Нейроофтальмологическое исследование.

А- анализ жалоб:1) кратковременное затуманивание зрения – полная утрата на корокий срок, при преходящем отеке зрительного нерва и стечатки, обусловленном гипертензионным синдромом; 2) плывут предметы перед глазами – при выраженном нигстагме; 3) двоение в глазах – при поражении глазовдигательных неров или при изменении нормального положения глазных яблок вследствие опухолей, отека орбиты; 4) боли в глазном яблокуе – при раздражении мозговых оболлочек, невралгии 5 нерва; 5) искаженное восприятие предметов – метаморфопсия – при поражении сетчатки в макулярной области или раздражэении верхнебоковой поврехности затылочной доли; 6) простые зрительеные галлюцитнации (искры, фотоны, вспышки) – при раздражении коры области шпорной борозды; 7) сложные зрительные галлюцинанции – при раздражении коры наружной поврехности затылочной или височной областей, лучсистого венца; 8) зрительная агнозия – поражении коры верхненаружной поврехности затылочной доли (поля №18,19,39).

В патогенезе зрительных нарушений (снижение остроты зрения) – сосудистый генез (транзиторные нарушения, тромбозы), инфекционно-аллергический генез (демиелинизирующие заболевания); ассоциированная мигрень, опухоли, интоксикации, истерический невроз.

Б- наружный осмотр глаз:1) птоз – врожденный и приобретенный, при парезе мышцы, поднимапющей верхнее веко (миастения, миопатия, опухоли среднего мозга); 2) логофтальм – расширение глазной щели и невозможность сомкнуть веки – периферический паралич 7 нерва; 3) экзофтальм – при ретробульбарных опухолях глаза, опухолях орбиты и зрительного нерва, менингиомах укрыльев осчновной кости; при тромбозе кавернозного синуса; при раздражении шейных симпатических узлов – снидром Пти – обратный синдрому Горнера – расширение глазной щели и мидриаз; при ККС – пульсирующий экзофтальм; 4) синдром Клода Бернара-Горнера – энофтальм, миоз, частичный птоз, снижение потоотделения на гомолатеральной половине лица – возникает при поражении бокового столба, переднеих рогов спинного мозга на уровне С8-Th2 (кровизлияния, опухоли); при поражении постганглионарных симпатических волокон; при деструктивных процессах шейного отдела симпатикуса – зоб, опухоль шеи, верхушки легкого.; 5) дистрофические изменения роговицы- нейропаралитичесмкиие кератты, епри невралгии 1 ветви 5 нерва, опухолях гассерова узла, переломах основания черепа; 6) расстройства движения гнлазных яблок – при поаржении ядер и волокон 3,4,6 нервов.

Экзофтальм при сдавлении опухоли кавернозного синуса обсуловлен: отеком орбитальной клетчатки в связи с затруднением венозного оттока из ее полости. При этом – глаз легко, без сопротивления вдавливается в орбиту; отмечатеся расширение конъюнктивальных и эписклеральных сосудов.

В- исследование зрачков и зрачковых реакций: 1) величина и форма зрачков – мидриаз, миоз; 2) абсолютная неподвижность зпрачка – отсутствие прямой и содуружественной реакции на свет, конвергенцию и аккомодацию – при поражении мозгового ствола и ядертглазодвигательного нерва; 3) синдром Аргайлла-Робертсона – отсутсиве прямой и содружественной реакций при сохранности реакции на аккомодацию ; 4) обратный синдром Робертсона – живая реакция на свет и отсутствие реакции на аккомдоацию и конвергенцию (при эпидемическом энцефалите); 5) синдром Эйди – слабая и запмеджленная реакция на свет, аккомодация и конвергенция в норме; изменение величин6ы в течение дня, деформация и сужение зрачка; 6) симптом Роке – расширение зрачка при туберкулезе в области верхушки легкого; 7) симптом Кеннеди-Уортиса – расширение зрачка на стороне субдуральной гематомы при сдавлении корешка 3 нерва из-за вклинения крючка гиппокамапа; 8) при двусторннем поражении покрышки моста – резкое сужение зрачков при сохранности зрачковых реакций. Цилиоспинальный рефлекс – кратковременное двустороннее расширение зрачков на 1-2 мм в ответ на болевое раздражение кожи.

