2Этиология и патогенез: 0 Причиной патологического процесса

являются поражения гипоталамо-гипофизарной системы, базо-

фильная аденома, исходящая из ацидофильных или главных кле-

ток гипофиза. В клинической практике встречаются случаи раз-

вития болезни Ещенко-Кушинга при энцефалите, арахноэнцефали-

те, травматическом повреждении черепа и других органических

заболеваниях ЦНС. Описаны случаи болезни Ищенко-Кушинга при

бронхогенном раке, раке вилочковой, щитовидной и поджелудоч-

ной желез, матки и яичников, после родов или климактеричес-

ком периоде. Развитию заболевания может предшествовать че-

репно-мозгая или психическая травма, однако у половины боль-

ных причину выяснить не удается. Имеются ссылки на генети-

ческие факторы. Причиной синдрома Ищенко-Кушинга является

дорокачественная аденома (в 15 % случаев) или злокачествен-

ная опухоль (в 5%) коры надпочечников.

Патогенетической основой болезни Ищенко-Кушинга являются

изменения в механизме контроля секреции АКТГ. Вследствие

снижения дофаминовой активности, ответственной за ингибирую-

щее влияние на секрецию КРГ и АКТГ и повышение тонуса серо-

тонинергической системы, нарушается механизм регуляции функ-

ции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и суточ-

ный ритм секреции КРГ-АКТГ-кортизола; перестает действовать

принцип "обратной связи" с одновременным повышением уровня

АКТГ и кортизола; пропадает реакция на стресс-повышение кор-

тизола под действием инсулиновой гликемии.

В большинстве случаев обнаруживаются аденомы гипофиза.

Макроаденомы встречаются у 10% больных, у остальных - микро-

аденомы, которые не выявляются с помощью обычной рентгеног-

рафии турецкого седла и могут быть диагносцированы только с

помощью компьютерной томографии при зирургичесокй диагности-

ческой аденэктомии (у небольшой части больных опухолей не

находят, а обнаруживают гиперплазию базофильных клеток гипо-

физа при гистологическом исследовании).

Опухолевые клетки удаленных аденом гипофиза при болезни-

Иценко-Кушинга дают положительную иммуноцитохимическую реак-

цию на АКТГ, 7 и 0-липотропин, 7 и 0-эндорфин, 7 ф 0-МСГ и мет-энкефалин.

В настоящее время окончательно не доказано, являются ли

опухоли гипофиза при болезни Иценко-Кушинга первичным пора-

жением гипофиза или их развитие связано с нарушением вышеле-

жащих отделов ЦНС. О вероятности центрального происхождения

аденом говорит нарушение ритма секреции не только АКТГ и

кортизола, но и СТГ и пролактина, резистентность к экзоген-

ным кортикостероидам, а также отсутствие 3 и 4 стадии в фазе

медленного сна; против этого - восстановление суточной сек-

реции АКТГ и кортизола после удаления опухоли гипофиза у

значительного количества больных. Большинство АКТГ-секрети-

рующих аденом локализуются в передней доле гипофиза (60%),

остальные - в задней и средней ее части (слайд 2/24).

В основе патогенеза болезни Иценко-Кушинга лежит как по-

вышение секреции АКТГ гипофиза, так и выделение кортизола,

кортикостерона, альдостерона, андрогенов коры надпочечников.

Хроническая длительная кортизолемия приводит к развитию

симптомокомплекса гиперкортицизма - болезнь Иценко-Кушин-

га.

Нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых взаимо-

отношений при болезни сочетаются с изменением секреции дру-

гих тропных гормонов гипофиза. Значительно уменьшается сек-

реция соматотропного гормона, снижается уровень гонадотропи-

нов и ТТГ, а пролактина повышается.

Атрофия мышечной ткани и появление красных полос на коже

живота, бедер связаны с нарушением белкового обмена. Атрофи-

ческие процессы затрагивают поперечнополосатую мускулатуру и

особенно заметны в мышцах верхних и нижних конечностей. При

исследованиимышечной ткани обнаруживаются выраженные повреж-

дения митохондрий.

Характерные для болезни Иценко-Кушинга покраснение,

мрачность, истончение и сухость кожных покровов связаны как

с полицитемией, так и с атрофией кожи, вызванной повышенным

катаболизмом и снижением синтеза коллагена, что приводит к

просвечиванию капилляров. Истончение кожи и быстрое отложе-

ние жира приводит к появлению полос растяжения (стрий). Они

обнаруживаются у 77% больных и обычно возникают раньше од-

новременно с другими симптомами и являются весьма характер-

ными для этого заболевания. Их отсутствие не исключает бо-

лезнь Иценко-Кушинга.

Действие в организме избытка основного кортикостероида -

кортизола - заключается в том, что с нарушением ферментных

систем ускоряются процессы диссимиляции и дезаминирования

аминокислот. Результатом этих процессов являются увеличение

скорости распада белков и замедление их синтеза. Нарушение

белкового обмена приводит к увеличению выделения азота с мо-

чей, снижению уровня альбуминов.

Характерным симптомом болезни является мышечная сла-

бость, которая объясняется дистрофическими изменениями мышц

и гипокалиемией. Гипокалиемический алкалоз связан с действи-

ем глюкокортикоидов на электролитный обмен. Гормоны способс-

твуют задержке натрия в организме, что приводит к выведению

солей калия. Содержание калия в поазме, эритроцитов, в мы-

шечной ткани и мышце сердца значительно снижается.

Патогенез артериальной гипертензии при болезни Ицен-

ко-Кушинга сложен и недостаточно изучен. Несомненную роль

играет нарушения центральных механизмов регуляции сосудисто-

го тонуса. Важное значение имеют также гиперсекреция глюко-

кортикоидов с выраженной минералокортикоидной активностью, в

частности кортикостерона и альдостерона. Нарушение функции

системы ренин-ангиотензин приводит к развитию стойкой гипер-

тонии. Длительная гиперпродукция кортизола ведет к увеличе-

нию ренина, участвующего в образовании ангиотензина-1 и вы-

зывающего повышение АД. Потеря калия мышечными клетками вы-

зывает изменения сосудистой реактивности и повышение сосу-

дистого тонуса. Определенную роль в патогенезе гипертонии

играет также потенцирование глюкокортикоидами эффекта кате-

холаминов и биогенных аминов, в частности серотонина.

В патогенезе остеопороза при болезни Иценко-Кушинга

большое значение принадлежит катаболическому действию глюко-

кортикоидов на костную ткань. Масса собственно костной тка-

ни, а также содержания в ней органического вещества и его

компонентов (коллагена,мукополисахаридов) уменьшается, ак-

тивность щелочной фосфотазы падает. В следствие сохранения

массы и нарушения структуры белковой матрицы снижается спо-

собность костной ткани фиксировать кальций. Значительная

роль в возникновении остеопороза принадлежит уменьшению аб-

сорбции кальция в ЖКТ, что связано с торможением процессов

гидроксилирования кальцеферола. Разрушение белковых компо-

нентов в крови и вторичная деминерализация приводит к остео-

порозу. Выведение большого количества кальция почками вызы-

вает нефрокальциноз, образование камней в почках, вторичный

пиелонефрит и почечную недостаточность. Нарушение углеводно-

го обмена при болезни Иценко-Кушинга сопровождается повыше-

нием функций 7 ф 0-,  7и 0- и  7м 0-клеток поджелудочной железы. В пато-

генезе стероидного диабета большое значение имеет относи-

тельная недостаточность инсулина, инсулинорезистентность и

повышение уровня континсулярных гормонов.