I. ТИПОВЫЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЙ ГИПОТАЛАМО-

ГИПОФИЗАРНОЙ СИСТЕМЫ

Нарушения функций гипофиза могут быть:

- врожденные и приобретенные;

- первичные и вторичные;

- нарушения передней доли, и задней доли и всего гипофиза;

- нарушение функции всей железы (пангипопитуитаризм) и пар-

циальное нарушение (нарушение функции одного гормона);

- нарушение функции может быть в сторону усиление (гипер-

функция) и уменьшение (гипофункция) железы.

1. К заболеваниям, обусловленным частичным или полным

включением гипофиза (гипопитуитозный синдром) относятся:

- болезнь Симмондса (гипоталамо-гипофизарная недостаточ-

ность);

- болезнь Шихана (послеродовый гипопитуитаризм);

- гипофизарный нанизм (гипофизарная карликовость);

- гипоталамо-гипофизарное ожирение;

- аденозогенитальная дистрофия (синдром Пехкранца-Бабинско-

го-Фрелиха);

- несахарный диабет.

2. Заболевания, обусловленные гиперфункцией гипофиза,

чаще на почве аденомы:

- гипергидронексический синдром;

- акромегалия;

- гигантизм.

2. ПАНГИПОПИТУИТАРИЗМ

В это понятие входят гипоталамо-гипофизарная недостаточ-

ность, послеродовой гипопитуитаризмм - синдром Шихана, гипо-

физарная кахексия - болезнь Симмондса.

В 1974 г. М.Симмондс описал послеродовый, септико-эмбо-

лический некроз передней доли гипофиза с летельным исходом в

состоянии тяжелейшей кахексии и катастрофически развивающей-

ся старческой инволюции органов и тканей. Заболевание гипо-

физарной кахексии или синдром Симмондса. Однако дальнейшие

наблюдения показали, что крайняя степень истощения не обяза-

тельна для гипопитуитаризма, вызываемого частичным или пол-

ным некрозом передней доли гипофиза, а снижение продукции

тропных гормонов наблюдается при различных патологических

состояниях и гипофиза, и ядер гипоталамуса, что нередко оп-

ределяется как гипоталамо-гипофизарная недостаточность.

В 1937 г. Н.Л.Шихан отметил своеобразие патогенеза и

клиники послеродового гипопитуитаризма в результате массив-

ной кровопотери и коллапса. В этой связи синдром Шихана -

наиболее распространенный вариант забоолевания - обособлен в

самостоятельную клиническую форму.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Гормональная недостаточность ги-

поталамо-аденогипофизарной системы развивается на почве ин-

фекционных, токсических, сосудистых (например, при системных

коллагеновых болезнях), травматических, опухолевых и аллер-

гических (аутоиммунных) поражений передней доли гипофиза и

(или) гипоталамуса.

Аналогичный клинический синдром возникает также в ре-

зультате лучевой и хирургической гипофизэктомии. Любая ин-

фекция и интоксикация может привести к нарушению функции ги-

поталамо-аденогипофизарной системы. Туберкулез, малярия,

сисфилис в недалеком прошлом нередко вызывали деструктивные

процессы в гипоталамусе и гипофизе с последующим развитием

синдрома Симмондса. Снижение общей заболеваемости этими хро-

ническими инфекциями снизило их роль в возникновени гипотп-

ламо-гипофизарной недостаточности.

Заболеванию могут предшествовать грипп6 энцефалит, тифы,

дизентерия, гнойные процессы в различных органах и тканях с

тромбоэмболическими осложнениями и некрозом гипофиза, череп-

но-мозговые травмы, сопорвождающиеся внутримозговыми крово-

излияниями в гипоталамус или гипофизщ с образованием кист в

результате рассасывания гематомы. В основе развития гипопи-

туитаризма могут быть грибковые поражения, гемохроматоз,

саркоидоз, первичные и метастотические опухоли.

Одной из наиболее частых причин заболевания у женщин яв-

ляются аборт и особенно роды, осложнившиеся эклампсией пос-

ледних месяцев беременности, сепсисом, тромбоэмболией, мас-

сивными (700-1000 мл) кровопотерями, котороые ведут к нару-

шению циркуляции в гипофизе, ангиоспазмам, гипоксии и некро-

зу. В последние годы гипоталамо-гипофизарная недостаточность

у женщин с тяжеолым токсикозом второй половины беременности

в ряде слкчаев связывается с развитием аутоиммунных процес-

сов (аутоагрессии). Доказательством тому служит обнаружение

аутоантител к экстракту передней доли гипофиза.