Г- исследовагние остроты зрения: 1) снижение зрения, полная утрата, одно-двусторонне снижение зрения; 2) внезапная полная утрата зрения у пожилых при поражении затылочной доли , чаще сосудистого генеза при сохранност реакции зрачков на свет; 3) снижение зрения или полная слепота на один глаз в сочетании с гемипарезом – перекрестный амаврозо-гемиплегический синдром - признак смтеноза или тромбозха внутренней сонной артерии; 4) истерический амавроз;

Д- исследование цветоощущения: 1) врожденные – чаще двусторонние , нет грубых нарушений других зрительных функций; 2) приобретенные – нарушение восприятия всех трех цветов; при заболеваниях сетчатки, зрительного нерва, некоторых поражениях мозга.

Е- исследование полей зрения: 1) скотомы – очаговые изменения неправильной формы; 2) битемпоральная гетеронимная гемианопсия – при поражении перекрещенных волокон и зрительного пути в хиазме в сочетании с первинчой атрофией дисков; 3) гомонимная гемианопсия – при поражении зрительного пути выше хиазмы. Заболевания хиазмы характеризуются наличием гетеронимной гемианопсии (чаще битемпоральной, реже – биназальной). Воздействие на хиазму: а) по соседству – застойный диск редко; часто – простая атрофия;при опухолях селярной локализации; при растущих кзади менингиомах ольфакторной ямки; б) на отдалении – часто встречается застойный диск; через расширенную желудочковую систему при окклюзионой гидроцефалии; путем дислокации головного мозга – при парасагитальных менингиомах в области лобной и теменной долей. Для трактусовой гемианопсии – первичная атрофия зрительного нерва; асимметрия дефектов полей зрения; гемианопсические реакция зрачков на свет. Центральная гемианопсия – очаг выше наружного коленчатого тела – глазное дно в норме; симметричность дефектов полей зрения; отсутствие гемианопсической реакции зрачков на свет. Для застойного диска характерна полная сохранность зрительных функций на протяжении длительного времени при резко выраженном изменении глазно дна.

Ж- офтальмоскопия глазного дна:

1) застойные диски– при повышении ВЧД: а)начальный–венозная гиеперемия; смытость границ, небольшой краевой отек; артерии не изменены; б)выраженный– отек по всему диску; диск увеличен; на диске точечные кровоизлияния, могут быть плазморрагии – белые очажки; вены сильно расширены; в)резко выраженный– диск не укладывается в поле зрения, очень большой отек, диск резко выступает над урвонем сетчатки, артерии сужены, геморрагии в большом количесвте6; г)застойный диск в стадии атрофии; д)атрофия диска зрительного нерва после астоя (вторичная атрофия).При застойном диске зрительные функции длительное время остаются сохранными, несмотря на выраженные изменения глазного дна; характерны транзиторные амблиопии (кратковременное затуманивание) и утрата зрения с быстрым полным восстановлением (Шиманский К.В.,1962). При опухолях головного мозга – а)метастатические опухоли – застойный диск рано возникает, часты кровоизлияния на глазном дне, редко переходит во вторичную атрофию (скоротечностьво времени процесса из-за смерти); при опухоляхЗЧЯ – застойный диск рано возникает; при аденомах гипофиза, менингиомах бугорка седла – застойный диск, как правило, не возникае.

2. неврит зрительного нерва– легкая гипереми ядиска, умеренно расширены вены и артерии, есть кровоизлияния, диск не выступает над сетчаткой; резко снижена острота зрения и рано начинает снижаться; может при менингитах, рассеяном склерозе, энцефаломиелитах. Для РС характерно побледнение височных половин дичска – патогномоничный симптом (входит в пентаду Марбурга);

