраженной проекции вестибулярного аппарата в коре головного мозга и нет четкой анатомической обособленности вестибулярных путей с корой мозга. Но кортикальное представительство вестибулярный аппарат имеет. Это доказывается: а) возможность образования условного рефлекса на вращение; б) при раздражении вестибулярного аппарата возникает головокружение с точным субъективным ощущением, оно реально и осознано; в) патологические процессы в височно-лобно-теменных отделах резко изменяют вертикальный нистагм.

Восходящие волокна идут от всех 4-х вестибулярных ядер: часть в заднем продольном пучке к глазодвигательным ядрам, часть к ядру Кахаля, часть доходит до таламуса – tr.vestibulothalamicus(центральные ядра таламуса). Частично импульсы передаются по ретикулокортикальным связям. Кроме того, вестибулярные зоны мозжечка связаны с определенными зонами коры головного мозга. Возможно, что вестибулярный анализатор связан с полем №8, лобно-висчоно-теменным стыком, центральными извилинами. Это двустороннее представительство.

Основная функция вестиубялрного аппарата: статическое чувство – определение положения тела и его частей и поддержание правильных действий при перемещении тела.

Позвоночная артерия кровоснабжает периферический и стволовой отделы вестибулярного анализатора.

2) Каллорическое исследование лабиринта – при невриноме слухового нерва понижается вестибулярная возбудимость; в поздних стадиях невриномы калорический нистагм на стороне поражения выпадает полностью. Асимметрия калорического нистагма "по направлению" – при раздражении различных лабиринтов нистагм преобладает в одном направлении – тппично для поражения центральных вестибулярных образований.

3) исследование позиционного нистагма – злокачественный позиционный нистагм возникает сразу, длится все время, пока больной находится в приданном ему положении.

4) электронистагмография.

В- исследование обоняния:

1. ольфактометром или путем применения пахучих веществ – при поражении тройничного нерва страдает обоняние на тригеминальные вещества (уксус, нашатырный спирт).

Г- исследование вкуса:

А) химический способ – сахар, соль, хинин;

Б) электрометрический способ – электрогустометрия.

Снижение вкуса на передней 2/3 языка – поражение промежуточного нерва (13 пара) во внутреннем слуховом проходе или мосто-мозжечковом углу на стороне поражения.

При опухолях моста срединной локализации паралич взора в обе стороны; при боковой локализации – паралич взора в сторону очага.

Нарушения слуха.

Процесс мосто-мозжечкового угла (боковая цистерна моста):

• снижение слуха;

• снижение вестибулярной возбудимости;

• нарушение вкуса на гомолатеральной половине передней 2/3 языка (13 чмн);

• снижение гомолатерально роговичного рефлекса и надбровного рефлекса (5 и 7 чмн);

• поражение 7 нерва по периферическому типу.

Необходимо помнить, что слуховые и ветсибулярные пути после вступления в ствол мозга идут раздельно.

При поражении перекреста слуховых путей в стволе – двустороннее незначительное снижение слуха.

Кохлеовестибулярная диссоциация – при процессах в боковой части моста; поздно развиваются слуховые нарушения;слух выпадает неполностью

Опухоли средней части моста: нарушение слуха обычно не происходит; есть парез взора; вестибулярные нарушения.

Опухоли верхней части моста: значительное нарушение слуха с противоположной стороны преимущественно (неполный перекрест слуховых путей); также поражены 5,6,7 чмн.

Опухоли среднего мозга: может односторонняя глухота т.к. в области слухового перешейка волокна слухового нерва (перекрещенные и неперекрещенные) с каждой стороны идут вместе.

При опухолях четверохолмия (на этом уровне вторичный перекрест слуховых путей) –тотальная глухота быстро развивается. В отличие от корешкового поражения 8 нерва – часто наблюдаются глазодвигательные нарушения, двустороннее поражение слуха (басовая глухота).

Поражение височной извилины Гешля (поля 41,42,22):

• нарушение восприятия слуховоых образов;

• появление оформленных и неоформленных галлюцинаций, часто сочетается с вкусовыми, обонятельными и зрительными гавллюцинациями;

• нарушение дифференцировки близких по звучанию фонем (том-дом).

Нарушение бинаурального слуха (способность определять направление источника звука) – при поражении нижнетеменных и задневисочных отделов.

Нистагм:

При раздражении нистагм в больную сторону; при разрушении – нистагм в противоположную сторону.

При поражении четверохолмия может наблюдаться конвергирующий и ретракторный нистагм.

Монокулярный нистагм указывет на поражение или мышцы одного глаза, или медиального продольного пучка.

Мелкий нистагм чаще при поражении периферического отджела вестибулярного анализатора.

Крупный нистагм – при поражении ядер и проводящих путей.

Лабиринтный нистагм всегда клонический; центральный нистагм – клонико-тонический.

При вызывании экспериментального нистагма учитывать:

1. сенсорные реакции – головокружение и т.д.;

2. двигательные реакции – нистагм, сокращение мышц конечностей;

3. вегетативные – изменение пульса, ЧДД, бледность, гипергидроз.