Ишемические изменения в нем, хотя и редко, но могут воз-

никать и у мужчин после желудочно-кишечных, носовых кровоте-

чений и в результате систематического, многолетнего донорс-

тва.

У ряда больных причин гипопитуитаризма обнаружить не

удается (идиопатический гипопитуитаризм).

Вне зависимости от природы повреждающего фактора и ха-

рактера деструктивного процесса, приводящего в конечном ито-

ге к атрофии, сморщиванию и склерозированию гипофиза, пато-

генетической основой заболевания при всех клинических вари-

антах гипоталамо-гипофизарной недостаточности являются

уменьшение или полное подавление продукции аденогипофизарных

тропных гормонов. В результате наступает вторичная гипофунк-

ция надпочечников, щитовидной и половых желез. В редких слу-

чаях одновременного вовлечения в патологический процесс зад-

ней доли или ножки гипофиза возможно снижение уровня вазоп-

рессина с развитием несахарного диабета. Следует учитывать,

что одновременное снижение АКТГ и кортикостероидов, антого-

нистиных вазопрессину в отношении водного обмена, может ни-

велировать и смягчать клинические проявления ВП. Однако сни-

жение его активности в ответ на осмолярную нагрузку отмеча-

ется у больных с синдромом Шихана и при отсутствии клиничес-

ких признаков несахарного диабета. На фоне заместительной

терапии кортикостероидами вероятна манифестация несахарного

диабета. В зависимости от локализации, обширности и интен-

сивности деструктивного процесса возможно равномерное, пол-

ное (пангипотуитаризм) или частичное, когда сохраняется про-

дукция одного или нескольких гормонов выпадение или снижение

гормонообразования в гипофизе. Очень редко, в частности при

синдроме пустого турецкого седла, может быть изолированная

гипофункция одного из тропных гормонов.

ПАТОГЕНЕЗ. Недостаток тропных гормонов гипофиза ведет к

резекому снижению функции периферических эндокринных желез.

Снижение продукции соматотропина сопровождается истощением,

спланхномикрией. Выпадение гонадотропной функции гипофиза

приводит к недостаточности яичников, аменорее, атрофии мат-

ки, влагалища, молочных желез. Дефицит тиротропина является

причиной развития гипофизарной микседемы. Следствием резкого

снижения продукции кортикотропина является развитие хрони-

ческой недостаточности коры надпочечников вплоть до аддисо-

нических кризов. Именно в такой последовательности прогрес-

сирует недостаточность гипофиза, начиная с выпадения гона-

дотропной, соматотропной функции, затем тиро- и кортикотроп-

ной. Полиморфизмом клинической симптоматики болезни Симмонд-

са обусловлен сочетанием и тепенью недостаточности тех или

иных

Недавно расшифрован патогенез 2 нанизма Лорана 0, который

обусловлен дефицитом ИРФ-1 и ИРФ-2, а также патогенез карли-

ковости у африканских пегмеев, связанный с недостаточностью

первого.

В 1984 г. описан новый вариант псевдогипофизарного на-

низма с высоким уровнем СТГ и ИРФ-1; генез нанизма объясняют

дефектом рецепторов к нему, что доказано резким снижением

связывания кожных фибробластов с ИРФ-1.

Следует подчеркнуть, что в современных условиях при на-

личии малодетных семей многие единичные  2("идиопатические",

2Спорадические) 0 случаи заболевания могут являтся генетически-

ми.

При анализе 350 историй болезни этиология нанизма ока-

залась неясной у 228 больных из 57 семей с повторной заболе-

ваемостью нанизмом (по 2-4 случая в семье), которые состави-

ли 28% всех больных. В 77% семей с этиологически неясными (в

большинстве своем генетическими) формами нанизма установлена

несомненная связь с наследованием отсутствия резус-фактора.

Распределение резус-факторо в семьях больных нанизмом отли-

чается от наблюдаемого при резус-конфликте между матерью и

плодом и, как правило, не сопровождается гемолитической бо-

лезнью новорожденных (резус-отрицательным может быть отец, а

при гетерозиготности родителей по резус-принадлежности - де-

ти и т.д.). Можно предположить связь активности генов, от-

ветственных за синтез СТГ (или соматотропин-рилизинг-гормо-

на), и генов, определяющих резус-принадлежность, тем более

что большинство форм нанизма и отсутствие резус-фактора -

аутосомно-рецессивные признаки. Это не объясняет относитель-

ную редкость заболеваемости нанизмом по сравнению с частотой

резус-отрицательных лиц в популяции. Вероятно, имеют значе-

ние какие-то еще неизвестные дополнительные факторы, однако

особенности распределения резус-фактора в семьях больных се-

мейным и спорадическим нанизмом вряд ли являются случайными.