3. атрофия диска– одно,-двусторнняя; полная и частичная: а)первичная – бледность дисков, четкость краев, сужение артерий сетчатки, снижается центральное зрение; наступаев в результате первичных заболеваний зрительного нервам – сосудистые изменения, сдавление нерва, инфекционно-токсические поражения; б)вторичная- послезатсойная – диск серого цвета, нечеткость краев, извитость и сужение артерий, умеренное расширение вен; резко снижается зрение и суживаются поля зрения. Синдром Фостера Кеннеди (F. Kennedy, 1911год) -при опухолях ПЧЯ, на основании лобной доли – на стороне объемного процесса – первичная атрофия диска (от сдавления); на противоположной стороне – застойный диск; Е.Ж.Трон (1966) –описал «обратный синдром Фостера Кеннеди» – на стороне опухоли – застойный диск; на противоположной стороне – простая атрофия, так как опухоль смещает головной мозг в противоположную сторону, что вызывает сдавление зрительного нерва, атрофию, а на стороне опухоли повышается ВЧД.

4. гипертоническая ангшиопатия сетчатки – артерии сужены, диск почти не изменен, симптомы «медно» и «серебрянной» проволки; отек диска.

Е.Ж Трон (1953) – «осложненные застойные диски» – при повышении ВЧД и воздействии на зрительный путь патологического процесса.

Механизмы воздействия патологического процесса на зрительнеый путь:

1. опухоли височной, теменной и затылочной долей путем воздействия на центральный нейрон зрительного пути вызывают гомонимную гемианопсию;

2. опухоли гипофизарной области и малого крыла путем давления на хиазму вызывают развитие битемпоральной гемианопсии;

3. воздействие на хиазму через расширенную желуджочковую систему;

4. дислокация головного мозга и давление на базальны еотделы зрительного пути.

Осложненый застойный диск с хиазмальными изменениями свидетельствует против наличия опухоли гипофиза.

Для осложненного застойного диска характерны:

• атипичные изменения поля зрения;

• высокая острота зрения при резко изменненом поле зрения;

• резкая разница в остроте зрения между правыфм и левым глазом;

• резкое снижение отсроты зрения при застойном диске без атрофических изменений или начальной слабовыраженной атрфии;

• развитие атрофии зрительного нерва на одном глазу при двустороннем застойном диске.

Парезы 3,4,6 нервов как сисмптомфы на отдалении возникают в связи с дислокацией гловного мозга и обсуловлены следующими патогенетическими факторами (Е.Ж.Трон, 1966):

1. перегиб и растяжение нервного ствола у места прохождения через твердую мозговую оболочку;

2. придавливание нервного ствола сосудами;

3. при ущемлении висчоной доли в щели Биша и в тентриальном отверстии;

4. придавливание 3 нерва в области тенториума к краю блюменбахова ската – синдром кливусного края.

Горизонтальные парезы взора при поражении ствола; вертикальные парезы взора – при поражении четверохолмия (чаще) и эпифиза (составная часть синдрома Парино + парез конвергенции, частичный птоз, парез наружной прямой глазной мышцы).

Трон Е.Ж. выделял следующие причины анизокории (1966): односторонний мидриаз в связи с гомолатеральной атрофией зрительного нерва; парез 3 нерва; парез интракраниальной части симпатических зрачковых путей, идущих от гипоталамуса или от симпатическихсплетений внутренней сонной артерии (от гипоталамуса есть связи с цилиоспинальным центром); заболевания внутренних органов (верхушки легкого, заболевания желчных путей, хронический аппендицит, травма селезенки).

При опухолях четверохолмия,эпифиза, третьего желудочка, сильвиева водопровода может быть полная и рефлекторная наподвижность зрачков или отсутсвией реакций зрачков на свет при вялой реакции на установку вблизи (оличается от симптома Арджила Робертсона – нет анизокории, миоза и деформации зрачков).

Тройничный нерв (N. TRIGEMINUS).

Пятая пара черепных нервов. Смешанный.

Чувствительные волокна начинаются от g.semilunare(Gasseri), расположне на передней поверхности пирамидки височной кости между листками ТМО вcavum Meckelli. Чувствительный корешк (portia major)входит в мост около средних ножек мозжечка и далее волокна идут :

А) в n.tr. spinalis n.trigemeni – болевая и температурная чувствительность ; продолжается вsubst. Gelatinosa Rolandiзадних рогов спинного мозга, а также в оральном направлении на продолговатый мозг и мост. Образует зоны Зельдера – в верхней части ядра – оральные отделы лица, в нижней – каудальные.;

Б) n. terminalis –тактильная и мышечно-суставная чувствительность; лежит немного выше ядра А);

В) n. sensorius superior (n. mesencephalicus n. trigeminus) –чувствительное мезенцефалическое ядро – тактильные импульсы от лицевой части головы, также направляет периферические отростки к мышечным веретенам жевательной мускулатуры, а центральные – в ретикулярную формацию.