Большую группу больных 2 нанизмом 0 (первично-церебральным,

церебрально-гипофизарным) составляют больные с различными

видами органической патологии ЦНС, возникшимим внутриутробно

или в раннем детском возрасте. Анатомическим субстратом, вы-

зывающим эту патологию, могут является недоразвитие или от-

сутствие гипофиза, его дистрофия при патологии формирования

турецкого седла, кистозная дегенерация гипофиза, его атрофия

вследствии сдавливания опухолью (краниофарингимой, хромофоб-

ной аденомой, менингиомой, глиомой). нанизм может быть выз-

ван травматическими повреждениями гипоталамо-гипофизарной

области (внутриутробным, родовым, постнатальным), что часто

возникает при многоплодной беременности, а также при родах в

ягодичном, ножном предлежании или в поперечном положении с

поворотом на ножку (таков механизм родов более чем у 1/3

больных нанизмом). Имеют значение инфекционные и токсические

повреждения (внутриутробные вирусные инфекции, туберкулез,

сифилис, малярия, токсоплазмоз; заболевания в раннем возрас-

те, сепсис новорожденных, менинго- и арахоэнцефалит и пр.).

Эти процессы могут повреждать сам гипофиз, регулирующие его

функцию гипоталамические центры, нарушать нормальные функци-

ональные связи в ЦНС.

Внутриутробные плода могут привести к рождению больных

с "нанизмом с рождения" при нормальной секреции гормона рос-

та (церебральный примордиальный нанизм, микроцефалия, нанизм

Сильвера-Рассела с гемиасимметрией тела и высоким уровнем

гонадотропинов и др.).

Дополнительными факторами, усугубляющими нарушение фи-

зического развития при нанизме, могут быть неполноценное,

несбалансированное по основным ингредиентам (белковая недос-

таточность) и микроэлементам (дефицит цинка) питание и неб-

лагоприятные условия внешней среды, а также различные хрони-

ческие заболевания, например, гломерулонефрит, при котором

азотемия воздействует на активность рецепторов печени или

прямо влияет на метаболизм печеночных клеток, вызывая сниже-

нием синтеза соматомедина или цирроза печени, нарушено обра-

зование соматомедина.

 24. ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЕ (НЕЙРОЭНДОКРИННОЕ,

 2ГИПОТАЛАМИЧЕСКОЕ) ОЖИРЕНИЕ

Гипоталамо-гипофизарное ожирение отмечается у одной тре-

ти больных с патологической тучностью и связано с поражением

гипоталамуса.

ЭТИОЛОГИЯ. Среди причин заболевания указывают на вирус-

ную или хроническую инфекцию, интоксикацию, травму черепа,

опухолью мозга, кровоизлияния, а также генетическую предрас-

положенность.

ПАТОГЕНЕЗ. Развитие болезни связывают с поражением ядер

гипоталамуса, регулирующих аппетит. Экспериментально уста-

новлено, что поврежедение вентромедиальных ядер гипоталамуса

сопровождается резким повышением аппетита и развитием ожире-

ния. Первичное поражение гипоталамуса также ведет к повыше-

нию аппетита, следствием чего является избыточное отложение

жира, повышенное образование жира и углеводов.

В прогрессировании заболевания участвуют и другие эндок-

ринные железы. для больных ожирением характерен гиперинсули-

низм, повышенное содержание в крови и ускоренное выделение с

мочой кортикостероидов. Понижается в крови уровень соматот-

ропина и повышается уровень кортикотропина. Снижение секре-

ции соматотропина, участвующего в липогенезе, может иметь

значение в генезе ожирения. Нарушается реакция гормонов на

функциональные пробы. Снижается гонадотропная функция гипо-

физа, следствием чего является гипофункция половых желез с

клиникой гипогонадизма.

Кроме эндокринных для больных ожирением характерны мета-

болические нарушения (стойкая гиперлипидемия, изменение

электролитного обмена). Следовательно, при ожирении развива-

ется ряд эндокринно-обменных нарушений, свойственных таким

обменным заболеваниям, как сахарный диабет и атеросклероз.

При специальных исследованиях выявляется, что у людей, стра-

дающих ожирением, глюкозотолерантный тест нарушается в 7-10

раз чаще, чем у лиц с нормальной массой тела. Вот почему в

настоящеевремя ожирение рассматривается как фактор риска,

предполагающий к развитию сахарного диабета и атеросклероза.

Следствием нарушения гипоталамической регуляции и пере-

численных гормональных нарушений является нарушение баланса

между липогенезом и липолизом в сторону преобладания процес-

сов липогенеза.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ. Отмечается равномерное отложение жира в

подкожной клетчатке, сальнике, околопочечной клетчатке, в

сердце, печени, поджелудочной железе. Развивается жировая

инфильтрация печени и других паренхиматозных органов. При

отдельных формах ожирения может быть избирательное отложение

жира в виде узлов-липом. Гистологической особенностью жиро-

вой ткани при ожирении является увеличение размеров и коли-

чества жировых клеток-адипоцитов, состоящих приемущественно

из триглицеридов.

КЛАССИФИКАЦИЯ. Выделяют следующие формы ожирения:

- алиментарно-конституциональное;

- гипоталамо-гипофизарное;

- эндокринно-обменное;

- церебральное.

Алиментарно-конституциональное ожирение часто носит се-

мейный характер. К нему относится большинство случаев ожире-

ния (70%). В основе его развития лежит переедание, недоста-

точная физическая активность, наследственная предрасположен-

ность.

Гипоталамо-гипофизарное ожирение включает, помимо опи-

саной ниже формы, отдельные разновидности: болезнь Барраке-

ра-Симмондса, болезнь Деркума (генерализованный липоматоз),

синдром Пехкранца-Бабинского-Фрелиха. В эту же группу входит

церебральное ожирение на почве поражения ЦНС.

В происхождении эндокринно-обменного ожирения большую

роль играет также нарушение гипоталамо-гипофизарной регуля-

ции. Выделение в отдельную группу обусловлено тем, что ожи-

рение при этом является симптомом эндокринного заболевания.

К этим заболеваниям относятся следующие: болезнь Иценко-Ку-

шинга, синдром Лоуренса-Муна-Бидля, синдром Штейна-Левента-

ля, синдром Морганьи-Стюарта-Мореля, ожирение при гипотирео-

зе, гиперкортицизме, гипогонадизме.

Баранов В.Г. все формы ожирения объединяет в две группы:

1 - первичное (эссенциальное), когда входит основная масса

случаев алиментарно-конституциального ожирения;

2 - вторичное (симптоматическое) на почве каких-либо патоло-

гических процессов.

 25. АДИПОЗОГЕНИТАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ

 2(СИНДРОМ ПЕХКРАНЦА-БАБИНСКОГО-ФРЕЛИХА)

Адипозогенитальная дистрофия - одна из форм гипоталами-

ческого ожирения. Характеризуется сочетанием ожирения с ги-

погенетализмом. Заболевание встречается у детей дошкольного

возраста и подростков в препуберантном периоде. Если заболе-

вание развивается у взрослых на почве травмы, восполнения

или опухоли и сопровождается ожирение и вторичной гениталь-

ной атрофией, следует говорить о гипоталамическом синдроме

(Юлес М., Холло И., 1963). Заболевание встречается с одина-

ковой частотой у мальчиков и девочек с той лишь разницей,

что у мальчиков раньше обнаруживается генитальная гипоплазия.

Первое описание синдрома связывают с именем русского

врача Пехкранца (1889). В последующем подобные синдромы, ха-

рактеризующиеся сочетанием ожирения и гипогенитализма, опи-

саны Бабинским (1900) и Фрелихом (1901). Именем этих иссле-

дователей и назван синдром.

ЭТИОЛОГИЯ. Причины заболевания - те же воспитательные

или опухолевые процессы в гипоталамусе, которые лежат в ос-

нове других форм гипоталамического ожирения. Из острых вос-

палительных процессов чаще отмечается вирусная инфекция

(грипп, скарлатина и др.), из хронических - туберкулез. Сле-

дует помнить также о возможных внутриутробных инфекциях (эн-

цефалите), родовые травмах, токсоплазмозе.

ПАТОГЕНЕЗ. Кроме поражения вентромедиальных ядер, регу-

лирующих аппетит, при адипозогенитальной дистрофии вовлека-

ются медиобазальные отделы гипоталамуса, ответственные за

секрецию гонадотропинов. Поэтому наряду с ожирением у боль-

ных развивается гипоплазия и атрофия половых признаков, не-

доразвитие вторичных половых признаков. Возможна гипофункция

щитовидной железы и недостаточность коры надпочечников. Пе-

рекармливание и выраженное ожирение в детском возрасте может

приводить к вторичному нарушению гипоталамическому регуляции

эндокринных желез и развитию гипогонадизма.