От этих ядер волокна в составе lemniscus trigeminalis далее идут вlemniscus mediale противопложной стороны и заходят в таламус.

Двигательное ядро – n. motorius (masticatorius)имеет двусторнние связи с корой, локализуется в дорсо-латеральном отделе покрышки моста; волокна этого ядра выходят из ствола мозга в видеportia minor, прилегают к Гассерову узлу и присоединяются к третьей ветви тройничного нерва.

Ветви тройничного нерва:

1. Ramus ophthalmicus– чувствительная ветвь; через верхнюю глазничную щель мидет вместе с 3,4 и 6 нервами; направляет чувствительные волокна к глазному яблоку, слизистой верхней части носовой полости, лобной и решетчатой пазухам,ТМО, слезной железе; через foramen supraorbitalisвыходит в виде надглазничного нерва к коже лба, верхнеого века.

2. Ramus maxillaris – чувствительная ветвь; из полости черепа черезforamen rotundum в крыло-небную ямку идет; на кожу выходит его ветвьn. infraorbitalis; дает чувствительные волокна к нижнему веку, боковой поверхности лица, верхней части щеки, верхней губе, верхней губе, верхней челюсти и ее зубам, гайморовой полости.

3. Ramus mandibularis– смешанный; через for. Ovaleвыходит из полсоти черепа;чувствительные волкнак нижней губе, подбородку, нижней челюсти и ее зубам, слизистой щек, языка, наружного слухового прохода, наружной поврехности барабанной перепонки, ушной раковине, передней 2/3 поврехности языка;двигательные волкнак жевательным мышцам,mm. Temporalis, masseter, ptrerigoideus lateralis et medialis, переднему брюшко digastricus. Связь 1-й ветви с g. ciliare(3 чмн, волокна снс отTh1-C8); 2-й ветви сg. sphenopalatinum (связь с 7 чмн ) вfos. Pterigopalatinum) 3-я ветвь связана сg. oticum(лежит ниже овальной ямки) с внутренней стороны нижнечелюстного нерва и кнаружи от хрящевой части слуховой трубы.

Синдромы при поражении узлов , связанных с тройничным нервовм.

1. Синдром Шарлена –назоцилиарная невралгия, синдром ресничного узла – мучительные боли в глазном яблоке, соответствующей половине носа, приступообразного характера, чаще ночью;боли более постоянны; усиливаются в положении лежа; набуханеи слизистой оболочки половины носа, гиперемия слизистой носа; односторонняя ринорея; могут быть герпетические высыпания на коже носа и лба; изменения глазного яблока – язвы роговицы, ирит, конъюнктивиты, иридоциклит; боли снимаютсмя при смазывании 5% раствором кокаина с адреналином;

2. Синдром Слюдера – гангионит крылонебного узла или нервалгия узла; приступообразные боли в верхней и нижней челюсти, носа , глаза, жгучего отттенка, на стороне болей – заложенность носа, ринорея, гиперемия, конъюнктивит, усиленное слюно – и слезоотделение; тошнота, рвота, нарушение зрения; длится от нескольктх часов до 1-2 суток, чаще ночью, заложенность уха (закрыта евстахиева труба); при новокаиновых блокадах узла, увч, смазываии слизистой заднего отдела носовой полости 5% кокаином с новокаином боли проходят; помнить о том, что боль может распространяться на плечо, шею и даже по гемитипу;

3. Синдром ушного узла – постоянная ноющая , жгучая, стреляющая боль; временами приступообразно усиливатеся от 20-30 минут до 2 часов; локализация – задние отделы височной области (при невралгии 3 ветви не бывает); на высоте приступа – боль в подбородке,нижней губе, усиливается при открывании рта; в зоне иннервации n. auriculotemporalisгипалгезия; болезненность ствола висчоно-ушного нерва впереди козелка.